5

BAB II

TINJAUAN TEORITIS

A. KONSEP DASAR TEORITIS

1. DEFINISI
Hidrosefalus adalah akumulasi cairan serebro spinal dalam ventrikel
serebral, ruang subarachnoid atau ruang subdural (Suriadi dan Yuliani, 2010).
Hidrosefalus merupakan keadaan patologis otak yang mengakibatkan
bertambahnya cairan serebro spinalis tanpa atau pernah dengan tekanan
intracranial yang meninggi sehingga terdapat pelebaran ruangan tempat
mengalirnya cairan serebro spinal (Ngastiyah, 2007).
Hidrosefalus merupakan sindroma klinis yang dicirikan dengan dilatasi
yang progresif pada system ventrikuler cerebral dan kompresi gabungan dari
jaringan jaringan serebral selama produksi CSF berlangsung yang
meningkatkan kecepatan absorbsi oleh vili arachnoid. Akibat berlebihannya
cairan serebrospinalis dan meningkatnya tekanan intrakranial menyebabkan
terjadinya peleburan ruang ruang tempat mengalirnya liquor (Mualim,
2011)
Jadi dapat disimpulkan bahwa hidrosefalus adalah suatu keadaan
dimana terdapat penumpukan cairan serebro yang ditandai dengan
peningkatan tekanan intra kranial (TIK).

2. ETIOLOGI
Menurut Mualim (2011) ada beberapa penyebab terjadinya
hidrosefalus, diantaranya adalah:
1. Kongenital : disebabkan gangguan perkembangan janin dalam rahim,atau
infeksi intrauterine meliputi :
a. Stenosis aquaductus sylvi
b. Spina bifida dan kranium bifida
c. Syndrom Dandy-Walker
d. Kista arakhnoid dan anomali pembuluh darah
2. Didapat : disebabkan oleh infeksi, neoplasma, atau perdarahan
3. Infeksi
Akibat infeksi dapat timbul perlekatan meningen. secara patologis terlihat
penebalan jaringan piameter dan arakhnoid sekitar sisterna basalis dan
daerah lain. penyebab lain infeksi adalah toksoplasmosis.
4. Neoplasma

5
 Hidrosefalus oleh obstruksi mekanik yang dapat terjadi di setiap tempat
aliran CSS. pada anak yang terbanyak menyebabkan penyumbatan
ventrikel IV / akuaduktus sylvii bagian terakhir biasanya suatu glioma
yang berasal dari cerebelum, penyumbatan bagian depan ventrikel III
disebabkan kraniofaringioma.
5. Perdarahan
Perdarahan sebelum dan sesudah lahir dalam otak, dapat menyebabkan
fibrosis leptomeningfen terutama pada daerah basal otak, selain
penyumbatan yang terjakdi akibat organisasi dari darah itu sendiri.

3. KLASIFIKASI HIDROSEFALUS
Menurut Harsono (2009) Hidrosefalus dapat diklasifikasikan berdasarkan
beberapa hal yaitu :
1. Waktu Pembentukan
a. Hidrosefalus Congenital
Hidrosefalus yang dialami sejak dalamkandungan dan berlanjut
setelah dilahirkan
b. Hidrosefalus Akuisita
Hidrosefalus yang terjadi setelah bayidilahirkan atau terjadi karena
faktor lain setelah bayi dilahirkan.
2. Proses Terbentuknya Hidrosefalus
a. Hidrosefalus Akut
Hidrosefalus yang tejadi secara mendadak yang diakibatkan oleh
gangguan absorbsi CSS (Cairan Serebrospinal)

b. Hidrosefalus Kronik
Hidrosefalus yang terjadi setelah cairan CSS mengalami obstruksi
beberapa minggu (Anonim, 2007)
3. Sirkulasi Cairan Serebrospinal
a. Communicating
Kondisi Hidrosefalus dimana CSS masih bisa keluar dari ventrikel
namun alirannya tersumbat setelah itu.
b. Non Communicating
Kondis Hidrosefalus dimana sumbatan aliran CSS yang terjadi disalah
satu atau lebih jalur sempit yang menghubungkan ventrikel-ventrikel
otak.
4. Proses Penyakit
a. Acquired
Hidrosefalus yang disebabkan oleh infeksi yang mengenai otak dan
jaringan sekitarnya termasuk selaput pembungkus otak (meninges).

6
 b. Ex-Vacuo
Kerusakan otak yang disebabkan oleh stroke atau cederatraumatis
yang mungkin menyebabkan penyempitan jaringan otak atauathrophy.

4. MANIFESTASI KLINIS HIDROSEFALUS

Manifestasi klinis Hidrosefalus dibagi menjadi 2 yaitu : anak dibawah
usia 2 tahun, dan anak diatas usia 2 tahun.
1. Hidrosefalus dibawah usia 2 tahun
a. Sebelum usia 2 tahun yang lebih menonjol adalah pembesaran kepala.
b. Ubun-ubun besar melebar, terba tegang/menonjol dan tidak berdenyut.
c. Dahi nampak melebar dan kulit kepala tipis, tegap mengkilap dengan
pelebaran vena-vena kulit kepala.
d. Tulang tengkorak tipis dengan sutura masih terbuka lebar cracked pot
sign yakni bunyi seperti pot kembang yang retak pada perkusi.
e. Perubahan pada mata.
Bola mata berotasi kebawah olek karena ada tekanan dan
penipisan tulang supra orbita. Sclera nampak diatas iris, sehingga
iris seakan-akan seperti matahari yang akan terbenam,
Strabismus divergen,
Nystagmus,
Refleks pupil lambat,
Atropi N II oleh karena kompensi ventrikel pada chiasma
optikum,
Papil edema jarang, mungkin oleh sutura yang masih terbuka.
2. Hydrochepalus pada anak diatas usia 2 tahun.
Yang lebih menonjol disini ialah gejala-gejala peninggian tekanan intra
kranial oleh karena pada usia ini ubun-ubun sudah tertutup

5. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Selain dari gejala-gejala klinik, keluhan pasien maupun dari hasil
pemeriksaan fisik dan psikis, untuk keperluan diagnostik hidrosefalus
dilakukan pemeriksaan-pemeriksaan penunjang yaitu;
a. Rontgen foto kepala
Dengan prosedur ini dapat diketahui
1) Hidrosefalus tipe kongenital/infantile, yaitu: ukuran kepala, adanya
pelebaran sutura, tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial kronik
berupa imopressio digitate dan erosi prosessus klionidalis posterior.
2) Hidrosefalus tipe juvenile/adult oleh karena sutura telah menutup maka
dari foto rontgen kepala diharapkan adanya gambaran kenaikan tekanan
intrakranial.
b. Transimulasi

7
 Syarat untuk transimulasi adalah fontanela masih terbuka, pemeriksaan ini
dilakukan dalam ruangan yang gelap setelah pemeriksa beradaptasi selama
3 menit. Alat yang dipakai lampu senter yang dilengkapi dengan rubber
adaptor. Pada hidrosefalus, lebar halo dari tepi sinar akan terlihat lebih
lebar 1-2 cm.

c. Lingkaran kepala
Diagnosis hidrosefalus pada bayi dapat dicurigai, jika penambahan
lingkar kepala melampaui satu atau lebih garis-garis kisi pada chart (jarak
antara dua garis kisi 1 cm) dalam kurun waktu 2-4 minggu. Pada anak
yang besar lingkaran kepala dapat normal hal ini disebabkan oleh karena
hidrosefalus terjadi setelah penutupan suturan secara fungsional.
Tetapi jika hidrosefalus telah ada sebelum penutupan suturan kranialis
maka penutupan sutura tidak akan terjadi secara menyeluruh.
d. Ventrikulografi
Setelah kontras masuk langsung difoto, maka akan terlihat kontras
mengisi ruang ventrikel yang melebar. Pada anak yang besar karena
fontanela telah menutup untuk memasukkan kontras dibuatkan lubang
dengan bor pada kranium bagian frontal atau oksipitalis. Ventrikulografi
ini sangat sulit, dan mempunyai risiko yang tinggi. Di rumah sakit yang
telah memiliki fasilitas CT Scan, prosedur ini telah ditinggalkan.
e. Ultrasanografi
Dilakukan melalui fontanela anterior yang masih terbuka. Dengan
USG diharapkan dapat menunjukkan system ventrikel yang melebar.
Pendapat lain mengatakan pemeriksaan USG pada penderita hidrosefalus
ternyata tidak mempunyai nilai di dalam menentukan keadaan sistem
ventrikel hal ini disebabkan oleh karena USG tidak dapat menggambarkan
anatomi sistem ventrikel secara jelas, seperti halnya pada pemeriksaan CT
Scan.
f. CT Scan Kepala
Pada hidrosefalus obstruktif CT Scan sering menunjukkan adanya
pelebaran dari ventrikel lateralis dan ventrikel III. Dapat terjadi di atas
ventrikel lebih besar dari occipital horns pada anak yang besar. Ventrikel
IV sering ukurannya normal dan adanya penurunan densitas oleh karena
terjadi reabsorpsi transependimal dari CSS. Pada hidrosefalus komunikans

8
 gambaran CT Scan menunjukkan dilatasi ringan dari semua sistem
ventrikel termasuk ruang subarakhnoid di proksimal dari daerah sumbatan.

g. MRI ( Magnetic Resonance Image )

Untuk mengetahui kondisi patologis otak dan medula spinalis
dengan menggunakan teknik scaning dengan kekuatan magnet untuk
membuat bayangan struktur tubuh.

6. PENTALAKSANAAN MEDIS HIDROSEFALUS

a. Pencegahan
Untuk mencegah timbulnya kelainan genetic perlu dilakukan penyuluhan
genetic, penerangan keluarga berencana serta menghindari perkawinan
antar keluarga dekat. Proses persalinan/kelahiran diusahakan dalam batas-
batas fisiologik untuk menghindari trauma kepala bayi. Tindakan
pembedahan Caesar suatu saat lebih dipilih dari pada menanggung resiko
cedera kepala bayi sewaktu lahir.
b. Terapi Medikamentosa
Hidrosefalus dengan progresivitas rendah dan tanpa obstruksi pada
umumnya tidak memerlukan tindakan operasi. Dapat diberi asetazolamid
dengan dosis 25 50 mg/kg BB. Pada keadaan akut dapat diberikan
menitol. Diuretika dan kortikosteroid dapat diberikan meskipun hasilnya
kurang memuaskan. Pembarian diamox atau furocemide juga dapat
diberikan. Tanpa pengobatan pada kasus didapat dapat sembuh spontan
40 50 % kasus.
c. Pembedahan
Tujuannya untuk memperbaiki tempat produksi LCS dengan tempat
absorbsi. Misalnya Cysternostomy pada stenosis aquadustus. Dengan
pembedahan juga dapat mengeluarkan LCS kedalam rongga cranial yang
disebut :
1) Ventrikulo Peritorial Shunt
2) Ventrikulo Adrial Shunt
Untuk pemasangan shunt yang penting adalajh memberikan
pengertian pada keluarga mengenai penyakit dan alat-alat yang harus
disiapkan (misalnya : kateter shunt obat-obatan darah) yang
biasanya membutuhkan biaya besar.

