ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN NY.

R DENGAN

HIDROSEFALUS DI RUANG MAWAR RSU KAB TANGERANG

Keperawatan Medikal Bedah (KMB)

Disusun oleh:
Bonita Sirait 2014901011
Dela Novitasari 2014901014
Diah Ayu Prabandini 2014901015
Dian Asriani 2014901046
Dina Mardiana 2014901018
Eka Puji Lestari 2014901020

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH TANGERANG
2020
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Hidrosefalus adalah keadaan dimana terjadi akumulasi CSS yang

berlebihan pada satu atau lebih ventrikel dan ruang subarakhnoid.

Hidrosefalus adalah kesatuan klinik yang dibedakan oleh tiga

faktor: peninggian tekanan intraventrikuler, penambahan volume

CSS, dan dilatasi rongga CS.

Secara klinis peninggian tekanan intraventrikuler, volume CSS, dan

ukuran ventrikel menimbulkan kelainan berikut: pembesaran kepala,

penonjolan fontanel, separasi sutura, tanda MacEwen positif, fenomena

setting sun, scalp yang mengkilap, dilatasi vena scalp, strabismus

konvergen atau divergen, tangis yang high pitched, postur opistotonik

dan kegagalan untuk berkembang.

Pada kebanyakan hidrosefalus dini atau ringan, hanya perubahan

ringan pada sutura, fontanel, scalp, dan gerak bola mata yang

dijumpai. Pada hidrosefalus yang berkembang lambat, gejala

mungkin tidak tampil hingga pasien mulai berjalan, dimana keadaan ini

dibuktikan dengan langkah berdasar, lebar para paresis,

hemianopia bitemporal, dan retardasi mental.

Insiden hidrosefalus antara 0,2- 4 setiap 1000 kelahiran. Insiden

hidrosefalus konginetal adalah 0,5- 1,8 pada tiap 1000 kelahiran dan 11

% - 43 % disebabkan oleh stenosis aquaductus serebri ..Hydrocephalus

dapat terjadi pada semua umur tetapi paling banyak pada bayi yang ditandai

dengan membesarnya kepala melebihi ukuran normal. Hydrosephalus juga

biasa terjadi pada orang dewasa, hanya saja pada bayi gejala klinisnya tampak

lebih jelas sehingga lebih mudah dideteksi dan diagnosis. Hal ini dikarenakan

pada bayi ubun-ubunnya masih terbuka, sehingga adanya penumpukan cairan otak dapat

dikompensasi dengan melebarnya tulang- tulang tengkorak. Sedang pada

orang dewasa tulang tengkorak tidak mampu lagi melebar.

Pasien hidrosefalus memerlukan perawatan khusus dan benar karena pasien

yang mengalami hidrosefalus ada kerusakan saraf yang menimbulkan kelainan

neurologis berupa gangguan kesadaran sampai pada gangguan pusat vitaldan

resiko terjadi dekubitus

B. Tujuan Penulisan

1. Tujuan Umum

Adapun tujuan umum dari pembuatan makalah ini adalah

untuk mengetahui asuhan keperawatan pada pasien dengan

penyakit hidrosefalus

2. Tujuan khusus

a. Mengetahui pengertian,patofisiologi,manifestasi klinik dan

etiologi pada penyakit hidrosefalus.

b. Menjelaskan asuhan keperawatan pada pasien hidrosefalus.

c. Melakukan pengkajian anamnesa dengan hidrosefalus.

d. Menentukan diagnosa, masalah serta kebutuhan dari data

yang telah dikumpulkan terhadap pasien dengan

hidrosefalus.

e. Menentukan diagnosa dan masalah potensial yang

ditemukan pada pasien dengan hidrosefalus.

f. Merencanakan intervensi yang akan dilakukan pada pasien

dengan hidrosefalus

g. Melakukan implementasi keperawatan pada pasien dengan

hidrosefalus

h. Mengevalusi intervensi yang sudah dilakukan pada pasien

dengan hidrosefalus
 BAB II

TINJAUAN TEORI

A. ANATOMI DAN FISIOLOGI ALIRAN CSS

Ruangan cairan serebrospinal (CSS) terdiri dari sistem ventrikel, sisterna

magna pada dasar otak dan ruangan subaraknoid. Ruangan ini mulai terbentuk

pada minggu kelima masa embrio. Sistem ventrikel dan ruang subarachnoid

dihubungkan melalui foramen Magendi di median dan foramen Luschka di

sebelah lateral ventrikel IV.

Gambar 1: anatomi aliran cairan serebrospinal

Cairan serebrospinalis dihasilkan oleh pleksus koroidalis di ventrikel otak.

Cairan ini mengalir ke foramen Monro ke ventrikel III, kemudian melalui

akuaduktus Sylvius ke ventrikel IV. Cairan tersebut kemudian mengalir

 melalui foramen Magendi dan Luschka ke sisterna magna dan rongga

subarachnoid di bagian cranial maupun spinal.

Sekitar 70% cairan serebrospinal dihasilkan oleh pleksus koroidideus, dan

sisanya di hasilkan oleh pergerakan dari cairan transepidermal dari otak

menuju sistem ventrikel. Bagi anak-anak usia 4-13 tahun rata-rata volume

cairan liqour adalah 90 ml dan 150 ml pada orang dewasa. Tingkat

pembentukan adalah sekitar 0,35 ml /menit atau 500 ml / hari. Sekitar 14%

dari total volume tersebut mengalami absorbsi setiap satu jam

B. Pengertian

Hidrosefalus merupakan keadaan patologis otak yang mengakibatkan

bertmbahnya cairan serebro spinalis tanpa atau pernah dengan tekanan

intracranial yang meninggi sehingga terdapat pelebaran ruangan tempat

mengalirnya cairan serebro spinal (Ngastiyah,2007).

Hidrosefalus merupakan sindroma klinis yang dicirikan dengan dilatasi

yang progresif pada system ventrikuler cerebral dan kompresi gabungan dari

jaringan – jaringan serebral selama produksi CSF berlangsung yang

meningkatkan kecepatan absorbsi oleh vili arachnoid. Akibat berlebihannya

cairan serebrospinalis dan meningkatnya tekanan intrakranial menyebabkan

terjadinya peleburan ruang – ruang tempat mengalirnya liquor (Mualim,

2010).
C. Klasifikasi

Jenis Hidrosefalus dapat diklasifikasikan menurut:

1. Waktu Pembentukan

a. Hidrosefalus Congenital, yaitu Hidrosefalus yang dialami sejak

dalamkandungan dan berlanjut setelah dilahirkan

b. Hidrosefalus Akuisita, yaitu Hidrosefalus yang terjadi setelah bayi

dilahirkan atau terjadi karena faktor lain setelah bayi dilahirkan.

2. Proses Terbentuknya Hidrosefalus

a. Hidrosefalus Akut, yaitu Hidrosefalus yang tejadi secara mendadak

yang diakibatkan oleh gangguan absorbsi CSS (Cairan Serebrospinal)

b. Hidrosefalus Kronik, yaitu Hidrosefalus yang terjadi setelah

cairanCSS mengalami obstruksi beberapa minggu.

3. Sirkulasi Cairan Serebrospinal

a. Communicating, yaitu kondisi Hidrosefalus dimana CSS masih

biaskeluar dari ventrikel namun alirannya tersumbat setelah itu

b. Non Communicating, yaitu kondis Hidrosefalus dimana

sumbatanaliran CSS yang terjadi disalah satu atau lebih jalur sempit

yangmenghubungkan ventrikel-ventrikel otak.

4. Proses Penyakit
 a. Acquired, yaitu Hidrosefalus yang disebabkan oleh infeksi

yangmengenai otak dan jaringan sekitarnya termasuk selaput

pembungkusotak (meninges).

b. Ex-Vacuo, yaitu kerusakan otak yang disebabkan oleh stroke atau

cederatraumatis yang mungkin menyebabkan penyempitan jaringan

otak atau atrofi

D. Etiologi

Hidrosefalus terjadi bila terdapat penyumbatan aliran CSS pada salah satu

tempat antara tempat pembentukan CSS dalam sistem ventrikel dan tempat

absorbsi dalam ruang subarackhnoid. akibat penyumbatan, terjadi dilatasi

ruangan CSS diatasnya. Penyumbatan aliran CSS sering terdapat pada bayi

dan anak ialah:

1. Kongenital : disebabkan gangguan perkembangan janin dalam rahim,atau

infeksi intrauterine meliputi :

a. Stenosis aquaductus sylvi

b. Spina bifida dan kranium bifida

c. Syndrom Dandy-Walker

d. Kista arakhnoid dan anomali pembuluh darah. Didapat : disebabkan

oleh infeksi, neoplasma, atau perdarahan

2. Infeksi
 Akibat infeksi dapat timbul perlekatan meningen. secara patologis

terlihat penebalan jaringan piameter dan arakhnoid sekitar sisterna basalis

dan daerah lain. penyebab lain infeksi adalah toksoplasmosis.

3. Neoplasma

Hidrosefalus oleh obstruksi mekanik yang dapat terjadi di setiap

tempat aliran CSS. pada anak yang terbanyak menyebabkan penyumbatan

ventrikel IV / akuaduktus sylvii bagian terakhir biasanya suatu glioma

yang berasal dari cerebelum, penyumbatan bagian depan ventrikel III

disebabkan kraniofaringioma.

4. Perdarahan

Perdarahan sebelum dan sesudah lahir dalam otak, dapat menyebabkan

fibrosis leptomeningfen terutama pada daerah basal otak, selain

penyumbatan yang terjakdi akibat organisasi dari darah itu sendiri.

E. Manifestasi Klinik

Manifestasi klinis Hidrosefalus dibagi menjadi 2 yaitu : anak dibawah usia

2 tahun, dan anak diatas usia 2 tahun.

