LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN

DENGAN KASUS SPINA BIFIDA

Dibuat Untuk Memenuhi Tugas Kelompok Keperawatan Anak

Dosen Pembimbing: Shulhan arief, S.Kep, Ners, M.Kep

Disusun Oleh :

1. DWI BAGUS PRASTYO ( A1R19011 )

2. ELLA DIAH AYU FEBRIANA ( A1R19013 )
3. FRISTIA INTAN PERMATA SARI ( A1R19016 )
4. YOSI WASITO PUTRI ( A1R19035 )
5. ZAINUR ROHMATUS SYIFA’ ( A1R19036 )

PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
“HUTAMA ABDI HUSADA” TULUNGAGUNG

2020/2021
 LEMBAR
PENGESAHAN

LAPORAN PENDAHULUAN ASKEP SPINA BIFIDA DI SUSUN UNTUK MEMENUHI TUGAS

KEPERAWATAN MATA KULIAH KEPERAWATAN ANAK

Telah disetujui dan disahkan pada :

Hari                 :
Tanggal           :

Mengetahui Dosen Pembimbing

Mahasiswa (Shulhan arief, S.Kep, Ners, M.Kep)

 KATA PENGANTAR

Puji syukur saya ucapkan kehadirat Allah SWT yang telah melimpahkan rahmat dan
karunia serta hidayah-Nya sehingga saya dapat menyelesaikan Laporan Pendahuluan
SPINA BIFIDA yang Di Susun Untuk Memenuhi Tugas Keperawatan Mata Kuliah
Keperawatan Anak oleh dosen pembimbing, Shulhan arief, S.Kep, Ners, M.Kep dan
merupakan salah satu tugas kelompok  yang harus dipenuhi oleh mahasiswa.
Dalam pembuatan laporan pendahuluan  ini saya banyak mendapatkan bimbingan dan
arahan dari berbagai pihak, oleh sebab itu saya mengucapkan banyak terimakasih kepada
dosen pembimbing yakni  bapak Shulhan arief, S.Kep, Ners, M.Kep dan rekan-
rekan mahasiswa yang telah membantu dan
memberikan dorongan dalam pembuatan laporan pendahuluan ini.
Saya menyadari bahwa penulisan laporan pendahuluan ini masih belum sempurna,
oleh karena itu saya mengharapkan kritik dan saran yang membangun demi kesempurnaan
makalah ini.
Saya mengharapkan semoga laporan pendahuluan  ini  bermanfaat bagi kita semua.
Akhir kata saya ucapkan terima kasih.

Tulungagung,12 maret 2021

Penulis
 DAFTAR ISI

LEMBAR PENGESAHAN……………………………………………………………

KATA PENGANTAR…………………………………………………………………

DAFTAR ISI……………………………………………………………………………

BAB I PENDAHULUAN………………………………………………………………

1.1 Latar Belakang……………………………………………………………………….

1.2 Rumusan Masalah……………………………………………………………………
1.3 Tujuan Penulis……………………………………………………………………….

BAB II PEMBAHASAN……………………………………………………………….

2.1 Pengertian……………………………………………………………………………

2.2 Etiologi………………………………………………………………………………

2.3 Tanda dan Gejala…………………………………………………………………….

2.4 Patofisiologi…………………………………………………………………………

2.5 Pemeriksaan Diagnostik…………………………………………………………….

2.6 Penatalaksanaan Medis……………………………………………………………..

2.7 Pengkajian Keperawatan………………………………………………………….

2.8 Diagnosa Keperawatan……………………………………………………………..

2.9 Intervensi……………………………………………………………………………

2.10 Evaluasi……………………………………………………………………………

ASKEP SPPINA BIFIDA…………………………………………………………….

PENYULUHAN KESEHATAN……………………………………………………..
 BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Spina bifida adalah defek pada penutupan kolumna vertebralis dengan atau tanpa tingkatan
protusi jaringan melalui celah tulang (Donna L. Wong, 2003). Penyakit spina bifida atau
sering dikenal sebagai sumbing tulang belakang adalah salah satu penyakit yang banyak
terjadi pada bayi. Penyakit ini menyerang medula spinalis dimana ada suatu celah pada tulang
belakang (vertebra). Hal ini terjadi karena satu atau beberapa bagian dari vertebra gagal
menutup atau gagal terbentuk secara utuh dan dapat menyebabkan cacat berat pada bayi,
ditambah lagi penyebab utama dari penyakit ini masih belum jelas. Hal ini jelas
mengakibatkan gangguan pada sistem saraf karena medula spinalis termasuk sistem saraf
pusat yang tentunya memiliki peranan yang sangat penting dalam sistem saraf manusia. Jika
medula spinalis mengalami gangguan, sistem-sistem lain yang diatur oleh medula spinalis
pasti juga akan terpengaruh dan akan mengalami ganggusn pula. Hal ini akan semakin
memperburuk kerja organ dalam tubuh manusia, apalagi pada bayi yang sistem tubuhnya
belum berfungsi secara maksimal.