9
 Pemasangan pintasan dilakukan untuk mengalirkan cairan
serebrospinal dari ventrikel otak ke atrium kanan atau ke rongga
peritoneum yaitu pi8ntasan ventrikuloatrial atau ventrikuloperitonial.
Pintasan terbuat dari bahan bahansilikon khusus, yang tidak
menimbulkan raksi radang atau penolakan, sehingga dapat
ditinggalkan di dalam yubuh untuk selamanya. Penyulit terjadi pada
40-50%, terutama berupa infeksi, obstruksi, atau dislokasi.
d. Terapi
Pada dasarnya ada 3 prinsip dalam pengobatan hidrosefalus, yaitu :
1)Mengurangi produksi CSS
2)Mempengaruhi hubungan antara tempat produksi CSS dengan tempat
absorbsi
3)Pengeluaran likuor ( CSS ) kedalam organ ekstrakranial.

Penanganan hidrosefalus juga dapat dibagi menjadi :

1. Penanganan sementara
Terapi konservatif medikamentosa ditujukan untuk membatasi evolusi
hidrosefalus melalui upaya mengurangi sekresi cairan dari pleksus
khoroid atau upaya meningkatkan resorbsinya.
2. Penanganan alternatif ( selain shunting )
Misalnya : pengontrolan kasus yang mengalami intoksikasi vitamin A,
reseksi radikal lesi massa yang mengganggu aliran likuor atau
perbaikan suatu malformasi. saat ini cara terbaik untuk malakukan
perforasi dasar ventrikel dasar ventrikel III adalah dengan teknik bedah
endoskopik.
3. Operasi pemasangan pintas ( shunting )
Operasi pintas bertujuan mambuat saluran baru antara aliran likuor
dengan kavitas drainase. pada anak-anak lokasi drainase yang terpilih
adalah rongga peritoneum. baisanya cairan cerebrospinalis didrainase
dari ventrikel, namun kadang ada hidrosefalus komunikans ada yang
didrain rongga subarakhnoid lumbar.
Ada 2 hal yang perlu diperhatikan pada periode pasca operasi, yaitu
pemeliharaan luka kulit terhadap kontaminasi infeksi dan pemantauan.
kelancaran dan fungsi alat shunt yang dipasang. infeksi pada shunt
meningkatkan resiko akan kerusakan intelektual, lokulasi ventrikel dan
bahkan kematian.

10
 LAPORAN PENDAHULUAN HIDROSEFALUS

B. ASKEP TOERITIS PADA PASIEN DENGAN HIDROSEFALUS

1. PENGKAJIAN
a. Keluhan utama:
Hal yang sering menjadi alasan klien untuk meminta pertolongan
kesehatan bergantung seberapa jauh dampak dari hidrosefalus pada
peningkatan tekanan intracranial, meliputi muntah, gelisah nyeri kepala,

11
 letargi, lelah apatis, penglihatan ganda, perubahan pupil, dan kontriksi
penglihatan perifer.
b. Riwayat penyakit sekarang:
Adanya riwayat infeksi (biasanya riwayat infeksi pada selaput otak
dan meningens) sebelumnya. Pengkajian yang didapat meliputi seorang
anak mengalami pembesaran kepala, tingkat kesadaran menurun (GCS
<15), kejang, muntah, sakit kepala, wajahnya tanpak kecil cecara
disproposional, anak menjadi lemah, kelemahan fisik umum, akumulasi
secret pada saluran nafas, dan adanya liquor dari hidung. Adanya
penurunan atau perubahan pada tingkat kesadaran akibat adanya
perubahan di dalam intracranial. Keluhan perubahan prilaku juga umum
terjadi.
c. Riwayat penyakit dahulu:
Pengkajian yang perlu ditanyakan meliputi adanya riwayat
hidrosefalus sebelumnya, riwayat adanyanya neoplasma otak, kelainan
bawaan pada otak dan riwayat infeksi.
d. Riwayat perkembangan
a. Antrenatal : Perdarahan ketika hamil
b. Natal : Perdarahan pada saat melahirkan, trauma sewaktu lahir
c. Postnatal : Infeksi, meningitis, TBC, neoplasma, kelahiran
premature. lahir dengan pertolongan, pada waktu lahir menangis
keras atau tidak.
e. Riwayat penyakit keluarga
Mengkaji adanya anggota generasi terdahulu yang menderita
stenosis akuaduktal yang sangat berhubungan dengan penyakit
keluarga/keturunan yang terpaut seks.
f. Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan umum:
Pada keadaan hidrosefalus umumnya mengalami penurunan
kesadaran (GCS <15) dan terjadi perubahan pada tanda-tanda vital.
2) B1(breathing)
Perubahan pada system pernafasan berhubungan dengan
inaktivitas. Pada beberapa keadaan hasil dari pemeriksaan fisik dari
system ini akan didapatka hal-hal sebagai berikut:
Ispeksi umum: apakah didapatkan klien batuk, peningkatan
produksi sputum, sesak nafas, penggunaan otot batu nafas,
dan peningkatan frekuensi pernafasan. Terdapat retraksi

