REFERAT

KANKER OVARIUM DAN

KISTA OVARIUM

Referat ini di buat untuk melengkapi persyaratan mengikuti Kepaniteraan

Klinik Senior di Bagian Ilmu Kebidanan dan Penyakit Kadungan RSU. Haji Medan

Pembimbing:
dr. Putri Aini Daulay, M.Ked(OG), Sp.OG

Disusun Oleh:
Rendy Grinaldi fadilah Rustandi

KEPANITRAAN KLINIK SENIOR ILMU KEDOKTERAN

ILMU KEBIDANAN DAN PENYAKIT KANDUNGAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALAHAYATI
RUMAH SAKIT UMUM HAJI MEDAN
2021
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kita panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa, karena berkat rahmat
dan karunia-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan proses penyusunan referat ini
dengan judul “Kanker Ovarium dan Kista Ovarium” Penyelesaian referat ini banyak
bantuan dari berbagai pihak, oleh karena itu adanya kesempatan ini penulis
menyampaikan rasa terimakasih yang sangat tulus kepada dr. Putri A. Daulay,
M.Ked(OG), Sp.OG selaku pembimbing yang telah banyak memberikan ilmu, petunjuk,
nasehat dan memberi kesempatan kepada kami untuk menyelesaikan referat ini.

Penulis menyadari bahwa referat ini tentu tentu tidak lepas dari kekurangan karena
kebatasan waktu, tenaga, dan pengetahuan penulis. Maka sangat diperlukan masukan dan
saran yang membangun. Semoga referat ini dapat memberikan manfaat.

Medan, September 2021

Penulis
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Kista ovarium adalah tumor jinak yang diduga timbul dari bagian ovum yang
normalnya menghilang saat menstruasi. Kista ini tidak diketahui asalnya dan terdiri atas
sel-sel embrional yang tidak berdiferensiasi. Kista ini tumbuh lambat dan ditemukan
selama pembedahan yang mengandung material sebasea kental berwarna kuning yang
timbul dari lapisan kulit. Kista ovarium adalah bentuk atau jenis yang paling sering
terjadi pada ovarium yang mempunyai struktur dinding yang tipis, mengandung cairan
serosa dan sering terjadi selama masa menopause. Kista ovarium fungsional adalah
masalah umum wanita usia reproduksi di seluruh dunia. Ketika kista mulai membesar
dan terasa menyakitkan, kista ini mungkin memerlukan operasi, kadang-kadang
menyebabkan pengangkatan ovarium.
Penemuan kista ovarium pada seorang wanita akan sangat ditakuti oleh karena
adanya kecenderungan menjadi ganas, tetapi kebanyakan kista ovarium memiliki sifat
yang jinak (80-84%). Pada wanita usia muda (biasanya kurang dari 40 tahun) risiko
pertumbuhan menjadi ganas berkurang oleh karena itu kista dapat dikontrol dengan
USG. Ada beberapa yang menjadi ganas, dengan risiko terjadinya karsinoma terutama
pada wanita wanita yang mulai menopause.
1
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi
Kista adalah suatu jenis tumor berupa kantung abnormal yang berisi
cairan. Pada wanita organ yang paling sering terjadi adalah kista ovarium.1
Kista ovarium (kista indung telur) merupakan kantung berisi cairan yang
tumbuh dalam ovarium. Kista ovarium dapat timbul pada wanita yang tidak
hamil dan wanita yang hamil (Wiknjosastro H,2011).
2.2 Epidemiologi
Kista ovarium ditemukan pada USG transvaginal pada hampir semua
wanita premenopause dan mencapai 18% wanita postmenopause. Sebagian
besar kista ini merupakan kista fungsional dan jinak. Kista terutama matur
atau kista dermoid lebih dari 10% dari semua neoplasma ovarium. Insiden
karsinoma ovarium kira – kira 15 kasus per 100.000 wanita per tahun. Setiap
tahun di Amerika Serikat, kista ovarium didiagnosis pada lebih dari 21.000
wanita, sehingga diperkirakan 14.600 kematian. Sebagian besar tumor
ovarium kista adenokarsinoma ovarium epithelial (William.2010).
Angka kejadian kista ovarium di Indonesia pada tahun 2015 sebanyak
23.400 orang dan meninggal sebanyak 13.900 orang. Angka kematian
tertinggi ini disebabkan karena penyakit ini pada awal bersifat asimptomatik
dan baru menimbulkan keluhan saat sudah terjadi metastasis, sehingga 60-
70% pasien datang pada stadium lanjut (Kemenkes,2015).
2.3 Etiologi
Penyebab terjadinya kista ovarium yaitu terjadinya gangguan
pembentukan hormon pada hipotalamus, hipofise, atau ovarium itu sendiri.
Penyebab dari kista ovarium belum diketahui secara pasti, terdapat beberapa
faktor pendukung antara lain:
1. Gangguan Hormon
Kelebihan atau peningkatan hormon progesteron dan esterogen
dapat memicu terjadinya kista ovarium. Penggunaan alat kontrasepsi yang
mengandung hormon esterogen dan progesteron yaitu pil KB atau IUD
(Intrauterine Device) dapat menurunkan resiko terbentuknya kista
ovarium.