1. Hidrosefalus dibawah usia 2 tahun

a. Sebelum usia 2 tahun yang lebih menonjol adalah pembesaran kepala.

b. Ubun-ubun besar melebar, teraba tegang/menonjol dan tidak

berdenyut.
 c. Dahi nampak melebar dan kulit kepala tipis, tegap mengkilap dengan

pelebaran vena-vena kulit kepala.

d. Tulang tengkorak tipis dengan sutura masih terbuka lebar cracked pot

sign yakni bunyi seperti pot kembang yang retak pada perkusi.

e. Perubahan pada mata.

f. bola mata berotasi kebawah olek karena ada tekanan dan penipisan

tulang supra orbita. Sclera nampak diatas iris, sehingga iris seakan-

akan seperti matahari yang akan terbenam

g. strabismus divergens

h. nystagmus

i. refleks pupil lambat

j. atropi N II oleh karena kompensi ventrikel pada chiasma optikum

k. papil edema jarang, mungkin oleh sutura yang masih terbuka.

2. Hydrochepalus pada anak diatas usia 2 tahun.

Yang lebih menonjol disini ialah gejala-gejala peninggian tekanan

intra kranial oleh karena pada usia ini ubun-ubun sudah tertutup.

F. Patofisiologi

Jika terdapat obstruksi pada system ventrikuler atau pada ruangan

subarachnoid, ventrikel serebral melebar, menyebabkan permukaan

ventrikuler mengkerut dan merobek garis ependymal. White mater

dibawahnya akan mengalami atrofi dan tereduksi menjadi pita yang tipis.

Pada gray matter terdapat pemeliharaan yang bersifat selektif, sehingga

walaupun ventrikel telah mengalami pembesaran gray matter tidak mengalami

gangguan.

Proses dilatasi itu dapat merupakan proses yang tiba – tiba / akut dan

dapat juga selektif tergantung pada kedudukan penyumbatan. Proses akut itu

merupakan kasus emergency. Pada bayi dan anak kecil sutura kranialnya

melipat dan melebar untuk mengakomodasi peningkatan massa cranial. Jika

fontanela anterior tidak tertutup dia tidak akan mengembang dan terasa tegang

pada perabaan.Stenosis aquaductal (Penyakit keluarga / keturunan yang

terpaut seks) menyebabkan titik pelebaran pada ventrikel lateral dan tengah,

pelebaran ini menyebabkan kepala berbentuk khas yaitu penampakan dahi

yang menonjol secara dominan (dominan Frontal blow). Syndroma dandy

walkker akan terjadi jika terjadi obstruksi pada foramina di luar pada ventrikel

IV. Ventrikel ke IV melebar dan fossae posterior menonjol memenuhi

sebagian besar ruang dibawah tentorium. Klein dengan type hidrosephalus

diatas akan mengalami pembesaran cerebrum yang secara simetris dan

wajahnya tampak kecil secara disproporsional.

Pada orang yang lebih tua, sutura cranial telah menutup sehingga

membatasi ekspansi masa otak, sebagai akibatnya menujukkan gejala :

Kenailkan ICP sebelum ventrikjel cerebral menjadi sangat membesar.

Kerusakan dalam absorbsi dan sirkulasi CSF pada hidrosephalus tidak

komplit. CSF melebihi kapasitas normal sistim ventrikel tiap 6 – 8 jam dan

ketiadaan absorbsi total akan menyebabkankematian. Pada pelebaran

ventrikular menyebabkan robeknya garis ependyma normal yang pada didning

 rongga memungkinkan kenaikan absorpsi. Jika route kolateral cukup untuk

mencegah dilatasi ventrikular lebih lanjut maka akan terjadi keadaan

kompensasi.

G. Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan funduskopi - Evaluasi funduskopi dapat mengungkapkan

papill edema bilateral ketika tekanan intrakranial meningkat. Pemeriksaan

mungkin normal, namun, dengan hidrosefalus akut dapat memberikan

penilaian palsu.

2. Foto polos kepala lateral – tampak kepala membesar dengan disproporsi

kraniofasial, tulang menipis dan sutura melebar.

3. Pemeriksaan cairan serebrospinal – dilakukan pungsi ventrikel melalui

foramen frontanel mayor. Dapat menunjukkan tanda peradangan dan

perdarahan baru atau lama. Juga dapat menentukan tekanan ventrikel.

4. CT scan kepala - Meskipun tidak selalu mudah untuk mendeteksi

penyebab dengan modalitas ini, ukuran ventrikel ditentukan dengan

mudah. CT scan kepala dapat memberi gambaran hidrosefalus, edema

serebral, atau lesi massa seperti kista koloid dari ventrikel ketiga atau

thalamic atau pontine tumor.CT scan wajib bila ada kecurigaan proses

neurologis akut.
 Gambar 2: Gambaran CT-scan pada penderita hidrosefalus

5. MRI - dapat memberi gambaran dilatasi ventrikel atau adanya lesi massa

Gambar 3: Gambaran MRI pada penderita hidrosefalus

6. Rontgen foto kepala

7. Transimulasi
 Syarat untuk transimulasi adalah fontanela masih terbuka, pemeriksaan

ini dilakukan dalam ruangan yang gelap setelah pemeriksa beradaptasi

selama 3 menit. Alat yang dipakai lampu senter yang dilengkapi dengan

rubber adaptor. Pada hidrosefalus, lebar halo dari tepi sinar akan terlihat

lebih lebar 1-2 cm.

8. Lingkaran kepala

Diagnosis hidrosefalus pada bayi dapat dicurigai, jika penambahan

lingkar kepala melampaui satu atau lebih garis-garis kisi pada chart (jarak

antara dua garis kisi 1 cm) dalam kurun waktu 2-4 minggu. Pada anak yang

besar lingkaran kepala dapat normal hal ini disebabkan oleh karena

hidrosefalus terjadi setelah penutupan suturan secara fungsional. Tetapi jika

hidrosefalus telah ada sebelum penutupan suturan kranialis maka penutupan

sutura tidak akan terjadi secara menyeluruh.

9. Ventrikulografi

Yaitu dengan memasukkan konras berupa O2 murni atau kontras

lainnya dengan alat tertentu menembus melalui fontanela anterior langsung

masuk ke dalam ventrikel. Setelah kontras masuk langsung difoto, maka

akan terlihat kontras mengisi ruang ventrikel yang melebar.

10. Ultrasonografi

Dilakukan melalui fontanela anterior yang masih terbuka. Dengan

USG diharapkan dapat menunjukkan system ventrikel yang melebar.

H. Penatalaksanaan
1. Pencegahan

Untuk mencegah timbulnya kelainan genetic perlu dilakukan

penyuluhan genetic, penerangan keluarga berencana serta menghindari

perkawinan antar keluarga dekat. Proses persalinan/kelahirandiusahakan

dalam batas-batas fisiologik untuk menghindari trauma kepala bayi.

Tindakan pembedahan Caesar suatu saat lebih dipilih dari pada

menanggung resiko cedera kepala bayi sewaktu lahir.

2. Terapi Medikamentosa

Hydrocephalus dewngan progresivitas rendah dan tanpa obstruksi

pada umumnya tidak memerlukan tindakan operasi. Dapat diberi

asetazolamid dengan dosis 25 – 50 mg/kg BB. Pada keadaan akut dapat

diberikan menitol. Diuretika dan kortikosteroid dapat diberikan meskipun

hasilnya kurang memuaskan. Pemberian diamox atau furocemide juga

dapat diberikan. Tanpa pengobatan “pada kasus didapat” dapat sembuh

spontan ± 40 – 50 % kasus.

3. Pembedahan : Tujuannya untuk memperbaiki tempat produksi LCS

dengan tempat absorbsi. Misalnya Cysternostomy pada stenosis

aquadustus. Dengan pembedahan juga dapat mengeluarkan LCS kedalam

rongga cranial yang disebut :

a. Ventrikulo Peritorial Shunt

b. Ventrikulo Adrial Shunt

Untuk pemasangan shunt yang penting adalah memberikan

pengertian pada keluarga mengenai penyakit dan alat-alat yang harus

 disiapkan (misalnya : kateter “shunt” obat-obatan darah) yang

biasanya membutuhkan biaya besar.

Pemasangan pintasan dilakukan untuk mengalirkan cairan

serebrospinal dari ventrikel otak ke atrium kanan atau ke rongga

peritoneum yaitu pi8ntasan ventrikuloatrial atau ventrikuloperitonial.

Pintasan terbuat dari bahan bahan silikon khusus, yang tidak

menimbulkan raksi radang atau penolakan, sehingga dapat

ditinggalkan di dalam yubuh untuk selamanya. Penyulit terjadi pada

40-50%, terutama berupa infeksi, obstruksi, atau dislokasi.

4. Terapi

Pada dasarnya ada 3 prinsip dalam pengobatan hidrosefalus, yaitu :

a. Mengurangi produksi CSS

b. Mempengaruhi hubungan antara tempat produksi CSS dengan tempat

absorbs

c. Pengeluaran likuor (CSS) kedalam organ ekstrakranial.

