ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN DIAGNOSA MEDIS HIDROSEFALUS

Dosen Pengampu : Ibu Novia Dwi Astuti,S.Kep.,Ns.,M.kep.

Disusun Oleh :

Kelompok 8

1. Andika Murdiyansyah Wahyu F. ( 21142029103 )

2. Bachtiar Ichwan ( 21142029106 )
3. Fitria Anggraeny ( 21142029116 )
4. Galuh Rahayu Slamet W. ( 21142029117 )
5. Iffah Rabiatul Adawiyah ( 21142029119 )
6. Lik Andrian ( 21142029123 )
7. Wahyu Agung Hadisiswoyo ( 21142029149 )

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN KEBIDANAN

INSTITUT ILMU KESEHATAN NAHDLATUL ULAMA TUBAN

2022
 KATA PENGANTAR

` Puji syukur kehadirat Allah SWT yang telah memberikan rahmat dan hidayah-Nya
sehingga kami dapat menyelesaikan tugas Asuhan Keperawatan yang berjudul " Asuhan
Keperawatan Dengan Diagnosa Medis Hidrosefalus " bisa tepat pada waktunya.

Adapun tujuan dari penulisan dari makalah ini adalah untuk memenuhi tugas
IbuNovia Dwi Astuti,S.Kep.,Ns.,M.Kep pada mata kuliah Keperawatan Anak. Selain itu,
makalah ini bertujuan untuk menambah wawasan tentang Asuhan Keperawatan Dengan
Diagnosa Medis Hidrosefalus bagi para pembaca dan juga bagi penulis.

Kami mengucapkan terima kasih kepadaIbuNovia Dwi Astuti,S.Kep.,Ns.,M.Kep

selaku Dosenmata kuliah Keperawatan Anak yang telah memberikan tugas ini sehingga dapat
menambah pengetahuan dan wawasan sesuai bidang studi yang kami pelajari.

Kami juga mengucapkan terima kasih kepada semua pihak yang telah membagi
Sebagian pengetahuannya sehingga kami dapat menyelasikan tugas makalah ini dengan tepat
waktu.Kami menyadari, Asuhan Keperawatan yang kami tulis ini masih jauh dari kata
sempurna. Oleh karena itu, kritik dan saran yang membangun akan kami nantikan demi
kesempurnaan makalah ini.

Tuban, 5 April 2023

Penulis
DAFTAR ISI
 BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Hidrosefalus merupakan suatu keadaan dimana terdapat timbunan liquor

serebrospinalis yang berlebihan dalam ventrikel yang disertai dengan kenaikan tekanan
intrakranial sehingga terlihat kepala bayi membesar. Hidrosefalus merupakan
penimbunan cairan serebrospinal dalam ventrikel otak sehingga kepala menjadi besar
serta ubun-ubun menjadi lebar, jumlah cairan besar bisa mencapai 1,5 liter bahkan ada
yang sampai 5 liter. Menurut penelitian Nuraini jumlah kasus hidrosefalus didunia cukup
tinggi, di negara Amerika angka kejadian hidrosefalus mencapai 0,5-4 per 1000 kelahiran.
Sedangkan di Indonesia sendiri, prevalensi hidrosefalus mencapai 10 permil pertahun,
insiden hidrosefalus di Indonesia mencapai 0,2-4 setiap 1000 kelahiran.
Bayi yang mengalami hidrosefalus akan menimbulkan komplikasi jika tidak di
lakukan penanganan secepat mungkin, penyebab yang akan muncul jika tidak dilakukan
penanganan diantaranya terjadi gangguan sensorik dan motorik, gerakan bola mata yang
terganggu (juling), terjadinya penurunan aktivitas mental yang progresif, terjadinya
peningkatan intrakranial (bayi akan menjadi rewel, kejang, muntah-muntah, panas yang
sulit dikendalikan, gangguan pada fungsi vital akibat peninggian tekanan darah ruang
tengkorak yang berupa pernapasan lambat, denyut nadi turun dan naiknya tekanan darah
sistolik.
Peran perawat dalam kasus ini sangat dibutuhkan yaitu dengan memberikan asuhan
keperawatan dengan penanganan yang cepat pada anak yang mengalami hidrosefalus, dan
berkolaborasi dengan semua tim layanan kesehatan, memberikan informasi yang akurat
dalam melakukan penilaian terhadap penyakit anak, melakukan pemeriksaan fisik seperti
lingkar kepala, neurologi, tanda vital yang akurat, dan memantau peningkatan tekanan
intrakranial.Selanjutnya memberikan informasi yang jelas dan sesuai dengan yang
ditemukan, menjelaskan jenis, etiologi penyakit, dan penanganan yang akan dilakukan
kepada anak.
Berdasarkan latar belakang masalah dan fenomena yang terjadi diatas, maka penulis
termotivasi untuk mengambil judul tentang “Asuhan Keperawatan Dengan Diagnosis
Medis Hidrosefalus”.
1.2 Rumusan Masalah

Berdasarkan latar belakang yang telah peneliti uraikan diatas, maka rumusan masalah
penelitian ini adalah “Bagaimana Penerapan Asuhan Keperawatan Anak dengan diagnosa
Medis Hidrosefalus ?”

1.3 Tujuan Penelitian

1. Tujuan Umum
Mampu mendeskripsikan asuhan keperawatan pada anak dengan kasus hidrosefalus.
2. Tujuan Khusus
a. Mampu mendeskripsikan hasil pengkajian pada anak dengan kasus hidrosefalus.
b. Mampu mendeskripsikan rumusan diagnosa keperawatan pada anak dengan kasus
hidrosefalus.
c. Mampu mendeskripsikan intervensi keperawatan pada anak dengan kasus
hidrosefalus.
d. Mampu mendeskripsikan tindakan keperawatan pada anak dengan kasus
hidrosefalus.
e. Mampu mendeskripsikan evaluasi tindakan keperawatan pada anak dengan kasus
hidrosefalus.