2. Faktor Genetik
Di dalam tubuh manusia terdapat gen pemicu kanker yaitu disebut
dengan gen protoonkogen. Protoonkogen dapat bereaksi akibat dari
paparan karsinogen (lingkungan, makanan, kimia), polusi dan paparan
radiasi.
3. Pengobatan Infertilitas
Pengobatan infertilitas dengan konsumsi obat kesuburan dilakukan
induksi ovulasi dengan gonadotropin. Gonadotropin yang terdiri dari FSH
dan LH dapat menyebabkan kista berkembang.
4. Hipotiroid
Hipotiroid merupakan kondisi menurunnya sekresi hormon tiroid
yang dapat menyebabkan kelenjar pituitari memproduksi TSH (Thyroid
Stimulating Hormone) lebih banyak sehingga kadar TSH meningkat. TSH
merupakan faktor yang memfasilitasi perkembangan kista ovarium folikel.
5. Faktor Usia
Kista ovarium jinak terjadi pada wanita kelompok usia reproduktif.
Pada wanita yang memasuki masa menopause (usia 50-70 tahun) lebih
beresiko memiliki kista ovarium ganas. Ketika wanita telah memasuki
masa menopause, ovarium dapat menjadi tidak aktif dan dapat
menghasilkan kista akibat tingkat aktifitas wanita menopause yang rendah.
6. Faktor Lingkungan
Perubahan pola struktur masyarakat agraris ke masyarakat industri
banyak memberikan andil terhadap perubahan pola fertilitas, gaya hidup,
dan sosial ekonomi. Perubahan gaya hidup juga mempengaruhi pola
makan yaitu konsumsi tinggi lemak dan rendah serat, merokok, konsumsi
alkohol, zat tambahan pada makanan, terpapar polusi asap rokok atau zat
berbahaya lainnya, stress dan kurang aktivitas atau olahraga memicu
terjadinya suatu penyakit (Wiknjosastro H,2011).
2.4 Klasifikasi
Berdasarkan tingkat keganasannya, kista dibedakan menjadi dua macam,
yaitu kista non-neoplastik dan kista neoplastik
A. Kista ovarium non-neoplastik
1. Kista folikular
Kista ini berasal dari folikel de graaf yang tidak sampai berovulasi,
namun terus tumbuh menjadi kista folikel, atau dari beberapa folikel
primer yang setelah bertumbuh di bawah pengaruh estrogen tidak
mengalami proses atresia yang lazim, melainkan membesar menjadi
kista.
2. Kista korpus luteum
Dalam keadaan normal korpus luteum akan mengecil dan menjadi
korpus albikans. Terkadang korpus luteum mempertahankan diri
(korpus luteum persistens), perdarahan yang terjadi di dalamnya
menyebabkan terjadinya kista. Kista korpus luteum berukuran ≥ 3 cm,
diameter kista sebesar 10 cm dan cairan berwarna merah coklat karena
darah tua.
Kista korpus luteum merupakan perdarahan yang terjadi pada
korpus luteum dan tidak dapat berdegenerasi di 14 hari setelah periode
menstruasi terakhir. Keluhan yang dirasakan yaitu nyeri pada panggul,
amenorea diikuti oleh perdarahan tidak teratur dan gangguan haid.
3. Kista lutein
Biasanya terjadi pada mola hidrosa, koriokarsinoma, dan kadang-
kadang tanpa adanya kelainan tertentu, ovarium dapat membesar
menjadi kistik. Kista biasanya bilateral dan bisa menjadi sebesar tinju.
Timbulnya kista ini adalah pengaruh hormon koriogonadotropin yang
berlebihan dan dengan hilangnya mola atau koriokarsinoma, ovarium
mengecil spontan.
4. Kista inklusi germinal
Biasanya terjadi karena invaginasi dan isolasi bagian-bagian kecil
dari epitel germinativum pada permukaan ovarium, besarnya jarang
 melebihi diameter 1 cm. Kista ini biasanya kebetulan ditemukan pada
pemeriksaan histologi ovarium yang diangkat sewaktu operasi.
5. Kista endometrium
Kista ini endometriosis yang berlokasi di ovarium.
6. Kista stein-levental
Biasanya kedua ovarium membesar dan bersifat polikistik, permukaan
licin,
kapsul ovarium menebal dan tampak tunika yang tebal dan fibrotik
pada pemeriksaan mikroskopis.
B. Kista ovarium neoplastik
1. Kistoma ovarii simpleks
Kista ini memiliki permukaan rata dan halus, biasanya bertangkai,
seringkali bilateral, dan dapat menjadi besar, dinding kista tipis dan
cairan dalam kista jernih, terus berwarna kuning. Pengangkatan kista
ini dengan reseksi ovarium, namun jaringan yang dikeluarkan untuk
segera diperiksa secara histologik untuk mengetahui adanya
keganasan.
2. Kista ovarii musinosum
Kista ini berbentuk multilokuler dan biasanya unilateral, dapat
tumbuh menjadi ukuran sangat besar. Pada kista yang ukurannya
besar tidak lagi dapat ditemukan ovarium yang normal. Gambaran
klinik terjadi perdarahan dalam kista dan perubahan degeneratif, yang
menimbulkan perlekatan kista dengan omentum, usus-usus dan
peritoneum parietale. Dinding kista agak tebal, berwarna putih keabu-
abuan. Pada pembukaan terdapat cairan lendir, kental, melekat dan
berwarna kuning hingga coklat.
3. Kista ovarii serosum
Kista ini berasal dari epitel permukaan ovarium (germinal
epithelium). Pada umumnya kista ini tidak mencapai ukuran yang
sangat besar dibandingkan kistadenoma ovarii musinosum.
Permukaan tumor biasanya licin, berongga satu, berwarna keabu-
abuan. Ukuran kista yang kecil, tetapi permukaaannya penuh dengan
pertumbuhan papiler (solid papilloma).
 4. Kista endometroid
Kista ini biasanya unilateral dengan permukaan licin, terdapat satu
lapisan sel-sel pada dinding menyerupai lapisan epitel endometrium.
Terjadi akibat adanya bagian endometrium yang berada diluar rahim.
Kista ini berkembang bersamaan dengan tumbuhnya lapisan
endometrium setiap bulannya yang mengakibatkan nyeri hebat,
terutama saat menstruasi dan infertilitas.