Penanganan hidrosefalus juga dapat dibagi menjadi :

a. Penanganan sementara

Terapi konservatif medikamentosa ditujukan untuk membatasi

evolusi hidrosefalus melalui upaya mengurangi sekresi cairan dari

pleksus khoroid atau upaya meningkatkan resorbsinya.

 b. Penanganan alternatif (selain shunting)

Misalnya : pengontrolan kasus yang mengalami intoksikasi

vitamin A, reseksi radikal lesi massa yang mengganggu aliran likuor

atau perbaikan suatu malformasi. saat ini cara terbaik untuk malakukan

perforasi dasar ventrikel dasar ventrikel III adalah dengan teknik bedah

endoskopik.

c. Operasi pemasangan “ pintas “ (shunting)

Operasi pintas bertujuan mambuat saluran baru antara aliran likuor

dengan kavitas drainase. pada anak-anak lokasi drainase yang terpilih

adalah rongga peritoneum. baisanya cairan ceebrospinalis didrainase

dari ventrikel, namun kadang ada hidrosefalus komunikans ada yang

didrain rongga subarakhnoid lumbar. Ada 2 hal yang perlu diperhatikan

pada periode pasca operasi, yaitu pemeliharaan luka kulit terhadap

kontaminasi infeksi dan pemantauan. kelancaran dan fungsi alat shunt

yang dipasang. infeksi pada shunt meningkatkan resiko akan kerusakan

intelektual, lokulasi ventrikel dan bahkan kematian.

I. Komplikasi

1. Peningkatan tekanan intra kranial

2. Kerusakan otak

3. Infeksi : endocarditis, septicemia, nefritis, meningitis, ventrikulitis, dan

abses otak

4. Shunt tidak berfungsi dengan baik karena obstruksi mekanik

 5. Hematoma subdural, peritonitis, perforasi organ abdomen, fistula dan

hernia

6. Kematian

J. Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian

a. Identitas Klien

Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada neonates atau

anak), jenis kelamin, pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku

bangsa, tanggal dan jam MRS, nomor register, dan diagnosis medis

b. Keluhan Utama

Muntah, gelisah nyeri kepala, lethargi, lelah apatis, penglihatan

ganda, perubahan pupil, kontriksi penglihatan perifer.

c. Riwayat Penyakit Sekarang

Kelahiran : prematur. Lahir dengan pertolongan, pada waktu lahir

menangis keras atau tidak.

Kekejangan : Mulut dan perubahan tingkah laku. Apakah pernah

terjatuh dengan kepala terbentur. Keluhan sakit perut.

d. Riwayat Penyakit Dahulu

e. Riwayat Penyakit Keluarga

f. Pemeriksaan Fisik

Inspeksi :
 1) Anak dapat melihat keatas atau tidak.

2) Adanya pembesaran kepala.

3) Dahi menonjol dan mengkilat. Sertas pembuluh dara terlihat jelas.

Palpasi

1) Ukur lingkar kepala : Kepala semakin membesar.

2) Fontanela : Keterlamabatan penutupan fontanela anterior sehingga

fontanela tegang, keras dan sedikit tinggi dari permukaan

tengkorak.

3) Akomodasi.

4) Gerakan bola mata.

5) Luas lapang pandang

6) Konvergensi.

7) Didapatkan hasil : alis mata dan bulu mata keatas, tidak bisa

melihat keatas.

8) Stabismus, nystaqmus, atropi optic.

9) Observasi Tanda –tanda vital

Didapatkan data – data sebagai berikut : Peningkatan sistole

tekanan darah, penurunan nadi / bradicardia, dan peningkatan

frekwensi pernapasan.

2. Diagnosa Keperawatan

1 Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan disgfungsi

neuromuscular
2 Risiko perfusi serebral tidak efektif berhubungan dengan faktor risiko

aneurisma serebri

3 Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan gangguan neuromuscular

4 Deficit nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan menelan

makanan

5 Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan

neuromuscular

6 Gangguan menelan berhubungan dengan gangguan serebrovascular

7 Deficit perawatan diri (mandi, berpakaian, makan, toileting, berhias)

berhubungan dengan gangguan neuromuscular

8 Risiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan imobilisasi

9 Ansietas berhubungan dengan ancaman kematian

10 Risiko aspirasi berhubungan dengan penurunan tingkat kesadaran

3. Intervensi Keperawatan

Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi

Bersihan jalan nafas tidak Setelah dilakukan intervensi keperawatan Manajemen Jalan Nafas :
efektif berhubungan selama 3x24 jam, diharapkan bersihan jalan  Monitor pola nafas
dengan disgfungsi nafas meningkat dengan kriteria hasil :  Monitor bunyi nafas
neuromuscular  Produksi sputum menurun  Monitor sputum
 Mengi menurun  Pertahankan kepatenan jalan nafas dengan
 Wheeszing menurun head lift dan chin-lift
 Dyspnea menurun  Lakukan penghisapan lender kurang dari 15
 Ortopne menurun detik
 Lakukan hiperoksigenasi sebelum
penghisapan endotrakeal
 Berikan oksigen, jika perlu
 Kolaborasi pemberian bronkodilator,
ekspektoran, mukolitik, jika perlu

Risiko perfusi serebral Setelah dilakukan intervensi keperawatan Manajemen Peningkatan Tekanan Intra Kranial :
tidak efektif berhubungan selama 3x24 jam, diharapkan perfusi serebral  Identifikasi penyebab peningkatan TIK
 dengan faktor risiko meningkat dengan kriteria hasil :  Monitor tanda dan gejala peningkatan TIK
aneurisma  Tingkat kesadaran meningkat  Monitor MAP
serebri;embolisme,  Kognitif meningkat  Monitor gelombang ICP
hipertensi  Sakit kepala menurun  Monitor intake dan output cairan
 Agitasi menurun  Monitor cairan serebrospinalis
 Tekanan intracranial membaik  Cegah terjadinya kejang
 Reflex saraf membaik  Kolaborasi pemberian sedasi dan
antikonvulsan
Pola nafas tidak efektif Setelah dilakukan intervensi keperawatan Pemantauan Respirasi :
berhubungan dengan selama 3x24 jam, diharapkan pola nafas  Monitor frekuensi, irama, kedalaman, dan
gangguan neuromuscular membaik dengan kriteria hasil : upaya nafas
 Dyspnea mneurun  Monitor pola nafas
 Penggunaan otot bantu pernafasan  Monitor adanya produksi sputum
menurun  Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
 Frekuensi nafas membaik  Monitor nilai AGD
 Kedalaman nafas membaik  Monitor saturasi oksigen
 Kapasitas vital membaik
Risiko gangguan integeritas Setelah dilakukan intervensi keperawatan Perawatan Integritas Kulit :
kulit/jaringan berhubungan selama 3x24 jam, diharapkan integritas kulit  Gunakan produk berbahan petroleum atau
dengan perubahan sirkulasi dan jaringan meningkat dengan kriteria hasil : minyak pada kulit yang kering
 Elastisitas meningkat  Anjurkan menggunakan pelembab
 Hidrasi meningkat  Anjurkan menghindari terpapar suhu ekstrim
 Perfusi ajringan meningkat  Hindari produk berbahan dasar alcohol pada
 Kerusakan jaringan menurun kulit kering
 Kerusakan lapisan kulit menurun  Ubah posisi tiap 2 jam jika tirah baring
 Kemerahan menurun  Lakukan pemijatan pada area penonjolan
tulang
Deficit nutrisi berhubungan Setelah dilakukan intervensi keperawatan Manajemen Nutrisi :
dengan ketidakmampuan selama 3x24 jam, diharapkan perawatan diri  Identifikasi status nutrisi
menelan makanan meningkat dengan kriteria hasil :  Identifikasi makanan yang disukai
 Kemampuan mandi meningkat  Monitor asupan makanan
 Kemampuan mengenakan pakaian  Fasilitasi menentukan pedoman diet
meningkat  Kolaborasi pemberian medikasi sebelum
 Kemampuan ke toilet meningkat makan
 Verbalisasi keinginan melakukan  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
perawata diri meningkat menentukan jumlah kalori dan jenis nutrient
yang dibutuhkan
Gangguan mobilitas fisik Setelah dilakukan intervensi keperawatan Dukungan ambulasi :
berhubungan dengan nyeri; selama 3x24 jam, diharapkan mobilitas fisik  Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik
keenggangan melakukan meningkat dengan kriteria hasil : lainnya
pergerakan  Pergerakan ekstremitas meningkat  Identifikasi toleransi fisik melakukan
 Kekuatan otot meningkat ambulasi
 Kecemasan menurun  Monitor kondisi umum selama melakukan
 Kelemahan fisik menurun ambulasi

 Gerakan terbatas menurun  Fasilitasi aktivitas ambulasi dengan alat

bantu (tongkat, kruk(
 Fasilitasi melakukan mobilisasi fisik, jika
perlu
 Libatkan keluarga untuk membantu pasien
dalam meningkatkan ambulasi
Gangguan menelan Setelah dilakukan intervensi keperawatan Dukungan Perawatan Diri : Makan/Minum
berhubungan dengan selama 3x24 jam, diharapkan status menelan  Monitor kemampuan menelan
gangguan serebrovascular membaik dengan kriteria hasil :  Ciptakan lingkungan yang menyenangkan
 Mempertahankan makanan dimulut selama makan
meningkat  Atur posisi yang nnyaman untuk makan dan
 Reflek menelan meningkat minum
 Kemampuan mengosongkan mulut  Berikan bantuan saat makan/minum sesuai
 meningkat tingkat kemandirian
 Frekuensi tersedak menurun  Kolaborai pemberian obat
 Muntah menurun

Deficit perawatan diri Setelah dilakukan intervensi keperawatan Dukungan Perawatan Diri :
(mandi, berpakaian, makan, selama 3x24 jam, diharapkan perawatan diri  Monitor tingkat kemandirian
toileting, berhias) meningkat dengan kriteria hasil :  Sedaiakan lingkungan yang terapeutik
berhubungan dengan  Kemampuan mandi meningkat  Siapkan keperluan pribadi
gangguan neuromuscular  Kemampuan mengenakan pakaian  Damping dalam melakukan perawatan diri
meningkat sampai mandiri
 Kemampuan ke toilet meningkat  Fasilitasi untuk menerima keadaan
 Verbalisasi keinginan melakukan ketergantungan
perawata diri meningkat  Jadwalkan rutinitas perawatan diri