1.4 Manfaat Penelitiaan

1. Dapat mengaplikasikan dan menambah wawasan ilmu pengetahuan serta kemampuan

peneliti dalam menerapkan asuhan keperawatan pada anak dengan kasus hidrosefalus.
2. Dapat memberikan sumbangan pikiran tenaga kesehatan dalam menerapkan asuhan
keperawatan pada anak dengan kasus hidrosefalus.
3. Dapat memberikan sumbangan pikiran bagi mahasiswa untuk menambah wawasan
dan pengembangan ilmu pengetahuan dalam penerapan asuhan keperawatan pada
anak dengan kasus hidrosefalus.
 BAB II
TINJAUAN TEORITIS

2.1 Definisi
Hidrosefalus berasal dari bahasa latin “ hydro” berarti air dan “cepalus” berarti
kepala, secara singkat artinya “ air didalam kepala”. Hidrosefalus pertama kali dijelaskan
oleh ilmuan dari yunani bernama hippocrates. Penderita hidrosefalus memiliki kelainan
cairan serebrospinal (CSS) didalam ventrikel atau selaput otak. Hal ini menyebabkan
meningkatnya tekanan pada intrakranial dalam tengkorak serta menyebabkan kepala
menjadi membesar dan cacat mental, dalam kasus yang berat dapat menyebabkan
kematian.
Hidrosefalus adalah jenis penyakit yang terjadi akibat gangguan aliran cairan di dalam
otak (cairan serebrospinal). Penyakit ini juga dapat ditandai dengan dilatasi ventrikel
serebra, Penyakit ini juga dapat ditandai dengan dilatasi ventrikel serebra, biasanya
terjadi secara sekunder terhadap obstruksi jalur cairan serebrospinal, dan disertai
penimbunan cairan serebrospinal di dalam kranium. secara tipikal, ditandai dengan
pembesaran kepala, menonjolnya dahi, atrofi otak, deteriorasi mental, dan kejang-
kejang.

2.2 Etiologi
Beberapa dari etiologi penyakit hidrosefalus adalah :
1. faktor keturunan
2. gangguan tumbuh kembang janin seperti spina bifida, atau enchefalokel
(hernia jaringan saraf karena cacat tempurung kepala).
3. Komplikasi persalinan prematur (perdarahan intaventrikular, meningitis,
tumor, cidera kepala traumatis, atau perdarahan sub arachnoid).
4. Tidak lancarnya aliran serebrospinalis atau berlebihnya produksi cairan
serebrospinalis.
 a. Hidrosefalus dapat terjadi bila terdapat penyumbatan aliran CSS pada
salah satu tempat antara tempat pembentukan CSS dalam sistem ventrikel
dan tempat absorbsi dalam ruang subarachnoid. Akibat penyumbatan,
terjadi dilatasi ruangan CSS diatasnya. Penyumbatan aliran CSS sering
terdapat pada bayi dan anak ialah :
1. Kelainan bawaan atau kongenital
a. Stenosis aquaduktus sylvii
b. Spina bifida dan kraniom bifida
c. Sindrom dandy-walker
d. Kista arachnoid dan anomali pembuluh darah
2. Infeksi
Akibat infeksi dapat timbul perlekatan meningen. Secara patologis
terlihat penebalan jaringan diameter dan arachnoid sekitar siterna
basalis dan daerah lain.Penyebab lain infeksi adalah toksoplasmosis.
3. Neoplasma
Hidrosefalus oleh obstruksi mekanik yang dapat terjadi di setiap
tempat aliran CSS. Pada anak yang terbanyak menyebabkan
penyumbatan ventrikel IV/aquaduktus sylfii bagian terakhir biasanya
suatu glioma yang berasal dari cerebelum, penyumbatan bagian depan
ventrikel III disebabkan kranio faringioma.
4. Perdarahan
Perdarahan sebelum dan sesudah lahir dalam otak, dapat menyebabkan
fibrosis leptomeningfen terutama pada daerah basal otak, selain
penyumbatan yang terjadi akibat organisasi dari darah itu sendiri.

2.3 Manifestasi Klinis

Manifestasi klinis hidrosefalus pada pemulaan adalah pembesaran tengkorak yang
disusul oleh gangguan neurologik akibat tekanan likuor yang meningkat yang
menyebabkan hipotrofi otak. Hidrosefalus pada bayi (sutura masih terbuka pada umur
kurang 1 tahun) didapatkan gambaran:
a. Kepala membesar
b. Sutura melebar
c. Fontanella anterior makin menonjol, sehingga fontanela menjadi tegang, keras,
sedikit tinggi dari permukaan tengkorak.
 d. Mata ke arah bawah (sunset phenomena)
e. Perkusi kepala: “carcked pot sign” atau seperti semangka masak.
f. Vena pada kulit kepala dilatasi dan terlihat jelas saat bayi menangis
g. Terdapat cracked pot sign i. Mata melihat kebawah ( tanda settingsun)
h. Mudah terstimulasi
i. Rewel