Fakta mengatakan dari 3 kasus yang sering terjadi pada bayi yang baru lahir di Indonesia
yaitu ensefalus, anensefali, dan spina bifida, sebanyak 65% bayi yang baru lahir terkena spina
bifida.Sementara itu fakta lain mengatakan 4,5% dari 10.000 bayi yang lahir di Belanda
menderita penyakit ini atau sekitar 100 bayi setiap tahunnya. Bayi-bayi tersebut butuh
perawatan medis intensif sepanjang hidup mereka. Biasanya mereka menderita lumpuh kaki,
dan dimasa kanak-kanak harus dioperasi berulang kali.

Dalam hal ini perawat dituntut untuk dapat profesional dalam menangani hal-hal yang terkait
dengan spina bifida misalnya saja dalam memberikan asuhan keperawatan harus tepat dan
cermat agar dapat meminimalkan komplikasi yang terjadi akibat spina bifida.

1.2 Rumusan Masalah

1. Apakah definisi dari spina bifida?

1. Bagaimana etilogi dari spina bifida?

2. Apakah manifestasi klinis dari spina bifida?

3. Bagaimana patofisiologi pada spina bifida?

4. Bagaimana penatalaksaan serta pencegahan pada spina bifida?

5. Bagaimana pengkajian pada klien dengan spina bifida?

6. Bagaimana diagnosa pada klien dengan spina bifida?

7. Bagaimana intervensi pada klien dengan spina bifida?

1.3 Tujuan

Tujuan Umum

Menjelaskan tentang konsep penyakit spina bifida serta pendekatan asuhan keperawatannya.

Tujuan Khusus

1. Mengidentifikasi definisi dari spina bifida.

2. Mengidentifikasi etilogi spina bifida.

3. Mengidentifikasi manifestasi klinis spina bifida.

4. Menguraikan patofisiologi spina bifida

5. Mengidentifikasi penatalaksaan serta pencegahan pada spina bifida

6. Mengidentifikasi pengkajian pada klien dengan spina bifida.

7. Mengidentifikasi diagnosa pada klien dengan spina bifida.

8. Mengidentifikasi intervensi pada klien dengan spina bifida.

1.4 Manfaat

Mahasiswa mampu memahami tentang penyakit neurologis spina bifida serta mampu
menerapkan asuhan keperawatan pada klien dengan spina bifida dengan pendekatan Student
Centre Learning.
 BAB II

PEMBAHASAN

2.1 PENGERTIAN

Spina bifida merupakan suatu kelainan bawaan berupa defek pada arkus pascaerior tulang
belakang akibat kegagalan penutupan elemen saraf dari kanalis spinalis pada perkembangan
awal embrio (Chairuddin Rasjad, 1998). Keadaan ini biasanya terjadi pada minggu ke empat
masa embrio. Derajat dan lokalisasi defek bervariasi, pada keadaan yang ringan mungkin
hanya ditemukan kegagalan fungsi satu atau lebih dari satu arkus pascaerior vertebra pada
daerah lumosakral. Belum ada penyebab yang pasti tentang kasus spina bifida. Spina bifida
juga bias disebabkan oleh gagal menutupnya columna vertebralis pada masa perkembangan
fetus. Defek ini berhubugan dengan herniasi jaringan dan gangguan fusi tuba
neural.Gangguan fusi tuba neural terjadi beberapa minggu (21 minggu sampai dengan 28
minggu) setelah konsepsi, sedangkan penyebabnya belum diketahui dengan jelas.

Spina bifida adalah defek pada penutupan kolumna vertebralis dengan atau tanpa tingkatan
protusi jaringan melalui celah tulang (Donna L. Wong, 2003). Spina bifida (Sumbing Tulang
Belakang) adalah suatu celah pada tulang belakang (vertebra), yang terjadi karena bagian dari
satu atau beberapa vertebra gagal menutup atau gagal terbentuk secara utuh.

2.2 ETIOLOGI

1. Resiko melahirkan anak dengan spina bifida berhubungan erat dengan kekurangan
asam folat, terutama yang terjadi pada awal kehamilan.

2. Penonjolan dari korda spinalis dan meningens menyebabkan kerusakan pada korda
spinalis dan akar saraf, sehingga terjadi penurunan atau gangguan fungsi pada bagian tubuh
yang dipersarafi oleh saraf tersebut atau di bagian bawahnya.

3. Gejalanya tergantung kepada letak anatomis dari spina bifida. Kebanyakan terjadi di
punggung bagian bawah, yaitu daerah lumbal atau sakral, karena penutupan vertebra di
bagian ini terjadi paling akhir.

4. Faktor genetik dan lingkungan (nutrisi atau terpapar bahan berbahaya) dapat
menyebabkan resiko melahirkan anak dengan spina bifida.

Pada 95 % kasus spina bifida tidak ditemukan riwayat keluarga dengan defek neural tube.
Resiko akan melahirkan anak dengan spina bifida 8 kali lebih besar bila sebelumnya pernah
melahirkan anak spina bifida.

Kelainan yang umumnya menyertai penderita spina bifida antara lain:

1. Hidrosefalus

2. Siringomielia

3. Dislokasi pinggul.

2.3 TANDA DAN GEJALA

Gejalanya bervariasi, tergantung kepada beratnya kerusakan pada korda spinalis dan akar
saraf yang terkena. Beberapa anak memiliki gejala ringan atau tanpa gejala; sedangkan yang
lainnya mengalami kelumpuhan pada daerah yang dipersarafi oleh korda spinalis maupun
akar saraf yang terkena.

