ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

R DENGAN ANEMIA DI
RUANG RAWAT INAP ASTER RSUD DR. CHASBULLAH
ABDULLMADJID KOTA BEKASI
Diajukan Untuk Memenuhi Tugas Pada Tahap Stase Keperawatan Medikal Bedah

Disusun Oleh:
Lilis Apriyani
0432950921012

JURUSAN KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BANI SALEH
BEKASI, 2021
LAMPIRAN 1
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Nama mahasiswa : Lilis Apriyani

Tempat Praktik : Ruang Aster RSUD CAM Kota Bekasi
Tanggal : 20-23 Desember 2021

Tgl.& jam Pengkajian : 21/12/2021. 09.00 No. Register : 18232940

Tanggal masuk RS : 20-12-2021 Sumber Informasi : Keluarga Pasien
Ruang/Kelas : Aster (Anak)
Diagnose Medis : Anemia

I. IDENTITAS
1. Identitas Pasien 2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. R Nama : Tn. M
Usia. : 65 Tahun Usia : 40 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan. :- Pekerjaan : Wiraswasta
Gol Darah. :O Hubungan dengan pasien : Anak
Alamat : Jln. Kemang Sari No.51
Jati Bening Baru

II. KELUHAN UTAMA

1. Keluhan Utama Saat MRS
Pasien mengatakan lemas, pusing, mual dan nyeri lambung seperti ditusuk-tusuk sejak
pukul 17.00, pasien datang dibantu oleh anaknya ke IGD RS CAM Kota Bekasi.
2. Keluhan Utama Saat Pengkajian (Onset Profokatus Quality Regio/radiation Severity
Time/treatment)
Pasien masuk rumah sakit pada tanggal 20 desember 2021, pada saat dilakukan
pengkajian keluarga pasien mengatakan pasien masih lemas dan pusing sejak masuk
 rumah sakit sampai sekarang, terdapat nyeri dengan skala 5, pasien mempunyai riwayat
anemia.

III. DIAGNOSIS MEDIS

Anemia
IV. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat Penyakit Sekarang
a. Alasan kunjungan/keluhan utama :
Pasien mengatakan sudah berobat ke klinik, tapi tidak ada perubahan, pasien masih
merasa lemas, pusing, sakit kepala, mual dan nyeri lambung
b. Faktor pencetus :
Sering telat makan
c. Lamanya Keluhan :
2 jam
Timbulnya Keluhan: ( ) Bertahap ( √ ) Mendadak
d. Faktor yang memperberat :
Mempunyai riwayat sakit lambung
e. Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya sendiri :
Minum air hangat dan minum obat
Oleh orang lain:
Pasien langsung dibawa ke IGD RS CAM Kota Bekasi
f. Diagnosis Medik :
Anemia
2. Riwayat Kesehatan Yang Lalu
1) Penyakit yang pernah dialami
a. Kanak-kanak
Tidak ada
b. Kecelakaan
Pasien mengatakan pernah jatuh dari motor
c. Pernah dirawat :
Penyakit : Magh/Lambung
 Waktu : RS Mitra
d. Operasi : -
2) Alergi : Tipe Reaksi Tindakan
Cuaca Gatal-gatal minum obat
3) Imunisasi : Tipe Reaksi Tindakan
Lengkap
4) Riwayat Kesehatan Keluarga (genogram tidak hanya kotak, garis dan tanda panah
namun juga diisi usia, nama penyakit 3 generasi)

Klg. Suami Klg. Istri

Klein Anemia
V. RIWAYAT KEPERAWATAN PASIEN
1. Pola Aktifitas Sehari-hari (ADL berkaitan dengan penyakit)

ADL Di Rumah Di Rumah Sakit

Pola pemenuhan Makan / Minum Makan / Minum

kebutuhan nutrisi dan Jumlah : 4 kali Jumlah : 3 kali (porsi tidak
cairan (Makan dan Jenis dan porsi habis)
Minum) - Nasi : nasi Jenis : lunak
- Lauk : telur, ayam, tempe tahu - Nasi : bubur
- Sayur : sayur bening - Lauk : telur, ayam, tempe
- Minum : 1500 ml - Sayur : sayur
Pantangan : pedas, asam, santan - Minum : 1000 ml
Pantangan : -
Kesulitan Makan / Minum : -
Kesulitan Makan / Minum : -
Usaha Mengatasi kesulitan : -
Usaha Mengatasi kesulitan : -

Kebiasaan diet dan

cairan/minuman yang berkaitan
dengan penyakit diderita

BAK BAK
Pola Eliminasi Jumlah: 1500 cc Jumlah: 1000 cc
BAK : Warna: kuning keruh Warna: kuning keruh
BAB : Bau: khas Bau: khas
Masalah: tidak ada Masalah: tidak ada