12
 klavikula/dada, mengembangan paru tidak simetris.
Ekspansi dada: dinilai penuh/tidak penuh, dan
kesimetrisannya. Pada observasi ekspansi dada juga perlu
dinilai retraksi dada dari otot-otot interkostal, substernal
pernafasan abdomen dan respirasi paraddoks(retraksi
abdomen saat inspirasi). Pola nafas ini terjadi jika otot-otot
interkostal tidak mampu menggerakkan dinding dada.
Palpasi: taktil primitus biasanya seimbang kanan an kiri
Perkusi: resonan pada seluruh lapang paru.
Auskultasi: bunyi nafas tambahan, seperti nafas berbunyi
stridor, ronkhi pada klien dengan adanya peningkatan
produksi secret dan kemampuan batuk yang menurun yang
sering didapatkan pada klien hidrosefalus dengan
penurunan tingkat kessadaran.
B2 (Blood)
Frekuensi nadi cepat dan lemah berhubungan dengan
homeostasis tubuh dalam upaya menyeimbangkan
kebutuhan oksigen perifer. Nadi brakikardia merupakan
tanda dari perubahan perfusi jaringan otak. Kulit kelihatan
pucat merupakan tanda penurunan hemoglobin dalam
darah. Hipotensi menunjukan adanya perubaha perfusi
jaringan dan tanda-tanda awal dari suatu syok. Pada
keadaan lain akibat dari trauma kepala akan merangsang
pelepasan antideuretik hormone yang berdampak pada
kompensasi tubuh untuk melakukan retensi atau
pengeluaran garam dan air oleh tubulus. Mekanisme ini
akan meningkatkan konsentrasi elektroloit sehingga
menimbulkan resiko gangguan keseimbangan cairan dan
elektrolit pada system kardiovaskuler.
3) B3 (Brain)
Pengkajian B3 (Brain) merupakan pemeriksaan focus dan
lebih lengkap disbanding pengkajian pada system yang lain.
Hidrosefalus menyebabkan berbagai deficit neurologis terutama

13
disebabkan pengaruh peningkatan tekanan intracranial akibat
adanya peningkatan CSF dalam sirkulasi ventrikel.
Kepala terlihat lebih besar jika dibandingkan dengan tubuh.
Hal ini diidentifikasi dengan mengukur lingkar kepala suboksipito
bregmatikus disbanding dengan lingkar dada dan angka normal
pada usia yang sama. Selain itu pengukuuran berkala lingkar
kepala, yaitu untuk melihat pembesaran kepala yang progresif dan
lebih cepat dari normal. Ubun-ubun besar melebar atau tidak
menutup pada waktunya, teraba tegang atau menonjol, dahi tampak
melebar atau kulit kepala tampak menipis, tegang dan mengkilat
dengan pelebaran vena kulit kepala.
Satura tengkorak belum menutup dan teraba melebar.
Didapatkan pula cracked pot sign yaitu bunyi seperti pot kembang
yang retak pada perkusi kepala. Bola mata terdorong kebawah oleh
tekanan dan penipisan tulang subraorbita. Sclera tanpak diatas iris
sehingga iris seakan-akan matahari yang akan terbenam atau sunset
sign.
Pengkajian tingkat kesadaran. Tingkat keterrjagaan klien
dan respon terhadap lingkungan adalah indicator paling sensitive
untuk disfungsi system persarafan. Gejala khas pada hidrosefalus
tahap lanjut adalah adanya dimensia. Pada keadaan lanjut tingkat
kesadaran klien hidrosefalus biasanya berkisar pada tingkat latergi,
stupor, semikomatosa sampai koma. Pengkajian fungi serebral,
meliputi:Status mental. Obresvasi penampilan, tingkah laku, nilai
gaya bicara, ekspresi wajah dan aktivitas motorik klien. Pada klien
hidrosefalus tahap lanjut biasanya status mental klien mengalami
perubahan. Pada bayi dan anak-anak pemeriksaan statuss mental
tidak dilakukan.
Fungsi intelektual. Pada beberapa kedaan klien hidrosefalus
didapatkan penurunan dalam ingatan dan memori, baik jangka
pendek maupun jangka panjang. Pada pengkajian anak, yaitu
sering didapatkan penurunan dalam perkembangan intelektual anak
dibandingkan dengan perkembangan anak normal sesuai tingkat
usia.

14
 Lobus frontal. Kerusakkan fungsi kognitif dan efek
psikologik didapatkan jika jumlah CSS yang tinggi mengakibatkan
adanya kerusakan pada lobus frontal kapasitas, memori atau
kerusakan fungsi intelektual kortikal yamg lebih tinggi. Disfungsi
ini dapat ditunjukka pada lapang perhatian terbatas, kesulitan
dalam pemahaman, lupa, dan kurang motivasi yang menyebabka
klien ini menghadapi masalah frustasi dalam program rehabilitasi
mereka.pada klien bayi dan anak-anak penilaian disesuaikan
dengan tingkat perkembangan anak.
1) Pengkajin saraf cranial, meliputi:
Saraf I (Olfaktori). Pada beberapa keaaan hidrosefalus
menekan anatomi dan fisiologis saraf ini klien akan
mengalami kelainan padda fungsi penciuman/ anosmia
lateral atau bilateral.
Saraf II (Optikus): pada nak yang agak besar mungkin
terdapat edema pupil saraf otak II pada pemeriksaan
funduskopi.
Saraf III, IV dan VI (Okulomotoris, Troklearis, Abducens):
tanda dini herniasi tertonium addalah midriasis yang tidak
bereaksi pada penyinaran . paralisis otot-otot ocular akan
menyusul pada tahap berikutnya. Konvergensi sedangkan
alis mata atau bulu mata keatas, tidak bisa melihat keatas,.
Strabismus, nistagmus, atrofi optic sering di dapatkan pada
nanak dengan hidrosefalus`
Saraf V (Trigeminius):
karena terjadinya paralisis saraf trigeminus, didapatkan
penurunan kemampuan koordinasi gerakan mengunyah
atau menetek.
Saraf VII(facialis): persepsi pengecapan mengalami
perubahan
Saraf VIII (Akustikus): biasanya tidak didapatkan gangguan
fungsi pendengaran.
Saraf IX dan X( Glosofaringeus dan Vagus): kemampuan
menelan kurang baik, kesulitan membuka mulut