Ansietas berhubungan Setelah dilakukan intervensi keperawatan Reduksi Ansietas :

selama 3x24 jam, diharapkan tigkat ansietas  Identifikasi saat tingkat ansietas berubah
dengan ancaman kematian
menurun dengan kriteria hasil :  Monitor tanda-tanda ansietas
 Verbalisasi khawatir akibat kondisi yang  Ciptakan suasana terapeutik untuk
 dihadapi menurun menumbuhkan kepercayaan
 Perilaku gelisah menurun  Temani pasien untuk mengurangi
 Perilaku tegang menurun kecemassan
 Konsentrasi membaik  Pahami situasi yang membuat ansietas
 Pola tidur membaik  Gunakan pendekatan yang menenangkan
 Kolaborasi pemberian obat antiansietas, jika
perlu
Risiko aspirasi Setelah dilakukan intervensi keperawatan Pencegahan Aspirasi :
berhubungan dengan selama 3x24 jam, diharapkan tingkat aspirasi  Monitor tingkat kesadaran, batuk, muntah
penurunan tingkat menurun dengan kriteria hasil : dan kemampuan menelan
kesadaran  Tingkat kesadaran meningkat  Periksa residu gaster sebelum memberikan
 Kemampuan menelan meningkat asupan oral
 Kelemahan otot menurun  Posisikan semi fowler sebelum memberi
 Sianosis menurun asupan oral

 Akumulasi secret menurun  Pertahankan kepatenan jalan nafas

 Ajarkan teknik pencegahan aspirasi
 Berikan obat dalam bentuk cair
4. Implementasi

Pelaksanaan asuhan keperawatan kepada pasien untuk mengatasi

gangguan dilakukan sesuai dengan perencanaan yang telah dibuat dengan

memperhatikan kondisi pasien. Tahap tindakan keperawatan yaitu:

persiapan, review tindakan keperawatan yang diidentifikasi pada tahap

perencanaan, menganalisa pengetahuan dan ketrampilan keperawatan

yang diperlukan, mengetahui komplikasi yang mungkin timbul,

menentukan dan mempersiapkan peralatan yang diperlukan,

mempersiapkan lingkungan yang kondusif; intervensi, dilakukan dengan

cara independen (dilaksanakan perawat tanpa perintah dari tim kesehatan

lain), interdependen (kerjasama dengan tim kesehatan lain), dan dependen

(berhubungan dengan tindakan medis); dokumentasi, berisi cacatan

perkembangan dari pasien pada tiap masalah yang telah dilakukan tindaka

5. Evaluasi

Evaluasi yang diharapkan dari intervensi yang disebutkan di atas

mengacu pada kriteria hasil pada perencanaan tindakan keperawatan

 BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN

Kasus :

Ny. R usia 52 tahun masuk ke RS pada tanggal 26 November 2020 pada

jam 16.00 WIB diantar oleh keluarganya karna tidak sadarkan diri. Klien diantar

menggunakan brankar melalui IGD RSU Kab Tangerang. Keluarga klien

mengatakan klien tidak sadarkan diri, keluarga klien mengatakan, klien memiliki

riwayat DM sejak 10 tahun yang lalu. Sebelumnya, klien rutin berobat setiap

bulan ke RS Medika BSD karena mengeluh pusing sejak bulan Maret 2020. Hasil

pemeriksaan CT-Scan di RS Medika menunjukkan adanya lessi hipointend di

ruang subarchanoid lobus frontalis kiri.

Hasil pengkajian di IGD didapatkan hasil GCS: 5 E2M2V1, tingkat

kesadaran : Sopor. Hasil ST-Scan menunjukkan adanya edema serebri dan suspek

lesi pada region pineal. Klien dipindahkan ke ruang Seruni pada tanggal 27

November 2020. Klien direncanakan untuk operasi VP Shunt. Operasi VP shunt

dilakukan pada tanggal 29 November 2020 dan klien dipindahkan ke ruang ICU

untuk dilakukan monitoring. Klien terpasang VP Shunt dan trakeostomi.

Klien dipindahkan ke ruang Mawar pada tanggal 1 Desember 2020. Pada

tanggal 2 dilakukan pengkajian didapatkan hasil TTV: TD : 144/60 mmHg, RR :

24 x/menit, N : 83x/menit dan Suhu : 36,8 C, Saturasi O2 : 99%, hasil

pemeriksaan GDS : 300 mg/dl. Kulit teraba pucat, akral dingin, kulit teraba
kering. Klien terpasang trakeostomi, NGT, Kateter urin, terpasang infus di tangan

kanan dengan cairan otsu salin 3%, terpasang oksigen nasal kanul 5L/menit

Klien terlihat lemah, turgor kulit kering, wajah pucat. Keluarga klien

mengatakan semua aktivitas dilakukan oleh keluarga. Terdapat luka operasi

sepanjang 5 cm di belakang kepala sebelah kanan dan luka operasi di perut

sebelah kanan sepanjang 7 cm, area luka bersih, tidak ada bengkak, kemerahan

dan rasa hangat di area luka. Perawatan luka dilakukan 1x/ sehari, tindakan

suction dilakukan saat sudah banyak sputum, perawatan diri seperti mandi dan

oral hygine dilakukan 1x/sehari. Terapi obat yang diberikan adalah

Ranitide 1x5 mg
Amplodipin 1x10 mg
Paracetamol 3x500 mg
KBR 3x500 mg
Prove D3 2x1 mg
Nama Obat Suntik Yang Diberikan Dosis
Citicolin 2x500 mg
Omeprazole 1x40 mg
Paracetamol drip K/p 3x1 mg
Levoplaxsacin 1x750 mg
Dexamethasone 1x1 mg
A. Pengkajian

1. Identitas Klien dan Penanggung Jawab

Nama Klien : Ny. R

Umur : 52 tahun

Jenis Kelamin : perempuan

Alamat : Tangerang

Status Perkawinan :Menikah

Agama : Islam
 Suku : Sumatra

Pendidikan : S1

Pekerjaan : PNS

Tanggal Masuk RS : 2 Des 2020

Diagnosa Medis : Hydrocephalus

Sumber Informasi : Keluarga

Tanggal Pengkajian : 2 Des 2020

Ruang : Mawar

Keluarga yang dapat dihubungi : kaka

Nama : Ny. A

Pekerjaan : IRT

Alamat : Tangerang

Telepon :-

2. ANAMNESA

a. Alasan masuk RS : Klien mengatakan kepalanya terasa sakit

b. Masuk dari IGD dibawa oleh anggota keluarga

c. Alat yang digunakan saat masuk : Kursi roda

3. RIWAYAT KESEHATAN

a. Keluhan Utama saat pengkajian ; Klien tidak sadar

 b. Riwayat Kesehatan Sekarang : Klien sering mengeluh sakit kepala sejak

bulan Maret 2020. Klien rutin kontrol ke RS Medika BSD untuk

memeriksakan rasa sakit kepalanya

c. Riwayat Kesehatan Lalu : Keluarga klien mengatakan klien memiliki

riwayat DM sejak 10 tahun yang lalu

d. Penyakit pada masa anak-anak dan penyakit infeksi yang pernah dialami :

Influenza

e. Imunisasi : Lengkap

f. Kecelakaan yang pernah dialami : Tidak ada

g. Prosedur operasi dan perawatan dirumah sakit : Tidak ada

h. Alergi : Tidak ada riwayat alergi

i. Pengobatan dini (konsumsi obat-obatan bebas), lamanya: -

j. Riwayat kesehatan keluarga

Penyakit yang pernah diderita : DM

Orang Tua : DM
Saudara kandung : Tidak ada
Anggota keluarga lain : Tidak ada
Penyakit yang sedang diderita : DM
Orang tua : Tidak ada
Saudara kandung : Tidak ada
Anggota keluarga lain : Tidak ada

k. Riwayat penyakit genetic/keturunan/herediter : DM

l. Genogram: (gambarkan silsilah keluarga 3 generasi)

 v

Ket :

: perempuan

: laki-laki

: menikah

X : meninggal

4. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN

a. Pola Persepsi dan Penanganan/ Manajamen Kesehatan

Persepsi terhadap penyakit : keluarga klien mengatakan saat sakit akan

langsung pergi ke RS.

Arti sehat dan sakit bagi pasien: keluarga klien mengatakn sehat adalah

keadaan saat badan bisa melakukan aktivitas tanpa adanya hambatan.

Sedangkan sakit adalah keadaan dimana kita merasa tidak nyaman karena

badan yang sakit

Pengetahuan status kesehatan pasien saat ini: -

Perlindungan terhadap kesehatan : program skrining, kunjungan ke pusat

 pelayanan kesehatan, latihan dan olahraga faktor ekonomi : -

Pemeriksaan diri sendiri : payudara, riwayat medis keluarga, pengobatan

yang sudah dilakukan: klien mengatakan pengobatan yang dilakukan

adalah pergi rumah sakit

Perilaku untuk mengatasi masalah kesehatan : Klien mengatakan akan

pergi ke rumah sakit untuk memeriksakan keadaannya.

Tembakau : (x ) Tidak ( ) Ya Berhenti (Tanggal) : tidak merokok ( ) Pipa

( ) Cerutu ( ) <1 bks/hari ( ) 1-2 bks/hari ( ) >2 bks/hari Riwayat bks/tahun

Alkohol : (x) Tidak ( ) Ya

Obat lain : (x) Tidak () Ya Jenis : tidak ada

Alergi (obat-obatan, makanan, plester, zat warna) : tidak ada

b. Pola Nutrisi Metabolisme

Kebiasaan jumlah makanan : makan 3 kali sehari

Jenis dan jumlah (makanan dan minuman) : makanan padat seperti nasi,

lauk dan sayur. Minum air putih, jus buah

Di RS : Jenis = susu

Pola makan 3 hari terakhir atau 24 jam terakhir, porsi yang dihabiskan :

nafsu makan baik.