2.4 Klasifikasi
a. Beradasarkan anatomi/ tempat obstruksi CSS
1. Hidrosefalus tipe obstruktif / non komunikans Terjadi bila CSS otak terganggu
(gangguan didalam atau pada sistem ventrikel yang mengakibatkan penyumbatan
aliran CSS dalam sistem ventrikel otak), yang kebanyakan disebabkan oleh
kongenital: stenosis akuaduktus sylvius (menyebabkan dilatasi ventrikel lateralis
dan ventrikel III, ventrikel IV biasanya normal dalam ukuran dan lokasinya).
Yang agak jarang ditemukan sebagai penyebab hidrosefalus adalah sindrom
Dandy-Walker, atresia foramen monro, malformasi vaskuler atau tumor bawaan,
Radang (eksudat, infeksi meningeal), Perdarahan/ trauma (hematoma subdural),
Tumor dalam sistem ventrikel (tumor intraventrikuler tumor parasellar, tumor
fossa posterior).
2. Hidrosefalus tipe komunikans Tipe ini jarang ditemukan, terjadi karena proses
berlebihan atau gangguan penyerapan (gangguan diluar sistem ventrikel).
3. Perdarahan akibat trauma kelahiran menyebabkan perlekatan lalu menimbulkan
blokade villi araknoid.
4. Radang meningeal
5. Kongenital:
a. Perlekatan arachnoid/sisterna karena gangguan pembentukan
b. Gangguan pembentukan villi araknoid
c. Papilloma plexus choroideus
b. Beradasarkan etilogi
Tipe obstruksi
1. Kongenital
a. Stenosis akuaduktus serebri
Mempunyai berbagai penyebab, kebanyakan disebabkan oleh infeksi atau
perdarahan selama kehidupan fetal, stenosis kongenital sejati sangat jarang.
 b. Sindrom Dandi-Walker
Malformasi ini melibatkan 2-4 % bayi baru lahir dengan hidrosefalus,
penyebabnya tidak diketahui. Malformasi ini berupa ekspansi kistik ventrikel
IV dan hipoplasia vermis serebelum. Hidrosefalus yang terjadi diakibatkan
oleh hubungan antara dilatasi ventrikel IV dan rongga sub araknoid yang
tidak adekuat, dan hal ini dapat tampil pada saat lahir, namun 80% kasusnya
biasanya tampak dalam 3 bulan pertama. Kasus semacam ini sering terjadi
bersamaan dengan anomali lainnya seperti agnesis korpus kalosum,
labiopalatoskhizis, anomali okuler, anomali jantung, dan sebagainya.
c. Malformasi Arnold –Chiari Anomali kongenital yang jarang dimana 2 bagian
otak yaitu batang otak dan serebelum mengalami perpanjangan dari ukuran
normal dan menonjol dan keluar menuju canalis spinalis.
d. Aneurisme vena Galeni Kerusakan vaskuler yang terjadi pada saat kelahiran,
tetapi secara normal tidak dapat di deteksi sampai anak berusia beberapa
bulan. Hal ini terjadi karena vena Galen mengalir diatas akuaduktus sylvii,
menggembung dan membentuk kantong aneurisma, seringkali menyebabkan
hidrosefalus.
e. Hidrancephaly Suatu kondisi dimana hemisfer otak tidak ada dan diganti
dengan kantong CSS.
2. Didapat (acquired)
a. Stenosis aquaduktus serebri (setelah infeksi atau perdarahan) infeksi oleh
bakteri meningitis, menyebabkan radang pada selaput (meningen) di sekitar
otak dan spinal cord. Hidrosefalus berkembang ketika jaringan parut dari
infeksi meningen menghambat aliran CSS dalam ruang sub arachnoid, yang
melalui akuaduktus pada sistem ventrikel atau mempengaruhi penyerapan
CSS dalam villi arknoid. Jika saat itu tidak mendapat pengobatan, bakteri
meningitis dapat menyebabkan kematian dalam beberapa hari. Tanda- tanda
dan gejala meningitis meliputi demam, sakit kepala, panas tinggi, kehilangan
nafsu makan, kaku kuduk.pada kasus ekstrim, gejala meningitis ditunjukkan
dengan muntah dan kejang. Dapat diobati dengan antibiotik dosis tinggi.
b. Herniasi tentorial akibat tumor supratnetorial
c. Hematoma intraventrikuler Jika cukup berat dapat mempengaruhi ventrikel,
mengakibatkan darah mengalir dalam jaringan otak sekitar dan
 mengakibatkan perubahan neurologis, kemungkinan hidrosefalus berkembang
disebabkan oleh penyumbatan atau penurunan kemampuan otak untuk
menyerap CSS.
d. Tumor (ventrikel, regio vinialis, fosa posterior) Sebagian besar tumor otak
dialami oleh anak-anak pada usia 5-10 tahun. 70% tumor ini terjadi dibagian
belakang otak yang disebut fosa posterior. Jenis lain dari tumor otak yang
dapat menyebabkan hidrosefalus adalah tumor intraventrikuler dan kasus
yang sering terjadi adalah tumor plexus choroideus (termasuk papiloma dan
carsinoma).
e. Abses/ garnuloma
f. Neoplasma
g. Kista arkhnoid Kista adalah kantung lunak atau lubang tertutup yang berisi
cairan. Jika terdapat kista arachnoid maka kantung berisi CSS dan dilapisi
dengan jaringan pada membran arachnoid. Kista biasanya ditemukan pada
anak-anak dan berada pada ventrikel otak atau pada ruang subarachnoid.
Kista subarachnoid dapat menyebabkan hidrosefalus non komunikans dengan
cara menyumbat aliran CSS dalam ventrikel khususnya ventrikel III.
c. Berdasarkan usia
1. Hidrosefalus tipe kongenital/ infantil (bayi)
2. Hidrosefalus tipe juvenile / adult (anak-anak/ dewasa)
Selain pembagian berdasarkan anatomi, etilogi, dan usia terdapat juga jenis
hidrosefalus tekanan normal; sesuai konvensi, sindroma hidrosefalik termasuk
tanda dan gejala peningkatan TIK, seperti kepala yang besar dengan penonjolan
fontanel. Akhir akhir ini dilaporkan temuan klinis hidrosefalus yang tidak
bersamaan dengan peninggian TIK. Seseorang bisa di diagnosa mengalami
hidrosefalus tekanan normal jika ventrikel otaknya mengalami pembesaran, tetapi
hanya sedikit atau tidak ada peningkatan tekanan dalam ventrikel. biasanya
dialami oleh pasien usia lanjut, dan sebagian besar disebabkan aliran CSS yang
terganggu dan compliance otak yang tidak normal.