5. Kista dermoid
Kista dermoid merupakan teratoma kistik jinak dengan struktur
ektodermal diferensiasi sempurna dan lebih menonjol daripada
entoderm dan mesoderm. Kista ini diduga berasal dari sel telur
melalui proses partenogenesis dan bisa menjadi ganas seperti
karsinoma epidermoid. Dinding kista terlihat putih keabu-abuan, agak
tipis, konsistensi sebagian kistik kenyal dan sebagian padat.
Kandungan tidak hanya cairan melainkan elemen ektodermal,
mesodermal dan entoderm. Dapat ditemukan kulit, rambut, kelenjar
sebasea, gigi (ektodermal), tulang rawan, serat otot jaringan ikat
(mesodermal), mukosa traktus gastrointestinal, epitel saluran
pernafasan, dan jaringan tiroid (endotermal) (Ginting M,2010).
2.5 Patofisiologi
Setiap hari, ovarium normal akan membentuk beberapa kista kecil yang
disebut Foliker de Graff. Pada pertengahan siklus, folikel dominan dengan
diameter lebih dari 2,8 cm akan melepaskan oosit mature. Foliker yang ruptur
akan menjadi korpus luteum, yang pada saat matang memiliki struktur 1,5 – 2
cm dengan kista ditengah-tengah. Bila tidak terjadi fertilisasi pada oosit,
korpus luteum akan mengalami fibrosis dan pengerutan secara progresif.
Namun bila terjadi fertilisasi, korpus luteum mula – mula akan membesar
kemudian secara bertahap akan mengecil selama kehamilan. Kista ovari yang
berasal dari proses ovulasi normal disebut kista fungsional dan selalu jinak.
Kista dapat berupa folikular dan luteal yang kadang – kadang disebut kista
theca-lutein. Kista tersebut dapat distimulasi oleh gonadotropin, termasuk
FSH dan HCG (Wiknjosastro H,2011).
 Kista fungsional multiple dapat terbentuk karena stimulasi gonadotropin
atau sensitivitas terhadap gonadotropin yang berlebih. Pada neoplasia
tropoblastik gestasional (hydatidiform mole dan choriocarcinoma) dan
kadang – kadang pada kehamilan multiple dengan diabetes, hcg
menyebabkan kondisi yang disebut hiperrreaktif lutein. Pasien dalam terapi
infertilitas, induksi ovulasi dengan menggunakan gonadotropin (FSH dan
LH) atau terkadang clomiphene citrate, dapat menyebabkan sindrom
hiperstimulasi ovari, terutama bila disertai dengan pemberian HCG.

Kista neoplastik dapat tumbuh dari proliferasi sel yang berlebih dan tidak
terkontrol dalam ovarium serta dapat bersifat ganas atau jinak. Neoplasia
yang ganas dapat berasal dari semua jenis sel dan jaringan ovarium. Sejauh
ini, keganasan paling sering berasal dari epitek permukaan (mesotelium) dan
sebagian besar lesi kistik parsial. Jenis kista jinak yang serupa dengan
keganasan ini adalah kistadenoma serosa dan mucinous. Tumor ovari ganas
yang lain dapat terdiri dari area kistik, termasuk jenis ini adalah tumor sel
granulosa dari sex cord sel dan germ cel tumor dari germ sel primordial.
Teratoma berasal dari tumor germ sel yang berisi elemen dari 3 lapisan
germinal embrional; ektodermal, endodermal, dan mesodermal.
Endometrioma adalah kista berisi darah dari endometrium ektopik. Pada
sindroma ovari pilokistik, ovarium biasanya terdiri folikel – folikel dengan
multipel kistik berdiameter 2 – 5 mm, seperti terlihat dalam sonogram
(Wiknjosastro H,2011).

2.6 Manifestasi Klinis

Kebanyakan kista ovarium tumbuh tanpa menimbulkan gejala atau
keluhan. Keluhan biasanya muncul jika kista sudah membesar dan
mengganggu organ tubuh yang lain jika sudah kista mulai menekan saluran
kemih, usus, saraf, atau pembuluh darah besar di sekitar rongga panggul,
maka akan menimbulkan keluhan berupa susah buang air kecil dan buang air
besar, gangguan pencernaan, kesemutan atau bengkak pada kaki
(Wiknjosastro H,2011).
Gejala umum termasuk nyeri panggul bawah sebelah atau nyeri perut
bawah, sering menjalar ke belakang. Kista juga dapat membuat siklus haid
 terasa sangat nyeri. Nyeri biasanya meningkat dengan coitus, sehingga sering
dikira pelvic inflammatory disease. Mual bisa juga terjadi. Pada sebagian
besar kasus, nyeri berkurang dalam 3 hari. Pada sebagian kasus serius, ruptur
kista ovarium dapat berakibat perdarahan internal yang pasti, yang
bermanifestasi dengan tanda dan gejala syok, dan/atau perdarahan vagina
yang berat. Kista juga dapat menekan sistem urinarius dan menyebabkan
masalah aliran urine(Wiknjosastro H,2011) .
Pada sekitar 50% kasus, tumor didapat secara tidak sengaja melalui
pemeriksaan. Bagaimanapun pasien dapat mengalami berbagai macam gejala,
seperti nyeri perut, distensi abdomen, perdarahan abnormal, gejala urinari,
atau infertilitas primer.

2.7 Diagnosis
A. Anamnesa
Diagnosis dimulai dari anamnesa berdasarkan keluhan pasien. Banyak
tumor ovarium tidak menunjukkan gejala dan tanda, terutama tumor ovarium
yang kecil. Adanya tumor bisa menyebabkan pembenjolan perut. Rasa sakit
atau tidak nyaman pada perut bagian bawah. Rasa sakit tersebut akan
bertambah jika kista tersebut terpuntir atau terjadi ruptur. Terdapat juga rasa
penuh di perut. Tekanan terhadap organ-organ di sekitarnya dapat
menyebabkan rasa tidak nyaman, gangguan miksi, dan defekasi. Dapat terjadi
penekanan terhadap kandung kemih sehingga frekuensi berkemih menjadi
sering.
Kista ovarium dapat menyebabkan obstipasi karena pergerakan usus
terganggu atau dapat juga terjadi penekanan dan menyebabkan defekasi yang
sering. Pasien juga mengeluhkan ketidaknyamanan dalam coitus, yaitu pada
penetrasi yang dalam. Pada tumor yang besar dapat terjadi tidak adanya nafsu
makan dan rasa enek serta sesak. Pada umumnya tumor ovarium tidak
mengubah pola haid, kecuali jika tumor tersebut mengeluarkan hormon.
Ireguleritas siklus menstruasi dan pendarahan vagina yang abnormal dapat
terjadi. Pada anak muda, dapat menimbulkan menarche lebih awal.
 Polikistik ovari menimbulkan sindroma polikistik ovari, terdiri dari
hirsutism, infertilitas, aligomenorrhea, obesitas, dan acne. Pada keganasan
dapat ditemukan penurunan berat badan yang drastis.
B. Pemeriksaan Fisik
Kista yang besar dapat teraba dalam palpasi abdomen. Walau pada
wanita premenopause yang kurus dapat teraba ovarium normal tetapi hal ini
adalah abnormal jika terdapat pada wanita postmenopause. Perabaan menjadi
sulit pada pasien yang gemuk. Teraba massa yang kistik, mobile, permukaan
massa umumnya rata. Serviks dan uterus dapat terdorong pada satu sisi.
Dapat juga teraba massa lain, termasuk fibroid dan nodul pada ligamentum
uterosakral, ini merupakan keganasan endometriosis. Pada perkusi mungkin
didapatkan asites yang pasif.
C. Pemeriksaan Penunjang
a. Laboratorium
Tidak ada tes laboratorium diagnostik untuk kista ovarium. Cancer antigen
125 (CA 125) adalah protein yang dihasilkan oleh membran sel ovarium
normal dan karsinoma ovarium. Level serum kurang dari 35 U/ml adalah
kadar CA 125 ditemukan meningkat pada 85% pasien dengan karsinoma
epitel ovarium. Terkadang CA 125 ditemukan meningkat pada kasus jinak
dan pada 6% pasien sehat.
b. Laparoskopi
Mengetahui asal tumor dari ovarium atau tidak, dan menentukan sifat – sifat
tumor.
c. Ultrasonografi
Menentukan letak dan batas tumor kistik atau solid, cairan dalam rongga
perut yang bebas dan tidak. USG adalah alat diagnostik imaging yang utama
untuk kista ovarium. Kista simpleks bentuknya unilokular, dindingnya tipis,
satu cavitas yang didalamnya tidak terdapat internal echo. Biasanya jenis
kista seperti ini tidak ganas, dan merupakan kista fungsional, kista luteal atau
mungkin juga kistadenoma serosa atau kista inklusi.
Kista kompleks multilokular, dindingnya menebal terdapat papul ke dalam
lumen. Kista seperti ini biasanya maligna atau mungkin juga kista neoplasma
benigna. USG sulit membedakan kista ovarium dengan hidrosalfing,
 paraovarian dan kista tuba. USG endovaginal dapat memberikan pemeriksaan
morfologi yang jelas dari struktur pelvis. Pemeriksaan ini tidak memerlukan
kandung kemih yang penuh. USG transabdominal lebih baik dari endovaginal
untuk mengevaluasi massa yang besar dan organ intrabdomen lain, seperti
ginjal, hati, dan ascites. Ini memerlukan kandung kemih yang penuh.