Cara Mengatasi - Cara Mengatasi -

BAB : Lancar BAB : Lancar

Jumlah:2xsehari Jumlah: 1xsehari
Warna: coklat Warna: coklat
Bau: khas Bau: khas
Masalah: - Masalah: -

Cara Mengatasi Cara Mengatasi

 ADL Di Rumah Di Rumah Sakit

Balanced cairan :

Pola Istirahat Tidur - Jumlah/Waktu - Jumlah/Waktu

6-7 jam 7 jam
- Gangguan Tidur - Gangguan Tidur
Tidak ada Tidak ada
- Upaya Mengatasi gangguan - Upaya Mengatasi gangguan
tidur tidur
Tidak ada Tidak ada
- Hal-hal yang mempermudah - Hal-hal yang mempermudah
tidur tidur
sholawat Sholawat
- Hal-hal yang mempermudah - Hal-hal yang mempermudah
bangun bangun
Karna waktu sholat Karna waktu solat

Pola Kebersihan Diri - Frekuensi mandi - Frekuensi mandi

(PH) 3kali sehari 2kali sehari dilap
- Frekuensi Mencuci rambut - Frekuensi Mencuci rambut
1 kali seminggu Tidak
- Frekuensi Gosok gigi - Frekuensi Gosok gigi
2 kali sehari 2 kali sehari
- Keadaan kuku - Keadaan kuku
bersih bersih
Aktivitas Lain Aktivitas harian yang dilakukan? Aktivitas apa yang dilakukan
Pengajian rutin pasien untuk mengisi waktu
luang selama di RS?
Ngorol, sholawatan, djikir

Aktivitas apa yang dilakukan

pasien untuk mengisi waktu
luang ?
Pengajian, ngobrol bareng tetangga

Lanjutkan pengkajian dengan Bartel Index sesuai Indikasi: ….

Masalah Keperawatan:
Tidak ada
2. Riwayat Psikologi
a. Status Emosi
Bagaimana ekspresi hati dan perasaan pasien? Biasa saja
Tingkah laku yang menonjol ? Tidak ada
Suasana yang membahagiakan pasien ? Di temani anak di RS
Stressing yang membuat perasaan pasien tidak nyaman ? Tidak ada
b. Gaya Komunikasi
Apakah pasien tampak hati-hati dalam berbicara (ya/tdk ), Apakah pola komunikasinya
(spontan / lambat ), Apakah pasien menolak untuk diajak komunikasi ( ya / tdk ), Apakah
komunikasi pasien jelas ( ya / tdk ), Apakah pasien menggunakan bahasa isyarat ( ya / tdk ).
Apakah tipe kepribadian pasien ( terbuka / tertutup )?
c. Pola Pertahanan
Bagaimana mekanisme kopping pasien dalam mengatasi masalahnya ? sabar dalam
menghadapi penyakitnya
d. Dampak di Rawat di Rumah Sakit
Apakah ada perubahan secara fisik dan psikologis selama pasien di rawat di RS ? Selama di
rumah sakit aktivitas pasien dibantu sebagian oleh keluarga
e. Kondisi emosi / perasaan pasien
Apa suasana hati yang menonjol pada pasien (sedih/gembira) ?
Apakah emosinya sesuai dengan ekspresi wajahnya (ya/tdk ) ?
3. Riwayat Sosial
Bagaimana Pola Interaksi pasien :Kepada siapa pasien berespons? Pasien merespon kepada
perawat dan keluarga jika diberikan pertanyaan
Siapa orang yang dekat dan dipercaya pasien ? Keluarganya
Bagaimanakah pasien dalam berinteraksi ( aktif / pasif )? Kegiatan sosial apa yang selama ini
diikuti oleh pasien ? tidak ada
4. Riwayat Spiritual
Kebutuhan untuk beribadah (terpenuhi/tidak terpenuhi)?
Masalah- masalah dalam pemenuhan kebutuhan spiritual ? tidak ada
Upaya untuk mengatasi masalah pemenuhan kebutuhan spiritual ?
Masalah Keperawatan:
VI. PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan Umum
Keadaan secara umum yang tampak dari fisik pasien ketika perawat melakukan
pengkajian misalnya, pasien tampak lemah, tampak kotor, dan lain-lain. Kesadaran secara
kualitatif (composmentis, somnolen, apatis dll) termasuk dalam pemeriksaan keadaan
umum.
Tingkat kesadaran: compos mentis
Orientasi terhadap orang: baik
Orientasi terhadap tempat: baik
Orientasi terhadap waktu: baik
B. Pemeriksaan Tanda-tanda Vital
- Tekanan Darah (TD) : 120/60 mmHg
- Frekuensi nadi : 76x/menit, irama: normal Kekuatan: kuat Pola: teratur Intensitas: kuat dan
stabil
- Suhu : 360C
- Frekuensi nafas (RR) :19x/menit irama: normal Kekuatan: kuat Pola: teratur Intensitas: kuat
dan stabil
C. Pemeriksaan Wajah
a. Mata
Kelengkapan dan kesimetrisan mata (+/-), Kelopak mata/palpebra oedem (+/-),
ptosis/dalam kondisi tidak sadar mata tetap membuka (+/-), peradangan (+/-), luka (+/-),
benjolan (+/-), Bulu mata rontok (+/-), Konjunctiva (anemis / an-anemis), perubahan warna
sclera (Ikterik/an-ikterik), Warna iris (hitam, hijau, biru, cokelat, abu-abu), Reaksi pupil
terhadap cahaya (miosis/midriasis), Pupil (isokor/an-isokor), Warna Kornea (putih, kemerahan,
kuning, biru, hitam)