Gejalanya berupa:

1. Penonjolan seperti kantung di punggung tengah sampai bawah pada bayi baru lahir

jika disinari, kantung tersebut tidak tembus cahaya

2. Kelumpuhan/kelemahan pada pinggul, tungkai atau kaki

3. Penurunan sensasi.

4. Inkontinensia urin (beser) maupun inkontinensia tinja

5. Korda spinalis yang terkena rentan terhadap infeksi (meningitis).

6. Seberkas rambut pada daerah sakral (panggul bagian belakang).

7. Lekukan pada daerah sakrum.

8. Abnormalitas pada lower spine selalu bersamaan dengan abnormalitas upper spine
(arnold chiari malformation) yang menyebabkan masalah koordinasi

9. Deformitas pada spine, hip, foot dan leg sering oleh karena imbalans kekuatan otot
dan fungsi

10. Masalah bladder dan bowel berupa ketidakmampuan untuk merelakskan secara
volunter otot (sphincter) sehingga menahan urine pada bladder dan feses pada rectum.

11. Hidrosefalus mengenai 90% penderita spina bifida. Inteligen dapat normal bila
hirosefalus di terapi dengan cepat.

12. Anak-anak dengan meningomyelocele banyak yang mengalami tethered spinal cord.
Spinal cord melekat pada jaringan sekitarnya dan tidak dapat bergerak naik atau turun secara
normal. Keadaan ini menyebabkan deformitas kaki, dislokasi hip atau skoliosis. Masalah ini
akan bertambah buruk seiring pertumbuhan anak dan tethered cord akan terus teregang.

12. Obesitas oleh karena inaktivitas

13. Fraktur patologis pada 25% penderita spina bifida, disebabkan karena kelemahan atau
penyakit pada tulang.

14. Defisiensi growth hormon menyebabkan short statue

15. Learning disorder

16. Masalah psikologis, sosial dan seksual

17. Alergi karet alami (latex)

2.4 PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala dan hasil pemeriksaan fisik. Pemeriksaan dapat
dilakukan pada ibu hamil dan bayi yang baru dilahirkan, pada ibu hamil, dapat dilakukan
pemeriksaan :

1. Pada trimester pertama, wanita hamil menjalani pemeriksaan darah yang disebut triple
screen yang terdiri dari pemeriksaan AFP, ultrasound dan cairan amnion.

2. Pada evaluasi anak dengan spina bifida, dilakukan analisis melalui riwayat medik,
riwayat medik keluarga dan riwayat kehamilan dan saat melahirkan. Tes ini merupakan tes
penyaringan untuk spina bifida, sindroma Down dan kelainan bawaan lainnya. Pemeriksaan
fisik dipusatkan pada defisit neurologi, deformitas muskuloskeletal dan evaluasi psikologis.
Pada anak yang lebih besar dilakukan asesmen tumbuh kembang, sosial dan gangguan
belajar.

3. Pemeriksaan x-ray digunakan untuk mendeteksi kelainan tulang belakang, skoliosis,

deformitas hip, fraktur pathologis dan abnormalitas tulang lainnya.

4. USG tulang belakang bisa menunjukkan adanya kelainan pada korda spinalis maupun
vertebra dan lokasi fraktur patologis.

5. CT scan kepala untuk mengevaluasi hidrosepalus dan MRI tulang belakang untuk
memberikan informasi pada kelainan spinal cord dan akar saraf.

6. 85% wanita yang mengandung bayi dengan spina bifida atau defek neural tube, akan
memiliki kadar serum alfa fetoprotein (MSAP atau AFP) yang tinggi. Tes ini memiliki angka
positif palsu yang tinggi, karena itu jika hasilnya positif, perlu dilakukan pemeriksaan
lanjutan untuk memperkuat diagnosis. Dilakukan USG yang biasanya dapat menemukan
adanya spina bifida. Kadang dilakukan amniosentesis (analisa cairan ketuban).

Setelah bayi lahir, dilakukan pemeriksaan berikut:

1. Rontgen tulang belakang untuk menentukan luas dan lokasi kelainan.

2. USG tulang belakang bisa menunjukkan adanya kelainan pda korda spinalis maupun
vertebra
3. CT scan atau MRI tulang belakang kadang dilakukan untuk menentukan lokasi dan
luasnya kelainan.

2.5 PENATALAKSANAAN MEDIS

Intervensi

Jaga agar area perineal tetap bersih dan kering dan tempatkan anak pada permukaan
pengurang tekanan.

Masase kulit dengan perlahan selama pembersihan dan pemberian lotion.

Berikan terapi stimulant pada bayi

Rasional

Untuk mengrangi tekanan pada lutut dan pergelangan kaki selama posisi telengkup

Untuk meningkatkan sirkulasi.

Untuk memberikan kelancaran eleminasi

2.6 PENGKAJIAN

1. Riwayat penyakit keluarga

Adakah yang menderita penyakit sejenis, bagaiman kondisikehamilan ibu ( demamselama

kehamilan, epilepsy, mengkonsumsi obat-obat tertentu, dsb ), kaji kehamilan sebelumnya
( angka kejadian semakin meningkat jika padakehamilandua sebelumnya menderita
meningomielokel atau anencefali ).