Gambar 1. USG ovarium pada kista ovarium

d. MRI
MRI memberikan gambaran jaringan lunak lebih baik dari CT scan, dapat
memberikan gambaran massa ginekologik yang lebih baik. MRI ini biasanya
tidak diperlukan
e. CT Scan
Untuk mengidentifikasi kista ovarium dan massa pelvik, CT scan kurang baik
bila dibanding dengan MRI. CT scan dapat dipakai untuk mengidentifikasi
organ intra abdomen dan retroperitoneum dalam kasus keganasan ovarium.
Diagnosis kista ovarium dapat ditegakkan bila ditemukan hal-hal berikut,
yaitu pada anamnesa menunjukkan gejala seperti yang disebutkan diatas
disertai pada pemeriksaan fisik:
1. Ditemukan tumor di rongga perut bagian depan dengan ukura
>5cm
2. Pada pemeriksaan dalam, letak tumor di parametrium kiri atau
kanan atau mengisi kavum douglasi
3. Konsistensi kistik, mobile, permukaan tumor umumnya rata.
2.8 Penatalaksanaan
1. Konservatif
Banyak pasien dengan kista ovarium simple berdasarkan
penemuan USG tidak membutuhkan pengobatan. Pada wanita
 postmenopause, kista ovarium simple persisten dengan ukuran kurang dari
5 cm dengan nilai CA 125-nya normal dapat dimonitor dengan
pemeriksaan USG serial. Beberapa bukti menunjukkan bahwa kista
dengan ukuran mencapai 10 cm dapat ditangani dengan cara ini dengan
aman. Pada wanita premenopause dengan kista ovarium simple
asimptomatik dengan ukuran kurang dari 8 cm pada sonogram yang nilai
CA 125-nya dalam range normal dimonitor dengan pemeriksaan USG
berulang pada 8 – 12 minggu. Terapi hormonal, termasuk penggunaan pil
kontrasepsi oral, tidak berguna dalam menyebabkan resolusi
(William.2010).
2. Bedah
Terapi bedah diperlukan pada kista ovarium simpleks persisten
yang lebih besar 10 cm dan kista ovarium kompleks. Laparoskopi
digunakan pada pasien dengan kista benigna, kista fungsional atau
simpleks yang memberikan keluhan. Laparotomi harus dikerjakan pada
pasien dengan resiko keganasan dan pada pasien dengan kista benigna
yang tidak dapat diangkat dengan laparoskopi. Eksisi kista dengan
konservasi ovarium dikerjakan pada pasien yang menginginkan ovarium
tidak diangkat untuk fertilitas di masa mendatang.
2.9 Prognosis
Prognosis dari kista jinak sangat baik. Kista jinak tersebut dapat
tumbuh di jaringan sisa ovarium atau di ovarium kontralateral. Kista
ovarium yang berpotensi menjadi ganas adalah kistadenoma ovarii
serosum dan kistadenoma ovarii musinosum. Resiko keganasan pada kista
ovarium unilokular dengan diameter kurang dari 10 cm pada wanita 50
tahun atau lebih sangat rendah.
Angka harapan hidup dalam 5 tahun rata-rata 41,6%. Tumor sel
granuloma memiliki angka bertahan hidup 82% sedangkan karsinoma sel
skuamosa yang berasal dari kista dermoid berkaitan dengan prognosis
yang buruk.
 BAB III
PENDAHULUAN CA OVARIUM

