PEMERINTAH KABUPATEN ………………….

………………………………………
Jl. ………………….. No. …… ………… Kode Pos 62214
Telp. ............. e-mail : ....................
Website : ……………………..

SURAT KETERANGAN
Nomor : ……./……./…………../………

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : …………………………………..
NIP : …………………………………..
Jabatan : …………………………………..

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil a.n. :

Nama : …………………………………..
NIP : …………………………………..
Pangkat/Gol : …………………………………..
Jabatan : …………………………………..
Unit Kerja : …………………………………..

Yang bersangkutan tidak sedang menjalani Tugas Belajar dan/atau Izin Belajar dari
Pemerintah Kabupaten Lamongan

Demikian surat pernyataan ini dibuat, untuk diketahui dan dipergunakan

sebagaimana mestinya.

…………., 2021
Kepala Badan …………………………..
Kabupaten …………………………..

……………………………
………………………….
NIP. ………………………….