2.5 Patafisiologi
Cairan serebrospinal (CSS) yang dibentuk dalam sistem ventrikel oleh pleksus
chorodialis kembali kedalam peredaran darah melalui kapiler dalam prenter dan
 arachnoid yang meliputi seluruh susunan saraf pusat (SSP) cairan likuor cerebrospinalis
terdapat dalam suatu sistem, yaitu sistem internal dan sistem eksternal pada orang
dewasa normal jumlah CSS 90-150 ml, anak umur 8-10 tahun 100-140 ml, bayi 40-50
ml, neonatus 20-30 ml dan prematur kecil 10-20 ml, cairan yang tertimbun dalam
ventrikel 500-1500 ml.
Aliran CSS normal ialah dari ventrikel lateralis melalui forament monroe ke ventrikel
III, dari tempat ini melalui saluran yang sempit aquaduktus sylvii ke ventrikel IV dan
melalui forament kesctika dan mengalir kedalam ruang subarcahnoid melalui sisterna
magna. Penutupan sisterna basalis menyebabkan gangguan kecepatan reasorbsi CSS oleh
sistem kapiler. Hidrosefalus secara teoritis terjadi sebagai akibat dari tiga mekanisme
yaitu Produksi likuor yang berlebihan, Peningkatan resistensi aliran likuor, Peningkatan
tekanan sinus venosa.Produksi likuor yang berlebihan juga bisa disebabkan tumor
pleksus koroid, gangguan aliran likuor merupakan awal dari banyaknya aliran dan
meningkatkan tekanan likuor secara proporsional dalam upaya mempertahankan
reasorbsi yang seimbang.
Konsekuensi dari tiga mekanisme ini adalah terjadinya peningkatan tekanan
intrakranial sebagai upaya pertahanan keseimbangan sekresi dan absorbsi, mekanisme
terjadinya dilatasi ventrikel cukup rumit dan berlangsung berbeda-beda tiap saat selama
perkembangan hidrosefalus. Akibat Dilatasi ini adalah Kompresi sistem cerebro
vaskuler, Redistribusi dari likuor serebrospinalis atau cairan ektra seluluer, Perubahan
mekanis dari otak, Efek tekanan denyut likuor serebrospinalis, Hilangnya jaringan otak,
Pembesaran volume tengkorak karena regangan abnormal sutura kranial.

2.6 Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang pada penyakit hidrosefalus adalah sebagai berikut :
1. pengukuran lingkar kepala setiap hari
2. pertumbuhan dan pembesaran kepala yang cepat
3. CT-scan, MRI, EEG
4. Isotope ventriculograms
2.7 Penatalaksanaan
Pada kasus-kasus emergensi hidrosefalus hal pertama yang dilakukan adalah periksa
ABC kemudian lakukan pemasangan selang dari rongga otak ke rongga perut atau
ventrikulo peritonial shunt (Vp shunt) yaitu menggunakan pompa katup semiluner,
dipasang seumur hidup selama tidak ada komplikasi.
a. Farmakologis
Mengurangi volume cairan cerebrospinalis:
1. Acetazolamide 25 mg/kg bb/hari PO di bagi dalam tiga dosis. Dosis dapat
dinaikkan 25 ml/kgbb/hari (maksimal 100mg/kgbb/hari) atau 10ml/kg/24 jam oral,
3-4 kali perhari.
2. Furosemide 1mg/kgbb/hari PO di bagi dalam 3-4 dosis, catatan: lakukan
pemeriksaan serum elektrolit secara berkala untuk mencegah terjadinya efek
samping dan bila ada tanda-tanda infeksi beri antibiotik sesuai dengan penyebab.
b. Pembedahaan
Pemasangan shunt yaitu mengeluarkan kelebihan CSS dari ventrikel lateral ke bagian
ekstra kranial. Untuk mengatasi kelebihan cairan ini dilakukankan pembuatan saluran
pembuangan dengan memasang selang atau kateter kedalam saluran cairan otak
(ventrikel) yang terhubung dengan rongga perut, rongga jantung atau ruang disekitar
paru sehingga cairan bisa di serap pembuluh darah. Pembuangan cairan ini diatur
dengan sedemikian rupa dengan katu pada sistemnya untuk mengontrol agar tidak
terjadi kekuatan maupun kelebihan cairan. Cara seperti ini merupakan yang peling
efektif untuk penderita hidrosefalus, tapi tetap saja ada kemungkinan gagal dan infeksi.
Penanganan hidrosefalus juga dapat dibagi menjadi:
1. Penangan sementara
Terapi konservatif medika mentosa ditujukan untuk membatasi evolusi
hidrosefalus melalui upaya mengurangu sekresi cairan dari fleksus koroid atau
upaya meningkatkan reasorbsinya.
2. Penangan alternatif (selain shunting)
Misalnya: pengontrolan kasus yang mengalami intoksikasi vit A, reseksi radikal
lesi massa yang mengganggu aliran likuor atau perbaikan suatu malformasi. Saat
ini cara terbaik untuk melakukan perforasi dasar ventrikel dasar ventrikel III adalah
dengan teknik bedah endoskopik.
 3. Operasi pemasangan “pintas”(shunting)
Operasi pintas bertujuan membuat saluran baru antara aliran likuor dengan kafitas
darinase. Pada anak-anak lokasi drainase yang terpilih adalah rongga peritonium.
Biasanya cairan cerebrospinalis didrainase dari ventrikel, namun kadang pada
hidrosefalus komunikans ada yang di drain rongga subaraknoid lumbar. Ada dua
hal yang perlu diperhatikan pada periode pasca operasi, yaitu pemeliharaan luka
kulit terhadap kontaminasi infeksi dan pemantauan. Kelancaran dan fungsi alat
shunt yang di pasang infeksi pada shunt meningkatkan resiko akan kerusakan
intelektual, lokulasi ventrikel dan bahkan kematian.