4.1. Latar Belakang

Kanker ovarium adalah keganasan yang berasal dari ovarium dalam tiga
bentuk sel yang berbeda yaitu, sel germinal, sel epitel dan sel stroma
dimana ketiga bentuk tersebut hadir dengan ciri-ciri yang berbeda dan
ditangani secara berbeda pula (Young, 2008 dalam Delrizal, 2013).
Tingkat kejadian kanker ovarium diseluruh dunia setiap tahunnya adalah
sekitar 204.000 wanita dan 125.000 wanita meninggal karena kanker
ovarium (Sankaranarayanan, 2006 dalam Delrizal, 2013).
Di Indonesia kanker ovarium menduduki urutan ke enam terbanyak dari
keganasan pada wanita setelah karsinoma serviks uteri, payudara,
kolorektal, kulit dan limfoma (Djuana, 2001 dalam Delrizal, 2013 ). Dari
beberapa penelitian di Indonesia, tingkat kejadian karsinoma ovarium
adalah 30,5% dari seluruh angka keganasan ginekologi di Yogyakarta,
7,4% di Surabaya, 13,8% di Jakarta dan 10,64% di Medan (Sahil, 2007
dalam Delrizal, 2013).
Kanker ovarium merupakan 20% dari semua keganasan alat
reproduksi wanita. Insedensi rata-rata dari semua jenis diperkirakan 15
kasus baru per 100.000 populasi wanita sebelumnya (Sarwono, 2008
dalam Delrizal, 2013).
Kista adalah pertumbuhan berupa kantung (pocket, pouch) yang
tumbuh dibagian tubuh tertentu. Kista ovarium adalah suatu kantung yang
 berisi cairan atau materi semisolid yang tumbuh dalam ovarium.
Penemuan kista ovarium pada seorang wanita akan sangat ditakuti oleh
karena adanya kecenderungan menjadi ganas, tetapi kebanyakan kista
ovarium memiliki sifat yang jinak (80-84%).
Pada wanita usia muda (biasanya kurang dari 40 tahun) resiko
pertumbuhan menjadi ganas berkurang, oleh karena itu kista dapat
dikontrol dengan USG pelvic. Ada beberapa yang menjadi ganas, dengan
risiko terjadinya karsinoma terutama pada wanita wanita yang mulai
menopause.

BAB IV
TINJAUAN PUSTAKA
4.2. Definisi kanker ovarium
Kanker ovarium adalah sebuah penyakit sel tumor ganas didalam
ovarium . Merupakan salah satu tumor yang paling sering ditemukan pada
organ reproduksi wanita. Dikarenakan jaringan di dalam ovarium dan
kompleksitas fungsi endokrin, sulit mendeteksi apakah tumor tersebut jinak
atau ganas. Saat diagnosis, mayoritas sel kanker sudah menyebar ke organ
disekitarnya (Anonim, 2014).

Kanker ovarium sebenarnya merupakan sekelompok tumor yang

berbeda yang muncul dari beragam jenis jaringan yang terkandung dalam
ovarium. Jenis yang paling umum dari kanker ovarium muncul dari sel sel
epitel (lapisan luar sel) dari permukaan ovarium. Lainnya, jenis yang jarang
dari kanker ovarium berkembang dari telur-sel pembentuk kuman atau dari
jaringan pendukung (stroma) dari organ. Jinak (bukan kanker) tumor dan
kista juga ditemukan dalam ovarium dan jauh lebih umum daripada kanker
ovarium (Anonim, 2011).

Kanker ovarium merupakan suatu jenis kanker yang berasal dari

ovarium (indung telur), yang berfungsi untuk menghasilkan sel telur pada
 wanita dan merupakan sumber utama hormon estrogen dan progesteron pada
wanita (Anonim, 2014).

4-3. Etiologi dan Faktor Resiko

Penyebab kanker ovarium hingga kini belum jelas, tapi faktor

lingkungan dan hormonal berperan penting dalam patogenesisnya. Akan
tetapi banyak teori yang menjelaskan tentang etiologi kanker ovarium,
diantaranya:

1. Hipotesis incessant ovulation, Teori menyatakan bahwa terjadi kerusakan

pada sel-sel epitel ovarium untuk penyembuhan luka pada saat terjadi ovulasi.
Proses penyembuhan sel-sel epitel yang terganggu dapat menimbulkan proses
transformasi menjadi sel-sel tumor.

2. Hipotesis androgen, Androgen mempunyai peran penting dalam

terbentuknya kanker ovarium. Hal ini didasarkan pada hasil percobaan bahwa
epitel ovarium mengandung reseptor androgen. Dalam percobaan in-vitro,
androgen dapat menstimulasi pertumbuhan epitel ovarium normal dan sel-sel
kanker ovarium.

Beberapa faktor resiko kanker ovarium yaitu:

1). Umur

Kejadian kanker ovarium sukar ditetapkan karena tidak semua kanker

ovarium memberikan keluhan dan memerlukan tindakan operatif. Walaupun
kanker ovarium muncul tanpa gejala tetapi sekitar 60% ditemukan pada
stadium akhir. Kanker ovarium sering ditemukan pada wanita dengan usia
40-60 tahun (kurang lebih 30 %). Berdasarkan otopsi, Novak menemukan
35% wanita berumur 40 tahun mempunyai kanker ovarium. Sedangkan pada
wanita menopause kanker ovarium ditemukan sebesar 10% yang masih
bertumbuh (Prawirohardjo, 2008).

Kanker ovarium dapat terjadi pada semua golongan umur, bahkan balita
dan anak-anak, tetapi jumlah temuan kasus baru paling besar terjadi pada
 rentang umur 40-70 tahun. Risiko tumor ovarium untuk menjadi keganasan
juga meningkat seiring bertambahnya usia, dengan resiko 13% pada wanita
premenopause dan 45% pada wanita postmenopause (Fauzan, 2009). Seiring
dengan di mulainya usia reproduksi, maka mulai terjadi berbagai masalah
dengan kesehatan reproduksi (Manuaba, 2009).

2). Paritas

Paritas adalah banyaknya kelahiran hidup atau jumlah anak yang dimiliki
oleh seorang wanita. Dalam paritas terjadi pelepasan sel ovum dari ovarium
sehingga menyebabkan produksi estrogen untuk poliferasi epitel ovarium.
Beberapa hipotesis mengungkapkan bahwa tingginya paritas justru menjadi
faktor proktetif terhadap kanker ovarium, salah satunya adalah hipotesis
incessant ovulation yang menyebutkan bahwa pada saat terjadinya ovulasi
akan terjadi kerusakan pada epitel ovarium. Untuk proses perbaikan
kerusakan ini diperlukan waktu tertentu. Apabila kerusakan epitel ini terjadi
berkali-kali terutama jika sebelum penyembuhan sempurna tercapai, atau
dengan kata lain masa istirahat sel tidak adekuat, maka proses perbaikan
tersebut akan mengalami gangguan sehingga dapat terjadi transformasi
menjadi sel-sel neoplastik. Hal ini dapat menjelaskan bahwa wanita yang
memiliki paritas > 2 kali akan menurunkan risiko kanker ovarium.