b. Hidung
Inspeksi dan palpasi : Amati bentuk tulang hidung dan posis septum nasi adakah
pembengkokan (+/-), Amati meatus : perdarahan (+/-), Kotoran (+/-), Pembengkakan (+/-
), pembesaran / polip (+/-)
c. Mulut
Amati bibir : Kelainan konginetal ( labioscisis, palatoscisis, atau labiopalatoscisis), warna
bibir pucat, lesi (+/-), Bibir pecah (+/-), Amati gigi ,gusi, dan lidah : Caries (+/-), Kotoran (+/-
), Gigi palsu (+/-), Gingivitis (+/-), Warna lidah uraikan pucat., Perdarahan (+/-), dan abses (+/-
). Amati orofaring atau rongga mulut : Bau mulut/halitosis (+/-), Benda asing (+/-)
d. Telinga
Amati bagian telinga luar: Bentuk simetris Ukuran kecil dan sama rata Warna hitam, lesi (+/-),
nyeri tekan (+/-), peradangan (+/-), penumpukan serumen (+/-), jika memungkinkan periksa
dengan otoskop area membran tympany amati: warna kuning, transparansi tidak ada,
perdarahan (+/-), perforasi (+/-).
Masalah Keperawatan:
Tidak ada

D. Pemeriksaan Kepala Dan Leher

a. Kepala
Inspeksi : bentuk kepala (dolicephalus/lonjong, Brakhiocephalus/bulat), kesimetrisan (+/-),
Hidrochepalus (+/-), Luka (+/-), darah (+/-), Trepanasi (+/-), Palpasi : Nyeri tekan (+/-)
b. Leher
Inspeksi : Bentuk leher (simetris atau asimetris), peradangan (+/-), jaringan parut (+/-),
perubahan warna (+/-), massa (+/-), Cateter Double Lumen (+/-)
Palpasi : pembesaran kelenjar limfe (+/-), pembesaran kelenjar tiroid (+/-), posisi trakea
(simetris/tidak simetris), pembesaran Vena jugularis (+/-) lakukan pemeriksaan JVP hasil :
tidak ada pembesaran vena jugularis
Masalah Keperawatan:
Tidak ada

E. Pemeriksaan Thoraks/dada
a. PEMERIKSAAN PARU
INSPEKSI
- Bentuk torak (Normal chest / Pigeon chest / Funnel chest / Barrel chest),
- Susunan ruas tulang belakang (Kyposis / Scoliosis / Lordosis),
- Bentuk dada (simetris / asimetris),
 - Keadaan kulit bersih
- Retrasksi otot bantu pernafasan : Retraksi intercosta (+/-), retraksi suprasternal (+/-),
Sternomastoid (+/-), pernafasan cuping hidung (+/-).
- Pola nafas : normal
- Amati : cianosis (+/-), batuk (produktif/kering/darah).

PALPASI
Pemeriksaan taktil/vocal fremitus : getaran antara kanan dan kiri teraba (sama/tidak sama).
Lebih bergetar sisi .-.