1.5
 BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN TEORITIS

3.1 Pengkajian
a. Identitas pasien
Perawat perlu mengetahui tentang nama, umur, jenis kelamin, alamat rumah,agama,
status pendidikan, dan pekerjaan.
b. Keluhan utama
Merupakan faktor utama yang mendorong pasien mencari pertolongan atau berobat.
c. Pemeriksaan fisik
Proses memeriksa tubuh pasien untuk menentukan tanda klinis penyakit
yangmembantu penegakan diagnosis.
d. Pemeriksaan penunjang
Merupakan pemeriksaan yang dilakukan untuk mendiagnosis suatu penyakit tertentu,
dilakukan setelah pemfis.

3.2 Diagnosa keperawatan

Suatu penilaian klinis mengenai respon klien terhadap kesehatan akan proses
kehidupan yang dialami baik berlangsung aktual maupun potensial.

3.3 Intervensi
Segala pengobatan yang dilakukan oleh perawat yang didasarkan pada pengetahuan
dan 25 penilaian klinis untuk mencapai luaran yang diharapkan.

3.4 Implementasi
Kategori dari perilaku keperawatan yang dilakukan oleh perawat untuk mencapai
tujuan dan hasil yang diperkirakan dari askep

3.5 Evaluasi
Kegiatan yang dilakukan terus menerus untuk menentukan rencana keperawatan
efektif dan rencana keperawatan lanjutan, revisi rencana atau menghentikan rencana
keperawatan.
 KASUS

Klien D, usia 2 bulan berjenis kelamin laki-lakiyang beralamatkan Desa Jadi Kec Semanding
Tuban didampingi oleh ibu S, masuk melalui IGD dan dirawat di ruang bedah anak lantai III
RS Medika Mulia sejak tanggal 20 februari 2023 jam 08.00 WIB. Klien dibawa ke rumah
sakit dengan alasan mengalami pembesaran kepala sejak lahir. Ibu klien mengatakan, klien
lahir di salah satu bidan di Tuban secara normal pada tanggal 21 Desember 2022. Pada saat
lahir memang kepala klien terlihat agak besar, namun bidan mengatakan klien normal. Tidak
ada kejang. Saat masuk RS, berat badan klien 6,7 kg. Panjang badan 58 cm. Lingkar kepala
klien 49,8 cm. Klien telah dilakukan operasi pemasangan VP shunt. Pada saat pengkajian
awal, kesadaran klien compos mentis dan keadaan umumnya sedang. Di kepalanya tampak
balutan luka operasi. Selain itu di abdomen juga terdapat luka balutan. Tanda-tanda vital
klien cukup stabil yaitu N: 110 x/menit, pernafasan 28 x/menit, dan suhu 36,8OC. Klien
terlihat berbaring di tempat tidur. Klien terlihat sering menangis, terutama pada saat
dilakukan prosedur invasif seperti pemasangan infus dan pengambilan sampel darah. Hasil
dari pemeriksaan cairan otak secara makroskopi didapatkan hasil Tes Nonne (+) dan Tes
Pandy (+), protein total 53 mg/d, glukosa 45 mg/dl, dan klorida 667 mg/dl. Sedangkan hasil
pemeriksaan hematologi semuanya dalam batas normal.
 PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KEWPERAWATAN DAN KEBIDANAN

INSTITUT ILMU KESEHATAN NAHDLATUL ULAMA TUBAN

LEMBAR PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Tanggal MRS : 20 februari 2023 Jam Masuk : 08.00 WIB

Tanggal Pengkajian : 20 februari 2023 No. RM :-

Jam Pengkajian : 08.00 WIB Diagnosa Masuk : Hydrosefalus

IDENTITAS
Identitas anak Identitas Orang Tua

Nama : An. D Identitas Orang Tua :

Umur/Tgl lahir : 2 Bln/Tuban, 21 Des 2022 Nama ibu : Ibu S

Pendidikan :- Pekerjaan ayah/ibu :-

Jenis kelamin : Laki-Laki Pendidikan ayah/ibu : -

Suku/Bangsa : Jawa Pendidikan ayah/ibu : -

Alamat : Ds Jadi KecSemanding Tuban Pendidikan ayah/ibu : -

Sumber informasi :Ibu S

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1. Keluhan Utama : Pembesaaran kepala sejak lahir

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat Kesehatan Sebelumnya :
Riwayat Kesehatan yang lalu :
1. Penyakit yang pernah di derita:
Demam, Kejang, Batuk pilek, Mimisan
Lain-lain…….