2. Riwayat kesehatan sekarang.

Apa keluhan utama (kelumpuhan, gangguan eliminasi, dsb), adakah penderita yang samadi
lingkungan penderita, sudah berapa lama menderita, kapan gejala terasa dan keluhanlain apa
yang mengikutinya

3. Pengkajian fisik

Pada pengkajian fisik didapat data-data sebagai berikut :

- Aktivitas/istirahat

Tanda : kelumpuhan tungkai tanpa kerasa atau reflek pada bayi

Gejala : dislokasi pinggul

- Sirkulasi
Tanda : kelebaran kapiler dan pembulu nadi halus, hipotensi, ekternitas dingin/sianosis

- Eliminasi

Tanda : diurnal atau nocturnal, inkontinesia urin/alfi, kontipasi kronis.

- Nutrisi

Tanda : distensi abdomen, peristaltic usus lemah atau hilang ( ileus paralitik )

- Neuromuskuler

Tanda : gangguan sensibilitas segmental dan gangguan trofik paralitis kehilangan refleks
asimetris termasuk tendon dalam, kehilangan tonus otot/fasomotor ; kelumpuhan lengan
tungkai dan otot bawah

- Pernapasan

Tanda : pernapasan dangkal, periode apneu, penurunan bunyi nafas.

Gejala : napas pendek, sulit bernafas.

- Kenyamanan

Gejala : suhu yang berfluktusi.

4. Pemeriksaan diagnostic

- MRI, CT scan, X-ray

- Tes serum alfa fetoprotein ( AFP )

- Ultrasound

( Cecily L Betz dan Linda A Sowden, 2002 )

2.7 DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan mobilitas fisik b.d gangguan neuromuscular

2. Risiko Gangguan Integritas Kulit/Jaringan b.d kurang terpapar informasi tentang upaya
mempertahankan/melindungi integritas jaringan

3. Nyeri Akut b.d agen pencedera fisik

2.8 INTERVENSI

NO Diagnosa Keperawatan Tujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi (SIKI)

(SLKI)
1. Gangguan mobilitas fisik Setelah dilakukan asuhan Dukungan ambulasi
 b.d gangguan keperawatan selama …x… 1.Observasi :
neuromuscular jam, diharapkan gangguan - Identifikasi adanya
mobilitas fisik dengan kriteria nyeri/keluhan fisik
hasil : lainnya
Mobilitas fisik - Identifikasi toleransi
1. Pergerakan ekstremitas fisik
meningkat -Melakukan ambulasi
2. Kekuatan otot -Monitor frekuensi
meningkat jantung dan tekanan darah
3. Rentang gerak ( rom ) sebelum memulai
meningkat ambulasi
4. Nyeri menurun - Monitor kondisi umum
5. Kecemasan menurun selama melakukan
6. Kaki sendi menurun ambulasi

2.Terapeutik
-Fasilitas aktivitasi
ambulasi dengan alat
bantu (mis. tongkat, kruk)
-Fasilitasi melakukan
mobilitasi tisik, jika perlu
-Libatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam
meningkatkan ambulasi

3. Edukasi
-Jelaskan tujuan dan
prosedur ambulasi
-Anjurkan melakukan
ambulasi dini
-Ajarkan ambulasi
sederhana yang harus
dilakukan (mis. berjalan
dan tempat tidur ke kursi
roda, berjalan dari tempat
tidur ke kamar mandi,
berjalan sesuai toleransi)

2. Nyeri akut b.d agen Setelah dilakukan asuhan Manajemen nyeri

pencedera fisik keperawatan selama …x… 1. Observasi
jam, diharapkan nyeri akut - Identifikasi lokasi,
dengan kriteria hasil : karateristik,
Tingkat nyeri durasi, frekuensi,
1. Keluhan nyeri kualitas, intensitas
menurun nyeri
2. Merimgis menurun - Identifikasi skala
3. Gelisah menurun nyeri
4. Kesulitan tidur - Identifikasi
menurun respons non verbal
5. Frekuensi nadi - Identifikasi faktor
 membaik yang memperberat
6. Pola tidur membaik dan mempertingan
nyeri
2. Terapeutik
- Kontrol
lingkungan yang
memperberat rasa
nyeri
- Fasilitas istirahat
tidur
- Pertimbangkan
jenis dan sumber
daya nyeri dalam
pemeliharaan
strategi
meredakan nyeri
3. Edukasi
- Jelaskan
penyebab,
periode, dan
pemicu nyeri
- Jelaskan strategi
meredakan nyeri
- Anjurkan
memonitor nyeri
secara mandiri
- Anjurkan
menggunakan
analgetik secara
tepat
- Anjukan teknik
nonfarmakologis
untuk mengurangi
4. Kolaborasi
- Kolaborasi
pemberian
analgetik, jika
perlu

J. EVALUASI

Evaluasi merupakan tahap akhir dari proses keperawatan yaitu menilai efektifitas rencana
yang telah dibuat, strategi dan pelaksanaan dalam asuhan keperawatan serta menentukan
perkembangan dan kemampuan pasien mencapai sasaran yang telah diharapkan.