15
 Saraf XI (Aksesorius): mobilitas kurang baik karena
besarnya kepala menghambat mobilitas leher klien
Saraf XII (Hipoglosus): indra pengecapan mengalaami
perubahan.
2) Pengkajian system motorik.
Pada infeksi umum, didapatkan kelemahan umum karena
kerusakan pusat pengatur motorik. Tonus otot. Didapatkan
menurun sampai hilang. Kekuatan otot. Pada penilaian dengan
menggunakan tingkat kekuatan otot didapatkan penurunan
kekuatan otot-otot ekstermitas.
Keseimbangan dan koordinasi. Didapatkan mengalami
gangguan karena kelemahan fisik umum dan kesulitan dalam
berjalan.
3) Pengkajian refleks
Pemeriksaan reflex profunda, pengetukan pada tendo,
ligamentum atau periosteum derajat reflex pada rrespon
normal. Pada tahap lanjut, hidrosefalus yang mengganggu
pusat refleks, maka akan didapatkan perubahan dari derajat
refleks. Pemeriksaan refleks patologis, pada fase akut refleks
fisiologis sisi yang lumpuh akan menghilang. Setelah beberapa
hari refleks fisiologis akan muncul kembali didahului dengan
refleks patologis.
Pengkajian system sensorik. Kehilangan sensori karena
hidrosefalus dapat berupa kerusakan sentuhan ringan atau
mungkin lebih berat, dengan kehilangan propriosepsi
(kemampuan untuk merasakan posisi dan gerakan bagian
tubuh) serta kesulitan dalam menginterpretasikan stimuli
visual, taktil, dan auditorius.
4) B4 (Bledder)
Kaji keadaan urine meliputi warna, jumlah dan karakteristik
urine, termasuk berat jenis urine. Peningkatan jumlah urine dan
peningkatan retensi cairan dapat terjadi akibat menurunya
perfungsi pada ginjal. Pada hidrosefalus tahap lanjut klien mungkin
mengalami inkontensia urin karena konfusi, ketidak mampuan
mengomunikasikan kebutuhan, dan ketidak mampuan

16
 mengomunikasikan kebutuhan, dan ketidakmampuan untuk
menggunakan system perkemihan karena kerusakan control
motorik dan postural. Kadang-kadang control sfingter urinarius
eksternal hilang atau steril. Inkontensia urine yang berlanjut
menunjukkan kerusakan neurologis luas.
5) B5 (Bowel)
Didapatkan adanya keluhan kesulitan menelan, nafsu makan
menurun, serta mual dan muntah pada fase akut. Mual sampai
muntah akibat peningkatan produksi asam lambung sehingga
menimbulkan masalah pemenuhan nutrisi. Pola defekasi biasanya
terjadi konstipasi akibat penurunan peristaltic usus. Adanya
kontensia alvi yang berlanjut menunjukkan kerusakann neurologis
luas.
Pemeriksaan rongga mulut dengan melakukan peniaian ada
tidaknya lesi pada mulut atau perubahan pada lidah dapat
menunjukkan adanya dehidrasi. Pemeriksaan bising usus untuk
untuk menilai keberadaan dan kualitas bising usus harus dikaji
sebelum melakukan palpasi abdomen. Bising usus menurun atau
hilang dapat terjadi pada paralitik ileus dan peritonitis. Lakukan
observasi bising usus selama 2 menit. Penurunan motilitas usus
dapat terjadi akibat tertelanya udara yang berasal dari sekitar selang
endotrakeal dan nastrakeal.
6) B6 (Bone)
7) Disfungsi motorik paling umum adalah kelemahan fisik umum,
pada bayi disebabkan pembesaran kepala sehingga menggangu
mobilitas fisik secara umum. Kaji warna kulit, suhu, kelembapan,
dan turgon kulit. Adanya perubahan warna kulit; warna kebiruaan
menunjukkan adanya sianosis (ujung kuku, ekstermitas,telingga,
hidung, bibir dan membrane mukosa). Pucat pada wajah dan
membrane mukosa dapat berhubungan dengan rendahnya kadar
hemoglobinatau syok. Warna kemerahan pada kulit dapat
menunjukan adanyadamam atau infeksi. Integritas kulit untuk
menilai adanya lesi dan dekubitus. Adanya kesulitan untuk
beraktivitas karena kelemahan, kehilangan sensori atau

17
 paralisis/hemiplegia, mudah lelah menyebabkan masalah pada pola
aktivitas dan istirahat.

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Perfusi jaringan cerebral tidak efektif berhubungan dengan peningkatan
volume cairan serebrospinal
b. Nyeri akut berhubungan dengan peningkatan TIK
c. Resiko infeksi berhubungan dengan pembedahan penempatan shunt
d. Ketidakseimbagan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan anoreksia