2. Operasi : √ ya Tidak Tahun........

3. Alergi : Makanan, Obat, Udara, Debu, lainnya,

sebutkan…………………
4. Imunisasi : BCG (Umur 1.bulan), Polio 2.x (Umur 1&2 bulan)
DPT…x (Umur…,…,…bulan), Hep.B…x (Umur…,…,…bulan), Campak (Umur…..bln)

Riwayat kesehatan keluarga

1. Penyakit yang pernah diderita keluarga : -

2. Lingkungan rumah dan komunitas :-

3. Perilaku yang mempengaruhi kesehatan : -

Persepsi keluarga terhadap penyakit anak : -

Riwayat nutrisi
Nafsu makan : Baik, Tidak, Mual, Muntah
Pola makan : 2x/hari, 3x/hari, > 3x/hari
Minum : Jenis……………………....., jumlah………………….cc/hari
Pantangan makanan : Ya, Tidak,
Menu makanan :……………………………………………………………………………

Riwayat pertumbuhan
1. BB saat ini : 6,7kg, TB 58cm, LK 49,8cm, LD…….cm, LLA……cm
2. BB lahir :………kg, BB sebelum sakit……..kg
3. Panjang badan lahir :………..cm Masalah
Keperawatan :Gangguan
Riwayat perkembangan perfusi jaringan serebral
1. Pengkajianperkembangan (DDST) : tidak efektif& risiko
infeksi.
2. Tahapperkembanganpsikososial :

3. Tahapperkembanganpsikoseksual:

OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda tanda vital

Keadaan Umum :

Tanda Vital : S : 36,8 N : 110x/menit T: RR :

28x/menit

√ KesadaranComposMentis Apatis Somnolen Sopor Koma

2. SistemPernafasan B1

a. Keluhan : sesak nyeriwaktu nafas

Batuk produktif tidak produktif

Sekret :…….. Konsistensi :......................

Warna :.......... Bau :..................................

b. Irama nafas √ teratur tidak teratur

c. Jenis Dispnoe Kusmaul Cheyne Stokes

d. Suara nafas Vesikuler Bronko vesikuler

Masalah Keperawatan : -
Ronki Wheezing

e. Alat bantu napas ya √ tidak

Jenis................... Flow..............lpm

Lain-lain :

3. Sistem Kardio vaskuler B2

a. Keluhannyeri dada ya √ tidak Masalah Keperawatan :-

b. Irama jantung √ reguler ireguler

S1/S2 tunggal ya tidak

c. Suara jantung √ normal murmur

gallop lain-lain.....

d. CRT : -
 e. Akral hangat panas dingin kering basah

f. JVP normal meningkat menurun

Lain-lain :

4. Sistem Persyarafan B3
a. GCS : Masalah
Keperawatan : -
b. Refleks fisiologis patella triceps biceps

c. Refleks patologis babinsky budzinsky kernig

d. Keluhan pusing ya √ tidak

e. Pupil Isokor Anisokor Diameter……..

f. Sclera/Konjunctiva anemis ikterus

g. Gangguan pandangan ya √ tidak Jelaskan……..

h. Gangguan pendengaran ya √ tidak Jelaskan……..

i. Gangguan penciuman ya √ tidak Jelaskan……..

j. Isitrahat/Tidur : Gangguan tidur : Tidak

5. Sistem perkemihan B4 Masalah Keperawatan :

a. Kebersihan √ Bersih Kotor
-

b. Keluhan Kencing Nokturi Inkontinensia

Gross hematuri Poliuria

 Disuria Oliguria

Retensi Hesistensi

Anuria

c. Produksi urine : ………….. ml/hari Warna…… Bau………..

d. Kandung kemih : Membesar ya tidak

Nyeri tekan ya tidak

e. Intake cairan oral : ……… cc/hari parenteral : ……… cc/hari

f. Alat bantu kateter ya tidak

√

Jenis :............. Sejak tanggal : .........

Lain-lain :

6. Sistem pencernaan B5
a. Mulut Masalah Keperawatan :
√ bersih kotor berbau
-
b. Mukosa lembab kering stomatitis

c. Tenggorokan sakit menelan kesulitan menelan

pembesaran tonsil nyeri tekan

d. Abdomen tegang kembung ascites

Nyeri tekan ya √ tidak

Luka operasi ada √ tidak Tanggal operasi : .............

Jenis operasi :.............. Lokasi : ................

Keadaan : Drain ada tidak

Jumlah :........... Warna :...................

Kondisi area sekitar insersi :...............

e. Peristaltik :.............. x/menit

 f. BAB : hari Terakhir tanggal : ..............

Konsistensi keras lunak cair lendir/darah

g. Diet padat lunak cair

h. Nafsu makan baik menurun Frekuensi:.......x/hari

i. Porsi makan habis tidak Keterangan : ...........