Kepuasan akan berat badan : -

Persepsi akan kebutuhan metabolik :

Faktor pencernaan : nafsu makan baik

Data pemeriksaan fisik yang berkaitan (berat badan saat ini dan SMRS) :
 Diet/Suplemen Khusus : diet rendah gula,

Instruksi Diet Sebelumnya : ( x)Ya ( )Tidak

Nafsu makan : ( x) Normal ( )Meningkat ( ) Menurun

Penurunan Sensasi Kecap (x ) tidak ada ( ) Mual ( ) Muntah ( )

TB 160cm BB saat ini: 56 kg

Perubahan BB 6 bulan terakhir : ( x)Tak ada ( )Ada

Kesulitan Menelan (Disfagia) : (x) Tidak ( ) Makanan Padat ( ) Makanan

Cair

Gigi : Atas Lengkap, Bawah (Lengkap)

Riwayat Masalah Kulit / Penyembuhan ( ) Tak ada ( x) Penyembuhan

abnormal ( ) Ruam ( x) Kering () Keringat Berlebihan ( saat sesak )

Gambaran diet pasien dalam sehari:

Makan pagi : nasi setengah mangkuk, sayur bayam, tempe dan tahu

Makan siang : nasi, sayur, daging ayam

Makan malam : kentang rebus, daging ayam dan sayur

Pantangan/Alergi : tidak ada

c. Pola Eliminasi

Kebiasaan pola buang air kecil : frekuensi 5 x/hr, jumlah (cc), 500 cc

Warna kuning jernih , bau khas

Balance cairan : + 200 cc

Kebiasaan pola buang air besar : frekuensi 1x

adanya perubahan lain ( bab berwarna hitam)

 Keyakinan budaya dan kesehatan : keluarga klien mengatakan saat sakit

akan memeriksakan keadaannya kedokter. Klien mengatakan tidak ada

kepercayaan budaya yang menyimpang dari kesehatan

Kemampuan perawatan diri : semua perawatan klien dibantu perawat dan

keluarga klien

Kebersihan diri : dibantu keluarga klien

d. Pola Aktivitas dan Olahraga

Aktivitas kehidupan sehari-hari : keluarga klien mengatakan sehari-hari

klien bekerja

Olahraga : tipe, frekuensi, durasi dan intensitas : keluarga klien mengatakan

setiap minggu klien berolahraga seperti jalan kaki

Aktivitas menyenangkan : -

Keyakinan tentang latihan dan olahraga : keluarga klien mengatakan setiap

minggu klien berolahraga

Kemampuan untuk merawat diri sendiri (berpakaian, mandi, makan, kamar

mandi) ; keluarga klien mengatakan saat sakit seluruh aktivitasnya dibantu.

Penggunaan alat bantu : terpasang kateter, trakeostomi, NGT dan nasal

kanul

e. Data pemeriksaan fisik (pernapasan, kardiovaskular, muskuloskeletal,

neurologi) :

Sistem Kardiovaskular (inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi):

 TD 144/60 mmHg, RR : 24x/menit, nadi : 83 x/menit dan suhu : 36,8C,

saturasi : 99 spo2. Hasil pemeriksaan GDS : 300 mg/dl

f. Kemampuan Perawatan Diri :

Aspek dinilai Score

0 1 2 3 4

Makan/Minum 
Mandi 
Berpakaian/berdandan 
Toileting 
Mobilisasi di tempat 

tidur
Berpindah 
Berjalan 
Menaiki Tangga 
Berbelanja 
Memasak 
Pemeliharaan Rumah 
Total 22
Keterangan

0 = Mandiri 2 = Bantuan Orang Lain 4 = Tergantung / tidak mampu 1 =

Dengan Alat Bantu 3 = Bantuan peralatan dan orang lain

h. Pola Istirahat dan tidur

Kebiasaan tidur sehari-hari (jumlah waktu tidur) : tidak terkaji

Tidur siang () Tidur sore () = tidak terkaji. Merasa segar setelah tidur : tidak

terkaji () Ya ( ) Tidak
 Penggunaan alat mempermudah tidur (obat-obatan, music. dlll)

Jadwal istirahat dan relaksasi : tidak terkaji

Faktor yang berhubungan (nyeri, suhu, proses penuaan dll) : tidak terkaji

Masalah/Gejala gangguan pola tidur: ( )Tidak ada ()Terbangun () Terbangun

dini ( ) Insomnia ( )Mimpi buruk Lain – lain : tidak terkaji

i. Pola Kognitif-Persepsi

Status mental : ( ) Sadar ( ) Afasia reseptif ( ) Mengingat cerita buruk =

tidak terkaji

Terorientasi ( ) Kelam pikir ( ) Kombatif ( ) Tidak responsif

Bicara: tidak terkaji ( )Normal ( ) Tidak jelas ( ) Gagap ( ) Afasia

ekspresif

Bahasa sehari – hari : (x ) Indonesia (x) Daerah Lain – lain

Kemampuan membaca Bahasa Indonesia : (x ) Ya ( ) Tidak

Kemampuan memahami : ( x) Ya ( ) Tidak

Tingkat ansietas : tidak terkaji () Ringan ( ) Sedang ( ) Berat( )

Panik ( )

Keterampilan interaksi : tidak terkaji ( ) Tepat

Pendengaran : tidak terkaji ( ) DBN

Penglihatan : (x) Dalam batas Normal () Kacamata ( ) Lensa kontak

Vertigo : tidak ada

Ketidaknyamanan / nyeri : tidak terkaji ( ) Tidak ada () Akut( ) Kronik ( )

Pencetus nyeri: tidak terkaji

j. POLA PERAN HUBUNGAN

Pekerjaan : PNS

Status Pekerjaan : Bekerja (x ) Tidak bekerja ()

Sistem Pendukung / Pentingnya keluarga: Ada () Tidak Ada ( ) Pasangan ()

Tetangga () Teman () Keluarga serumah ( x) Keluarga tinggal berjauhan ( )

lain-lain : -

Masalah keluarga berkenaan dengan masalah di Rumah Sakit : tidak ada

Kegiatan Sosial / Hubungan dengan orang lain : hubungan baik dengan

semua saudara

Kepuasan/ketidakpuasaan menjalankan peran : tidak terkaji

Efek terhadap status kesehatan : tidak terkaji

Struktur dan dukungan keluarga : tidak terkaji

Proses pengambilan keputusan keluarga : keluarga

Orang terdekat dengan klien : keluarga

k. Pola Seksualitas / Reproduksi

Pemeriksaan payudara/testis mandiri bulanan : tidak terkaji ( ) Ya () Tidak

Masalah seksualitas b.d penyakit dan efek terhadap kesehatan

Lain-lain : tidak ada

Jumlah anak= tidak ada. jumlah suami/istri 1

l. POLA KOPING – TOLERANSI STRES

 Sifat pencetus stress yang dirasakan baru-baru ini : tidak terkaji

Tingkat stress yang dirasakan : tidak terkaji

Gambaran respons umum dan khusus terhadap stress : tidak terkaji

Strategi mengatasi stress yang biasa digunakan dan keefektifannya : tidak

terkaji

Pengetahuan dan penggunaan teknik manajemen stress: tidak terkaji

Kehilangan / perubahan di masa lalu : () Tidak ( x) Ya

Penggunaan obat untuk menghilangkan stres : tidak terkaji

Keadaan emosi dalam sehari-hari : tidak terkaji ( ) Santai () Tegang ( ) Lain-

lain

m. Pola Konsep Diri

Body image : tidak terkaji

Ideal diri : tidak terkaji

Harga diri : tidak terkaji

Peran : tidak terkaji

Identitas diri : tidak terkaji

n. Pola Keyakinan Nilai

Latar belakang budaya/etnik : klien bersuku sumatra.

Status ekonomi, perilaku kesehatan yang berkaitan dengan kelompok

budaya/etnik : status ekonomi cukup

 Pentingnya agama/spiritualitas : keluarga klien mengatakan agama sangat

penting bagi hidupnya karena dengan hidup beragama hidup menjadi lebih

tentram

Dampak masalah kesehatan terhadap spiritualitas : tidak terkaji

Keyakinan dalam budaya (mitos, kepercayaan, laragan, adat) yang dapat

mempengaruhi kesehatan : tidak terkaji

Agama : (x ) Islam ( ) Kristen ( ) Protestan ( ) Hindu ( ) Budha

Pantangan keagamaan : ( x) Tidak () Ya. Jelaskan ......................

Pengaruh agama dalam kehidupan : tidak terkaji

Permintaan kunjungan rohaniawan pada saat ini : () Ya ( x) Tidak

o. Pemeriksaan Fisik

 Kepala dan leher

Kepala bulat, luka operasi dibelakang kepala sebelah kiri

Teraba distensi jugularis, terdapat penggunaan otot bantu pernafasan

Terpasang alat trakeostomi

 Mata (bola mata, kelopak mata, konjungtiva, sklera, kornea, pupil,

lapang pandang, ketajaman penglihatan)

konjungtiva anemis, sklera anikterik, tidak ada edema palpebra

 Telinga (daun telinga, lubang, saluran, membran tympani, fungsi

pendengaran)

Daun telinga simetris, lubang telinga bersih

 Hidung dan sinus

 Hidung bersih, septum ditengah, tidak ada pembengkakan

Terpasang NGT

 Mulut, lidah, dan tonsil

Lidah kotor, tidak ada stomatitis, bibir kering

Tidak ada pembengkakan pada tonsil

Gigi lengkap, tidak ada karang gigi

 Abdomen (inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi)

Bising usus 8x/menit

Tidak ada asites

 Kardio & Respirasi (inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi)

Terdapat bunyi ronchi di semua lapang paru, pernafasan irreguler

 Pemeriksaan penunjang dan diagnostik (tanggal, hasil, dan

interpretasi)

Hasil GDS : 300 mg/dl

Pemeriksaan Penunjang/Lab

Tanggal : 01 desember 2020

Test Result Referenc Units

e
Haemoglo 11.7 11.7-15.5 g/dl

bin
Leukosit 4.84 3.60- x10^3/u

11.00 l
Hematokri 35 35-47 %

t
 Trombosit 83 140-440 x10^3/u

l
Albumin 3.8 3.4-4.8 g/dl

Natrium(N 129 135-147 mEq/l

a)
Kalium(K) 5.2 3.5-5.0 mEq/l

Chloride(C 101 96-105 mEq/l

Hasil pemeriksaan : CT-Scan Brain Tanpa Kontras

Tanggal : 01 desember 2020

Hasil pemeriksaan :

Kartikal sulci menyempit dan gyri mendaftar

Sugestif lesi hipodens dengan kalsifikasi pada region pineal.