3. INTERVENSI KEPERAWATAN

No Nanda Noc Nic

1 Perfusi jaringan NOC : NIC :
cerebral tidak Circulation status Perawatan Jantung
efektif Tissue Prefusion : 1. Lakukan penilaian yang
berhubungan cerebral komprehensif pada sirkulasi
dengan perifer (seperti: hitung nadi
Perfusi jaringan
peningkatan perifer, edema, kapiler refill,
serebral
volume cairan warna, dan suhu ekstremitas)
Definisi : aliran darah
serebrospinal 2. Catat adanya tanda dan gejala
yang adekuat melalui
. penurunan curah jantung
pembuluh darah
3. Pantautanda vital dengan sering
serebral untuk
4. Pantau status kardiovaskuler
mempertahankan fungsi
5. Pantau keseimbangan cairan
otak
Indikator : (seperti intake/output dan berat
o Tekanan intra badan per hari)
kranial diharapkan 6. Pantau toleransi aktivitas pasien
normal 7. Pantau adanya dispnea, fatigue,
o Tekanan darah
takipnea, dan orthopnea
sistolik
8. Dukung penurunan stress
diharapkan
9. Bangun hubungan yang suportif
normal
o Tekanan darah dengan pasien dan keluarga

diastolik

18
 diharapkan Intrakranial Pressure (ICP)
normal Monitoring (Monitor tekanan
o Sakit kepala
intrakranial)
diharap[kan 1. Berikan informasi kepada
hilang keluarga
o Mual muntah 2. Set alarm
diharapkan hilang 3. Monitor tekanan perfusi serebral
o Tingkat kesadaran 4. Catat respon pasien terhadap
diharapkan stimuli
5. Monitor tekanan intrakranial
normal
pasien dan respon neurology
terhadap aktivitas
Status neurologi 6. Monitor jumlah drainage cairan
Definisi : Kemampuan serebrospinal
dari sistem saraf 7. Monitor intake dan output
perifer dan pusat cairan
8. Restrain pasien jika perlu
untuk menerima 9. Monitor suhu dan angka WBC
proses dan respon 10. Kolaborasi pemberian antibiotik
11. Posisikan pasien pada posisi
terhadap rangsangan
semifowler
internal dan eksternal 12. Minimalkan stimuli dari
Indikator :
o Kesadaran lingkungan

diharapkan
Monitoring Neurologi
normal
o Pusat kontrol 1. Monitor ukuran, bentuk,

motorik kesimetrisan dan reaksi pupil

o Sensorik kranial 2. Monitor tingkat kesadaran
3. Monitor tingkat orientasi
dan fungsi 4. Monitor GCS
5. Monitor cara berbicara : lancar,
motorik
mampu memahami kata kata
diharapkan
atau menemukan kata kata sulit
normal
6. Monitor respon stimulasi :
o Tekanan
verbal, taktil dan berbahaya
intrakrania
7. Monitor perbedaan
diharapkan
ketajaman/ketumpulan atau
normal l
panas/dingin
o Ukuran pupil
8. Monitor parestesia : mati rasa

19
 diharapkan atau rasa geli
9. Monitor kemampuan membau
normal
10. Monitor pola berkeringat
o Reaktivitas pupil
11. Monitor respon babinski
diharapkan 12. Monitor respon cushing
normal
o Pola nafas Manajemen Pengobatan
diharapkan 1. Pelihara lingkungan yang
normal memaksimalkan keamanan dan
o Tekanan darah efisien administrasi pengobatan
diharapkan 2. Hindari interupsi ketika
normal persiapan pemeriksaan dari
o Denyut nadi administrasi obat.
diharapkan 3. Ikuti lima benar dari

normal administrasi pengobatan

4. Periksa dosis dari pesanan obat
sebelum pemberian obat.
5. Hindari pemberian obat yang
tidak diberi label dengan benar
6. Buang obat yang tidak terpakai
atau kadarluarsa menurut
agensi.
7. Monitor tanda-tanda vital dan
nilai laboratorium sebelum
administrasi pengobatan, jika
diperlukan
8. Bantu klien untuk mengambil
obat
9. Berikan pengobatan dengan
menggunakan teknik dan rute
yang tepat

Pencegahan Pendarahan
Subarachnoid
1. Tempatkan pasien di kamar
pribadi
2. Istirahat dengan lemari

20
 disisi tempat tidur, yang
sesuai
3. Pelihara ruangan gelap
4. Penurunan rangsangan
dilingkungan pasien
5. Batasi televisi, radio, dan
stimulan lainnya
6. Monitor respon untuk
pengunjung
7. Batasi pengunjung, jika
diindikasikan
8. Sediakan informasi kepada
pasien dan keluarga tentang
kebutuhan untuk modifikasi
lingkungan dan batasan
pengunjung
9. Berikan sedasi, sesuai
kebutuhan
10. Berikan obat nyeri PRN
11. Pantau status neurologis
12. Beritahu dokter tentang
kerusakan neurologis
13. Pantau nadi dan BP
14. Jaga parameter
hemodinamik dalam batas
yang ditentukan

Identifikasi Resiko
1. Lihat kembali riwayat kesehatan
yang lalu dan dokumentasi
sebagai petunjuk dari diagnose
medis dan keperawatan yang
masih ada atau yang dahulu
2. Tinjau data yang berasal dari
tindakan penilaian risiko rutin
3. Menentukan ketersediaan dan
kualitas sumber daya (misalnya,

21
 psikologis, keuangan,
pendidikan, keluarga dan
masyarakat sosial, dan lainnya)
4. Mengidentifikasi sumber daya
instansi untuk membantu dalam
mengurangi faktor risiko
5. Pelihara catatan-catatan akurat
dan data-data statistic
6. Mengidentifikasi risiko biologis,
lingkungan, dan perilaku dan
keterkaitan mereka
7. Identifikasi tipe strategi koping
8. Menentukan tingkatan fungsi
masa lalu dan sekarang
9. Menentukan status kebutuhan
hidup dasar