Lain-lain:

7. Sistem muskulo skeletal dan integumen B6

a. Pergerakan sendi bebas terbatas

b. Kekuatan otot

c. Kelainanekstremitas ya √ tidak Masalah Keperawatan :

d. Kelainan tulang belakang ya tidak -
√
e. Fraktur ya √ tidak

f.Traksi / spalk /gips ya tidak

√
g.Kompartemen syndrome ya tidak
√
h. Kulit ikterik sianosis kemerahan hiperpigmentasi

i. Turgor √ baik kurang jelek

j. Luka jenis :........... luas : ......... bersih kotor

Lain-lain:

8. Sistem Endokrin
Pembesaran kelenjat tyroid ya √ tidak Masalah Keperawatan :
Pembesaran Kelenjar getah bening ya √ tidak -

Hipoglikemia ya tidak
√
 Hiperglikemia ya tidak
√
Luka gangren ya tidak
√
Lain-lain:

PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL-SPIRITUAL
Ekspresi afek dan emosi : Senang, Sedih, √ Menangis, Cemas
Marah, Diam, Takut, Lainnya……………………. Masalah keperawatan :
Hubungan dengan keluarga : √ Akrab, Kurang akrab
Gangguan rasa nyaman
Anak hanya bersosialisasi dengan orang tua
Dampak hospitalisasi bagi anak :

Dampak hospitalisasi bagi orang tua :

PERSONAL HYGIENE & KEBIASAAN

a. Mandi :............. x/hari f. Ganti pakaian :.................x/hari

b. Keramas :....................x/hari g. Sikat gigi : ......................x/hari

c. Memotong kuku :..................

d. Merokok : ya tidak Masalah Keperawatan :

e. Alkohol : ya tidak -

PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium,Radiologi, EKG, USG )

Terapi -

DATA TAMBAHAN LAIN :

TINDAKAN OPERASI :
Tuban, ……,......………..2009

(………………………)
 ANALISA DATA

 Data Klien Etilogi Masalah Keperawatan

Data Subjektif: Hidrosefalus Resiko gangguan perfusi
Ibu klien mengatakan, kepala serebral tidak efektif
klien membesar sejak lahir Penekanan oleh cairan
CSS
Data Objektif:
Peningkatan tekanan
 Kepala tampak membesar, intracranial
lingkar kepala 49,8 cm.
 Hasil pemeriksaan Dilatasi ruangan
makroskopi cairan otak: tes SCC(ventrikel)
Nonne (+), tes Pandy (-).
Menekan otak

Gangguan vascularisasi

Resiko perfusi selebral

tidak efektif
Data Subjektif: Hidrosefalus Resiko infeksi
Terpasang balutan luka op di
kepala dan abdomen Penekanan oleh cairan
CSS
 Data Objektif:
 Suhu 36,8 oC Peningkatan tekanan
intracranial

Pemasangan VIP

Shurt operasi

Resiko infeksi
Data Subjektif: Hidrosefalus Gangguan rasa nyaman; Nyeri
Ibu klien mengatakan, klien
rewel dan menangis. Desakan pada jaringan
otak
 Data Objektif:
Nyeri kepala
Anak tampak meringis dan
sering menangis

 Pengkajian nyeri neonatus Nyeri akut

6 dari 7
 Terpasang balutan luka op
di kepala dan abdomen

  DIAGNOSA KEPERAWATAN

 Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan peningkatan TIK (tekanan

intrakranial).
 Gangguan rasa nyaman: nyeri berhubungan dengan luka post operasi
 Risiko infeksi berhubungan dengan luka post operasi
INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnosa Keperawatan Kriteria Hasil Intervensi Rasional

Keperawatan
1. Gangguan perfusi Dalam waktu Manajamen 1.Untuk
jaringan serebral 3x24 jam peningkatan tekanan mengetahui
berhubungan dengan diharapkan intrakranial. penyebab
peningkatan TIK penurunan peningkatan TIK.
(tekanan intrakranial). gangguan ( I.06194 )
perfusi 2.Untuk
jaringan denga Observasi : mengetahui tanda
kriteria hasil : dan gejala
1.Identifikasi peningkatan TIK.
1. Tidak terjadi penyebab
peningkataan peningkatan TIK. 3.Untuk
TIK ditandai mempertahankan
dengan nyeri 2.Monitor kestabilan cairan.
kepala. tanda/gejala
peningkatan TIK. 4.Untuk
2. TTV dalam memberikan
batas normal. 3. Monitor intake dan suasana yang
output cairan. tenang untuk
3. Klien dapat klien.
mempertahank Terapeutik :
an tingkat 5.Untuk
kesadarannya. 1.Minimalkan memberikan
stimulus dengan posisi yang
menyediakan nyaman.
lingkungn yang
tenang. 6.Untuk
menghambat rasa
2. Berikan posisi cemas dan
semi fowler. kejang.

Kolaborasi :

1.Kolaborasi
pemberian sedasi dan
anti konvulsan, jika
perlu.

2. Gangguan rasa nyaman: Dalam waktu Manajemen Nyeri 1.Untuk

nyeri berhubungan 3x24 jam mengetahui
dengan luka post operasi. diharapkan ( I.08238 ) tingkat nyeri
nyeri klien.
mengalami
penurunan Observasi : 2.Untuk
denga kriteria mengetahui
hasil : 1.Identifikasi skala PQRST nyeri
nyeri. pada klien.
1. Skala nyeri
berkurang. 2.Identifikasi PQRST 3.Untuk
nyeri. mengurangi rasa
2.Klien tampak nyeri.
tenang dan Terapeutik :
tidak 4.Untuk
menangis. 1.Berikan teknik memberikan
nonfarmakologi waktu istirahat
3.Mampu untuk mengurangi klien.
beristirahat rasa nyeri.
dengan tenang 5.Untuk
2. Fasilitasi istirahat mengetahui
dan tidur. pencebab,
periode, dan
Edukasi : pemicu nyeri.