Ta tampak pergeseran garis tengah

System ventrikel dan sisterna melebar

Sella dan parasella tak tampak lesi

Batang otak, CPA dan cerebellum tak tampak kelainan

Kedua orbita, sinus paranasal dan mastoid tak tampak kelainan

Tulang-tulang kesan intak

Kesan :

Suspek lesi pada regio pineal

Edema cerebri

Terapi Obat
Nama Obat Oral Yang Diberikan Tiap Dosis

Hari
Ranitide 1x5 mg
Amplodipin 1x10 mg
Paracetamol 3x500 mg
KBR 3x500 mg
Prove D3 2x1 mg
Nama Obat Suntik Yang Diberikan Dosis
Citicolin 2x500 mg
Omeprazole 1x40 mg
Paracetamol drip 3x100 ml
Levoplaxsacin 1x750 mg
Dexamethasone 1x1 mg
 ANALISA DATA

DATA INTERPRETASI DATA DAN PENYEBAB MASALAH

KEMUNGKINAN PENYEBAB
DS : - Adanya jalan nafas buatan (trakeostomi) Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif

DO :

 RR : 24x/menit

 Pola nafas irregular

 Suara nafas Ronchi basah

 Sputum (+)

 Terpasang trakeostomi

 TTV:

TD : 144/60 mmHg, N :

83x/menit dan Suhu : 36,8

 C, Saturasi O2 : 99%,

DS: - Neoplasma otak Risiko Perfusi Serebral Tidak Efektif

DO :

 Tingkat kesadaran : Sopor

 GCS : E2M2V1

 CT Scan Brain :

Suspek lesi pada regio

pineal

Edema cerebri
DS: Disfungsi pancreas Ketidakstabilan kadar glukosa darah

 Keluarga klien mengatakan

klien mempunyai riwayat

 DM sejak 10 tahun yang lalu

 Keluarga klien mengatakan

memeiliki riwayat penyakit

keluarga DM

DO :

 GDS 300 mg/dl

DS: Gangguan Neuromuscular Defisit Perawatan Diri

 Keluarga klien mengatakan

aktivitas perawatan diri

dibantu oleh keluarga

DO :

 Klien terlihat tidak sadar

 Klien terpasang trakeostomi

  Klien terpasang NGT

 Klien terpasang kateter

DS: - Efek Prosedur Invasif Risiko Infeksi

DO :

 Pasien terpasang trakeostomi

 Terdapat luka post operasi

VP Shunt di kepala dan

abdomen

 Tidak ada tanda-tanda infeksi

di area trakeostomi

 Klien terpasang kateter, NGT

dan trakeostomi
PRIORITAS MASALAH/ DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif berhubungan dengan Adanya Jalan Napas Buatan
2. Risiko Perfusi Serebral Tidak Efektif berhubungan dengan Faktor Risiko Aneurisma Serebri

3. Ketidakstabilan kadar glukosa darah berhubungan dengan Disfugsi Pankreas

4. Defisit Perawatan Diri berhubungan dengan Gangguan Neuromuscular

5. Risiko Infeksi berhubungan dengan Faktor Risiko Efek Tindakan Invasif

I. RENCANA INTERVENSI KEPERAWATAN

I. RENCANA INTERVENSI KEPERAWATAN

 Rencana Keperawatan

Diagnosa Tujuan Intervensi

Keperawatan

Bersihan Jalan Napas Setelah dilakukan intervensi selama 2x24 Manajemen jalan napas (I.01011)

Tidak Efektif jam, bersihan jalan napas dapat

 Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman,
berhubungan dengan meningkat. Kriteria hasil yang
usaha napas)
Adanya Jalan Napas diharapkan :
 Monitor bunyi napas
Buatan
 Produksi sputum menurun  Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)

 Dispnea menurun  Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15

 Frekuensi napas membaik detik

 Pola nafas membaik  Berikan oksigen

 Kolaborasi pemberian bronkodilator,

 mukolitik, jika perlu

Perawatan Trakeostomi

 Monitor adanya sekresi, balutan yang kotor,

lembab atau tanda gejala seumbatan jalan

nafas yang membutuhkan penghisapan

 Monitor tanda-tanda peradangan, infeksi atau

edema

 Pakai sarung tangan steril, gaun dan pelindung

mata

 Lakukan penghisapan trakeostomi

 Lepaskan balutan kotor

 Siapkan set balutan steril

 Pakai sarung tangan steril

  Lepaskan selang oksigen dan kanula bagian

dalam dengan tangan non dominan

 Bersihkan stoma dan kulit sekitar dengan kain

kasa atau kapas lidi

 Keringkan kulit sekitar stoma dengan kain

kassa

 Lepaskan ikatan trakeostomi yang kotor

 Pasang balutan steril dan ikatan pada

trakeostomi

Risiko perfusi serebral Setelah dilakukan intervensi keperawatan Manajemen Peningkatan Tekanan Intra Kranial :
selama 2x24 jam, diharapkan perfusi
tidak efektif berhubungan  Identifikasi penyebab peningkatan TIK
serebral meningkat . kriteria hasil yang
dengan faktor risiko  Monitor tanda dan gejala peningkatan TIK
diharapkan :
 Monitor intake dan output cairan
aneurisma  Tingkat kesadaran meningkat
 Monitor cairan serebrospinalis
serebri;embolisme,  Tekanan darah sistolik membaik
 Cegah terjadinya kejang
 Tekanan darah diastolic membaik
 hipertensi  Pertahankan suhu tubuh normal
 Kolaborasi pemberian sedasi dan antikonvulsan
Ketidakstabilan kadar Setelah dilakukan intervensi keperawatan Manajemen Hiperglikemia

glukosa darah selama 2x24 jam diharapkan kestabilan

 Monitor kadar glukosa darah
berhubungan dengan kadar glukosa darah meningkat
 Monitor keton urin, kadar analisa gas darah,
Kriteria hasil yang diharapkan :
- elektrolit, tekanan darah ortostatik dan nadi
 Tingkat kesadaran meningkat  Monitor intake dan output cairan

 Kadar glukosa dalam darah  Kolaborasi pemberian insulin, jika perlu

membaik
 Ajarkan keluarga untuk penggunaan insulin

Defisit Perawatan Diri Setelah dilakukan intervensi keperawatan Dukungan Perawatan Diri : Mandi
selama 2x24 jam, diharapkan perawatan
 Identifikasi usia dan budaya dalam membantu
diri meningkat dengan kriteria hasil :
kebersihan diri
 Kemampuan mandi meningkat
 Monitor kebersihan (rambut, mulut, kulit, kuku)
 Kemampuan mengenakan pakaian
 Fasilitasi membersihkan mulut
meningkat
 Fasilitasi mandi
 Kemampuan ke toilet meningkat
   Ajarkan kepada keluarga cara memandikan pasien
dan melakukan oral hygiene
Risiko Infeksi Setelah dilakukan intervensi keperawatan Pencegahan Infeksi
selama 2x24 jam, diharapkan tingkat
 Monitor tanda dan gejala infeksi local dan
infeksi menurun. Kriteria hasil yang
sistemik
diharapkan:
 Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak
 Demam menurun
dengan pasien lain
 Kadar sputum menurun
 Jelaskan tanda dan gejala infeksi
 Sputum berwarna hijau menurun
 Ajarkan cara memeriksa kondisi luka atau
luka operasi

Perawatan Luka :

 Monitor karakteristik luka

 Monitor tanda-tanda infeksi
 Lepaskan plester da balutan secara perlahan
 Bersihkan dengan cairan NaCl
 Berishkan jaringan nekrotik
 Berikan salep yang sesuai
 Pasang balutan sesuai dengan jenis luka
 Pertahankan teknik steril untuk perawatan luka
 Jadwalkan perubahan posisi setiap 2 jam
 Kolaborasi pemberian antibiotic, jika perlu
II. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Tanggal 3 Desember 2020

No Tanggal Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi

1 3 Des Bersihan Jalan Napas  Memonitor pola napas (frekuensi, S : -

2020 Tidak Efektif kedalaman, usaha napas)

O:
berhubungan dengan  Memonitor bunyi napas
 TD 150/75 mmHg, RR :
Adanya Jalan Napas  Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
26x/menit, nadi : 83 x/menit dan
Buatan  Memonitor saturasi oksigen
suhu : 38,7C
 Memberikan oksigen 5L/menit
 Saturasi oksigen 95%
 Melakukan penghisapan lendir kurang
 Tidak ada tanda-tanda infeksi di
selama 10 detik
area trakeostomi
 Melakukan perawatan trakeostomi
 Lendir berwarna kuning
 Memonitor tanda-tanda infeksi pada
kehijauan
 area trakeostomi  Suara bunyi nafas : ronchi basah