Tahapan evaluasi menentukan kemajuan pasien tehadap pencapaian hasil yang diinginkan
dan respons pasien terhadap dan keefektifan intervensi keperawatan kemudian mengganti
rencana perawatan jika diperlukan. Tahap akhir dari proses keperawatan perawat
mengevaluasi kemampuan pasien ke arah pencapaian hasil. Nursalam, (2009
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
“HUTAMA ABDI HUSADA”
Ijin Pendirian Mendiknas RI Nomor : 113/D/O/2009

Jl. Dr. Wahidin Sudiro Husodo Telp./Fax: 0355-322738

Tulungagung 66224
Alamat E-mail : stikeshahta@yaoo.co.id

ASUHAN KEPERAWATAN ANAK

DENGAN SPINA BIFIDA

Ruangan : Anggrek
No. Reg : 23451

Pengkajian diambil tanggal : 20 Maret 2021 jam 07.00

I.Identitas Klien

Nama / Jenis kelamin : An. D

Alamat : Wonokromo, Tulungagung
Umur anak : 6 bulan
Nama ayah : Tn. S
Pendidikan ayah : SMA
Pekerjaan ayah : TNI
Pekerjaan ibu : IRT
Agama : Islam
Suku bangsa : Jawa
Diagnosa medis : Spina Bifida
Tanggal masuk RS : 19 Maret 2021

II. Riwayat Keperawatan

1. Riwayat penyakit
 1.1. Keluhan utama : An. D diantar ke RSUD Dr. ISKAK
Tulungagung pada tanggal 19 Maret 2021 dengan keluhan terdapat benjolan pada
atas tulang ekor
1.2. Lama keluhan : sejak bayi baru lahir
1.3. Akibat timbulnya keluhan : An.D terlihat sangat lemas
1.4. Faktor yang memperberat : infeksi pada benjolan
Riwayat penyakit sekarang :An. D mulai dirawat mulai tanggal 19 Maret 2021 .
Saat dilakukan pengkajian pada hari Sabtu tanggal 20 Maret 2021 pukul 07.00
WIB Keluarga mengatakan kepala An. D mengalami penonjolan seperti kantung di
punggung tengah sampai bawah jika disinari, kantung tersebut tidak tembus
cahaya. An. D tampak kesakitan, sulit bergerak, tampak pucat, rewel dan gelisah.
Riwayat keperawatan dahulu :
3.1. Pre natal :
 Kesehatan ibu waktu hamil : Tidak normal, Ibu kekurangan asam folat.
 Pemeriksaan kehamilan : Ada, sekitar 5 kali ke bidan setempat dan
mendapatkan imunisasi TT
 Riwayat pengobatan selama kehamilan : Tidak ada mengkonsumsi obat-
obatan
3.2. Natal :
 Usia kehamilan saat lahir : 9 bulan .
 Cara persalinan : Caesar .
 Ditolong oleh : Bidan puskesmas .
 BB/ TB saat lahir : 2800 gram/ 49 cm .
 Pengobatan yang didapatkan : Obat tetes mata dan vitamin K
3.3. Post natal : An. D dirawat pada saat baru lahir
2.
3.
3.4. Luka / operasi : tidak ada
3.5. Allergi : tidak ada
3.6. Pola kebiasaan :
– Sebelum Sakit : An. A tidak rewel
– Saat Sakit : An. A hanya terbaring lemas
 3.6. Tumbuh kembang :
- Tengkurap usia : 3 bulan
- Duduk usia : 7 bulan
- Berdiri usia : 12 bulan
- Mengoceh usia : 12 bulan
- Bicara usia : 13 bulan
3.7. Riwayat Imunisasi :
BCG : 1 bulan HB : 2,3,dan 4
DPT : 2,3,4 bulan Meningitis : belum
Polio :1, 2, 3 dan 4 Lain – lain : hepatitis B saat baru
lahir
Campak : 9 bulan
4. Riwayat kesehatan keluarga:Keluarga mengatakan tidak ada keluarga yang lain
yang mengalami hal yang serupa dengan pasien.
5. Riwayat Psikososial : Ny. A mengatakan dalam kesehariannya, An. A
termasuk anak yang ceria
6. Riwayat seksual : Ny.A mengatakan bahwa anaknya tidak mempunyai
keluhan dan kelainan seksual
7. Riwayat keluarga :
7.1. Komposisi keluarga terhadap :
Keluarga Inti : keluarga terdiri dari Ny. A sebagai ibu, Tn. S Sebagai ayah
dan An. D adalah sebagai anak dan keluarga tidak pernah ada keturunan yang
menderita Spina Bifida
7.2. Lingkungan rumah dan Komunitas :An. D tinggal di lingkungan rumah yang
cukup ramai asri dan jauh dari kebisingan dimana disekitar rumah masih
banyak pohon – pohonan dan jauh dari sumber polusi.
8. Kultur dan kepercayaan : klien beragama islam dan percaya dengan
agamanya
9. Fungsi dan hubungan keluarga : hubungan keluarga berjalan baik
10. Pola perilaku yang mempengaruhi kesehatan:
a. Mandi Sebelum sakit : An. D di basuh dengan lap 2 x sehari memakai air dan
sabun, dibantu oleh keluarga. Saat Sakit : An. D tidak mandi menggunakan
sabun saat di rumah sakit, hanya dilap dengan handuk lembab dan pakaian selalu
diganti jika sudah tampak kotor, dibantu oleh keluarga.
 b. Oral Hygiene Sebelum Sakit : An. D tidak menggosok gigi 2x sehari Saat Sakit :
An.A tidak ada menggosok gigi
c. Cuci rambut Sebelum Sakit : An. D biasanya keramas 1 x sehari yaitu pada sore
hari menggunakan sampo. Saat Sakit : An. A belum ada keramas sejak masuk
rumah sakit.
11. Persepsi keluarga terhadap anak :keluarga pasien menganggap anak merupakan
anugrah yang harus dijaga oleh karena itu keluarga pasien sangat khawatir
dengan penyakit yang dialami pasien
III. Pemeriksaan fisik
Anak dan neonatus
1. Keadaan umum :Baik
Kesadaran : Composmentis
BB :8 kg
TB : 67 cm
LL :14 cm
2. Tanda – tanda vital :
Tensi :100/86 mmhg - Nadi : 142x/i