1. Jelaskan pencebab, 6.Untuk

pemicu,dan periode mengetahui cara
nyeri. meredahkan
nyeri.
2. Jelaskan strategi
meredahkan nyeri. 7.Untuk
mengurangi rasa
Kolaborasi : nyeri yang
dirasakan klien.
1.Kolaborasi
pemberian analgetik
jika perlu.
3. Risiko infeksi Dalam waktu Pencegahan Infeksi 1.Untuk
berhubungan dengan 3x24 jam mengetahui tanda
luka post operasi diharapkan ( I.14539 ) dan gejala infeksi.
penurunan
terjadinya Observasi : 2.Untuk
risiko infeksi mengurangi
denga kriteria 1.Monitor terjadinya edema.
hasil : tanda/gejala infeksi
lokasi dan sistemik. 3.Untuk
1. Tidak ada mencegah
tanda infeksi Terapeutik : tersebarnya
pada luka post kuman.
operasi. 1. Berikan perawatan
kulit pada edema. 4.Untuk
2. luka post memberika
operasi bersih. 2.Cuci tangan pemahaman pada
sebelum dan sesudah klien tentang
kontak dengan pasien gejala infeksi.
dan lingkungan
pasien. 5. Untuk
mematau luka
Edukasi : post operasi.

1. Jelaskan tanda dan 6.Untuk

gejala infeksi. mengurangi
terjadinya infeksi.
2.anjurkan cara
memeriksa kondisi
luka operasi.

Kolaborasi :

1.Kolaborasi
pemberian imunisasi,
jika perlu
Implementasi keperawatan

No Diagnosa kep Hari Jam Tindakan Paraf

tanggal
1 Gangguan perfusi Senin 20 08.00 Observasi :
jaringan serebral februari 1.Mengidentifikasi
berhubungan dengan 2023 penyebab peningkatan
peningkatan TIK TIK.
(tekanan 08.30 2.Memonitor tanda/gejala
intrakranial). peningkatan TIK.
08.50 3.Memonitor intake dan
output cairan.
Terapeutik :
10.00
1.Menyediakan lingkungn
10.15 yang tenang.
2.Memberikan posisi semi
fowler.
12.00 Kolaborasi :
1.Mengkolaborasi
pemberian sedasi dan anti
konvulsan, jika perlu.

2.Gangguan rasa Senin 20 09.15 Observasi :

nyaman: nyeri februari 1.Mengidentifikasi skala
berhubungan dengan 2023 nyeri.
luka post operasi. 09.25 2.Mengidentifikasi
PQRST nyeri.
Terapeutik :
09.40 1.Memberikan teknik
nonfarmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri.
09.55
2.Memfasilitasi istirahat
dan tidur.
10.20 Edukasi :
1.Menjelaskan pencebab,
10.25 pemicu,dan periode nyeri
pada orang tua pasien.
2.Menjelaskan strategi
12.00 meredahkan nyeri pada
orang tua.
 Kolaborasi :
1.Mengkolaborasi
pemberian analgetik jika
perlu.
3.Risiko infeksi Senin 20 10.45 Observasi :
berhubungan dengan februari 1.Memonitor tanda/gejala
luka post operasi 2023 infeksi lokasi dan
sistemik.
11.00 Terapeutik :
1. Memberikan perawatan
kulit pada edema.
11.30 Edukasi :
1.Menjelaskan tanda dan
11.45 gejala infeksi pada orang
tua
2.Menganjurkan cara
memeriksa kondisi luka
operasi pada orang tua
12.00 pasien.

Kolaborasi :
1.Mengkolaborasi
pemberian imunisasi, jika
perlu

No Diagnosa kep Hari Jam Tindakan Paraf

tanggal
1 Gangguan perfusi Selasa 16.00 Observasi :
jaringan serebral 21 1.Memonitor intake dan
berhubungan dengan februari output cairan.
peningkatan TIK 2023
(tekanan
intrakranial).
20.00 Kolaborasi :
1.Mengkolaborasi
pemberian sedasi dan anti
konvulsan, jika perlu.

2.Gangguan rasa Selasa 16.15 Observasi :

nyaman: nyeri 21 1.Mengidentifikasi skala
berhubungan dengan februari nyeri.
luka post operasi. 2023 2.Mengidentifikasi
PQRST nyeri.
Terapeutik :
17.00 1.Memberikan teknik
nonfarmakologi untuk
19.00 mengurangi rasa nyeri.
2.Memfasilitasi istirahat
 20.00 dan tidur.
Kolaborasi :
1.Mengkolaborasi
pemberian analgetik jika
perlu.
3.Risiko infeksi Selasa 17.30 Observasi :
berhubungan dengan 21 1.Memonitor tanda/gejala
luka post operasi februari infeksi lokasi dan
2023 sistemik.
18.00 Terapeutik :
1. Memberikan perawatan
kulit pada edema.

No Diagnosa kep Hari Jam Tindakan Paraf

tanggal
1 Gangguan perfusi Rabu 22 08.00 Observasi :
jaringan serebral februari 1.Memonitor intake dan
berhubungan dengan 2023 output cairan.
peningkatan TIK
(tekanan
intrakranial).
08.15 Kolaborasi :
1.Mengkolaborasi
pemberian sedasi dan anti
konvulsan, jika perlu.

2.Gangguan rasa Rabu 22 08.15 Observasi :

nyaman: nyeri februari 1.Mengidentifikasi skala
berhubungan dengan 2023 nyeri.
luka post operasi. 2.Mengidentifikasi
PQRST nyeri.
Terapeutik :
09.00 1.Memberikan teknik
nonfarmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri.
2.Memfasilitasi istirahat
09.15 dan tidur.
Kolaborasi :
1.Mengkolaborasi
pemberian analgetik jika
perlu.
3.Risiko infeksi Rabu 22 09.30 Observasi :
berhubungan dengan februari 1.Memonitor tanda/gejala
luka post operasi 2023 infeksi lokasi dan
sistemik.
10.00 Terapeutik :
1. Memberikan perawatan
kulit pada edema.