3). Menarche

Pada masa ini, kadar Luteizing Hormon (LH) Follicle Stimulating

Hormon (FSH) akan meningkat sehingga merangsang pembetukan hormon
seksual. Usia menarche dini diduga merupakan risiko kanker ovarium, hal
ini berhubungan dengan produksi hormon oleh ovarium yaitu estrogen,
estrogen sendiri terdiri dari 3 jenis hormon yaitu estradiol, estriol dan estrion.
Estradiol dan estriol diduga bersifat karsinogenik, hal ini berhubungan
dengan poliferasi jaringan ovarium dimana kedua hormon ini memegang
 peranan penting. Seperti dikatakan sebelumnya bahwa menarkhe merupakan
pertanda bahwa ovarium telah mulai menghasilkan hormon estrogen. Dan
faktanya bahwa usia menarche dini (<12 tahun) menyebabkan usia
menopause yang lebih lama, sehingga keterpaparan estrogen seorang wanita
yang memiliki menarche dini lebih tinggi dibandingkan dengan wanita yang
memiliki menarche normal ( Fachlevy, 2011).

4). Faktor hormonal

Penggunaan hormon eksogen pada terapi gejala menopause

berhubungan dengan peningkatan risiko insiden meupun tingkat mortalitas
kanker ovarium. Beberapa literatur menunjukkan penggunaan terapi sulih
hormon jangka panjang (> 5-10 tahun) mengakibatkan peningkatan risiko
kanker ovarium. Peningkatan risiko secara kanker ovarium yang spesifik
terlihat pada wanita pengguna hormon estrogen tanpa disertai progesteron
(Anonim, 2014).

4.3. Patofisiologi

Penyebab pasti kanker ovarium tidak diketahui Namun multifaktoral.

Resiko berkembangnya kanker ovarium berkaitan dengan factor lingkungan,
reproduksi dan genetik. Faktor faktor lingkungan yang berkaitan dengan
dengan kanker ovarium epitel terus menjadi subjek perdebatan dan
penelitian. Insiden tertinggi terjadi di industri barat. Kebiasaan makan,
minum kopi, dan merokok, dan penggunaan bedak talek pada daerah vagina,
semua itu dianggap mungkin menyebabkan kanker. Penggunaan kontrasepsi
oral tidak meningkatkan resiko dan mungkin dapat mencegah. Terapi
penggantian estrogen pascamenopause untuk 10 tahun atau lebih berkaitan
dengan peningkatan kematian akibat kanker ovarium. Gengen supresor tumor
seperti BRCA-1 dan BRCA-2 telah memperlihatkan peranan penting pada
beberapa keluarga. Kanker ovarium herediter yang dominan autosomal
dengan variasi penetrasi telah ditunjukkan dalam keluarga yang terdapat
 penderita kanker ovarium. Bila yang menderita kanker ovarium, seorang
perempuan memiliki 50% kesempatan untuk menderita kanker ovarium.
Lebih dari 30 jenis neoplasma ovarium telah diidentifikasi. Kanker ovarium
dikelompokkan dalam 3 kategori besar : 1. Tumortumor epiteliel, 2. Tumor
stroma gonad, dan 3. Tumor-tumor sel germinal. Keganasan epiteliel yang
paling sering adalah adenoma karsinoma serosa. Kebanyakan neoplasma
epiteliel mulai berkembang dari permukaan epitelium, atau serosa ovarium.
Kanker ovarium bermetastasis dengan invasi langsung struktur yang
berdekatan dengan abdomen dan pelvis. Sel-sel ini mengikuti sirkulasi alami
cairan perinetoneal sehingga implantasi dan pertumbuhan. Keganasan
selanjutnya dapat timbul pada semua permukaan intraperitoneal. Limfasik
yang disalurkan ke ovarium juga merupakan jalur untuk penyebaran sel-sel
ganas. Semua kelenjer pada pelvis dan kavum abdominal pada akhirnya akan
terkena. Penyebaran awal kanker ovarium dengan jalur intraperitoneal dan
limfatik muncul tanpa gejala atau tanda spesifik. Gejala tidak pasti akan
muncul seiring dengan waktu adalah perasaan berat pada pelvis, sering
berkemih, dan disuria, dan perubahan gastrointestinal, seperti rasa penuh,
mual, tidak enak pada perut, cepat kenyang, dan konstipasi.pada beberapa
perempuan dapat terjadi perdarahan abnormal vagina sekunder akibat
hiperplasia endometrium bila tumor menghasilkan estrogen, beberapa tumor
menghasilkan testosteron dan menyebabkan virilisasi. Gejala-gejala keadaan
akut pada abdomen dapat timbul mendadak bila terdapat perdarahan dalam
tumor, ruptur, atau torsi ovarium (Manuaba, 2013).

4.4. Anatomi Ovarium

Ovarium merupakan salah satu organ sistem reproduksi wanita, yang

berlokasi pada pelvis yang menyokong uterus menutupi dinding lateral
pelvis, di belakang ligament dan bagian anterior dari rektum. Kedua ovarium
terletak dikedua sisi uterus dalam rongga pelvis. Selama masa reproduksi
ovarium mempunyai ukuran 4 x 2,5 x 1,5 cm.
 Gambar 2.1 Anatomi ovarium Cited at 20-3-2010 (sumber dari hhtp ://
www.detak.org/about cancer.php?)

. Ovarium mempunyai dua fungsi yaitu :

1. Menyimpan ovum (telur) yang dilepaskan satu setiap bulan.

2. Memproduksi hormon estrogen dan progesterone.

Pembuluh darah limfe ovarium mengalir ke saluran yang lebih besar

membentuk pleksus pada hilus, dimana akan mengalir melewati mesovarium
ke nodus para aortik, aliran lain ke iliaka interna, iliaka eksterna, interaorta,
iliaka pada umumnya dan nodus inguinal.

4.5. Tanda Dan Gejala Kanker Ovarium

Gejala kanker ovarium bisa berupa rasa tidak nyaman yang samar
samar pada perut bagian bawah. Ovarium yang membesar pada wanita pasca
menopause bisa juga menjadi pertanda awal dari kanker ovarium. Hal ini di
sebabkan oleh terkumpulnya cairan dalam perut. Saat itu, penderita mungkin
akan merasakan nyeri pada panggul, anemia, dan berat badan yang menurun.
Terkadang, kanker ovarium melepaskan hormon yang menyebabkan
pertumbuhan berlebih pada lapisan rahim, pembesaran payudara, dan
peningkatan perumbuhan rambut (Pratyitno, 2014).
 Kebanyakan wanita dengan kannker ovarium tidak menimbulkan gejala
dalam waktu yang lama. Gejala umumnya sangat bervariasi dan tidak
spesifik. Pada stadium awal gejalanya dapat berupa :

a). Jika sudah menekan rektum atau kandung kemih mungkin terjadi

konstipasi atau sering berkemih.

b). Dapat terjadi peregangan atau penekanan daerah panggul yang

menyebabkan nyeri spontan dan sakit diperut.