– Suhu : 36°C - Pernafasan :32x/i

3. Kepala dan wajah
- Rambut kepala : keadaan rambut anak berminyak karena sejak masuk
rumah sakit anak belum ada keramas, tidak ada ketombe
- Bentuk kepala : Saat dilakukan pengakajian pada An.D keluarga
mengatakan normal
- Ukuran – ukuran kepala : 43,3 cm
- UUB : menutup sempurna
- UUK : normal
4. Mata :
– Sklera : tidak ikterik
– Konjungtiva : tidak anemis,
5. Telinga : Telinga simetris kiri dan kanan, tidak terjadi penurunan
pendengan, tidak ada serumen.
 6. Hidung : Hidung simetris kiri dan kanan , tidak ada kelainan pada
hidung , penciuman normal, tidak ada peradangan / sinusitis
pada An. D
7. Mulut : An. D belum menggosok gigi , mukosa mulut pucat, bibir
kering ,lidah bersih , tidak ada cyanosis pada bibir, bibir
simetris kiri dan kanan, keadaan rahang normal, tidak ada
kelainan
8. Tenggorokan : Tenggorokan normal tidak ada pembesaran tonsildan ovula
berada di tengah
9. Leher :Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid,tidak kelainan pada
leher
10. Dada : Dada simetris antara kanan dan kiri
11. Paru – paru
– I : simetris kiri dan kanan , tidak ada menggunakan otot bantu
pernafasan, tidak menggunakan cuping hidung.
– P : Pergerakan dinding dada teratur, trakttil fremitus sama, tidak ada
oedem
– Pk : resonan
– Aus : Irama pernafasan klien vesikuler , ronchi (-) , wheezing (-)
12. Jantung
– I : Tidak ada palpitasi
– P : Ictus cordis teraba di ICS ke V
– Pk : Gallop
– Aus : S1 S2 lup dup
13. Abdoment :
– I : Tidak ada lesi, ositaktrik tidak ada
– P : Tidak ada oedem, atau masa, nyeri tekan tidak ada, nyeri lepas tidak
ada, pembesaran hepar tidak ada
– Aus : Bising usus normal 7 – 6 x/i
– Pk : Tympani
14. Ginjal : tidak ada nyeri ataupun kelainan pada ginjal

15. Genetalia : kelaian pada genetalia eksterna dan daerah inguinal tidak
ditemukan
 16. Axstremits : otot simetris namun kekuatan otot lemah

17. Rektum : normal

18. Neurologi : GCS 456 Composmentis

19. Endokrin : tidak ada kelainan

IV. Pola Kesehatan Fungsional

1. Nutrisi / Makan / Minum :

a. ASI/ MPASI/ makanan padat/ vitamin Sebelum Sakit : An. D menyusu kepada
ibunya sejak lahir sampai ia saat ini. Saat ini dalam keadaan sehat, An. D
hanya menyusu asi ibunya. Saat Sakit : An. D saat ini mendapatkan susu
formula untuk mengganti asi.
b. Pola makan dan minum Sebelum Sakit : An. D hanya minum air susu ibu. Saat
sakit : Saat ini An. D makan makanan cair SF 6 x 75 cc per oral.
2. Eliminasi :
a. Buang Air Besar (BAB) Sebelum Sakit : An. D BAB 2 x sehari yaitu pagi dan
sore hari, dengan warna kuning, konsistensi padat, tidak ada keluhan saat
BAB, dan dibantu oleh keluarga ke kamar mandi. Saat Sakit : Ny. A
mengatakan anak sudah BAB tadi pagi, sebelumnya sudah tiga hari tidak ada
BAB. .
b. Buang Air Kecil (BAK) Sebelum Sakit : An. D BAK + 6-7 x sehari dengan
warna kuning jernih, An. D, tidak ada keluhan saat BAK. Saat Sakit : An. D
memakai popok saat berada di rumah sakit. Frekuensi BAK sulit diketahui
3. Istirahat dan tidur :
a. Sebelum sakit : Keluarga mengatakan An. D biasanya tidur malam dari pukul
19.00 sampai 05.00 WIB, dan tidur siang dari pukul 10.00 sampai 13.00 WIB.
Tidak ada Kebiasaan An. D menjelang tidur.
b. Saat Sakit : Saat ini An. D susah tidur karena rewel dan gelisah
4. Aktivitas dan latihan :
a. Sebelum Sakit : An. D lebih sering bermain sama orang tua. Terkadang An. D
di bawa oleh tetangga bermain keluar rumah.
b. Saat Sakit : An. D hanya terbaring di tempat tidur
V. Pemeriksaan Penunjang :
Elektrolit Serum
 - Natrium 140 mmol/L 136-145
- Kalium 4,5 mmol/L 3,5-5,0
- Klorida 138 mmol/L 98-106