Peripheral Sensation
Management (Manajemen sensasi
perifer)
1. Monitor adanya daerah tertentu
yang hanya peka terhadap
panas/dingin/tajam/tumpul
2. Monitor adanya paretese
3. Instruksikan keluarga untuk
mengobservasi kulit jika ada lsi
atau laserasi
4. Gunakan sarun tangan untuk
proteksi
5. Batasi gerakan pada kepala,
leher dan punggung
6. Monitor kemampuan BAB
7. Kolaborasi pemberian analgetik
8. Monitor adanya tromboplebitis
9. Diskusikan mengenai penyebab
perubahan sensasi

22
2 Nyeri akut NOC : Pain Management
berhubungan Pain Level, 1. Lakukan pengkajian nyeri secara
dengan Pain control, komprehensif termasuk lokasi,
Comfort level
peningkatan TIK karakteristik, durasi, frekuensi,

Kontrol nyeri kualitas dan faktor presipitasi

2. Observasi reaksi nonverbal dari
Definisi : Tindakan
ketidaknyamanan
pribadi untuk 3. Gunakan teknik komunikasi
mengontrol nyeri terapeutik untuk mengetahui
Indikator : pengalaman nyeri pasien
o Menggunakan 4. Kaji kultur yang mempengaruhi

buku harian respon nyeri

5. Evaluasi pengalaman nyeri masa
untuk memantau
lampau
gejala dari waktu 6. Evaluasi bersama pasien dan tim
ke waktu kesehatan lain tentang
o Menggunakan
ketidakefektifan kontrol nyeri
langkah-langkah
masa lampau
pencegahan 7. Bantu pasien dan keluarga untuk
gejala nyeri mencari dan menemukan
o Menggunakan
dukungan
langkah-langkah 8. Kontrol lingkungan yang dapat
bantuan non mempengaruhi nyeri seperti
analgesik suhu ruangan, pencahayaan dan
o Menggunakan
kebisingan
analgesik seperti 9. Kurangi faktor presipitasi nyeri
10. Pilih dan lakukan penanganan
yang
nyeri (farmakologi, non
direkomendasika
farmakologi dan inter personal)
n
11. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
o Mengenali
menentukan intervensi
gejala nyeri 12. Ajarkan tentang teknik non
o Laporan nyeri
farmakologi
dikontrol Berikan analgetik untuk
Tingkat nyeri
Definisi : severity of mengurangi nyeri
Evaluasi keefektifan kontrol
observed or reported

23
pain nyeri
Indikator : Tingkatkan istirahat
o Klien Kolaborasikan dengan dokter
melaporkan jika ada keluhan dan tindakan
nyeri yang nyeri tidak berhasMonitor
dirasakan telah penerimaan pasien tentang
berkurang atau manajemen nyeri
menghilang
o Panjangnya
Analgesic Administration
episode nyeri
1. Tentukan lokasi, karakteristik,
berkurang
kualitas, dan derajat nyeri
o Klien tidak lagi
sebelum pemberian obat
mengekpresikan 13. Cek instruksi dokter tentang
wajah nyeri jenis obat, dosis, dan frekuensi
o Klien tidak 14. Cek riwayat alergi
merasa gelisah 15. Pilih analgesik yang diperlukan
lagi atau kombinasi dari analgesik
o TTV dalm batas ketika pemberian lebih dari satu
normal 16. Tentukan pilihan analgesik
o Nafsu makan tergantung tipe dan beratnya
klien diharapkan nyeri
meningkat 17. Tentukan analgesik pilihan, rute
pemberian, dan dosis optimal
18. Pilih rute pemberian secara IV,
IM untuk pengobatan nyeri
secara teratur
19. Monitor vital sign sebelum dan
sesudah pemberian analgesik
pertama kali
20. Berikan analgesik tepat waktu
terutama saat nyeri hebat
21. Evaluasi efektivitas analgesik,
tanda dan gejala (efek samping)

Manajemen Lingkungan :
Kenyamanan

24
 13. Menentukan tujuan pasien dan
keluarga untuk pengelolaan
lingkungan dan kenyamanan
yang optimal
14. Memudahkan transisi pasien
dan keluarga dengan hangat
menyambut mereka ke
lingkungan baru
15. Memberikan pertimbangan
penempatan pasien dibeberapa
kamar tempat tidur (teman
sekamar dengan masalah
lingkungan yang sama bila
memungkinkan)
16. Menyediakan kamar untuk satu
orang /single jika pasien dan
keluarga preferensi dan
kebutuhan adalah untuk tenang
dan istirahat. Jika
memungkinkan
17. Memberikan perhatian yang
cepat untuk memanggil lonceng,
yang harus selalu berada dalam
jangkauan
18. Mencegah gangguan yang tidak
perlu dan memungkinkan untuk
waktu istirahat
19. Menciptakan lingkungan yang
tenang dan mendukung
20. Menyediakan lingkungan yang
aman dan bersih
21. Memberikan pilihan sedapat
mungkin untuk kegiatan sosial
dan kunjungan
22. Menentukan sumber

25
 ketidaknyamanan, seperti
berpakaian basah, posisi tabung,
perban konstriktif, keriput
seprai, dan iritasi lingkungan
Administrasi Pengobatan
10. Pertahankan kebijakan lembaga
dan prosedur untuk akurasi dan
keamanan administrasi dari
pengobatan
11. Pelihara lingkungan yang
memaksimalkan keamanan dan
efisien administrasi pengobatan
12. Hindari interupsi ketika
persiapan pemeriksaan dari
administrasi obat.
13. Ikuti lima benar dari
administrasi pengobatan
14. Periksa dosis dari pesanan obat
sebelum pemberian obat.
15. Menulis resep obat dari obat
yang direkomendasikan, harus
tepat, mengikuti penulisan resep
dari dokter
16. Monitor kemungkinan dari
alergi obat, interaksi dan
kontraindikasi obat termasuk
obat di apotik dan obat herbal
17. Catat alergi pasien sebelum
pemberian masing-masing obat
dan obat pegangan, jika
diperlukan