C). Nyeri saat bersenggama.

Pada stadium lanjut gejalanya dapat berupa :

1. Asites (penimbunan cairan dalam rongga perut).

2. Penyebaran ke omentum (lemak perut) serta organ-organ di dalam

rongga perut (usus dan hati).

3. Perut membuncit, kembung, mual, gangguan nafsu makan.

4. Gangguan buang air besar dan kecil.

5. Sesak nafas akibat penumpukan cairan di rongga dada ( Chyntia, 2009).

4.6. Stadium kanker Ovarium

Tahapan kanker ovarium menurut International Federation of

Gynecology and Obstetrics (FIGO) adalah sebagai berikut:Tahapan I, tumor
terbatas di ovarium:

Tahapan IA: tumor terbatas di satu ovarium, tidak ada pertumbuhan tumor di
permukaannya, kapsul tumor utuh, tidak ada sel tumor di cairan ascites atau
bilasan cairan di rongga selaput perut (peritoneum);

Tahapan IB: tumor terbatas di dua ovarium, tidak ada pertumbuhan tumor di
permukaannya, tidak ada sel tumor di ascites atau bilasan rongga ovarium
 Tahapan IC: Tumor terbatas di satu atau dua ovarium dengan salah satu
faktor yaitu kapsul tumor pecah, pertumbuhan tumor di permukaan ovarium,
ada sel tumor di cairan ascites ataupun di bilasan cairan rongga peritoneum.

Tahapan II, Tumor di satu atau dua ovarium dengan perluasan di rongga
pelvis: Tahapan IIA: Tumor meluas ke rahim (uterus) dan atau ke saluran
(tuba)

Tahapan IIB, Tumor meluas ke jaringan organ pelvik lainnya;

Tahapan IIC, Perluasan ke pelvik (IIA atau IIB) dengan sel tumor di cairan
ascites ataupun bilasan cairan di rongga peritoneum.

Tahapan III, Tumor terdapat di satu atau dua ovarium disertai perluasan
tumor di rongga peritoneum di luar pelvik dan atau penyebaran (metastase)
kelenjar getah bening regional:

Tahapan IIIA, penyebaran mikroskopik di luar pelvis

Tahapan IIIB, penyebaran makroskopik di luar pelvic, besar jejas sebaran ≤2

cm; Tahapan IIIC, penyebaran makroskopik di luar pelvic, jejas sebaran >2
cm dan sebaran ke kelenjar getah bening.

Tahapan IV, penyebaran jauh di luar rongga peritoneum(Mitchell RN, et

al.2006).

4.7. Diagnosis

Hingga saat ini, diagnosis kanker ovarium lebih merupakan suatu

kebetulan daripada metode ilmiah. Karena keterbatasan kemampuan untuk
mendeteksi, evaluasi yang seksama dan ditambah dengan ketelitian
merupakan hal yang penting, terutama pada orang-orang dengan resiko tinggi.
Insiden puncak terjadi pada wanita usia 40 sampai 65 tahun. Wanita dengan
resiko tinggi biasanya mempunyai riwayat panjang ketidakseimbangan
ovarium atau malfungsi, termasuk peningkatan tekanan pramenstruasi,
menstruasi berat dengan rasa nyeri pada payudara, kecenderungan untuk
aborsi spontan, infertilitas, dan nuliparitas.

Onset yang tiba-tiba dari kanker ovarium menandakan tidak ada gejala awal
kanker ovarium. Gejala simtomatik meliputi rasa tidak nyaman pada
abdomen, dyspepsia, dan gejala gangguan ringan abdominal lainnya yang
 timbul beberapa bulan sebelum diagnosis. Diagnosis pada stadium dini sulit
diketahui secara pasti. Sebab, kanker ini baru menimbulkan gejala setelah
mencapai stadium lanjut. Dan, gejalanya pun menyerupai beberapa penyakit
lainnya. Pada pemeriksaan fisik, lingkar perut penderita akan bertambah dan
ditemukan asites, yaitu penimbunan cairan di dalam rongga abdomen
(Prayitno, 2014).

4.8. Pencegahan

Untuk menurunkan risiko keganasan kanker ovarium, beberapa kaum

wanita menggunakan pil KB. Risiko terjadinya kanker ovarium pada mereka
labih kecil karena kanker ovarium terjadi jika ovarium aktif dan mengalami
pertumbuhan folikel. Dengan mengunakan kontrasepsi hormonal, terutama pil
KB, proses pada ovarium ditekan sehingga risiko terjadi keganasan pada
ovarium akan menurun. Selain itu, faktor genetik juga berpengaruh. Ada
sebagian wanita yang secara genetik memiliki kecendrungan lebih besar
menderita kanker. Oleh karena itu, penting bagi anda untuk memeriksakan
riwayat kesehatan keluarga untuk mengetahui siapa saja yang pernah
menderita kanker, Anda harus lebih selektif memilih makanan yang sehat,
lebih teratur berolahraga, jangan merokok, dan hindari benda diantara para
perokok (Nurcahyo, 2010)

4.9. Pengobatan

Penderita kanker ovarium stadium dini dapat ditangani dengan operasi

yang kemudian dilanjutkan dengan t erapi. Bila kanker ovarium telah
memasuki stadium lanjut, kometrapi atau radiasi dilakukan. Operasi
dilakukan apabila pasien memang tidak ingin punya anak lagi maka dokteer
akan mengangkat kedua ovarium, tuba falopii, rahim, kelenjar getah bening
disekitarnya dan omentum. Dokter juga akan mengambil contoh jaringan dan
cairan dari perut guna diperiksa apakah mengandung sel-sel kanker. Tujuan
bedah ini ialah mengangkat semaksimal mungkin sel-sel kanker yang ada.
Kemoterapi dilakukan apabila kanker masih terbatas di indung telur saja,
maka pembedahan dapat mengangkat seluruh sel-selnya. Namun, jika kanker
sudah pada stadium lanjut dan menyebar ke bagian lain dari tubuh,
bagaimanapun pembedahan tidak mampu mengangkat seluruh sel kanker.
Untuk kondisi yang demikian,dokter akan memberikan obat-obatan anti
kanker (kemoterapi) guna menumpas sel-sel kanker yang masih tertinggal.
Dibandingkan dengan kanker jenis lain maka kanker ovarium lebih cepat
lenyap oleh kemoterapi dan kecuali itu obat-obatan anti kanker mampu
memberikan ketahanan hidup sekitar 5 tahun kepda 20-30% pasien wanita
pengidap kanker ovarium stadium lanjut (Nurcahyo, 2010).