VI. Persepsi Keluarga Terhadap Penyakit Anaknya :

Keluarga mengatakan masih belum begitu paham dengan penyakit tersebut, dan
didalam keluarganya tidak pernah ada keturunan penyakit spina bifida.
VII. Penatalaksanaan DanTerapi :
Pemeriksaan CT – Scan dan Pemeriksaan USG

Pemeriksaan pada korda spinalis maupun vertebra

VIII. Pengkajian Tumbuh Kembang :

* Sebelum sakit :
a. Motorik Kasar

Pemeriksaan motorik kasar bisa dilakukan oleh pasien.

b. Motorik Halus

Perkembangan motorik halus bisa dilakuakan oleh pasien

c. Kognitif dan Bahasa

Perkembangan kognitif bahasa bisa dilakukan dengan mengocehkan beberapa kata

* Selama sakit :
a. Motorik Kasar

Pemeriksaan motorik kasar tidak bisa dilakukan karena kondisi pasien rewel dan

gelisah.

b. Motorik Halus

Perkembangan motorik halus tidak bisa dilakukan karena pasien rewel dan gelisah.

c. Kognitif dan Bahasa

Perkembangan kognitif bahasa tidak bisa dilakukan kerana pasien rewel dan gelisah

Mahasiswa
 ( _____________)

ANALISA DATA

Nama pasien : An. D

Umur : 6 bulan
No. Register : 23451
NO KELOMPOK DATA PENYEBAB MASALAH KEPERAWATAN
DS: Penonjolan medulla Gangguan mobilitas fisik
- Keluarga An. D spinalis dan
mengatakan bahwa An. pembungkusnya
D sulit menggerakkan
ekstremitas bawah Peningkatan abnormal

- Nyeri saat bergerak sel

DO
TIK
- Kekuatan otot
menurun Gangguan mobilitas
- Rentang gerak fisik
menurun
- Gerakan terbatas
- Fisik lemah

Nyeri Akut
DS Benjolan pada
- Keluarga An. D ektremitas bagian
mengatakan anaknya bawah
mengeluh nyeri
Infeksi pada
DO benjolannya
- Klien tampak
meringis Nyeri Akut
- Gelisah
- Sulit tidur
 - Nafsu makan berubah

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama pasien : An. D

Umur : 6 bulan
No. Register : 23451
NO TANGGAL MUNCUL DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. 14 Maret 2021 Gangguan mobilitas fisik b.d gangguan neuromuscular

2. 14 Maret 2021 Nyeri akut b.d agen pencedera fisik

 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama pasien : An. D
Umur : 6 bulan……………………………….
No. Register : 23451……………………………….
NO DIAGNOSA LUARAN ( SLKI ) INTERVENSI ( SIKI )
KEPERAWATAN
1. Gangguan mobilitas Setelah dilakukan tindakan Dukungan ambulasi
fisik b.d gangguan keperawatan selama 2x24 jam. 1.Observasi :
neuromuscular Utama : - Identifikasi adanya nyeri/keluhan
Mobilitas fisik meningkat fisik lainnya
1. Pergerakan ekstremitas - Identifikasi toleransi fisik
meningkat -Melakukan ambulasi
2. Kekuatan otot -Monitor frekuensi jantung dan
meningkat tekanan darah sebelum memulai
3. Rentang gerak ambulasi
meningkat - Monitor kondisi umum selama
4. Nyeri menurun melakukan ambulasi
5. Gerakan terbatas
menurun 2.Terapeutik
6. Kelemahan fisik -Fasilitas aktivitasi ambulasi dengan
menurun alat bantu (mis. tongkat, kruk)
-Fasilitasi melakukan mobilitasi tisik,
jika perlu
-Libatkan keluarga untuk membantu
pasien dalam meningkatkan ambulasi

3. Edukasi
-Jelaskan tujuan dan prosedur
ambulasi
-Anjurkan melakukan ambulasi dini
-Ajarkan ambulasi sederhana yang
harus dilakukan (mis. berjalan dan
tempat tidur ke kursi roda, berjalan
dari tempat tidur ke kamar mandi,
berjalan sesuai toleransi)
2. Nyeri akut b.d agen
pencedera fisik Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 2x24 jam. Manajemen nyeri
Utama : 5. Observasi
Tingkat nyeri menurun - Identifikasi lokasi,
1. Keluhan nyeri menurun karateristik, durasi, frekuensi,
2. Merimgis menurun kualitas, intensitas nyeri
3. Gelisah menurun - Identifikasi skala nyeri
4. Kesulitan tidur menurun - Identifikasi respons non
5. Frekuensi nadi verbal
membaik - Identifikasi faktor yang
6. Pola tidur membaik memperberat dan
mempertingan nyeri
6. Terapeutik
- Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
- Fasilitas istirahat tidur
- Pertimbangkan jenis dan
sumber daya nyeri dalam
pemeliharaan strategi
meredakan nyeri
7. Edukasi
- Jelaskan penyebab, periode,
dan pemicu nyeri
- Jelaskan strategi meredakan
nyeri
- Anjurkan memonitor nyeri
secara mandiri
- Anjurkan menggunakan
analgetik secara tepat
- Anjukan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi
8. Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu
 TINDAKANKEPERAWATAN CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien :An. D Umur :6 bulan No.Register :23451 Kasus : Spina Bifida