 Mengganti kain kassa, dan pita ikatan  Pola nafas : irregular

trakeostomi
A : masalah belum teratasi

P : Lanjutkan Intervensi

 Monitor frekuensi napas

 Monitor saturasi oksigen

 Melakukan tindakan penghisapan

lendir

 Melakukan perawatan

trakeostomi

 Monitor tanda-tanda infeksi pada

area trakeostomi
2 3 Des Risiko Perfusi serebral  Memonitor tingkat kesadaran S:-
 2020 Tidak Efektif  Memberikan obat citicolin 500 mg via O:

Intravena
 Tingkat kesadaran : Sopor
 Memberikan obat KBR 500 mg via
 GCS : E2M2V1
NGT
 TD : 150/75 mmHg

A : masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi

 Monitor tingkat kesadaran

 Monitor adanya peningkatan

tekanan intra kranial

 Monitor tanda-tanda vital

 Kolaborasi dengan dokter

pemberian obat

3 3 Des Ketidakstabilan Kadar  Memonitor kadar glukosa darah S :-

 2020 Glukosa Darah  Memberikan insulin 8 unit O:

 Mengajarkan anggota keluarga untuk  GDS : 289 mg/dl

memberikan insulin kepada klien A : masalah belum teratasi

P:

 Monitor tanda-tanda

hiperglikemia

 Monitor kadar gula darah

 Ajarkan keluarga dalam

penggunaan insulin
4 4 Des Defisit Perawatan Diri ;  Memandikan klien di tempat tidur S:

2020 makan/minum/berpakaian  Melakukan oral hygine  Keluarga klien mengatakan

/toiletting  Membantu memakai pakaian mengerti cara melakukan oral

 Mengajarkan anggota keluarga untuk hygiene

memberikan makan melalui NGT  Keluarga klien mengatakan

  Membuat jadwal perawatan diri seperti sudah bisa memberi makan

mandi dan oral hygine melalui NGT

O:

 Klien terlihat bersih

 Lidah bersih, bibir kering

A : masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi

 Monitor kebersihan diri

 Fasilitasi mandi

 Fasilitasi oral hyigiene

 Dampingi keluarga saat

memandikan klien
5 4 Des Risiko Infeksi  Mencuci tangan sebelum kontak S:-
2020 dengan klien O:

 Memonitor suhu tubuh  Luka bersih

 Membuka balutan diluka post operasi  Tidak ada edema, kemerahan

di kepala dan abdomen dan eksudat

 Monitor tanda-tanda infeksi  Suhu tubuh : 37,5 C

 Melakukan perawatan luka A : masalah belum teratasi

 Memasang balutan pada luka P:

 Memberikan obat paracetamol drip  Monitor karakteristik luka

melalui Intravena  Lakukan perawatan luka

 Memberikan obat Levoplaxsacin 750  Kolaborasi dengan dokter

mg via Intravena pemberian antibiotic

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Tanggal 4 Desember 2020

No Tanggal Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi

1 4 Des Bersihan Jalan Napas  Memonitor pola napas (frekuensi, S : -

2020 Tidak Efektif kedalaman, usaha napas)

O:
berhubungan dengan  Memonitor bunyi napas
 TD 130/65 mmHg, RR :
Adanya Jalan Napas
Buatan  Monitor sputum (jumlah, warna, aroma) 22x/menit, nadi : 90 x/menit dan

 Memonitor saturasi oksigen suhu : 36,8C

 Memberikan oksigen 5L/menit  Saturasi oksigen 99%

 Melakukan penghisapan lendir kurang  Tidak ada tanda-tanda infeksi di

selama 10 detik area trakeostomi

 Melakukan perawatan trakeostomi  Lendir berwarna kuning

 Memonitor tanda-tanda infeksi pada kehijauan

area trakeostomi  Suara bunyi nafas : ronchi basah

 Mengganti kain kassa, dan pita ikatan  Pola nafas : irregular

trakeostomi A : masalah belum teratasi

P : Lanjutkan Intervensi

 Monitor frekuensi napas

 Monitor saturasi oksigen

  Melakukan tindakan penghisapan

lendir

 Melakukan perawatan

trakeostomi

 Monitor tanda-tanda infeksi pada

area trakeostomi
2 4 Des Risiko Perfusi serebral  Memonitor tingkat kesadaran S:-

2020 Tidak Efektif  Memberikan obat citicolin 500 mg via

O:
Intravena
 Tingkat kesadaran : Sopor
 Memberikan obat KBR 500 mg via
 GCS : E2M2V1
NGT
 TD : 150/75 mmHg

A : masalah belum teratasi

 P : Lanjutkan intervensi

 Monitor tingkat kesadaran

 Monitor adanya peningkatan

tekanan intra kranial

 Monitor tanda-tanda vital

 Kolaborasi dengan dokter

pemberian obat

3 4 Des Ketidakstabilan Kadar  Memonitor kadar glukosa darah S :-

2020 Glukosa Darah  Memberikan insulin 4 unit O:

 Mengajarkan anggota keluarga untuk  GDS : 220 mg/dl

memberikan insulin kepada klien A : masalah belum teratasi

P:

 Monitor tanda-tanda

hiperglikemia
  Monitor kadar gula darah

 Ajarkan keluarga dalam

penggunaan insulin
4 3 Des Defisit Perawatan Diri ;  Memandikan klien di tempat tidur S:

2020 makan/minum/berpakaian  Melakukan oral hygine  Keluarga klien mengatakan

/toiletting  Membantu memakai pakaian mengerti cara melakukan oral

 Mengajarkan anggota keluarga untuk hygiene

membuang urine  Keluarga klien mengatakan

 Mengajarkan anggota keluarga untuk sudah bisa memberi makan

memberikan makan melalui NGT melalui NGT

 Membuat jadwal perawatan diri seperti O:

mandi dan oral hygine

 Klien terlihat bersih

 Lidah bersih, bibir kering

 A : masalah teratasi

P : Lanjutkan intervensi

 Edukasi keluarga untuk

melakukan perawatan diri

sesuai jadwal
5 3 Des Risiko Infeksi  Mencuci tangan sebelum kontak S:-

2020 dengan klien O:

 Memonitor suhu tubuh  Luka bersih

 Membuka balutan diluka post operasi  Tidak ada edema, kemerahan

di kepala dan abdomen dan eksudat

 Monitor tanda-tanda infeksi  Suhu tubuh : 36,8 C

 Melakukan perawatan luka A : masalah teratasi sebagian

 Memasang balutan pada luka P:

 Memberikan obat paracetamol drip

 melalui Intravena  Monitor karakteristik luka

 Memberikan obat Levoplaxsacin 750  Lakukan perawatan luka

mg via Intravena  Kolaborasi dengan dokter

pemberian antibiotic
 BAB IV

PEMBAHASAN

Asuhan keperawatan pada Ny. R dengan diagnosa medis Hidrosefalus di

ruang Mawar RSU Kab Tangerang. Penulis sudah berusaha menerapkan asuhan

keperawatan pada pasien dengan Hidrosefalus sesuai dengan tinjauan teori yang

ada. Untuk menjelaskan sejauh mana keberhasilan yang sudah dicapai, maka akan

diuraikan sesuai dengan tahap-tahapnya, mulai dari pengkajian, diagnose

keperawatan, intervensi, implementasi sampai evaluasi

A. Pengkajian

Hasil pengkajian di dapatkan bahwa Ny. R datang diantar oleh

keluarganya ke IGD RSU Kab Tangerang karena merasakan sakit kepala

yang hebat. Saat dilakukan pemeriksaan CT Scan didapatkan adanya lesi dan

edema serebri. Berdasarkan teori sakit kepala yang dirasakan oleh Ny. R

disebabkan karena adanya peningkatan tekanan intracranial. Saat dilakukan

pengkajian kepada keluarganya, klien tidak memiliki riwayat penyakit infeksi

seperti meningitis. Klien memiliki riwayat Diabetes Melitus sejak 10 tahun

yang lalu. Berdasarkan teori seseorang dengan hidrosefalus biasanya memiliki

riwayat infeksi.

Pengkajian dilakukan pada tanggal 2 desember 2020. Klien post operasi

VP Shunt dan klien terpasang trakeostomi, NGT , kateter urin dan nasal kanul.

Hasil pemeriksaan fisik didapatkan tingkat kesadaran : spoor dengan nilai

GCS E2M2V1. Terdengar suara ronchi di lapang paru, dan suara mengorok
 dari tenggorokan, terdapat sputum. Adanya penurunan kesadaran disebabkan

oleh adanya perubahan pada intracranial. Ada persamaan antara teori dan dan

kasus dan ada beberapa perbedaan seperti riwayat penyakit dahulu

Hasil pemeriksaan penunjang CT Scan menunjukkan adanya edema

serebri. Pemeriksaan penunjang yang dilakukan sesuai dengan tijauan teori.

Terdapat kesenjangan antar teori dan kasus, dimana pasien tidak memiliki

riwayat penyakit hidrosefalus.

B. Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul berdasarkan tinjauan teoritis

adalah :

1 Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan disgfungsi

neuromuscular

2 Risiko perfusi serebral tidak efektif berhubungan dengan faktor risiko

aneurisma serebri

3 Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan gangguan neuromuscular

4 Deficit nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan menelan makanan

5 Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuscular

6 Gangguan menelan berhubungan dengan gangguan serebrovascular

7 Deficit perawatan diri (mandi, berpakaian, makan, toileting, berhias)

berhubungan dengan gangguan neuromuscular

8 Risiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan imobilisasi

9 Ansietas berhubungan dengan ancaman kematian

10 Risiko aspirasi berhubungan dengan penurunan tingkat kesadaran
Diagnosa keperawatan yang muncul pada kasus adalah :

1. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan adanya jalan napas

buatan. Saat dilakukan pengkajian klien sudah terpasang trakeostomi dan

terapi nasal kanul 5L/menit. Hasil pengkajian seperti adanya suara nafas

tambahan, sputum (+), frekuensi pernafasan 24x/menit, pola nafas ireguler.