BAB V

KESIMPULAN

Kista ovarium (kista indung telur) merupakan kantung berisi cairan yang
tumbuh dalam ovarium. Kista ovarium ditemukan pada USG transvaginal
pada hampir semua wanita premenopause dan mencapai 18% wanita
postmenopause. Sebagian besar kista ini merupakan kista fungsional dan
jinak. Penyebab terjadinya kista ovarium yaitu terjadinya gangguan
pembentukan hormon pada hipotalamus, hipofise, atau ovarium itu sendiri.
Penyebab dari kista ovarium belum diketahui secara pasti, terdapat beberapa
faktor pendukung antara lain, gangguan hormon, faktor genetik, dan
infertilitas.
Berdasarkan tingkat keganasannya, kista dibedakan menjadi dua macam,
yaitu kista non-neoplastik dan kista neoplastik. Kebanyakan kista ovarium
tumbuh tanpa menimbulkan gejala atau keluhan. Keluhan biasanya muncul
jika kista sudah membesar dan mengganggu organ tubuh yang lain. Gejala
umum termasuk nyeri panggul bawah sebelah atau nyeri perut bawah, sering
menjalar ke belakang. Kista juga dapat membuat siklus haid terasa sangat
nyeri. Nyeri biasanya meningkat dengan coitus.
 USG adalah alat diagnostik imaging yang utama untuk kista ovarium.
Banyak pasien dengan kista ovarium simple berdasarkan penemuan USG
tidak membutuhkan pengobatan. Terapi bedah diperlukan pada kista ovarium
simpleks persisten yang lebih besar 10 cm dan kista ovarium kompleks.
Prognosis dari kista jinak sangat baik.
Tumor ovarium adalah sebuah proses penumbuhan jaringan baru yang
berasal dari ovarium baik yang bersifat jinak maupun ganas. Beberapa
literatur menggolongkan kista sebagai tumor namun beberapa literatur lain
memisahkan antara tumor dengan kista. Berdasarkan tingkat keganasannya,
kista dibedakan menjadi dua macam, yaitu kista nonneoplastik dan kista
neoplastik Pemeriksaan untuk kista dapat di lakukan dengan USG dan dengan
pemeriksaan lab. Penatalaksanaan pada tumor ovarium adalah operasi.
Indikasi umum operasi pada tumor ovarium melalu screening USG umumnya
dilakukan apabila besar tumor melebihi 5cm baik dengan gejala maupun
tanpa gejala. Hal tersebut diikuti dengan pemeriksaan patologi anatomi untuk
memastikan keganasan sel dari tumor tersebut. Prognosis kista jinak sangat
baik, namun pada keganasan ovarium, angka harapan hidup 5 tahun hanya
mencapai 46%
 DAFTAR PUSTAKA

Addar, Mohammed H. Recurrent Stage I Borderline Serous Ovarian Tumor.

[Online]. 1999. [cited April 20th, 2011]. Available from
http://kfshrc.edu.sa/anuals/old/193/98-278.pdf

Anonim. 2011. Gejala, Tanda Peringatan Dini, dan Faktor Risiko Kanker
Ovarium http://www.gejala-tanda-peringatan-dini-dan-faktor-risikokanker-
ovarium.htm ( diakses 2 oktober 2014)

Chyntia, Erlyn. 2009. Pahami kista anda akan terbebaskan. Cet I; Yogyakarta,
Maximus.

Delrizal, Sulaiman, dkk. 2009. Tingkat Pengetahuan Mahasiswi Fakultas

Kedokteran Universitas Sumatera Utara Terhadap Kanker Ovarium

Fachlevy,Andi, Faizal, dkk. 2011. Faktor Risiko Kanker Ovarium Di Rsup

Wahidin Sudirohusodo Makassar
http://pasca.unhas.ac.id/jurnal/files/bca0c5c2aa0abea0b3f749d864cf246a.p
df (diakses 13 september 2014) .

Ginting M. Klasifikasi kista ovarium. Semarang: Unimus; 2010.

Helm, C. William. Ovarian Cyst. [Online]. 2010. [cited June 26th, 2021].
Available from: http://emedicine.medscape.com,

Kemenkes. Kista Ovarium Perbandingan di Dunia Kesehatan. 2015 (diakses

tanggal 26 Juni, 2021)

Linawati, Lely. 2013. tingkat pengetahuan wanita usia subur tentang kista
ovarium di desa jabung sragen pada tahun 2013.
http://digilib.stikeskusumahusada.ac.id/files/disk1/7/01-gdl-lelylinawa337-
1-ktileli-9.pdf ( diakses tanggal 22 agustus 2014).

Mitchell RN, et al. Traktus Genitalia Wanita. Dalam: Buku Saku Dasar Patologis
Penyakit. Ed.7., Jakarta, EGC, 2006; 621–6.
Notoatmodjo. 2012. Metodologi Penelitian Kesehatan. Jakarta : Rineka Cipta.

Nurcahyo, Jalu. 2010. Awas Bahaya Kanker Rahim dan Kanker Payudara. Cet.1.
Yogyakarta: Wahana Totalita Publisher. Prawirohardjo, sarwono. 2008.
Ilmu Kandungan. Edisi 2. Cetakan IV. Jakarta: YPB-SP. Prayitno, Sunyoto.
2014. Kesehatan Organ Reproduksi Wanita. Cet I; Jakarta, Saufa.

Wiknjosastro H. Buku Ilmu Kandungan Edisi 3. Editor: Saiffudin A.B, dkk.

Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 2011: 13-292
Schorge et al. William’s Gynecology [Digital E-Book] Gynecologic Oncology
Section. Ovarian Tumors and Cancer. McGraw-Hills..200.