NO NO.DX TANGGAL/ IMPLEMENTASI TANDA TANGGAL/ EVALUASI TANDA

JAM TANGAN JAM TANGAN
1. Dx.1 20-03-2021 1. Mengidentifikasi adanya nyeri/keluhan 20-03-2021 S:
fisik lainnya - Keluarga mengatakan
07.00 2. Mengidentifikasi toleransi fisik 07.00 An. D masih sulit
3. Melakukan ambulasi menggerakkan
08.00 4. Memonitor frekuensi jantung dan 08.00 ekstremitas bawah
tekanan darah sebelum memulai ambulasi O:
09.30 5. Memonitor kondisi umum selama 09.30 - Kecemasan
melakukan ambulasi - Kelemahan fisik
10.00 6. Menganjurkan melakukan ambulasi dini 10.00 - Gerakan terbatas
7. Mengajarkan ambulasi sederhana yang - Tampak nyeri skala : 5
11.00 harus dilakukan (mis. berjalan dan tempat 11.00 A:
tidur ke kursi roda, berjalan dari tempat - Belum teratasi
tidur ke kamar mandi, berjalan sesuai P:
toleransi) - Lanjutkan intervensi
1,2,4,5 dan 6
2. Dx.2 20-03-2021 20-03-2021
1.Mengidentifikasi lokasi, karateristik, S:
07.00 durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri 07.00 - Keluarga An. D
2.Mengidentifikasi skala nyeri mengatakan anaknya
08.00 3. Mengidentifikasi respons non verbal 08.00 masih mengeluh nyeri
4. Mengidentifikasi faktor yang O:
09.30 memperberat dan mempertingan nyeri 09.30 - Klien tampak meringis
5. Memonitor nyeri secara mandiri
10.00 10.00 - Gelisah
 11.00 11.00 - Sulit tidur
- Nafsu makan berubah
A:
- Belum teratasi
P:
3. Dx.1 - Lanjutkan intervensi
21-03-2021 21-03-2021 1,2,4 dan 5
1. Mengidentifikasi adanya nyeri/keluhan
07.00 fisik lainnya 07.00 S:
2. Mengidentifikasi toleransi fisik
08.00 4. Memonitor frekuensi jantung dan 08.00 - Keluarga mengatakan
tekanan darah sebelum memulai ambulasi An. D sudah mulai
09.30 5. Memonitor kondisi umum selama 09.30 bisa menggerakkan
melakukan ambulasi ekstremitas bawah
10.00 6. Menganjurkan melakukan ambulasi dini 10.00 O:
- Kecemasan menurun
11.00 11.00 - Tampak nyeri skala : 3
A:
- Teratasi sebagian
4. Dx.2 P:
21-03-2021 21-03-2021 - Lanjutkan intervensi
1.Mengidentifikasi lokasi, karateristik, 1,4, 5
07.00 durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri 07.00
S:
2.Mengidentifikasi skala nyeri
08.00 08.00 - Keluarga An. D
4. Mengidentifikasi faktor yang
mengatakan anaknya
memperberat dan mempertingan nyeri
09.30 09.30 sudah tidak mengeluh
5. Memonitor nyeri secara mandiri
nyeri
10.00 10.00 O:
- Sudah mulai bisa tidur
11.00 11.00 - Nafsu makan
 meningkat
A:
- Teratasi sebagian
P:
- Lanjutkan 1.2 dan 5
 FORMAT PENYULUHANKESEHATAN

Topik : Penyuluhan tentang Spina Bifida

Sasaran: Keluarga An. D

Ruang : Anggrek

TUJUAN TUJUAN KHUSUS POKOK MATERI METODE MEDIA EVALUASI

UMUM BAHASAN
Setelah dilakukan Setelah dilakukan Pencegahan dan a) pengertian Ceramah, Leaflet Keluarga mampu
penyuluhan penyuluhan tentang penanganan penyakit Spina Bifida. diskusi, tanya mengulang
tentang Spina diit DM keluarga Ny. Spina Bifida pada b) Etiologi Spina jawab, informasi atau
Bifida keluarga A diharapkan mampu bayi dan anak Bifida pendidikan
An. D mampu : c) tanda dan kesehatan yang
memahami diit a) Menjelaskan gejala dari diberikan terkait
hidrosefalus. pengertian Spina Bifida. dengan Spina Bifida
Spina Bifida. d) patofisiologi
b) Menjelaskan dari Spina
etiologi Spina Bifida
Bifida e) Pemeriksaan
c) Menjelaskan diagnostik
tanda dan gejala yang dapat
dari Spina dilakukan
Bifida. untuk Spina
d) Menjelaskan Bifida
patofisiologi f) Menjelaskan
dari Spina penatalaksana
Bifida DM an medis dari
dengan 3 J Spina Bifida
e) Menjelaskan
 pemeriksaan
diagnostik yang
dapatdilakukan
untuk Spina
bifida
f) Menjelaskan
penatalaksanaan
medis dari
Spina Bifida