2. Risiko perfusi serebral tidak efektif berhubungan dengan faktor risiko

aneurisma serebri. Saat dilakukan pengkajian klien sudah mengalami

penurunan kesadaran. Tingkat kesadaran sopor dengan nilai GCS E2M2V1.

Hasil pemreriksaan penunjang CT Scan Brain menunjukkan adanya lesi dan

edema serebral.

3. Ketidakstabilan kadar glukosa darah berhubungan dengan disfugsi pancreas.

Faktor pendukung diagnose ini adalah data dari keluarga Ny. R yang

mengatakan Ny. R memiliki Diabetes Melitus sejak 10 tahun yang lalu.

Penyakit diabetes mellitus ini diturunkan dari kedua orang tuanya

4. Defisit Perawatan Diri berhubungan dengan Gangguan Neuromuscular. Hasil

pengkajian yang didapat adalah keadaan pasien yang tidak sadar sehingga

tidak bisa untuk melakukan perawatan diri secara mandiri. Keluarga klien

mengatakan saat ini, seluruh perawatan seperti mandi, makan, BAK dan BAB

dibantu oleh alat dan keluarga

5. Risiko Infeksi berhubungan dengan Faktor Risiko Efek Tindakan Invasif.

Diagonsa ini didukung karena Ny. R baru melakukan operasi VP shunt dan

sedang tidak sadar.

C. Intervensi

1 Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif berhubungan dengan Adanya Jalan

Napas Buatan. Intervensi yang dilakukan pada diagnose yang pertama

adalah monitor suara nafas, pola nafas, produksi sputum, melakukan

penghisapan lendir kurang dari 15 detik, monitor saturasi oksigen dan

perawatan trakeostomi.

2 Risiko Perfusi Serebral Tidak Efektif berhubungan dengan Faktor Risiko

Aneurisma Serebri. Intervensi yang dilakukan pada diagnose kedua ini

adalah Identifikasi penyebab peningkatan TIK, monitor tanda dan gejala

peningkatan TIK, monitor MAP, Monitor gelombang ICP, Monitor intake

dan output cairan, Monitor cairan serebrospinalis, Cegah terjadinya kejang

dan kolaborasi pemberian sedasi dan antikonvulsan

3 Ketidakstabilan kadar glukosa darah berhubungan dengan Disfugsi

Pankreas. Intervensi yang dilakukan pada diagnosa ketiga ini adalah

Monitor kadar glukosa darah, Monitor keton urin, kadar analisa gas darah,

elektrolit, tekanan darah ortostatik dan nadi, monitor intake dan output

cairan dan kolaborasi pemberian insulin, jika perlu, ajarkan keluarga untuk

penggunaan insulin

4 Defisit Perawatan Diri berhubungan dengan Gangguan Neuromuscular.

Intervensi yang dilakukan pada diagnose keempat ini adalah Identifikasi

usia dan budaya dalam membantu kebersihan diri, monitor kebersihan

(rambut, mulut, kulit, kuku), fasilitasi membersihkan mulut, fasilitasi

 mandi,ajarkan kepada keluarga cara memandikan pasien dan melakukan

oral hygiene

5 Risiko Infeksi berhubungan dengan Faktor Risiko Efek Tindakan Invasif.

Intervensi yang dilakukan pada diagnose kelima adalah Monitor tanda dan

gejala infeksi local dan sistemik, cuci tangan sebelum dan sesudah kontak

dengan pasien lain, jelaskan tanda dan gejala infeksi, ajarkan cara

memeriksa kondisi luka atau luka operasi, monitor karakteristik luka,

monitor tanda-tanda infeksi, lepaskan plester da balutan secara perlahan,

bersihkan dengan cairan NaCl, berishkan jaringan nekrotik, berikan salep

yang sesuai, pasang balutan sesuai dengan jenis luka, pertahankan teknik

steril untuk perawatan luka, jadwalkan perubahan posisi setiap 2 jam dan

kolaborasi pemberian antibiotic, jika perlu

D. Implementasi

1. Implementasi yang dilakukan pada diagnosa bersihan jalan napas tidak

efektif adalah monitor pola nafas, frekuensi nafas, tanda-tanda vital,

melakukan penghisapan lendir selama 10 detik, melakukan perawatan

trakeostomi.

2. Implementasi yang dilakukan pada diagnosa risiko perfusi serebral tidak

efektif memonitor tingkat kesadaran, memberikan obat melalui intravena

3. Implementasi yang dilakukan pada diagnosa ketidakstabilan kadar glukosa

darah adalah memonitor kadar glukosa darah, memberikan terapi insulin 8

unit dan mengajarkan keluarga untuk memberikan insulin pada Ny. R

 4. Implementasi yang dilakukan pada diagnosa defisit Perawatan Diri adalah

membantu memandikan dan melakukan oral hygiene. Mengajarkan

anggota keluarga cara membuang urin dari katetr, memberikan makan

melalui NGT

5. Implementasi yang dilakukan pada diagnosa risiko Infeksi adalah

memonitor tanda-tanda infeksi, melakukan perawatan luka pada post

operasi VP Shunt, memberikan obat antibiotic melalui intravena

E. Evaluasi

Penulis mengevaluasi selama 2 hari dari tanggal 02 Juni – 04 Desember

2020

1. Pada diagnosa pertama bersihan jalan napas tidak efektif belum teratasi.

Sputum (+), suara nafas tambahan terdengar ronchi. Saturasi oksigen 99%.

Area sekitar trakeostomi bersih, tidak ada tanda-tanda infeksi. Intervensi

perawatan trakeostomi dan penghisapan lendir tetap dilakukan guna

mencegah infeksi dan mengeluarkan sekret

2. Pada diagnosa kedua risiko perfusi serebral tidak efektif belum teratasi.

Tingkat kesadaran klien masih Sopor. Penilaian GCS E2M2V1. Intervensi

keperawatan tetap dilanjutkan

3. Pada diagnosa ketiga ketidakstabilan kadar glukosa darah sudah teratasi

sebagian. Kadar glukosa darah masih lebih dari normal. Keluarga klien

sudah mengerti cara menggunakan insulin. Intervensi monitor kadar

glukosa darah tetap dilanjutkan

4. Pada diagnosa keempat defisit Perawatan Diri masalah sudah teratasi.

Keluarga klien sudah mengetahui cara melakukan perawatan diri seperti

mandi, oral hygiene dan memberikan makan melalui NGT.

5. Pada diagnosa kelima risiko Infeksi masalah teratasi sebagian. Monitor

suhu tubuh tetap dilanjutkan untuk mengetahui apakah ada tanda-tanda

infeksi. Perawatan luka dilanjutkan dan pertahankan teknik aspetik

 BAB V

KESIMPULAN DAN SARAN

A. Kesimpulan

Dari pelaksanaan asuhan keperawatan yang telah dilakukan pada Ny. R

dengan Hidrosevalus post pasang shunting di ruang mawar RSU Kab

Tangerang pada tanggal 02 sampai 04 Desember 2020 dapat disimpulkan :

1. Pengkajian asuhan keperawatan pada klien dengan Hidrosefalus di ruang

mawar RSU Kab Tangerang dapat dilakukan dengan baik karena anggota

keluarga Ny. R kooperatif. Kendala dalam melakukan pengkajian adalah

karena waktu yang disediakan untuk praktik hanya 4 jam sehingga

informasi yang didapatkan terbatas

2. Pada diagnosa asuhan keperawatan pada Ny. R dengan Hidrosefalus di

Ruang mawar RSU Kab Tangerang dapat dirumuskan 5 diagnosa pada

tinjauan kasus.

3. Pada perencanaan asuhan keperawatan pada pada Ny. R dengan

Hidrosefalus di Ruang mawar RSU Kab Tangerang semua perencanaan

dapat diterapkan pada tinjauan kasus.

4. Pada implementasi asuhan keperawatan pada pada Ny. R dengan

Hidrosefalus di Ruang mawar RSU Kab Tangerang hampir semua dapat

dilakukan, namun ada beberapa rencana tindakan yang penulis tidak

lakukan tetapi dilakukan oleh perawat ruangan tersebut.

 5. Evaluasi pada pada Ny. R dengan Hidrosefalus di Ruang mawar RSU Kab

Tangerang dapat dilakukan dan dari 5 diagnosa dan semua masalah belum

teratasi. Ny. R masih harus dirawat untuk memonitoring keadaannya

B. Saran

1. Bagi Mahasiswa

Diharapkan bagi mahasiswa agar dapat mencari informasi dan

memperluas wawasan mengenai klien dengan Hidrosefalus karena dengan

adanya pengetahuan dan wawasan yang luas mahasiswa akan mampu

mengembangkan diri dalam masyarakat dan memberikan pendidikan

kesehatan bagi masyarakat mengenai Hidrosefalus, dan fakor –faktor

pencetusnya serta bagaimana pencegahan untuk kasus tersebut

2. Bagi Rumah Sakit Bagi

Institusi pelayanan kesehatan, memberikan pelayanan dan

mempertahankan hubungan kerja yang baik antara tim kesehatan dan klien

yang ditujukan untuk meningkatkan mutu asuhan keperawatan yang

optimal. Dan adapun untuk klien yang telah mengalami kasus

Hidrosefalus maka harus segera dilakukan perawatan, agar tidak terjadi

komplikasi dari penyakit Hidrosefalus

3. Bagi Institusi Pendidikan

Peningkatan kualitas dan pengembangan ilmu mahasiswa melalui

studi kasus agar dapat menerapkan asuhan keperawatan pada kliendengan

Hidrosefalus secara komprehensif.