26
3. Resiko infeksi NOC : NIC :
berhubungan Kontrol Infeksi
dengan I 13. Bersikan lingkungan secara tepat
pembedahan mmune Status setelah digunakan oleh pasien
penempatan shunt 14. Ganti peralatan pasien setiap
K selesai tindakan
nowledge : Infection 15. Batasi jumlah pengunjung
control 16. Ajarkan cuci tangan untuk
menjaga kesehatan individu
R 17. Anjurkan pasien untuk
isk control a. cuci tangan dengan
tepat
Kontrol infeksi : 18. Gunakan sabun antimikrobial
Definisi : tidak terjadi untuk cuci tangan
infeksi dan tidak 19. Anjurkan pengunjung untuk
terdapat tanda-tanda mencuci tangan sebelum dan
infeksi lokal maupun setelah meninggalkan ruangan
sistemik. pasien
Indikator : 20. Cuci tangan sebelum dan
B sesudah kontak dengan pasien
ebas dari tanda dan 21. Lakukan universal precautions
gejala infeksi 22. Gunakan sarung tangan steril
M 23. Lakukan perawatan aseptic pada

enunjukkan semua jalur IV

kemampuan untuk 24. Lakukan teknik perawatan luka

mencegah timbulnya yang tepat

infeksi 25. Ajarkan pasien untuk

Ju pengambilan urin porsi tengah

mlah leukosit dalam 26. Tingkatkan asupan nutrisi

batas normal 27. Anjurkan asupan cairan
28. Anjurkan istirahat
M
29. Berikan terapi antibiotic
enunjukkan perilaku

27
hidup sehat 30. Ajarkan pasien dan keluarga
St tentang tanda-tanda dan gejala
atus imun, dari infeksi
gastrointestinal, 31. Ajarkan pasien dan anggota
genitourinaria dalam keluarga bagaimana mencegah
batas normal infeksi
Managemen Nutrisi
13. Tanyakan pada pasien tentang
alergi terhadap makanan
14. Tanyakan makanan kesukaan
pasien
15. Kolaborasi dengan ahli gizi
tentang jumlah kalori dan tipe
nutrisi yang dibutuhkan
16. Anjurkan masukan kalori yang
tepat yang sesuai dengan gaya
hidup
17. Anjurkan peningkatan masukan
zat besi yang sesuai
18. Anjurkan peningkatan masukan
protein dan vitamin C
19. Anjurkan untuk banyak makan
buah dan minum
20. Pastikan diit tidak menyebabkan
konstipasi
21. Berikan pasien diit tinggi
protein, tinggi kalor
Manajemen Pengobatan
1. Pelihara lingkungan yang
memaksimalkan keamanan dan
efisien administrasi pengobatan
2. Hindari interupsi ketika
persiapan pemeriksaan dari

28
 administrasi obat.
3. Ikuti lima benar dari
administrasi pengobatan
4. Periksa dosis dari pesanan obat
sebelum pemberian obat.
5. Hindari pemberian obat yang
tidak diberi label dengan benar
6. Buang obat yang tidak terpakai
atau kadarluarsa menurut
agensi.
7. Monitor tanda-tanda vital dan
nilai laboratorium sebelum
administrasi pengobatan, jika
diperlukan
8. Bantu klien untuk mengambil
obat
9. Berikan pengobatan dengan
menggunakan teknik dan rute
yang tepat
4 Ketidakseimbang NOC :Nutritional Nutritional Management
an nutrisi kurang Status 1. Monitor adanya mual dan

dari kebutuhan Kriteria Hasil : muntah

2. Monitor adanya kehilangan
tubuh 1. Nafsu makan
berat badan dan perubahan
berhubungan meningkat
2. Tidak terjadi status nutrisi.
dengan anoreksia 3. Monitor albumin, total protein,
penurunan BB
3. Masukan nutrisi hemoglobin, dan hematocrit

adekuat level yang menindikasikan

4. Menghabiskan status nutrisi dan untuk
porsi makan perencanaan treatment
5. Hasil lab normal
selanjutnya.
(albumin, kalium) 4. Monitor intake nutrisi dan
kalori klien.
5. Berikan makanan sedikit tapi
sering
6. Berikan perawatan mulut sering
7. Kolaborasi dengan ahli gizi

29
 dalam pemberian diet sesuai
terapi
Nutrition Monitoring

1. BB pasien dalam batas normal

2. Monitor adanya penurunan
berat badan
3. Monitor tipe dan jumlah
aktivitas yang biasa dilakukan
4. Monitor interaksi anak atau
orangtua selama makan
5. Monitor lingkungan selama
makan
6. Jadwalkan pengobatan dan
tindakan tidak selama jam
makan
7. Monitor kulit kering dan
perubahan pigmentasi
8. Monitor turgor kulit
9. Monitor kekeringan, rambut
kusam, dan mudah patah
10. Monitor mual dan muntah
11. Monitor kadar albumin, total
protein, Hb, dan kadar Ht
12. Monitor makanan kesukaan
13. Monitor pertumbuhan dan
perkembangan
14. Monitor pucat, kemerahan, dan
kekeringan jaringan
konjungtiva
15. Monitor kalori dan intake
nuntrisi
16. Catat adanya edema, hiperemik,
hipertonik papila lidah dan
cavitas oral.
17. Catat jika lidah berwarna
magenta, scarle

30