PERKUSI
Area paru : (sonor/Hipersonor/dullnes)

AUSKULTASI
- Suara nafas Area Vesikuler : (bersih/halus/kasar); Area Bronchial : (bersih/halus/kasar); Area
Bronkovesikuler (bersih/halus/kasar)
- Suara Ucapan Terdengar : Bronkophoni (+/-), Egophoni (+/-), Pectoriloqui (+/-)
- Suara tambahan Terdengar : Rales (+/-), Ronchi (+/-), Wheezing (+/-), Pleural fricion
rub (+/-), bunyi tambahan lain tidak ada
- Keluhan lain yang dirasakan terkait Pemeriksaan Torak dan Paru : tidak ada
Masalah Keperawatan:
Tidak ada

b. PEMERIKSAAN JANTUNG
INSPEKSI
Ictus cordis (+/-), pelebaran - cm, Capillary refill time (CRT): - detik

PALPASI
Pulsasi pada dinding torak teraba : (Lemah/Kuat/Tidak teraba)
 PERKUSI
Batas-batas jantung normal adalah :
Batas atas : sonor (N = ICS II)
Batas bawah : sonor (N = ICS V)
Batas Kiri : sonor (N = ICS V Mid Clavikula Sinistra)
Batas Kanan : sonor (N = ICS IV Mid Sternalis Dextra)
*ICS = IntraCosta

AUSKULTASI
BJ I terdengar (tunggal/ganda, (keras/lemah), (reguler/irreguler) BJ II terdengar
(tunggal/ganda), (keras/lemah), (reguler/irreguler) Bunyi jantung tambahan : BJ III (+/-),
Gallop Rhythm (+/-), Murmur (+/-),
Keluhan lain terkait dengan jantung : tidak ada
Derajat NYHA: -
Derajat AHA: -
Masalah Keperawatan:
Tidak ada

F. Pemeriksaan Abdomen dan Perkemihan

INSPEKSI
Bentuk abdomen : (cembung/cekung/datar), Massa/Benjolan (+/-), Kesimetrisan (+/),
Bayangan pembuluh darah vena (+/-), NGT (+/-), Stoma (+/-)
NGT : Posisi , Waktu pemasangan , warna cairan NGT
Residu (+/-), Kejernihan (+/-), udara (+/-)

AUSKULTASI
Frekuensi peristaltic usus 22 x/menit (N = 5 – 35 x/menit), Borborygmi (+/-)

PALPASI
Palpasi Hepar (diskripsikan) :Nyeri tekan (+/-), pembesaran (+/-), perabaan (keras/lunak),
permukaan (halus/berbenjol-benjol), tepi hepar (tumpul/tajam) . (N = hepar tidak teraba).
 Palpasi Lien : Gambarkan garis bayangan Schuffner dan pembesarannya tidak ada Dengan
Bimanual lakukan palpasi dan deskripsikan nyeri tekan terletak pada garis Scuffner ke
berapa ? .............(menunjukan pembesaran lien )
Palpasi Appendik (Buatlah garis bayangan untuk menentukan titik Mc. Burney): nyeri tekan
(+/-), nyeri lepas (+/-), nyeri menjalar kontralateral (+/-),
Palpasi Ginjal (Bimanual diskripsikan): nyeri tekan (+/-), pembesaran (+/-). (N = ginjal tidak
teraba).
Palpasi Bladder (teraba/tidak teraba)
Shifting Dullness (+/), Fluid Thrill (+/-), Lingkar perut …. cm

PERKUSI
Normalnya hasil perkusi pada abdomen adalah tympani.
Keluhan lain yang dirasakan terkait dengan Pemeriksaan Abdomen : tidak ada
Perkusi Ginjal pada Costo Vertebra Angel : tidak ada
Masalah Keperawatan:
Tidak ada

G. Pemeriksaan Genetalia dan Rektal (Jika memungkinkan dan sesuai dengan gangguan
penyakit pada system terkait)
a. Pada Wanita
Inspeksi
Kebersihan rambut pubis (bersih / kotor), lesi (-), eritema (-), keputihan (-), peradangan (-)
Lubang uretra : stenosis /sumbatan (+/-), Kebersihan perineum (+/-)
b. Kateter
Jumlah Urin : - cc, Warna: kuning keruh bau: khas Jernih (+/-), Endapan (+/-)
Masalah Keperawatan:
Tidak ada
H. Pemeriksaan Punggung Dan Tulang Belakang
Lesi pada kulit punggung (+/-), kelainan bentuk tulang belakang (+/-):
Skoliosis/Lordosis/Kifosis, deformitas pada tulang belakang (+/-), fraktur (+/-), nyeri
tekan (+/-).
Masalah Keperawatan:
Tidak ada

I. Pemeriksaan Ektremitas/Muskuloskeletal
a. Inspeksi
Otot antar sisi kanan dan kiri (simetris/asimetris), deformitas (+/-), fraktur (+/-), lokasi fraktur
tidak ada jenis fraktur tidak ada kebersihan luka tidak ada, terpasang Gips/casting (+/-),
Traksi (+/-)

b. Palpasi
Udema : tidak ada Derajat pitting edema pretibial: I/II/III/IV Lingkar lengan : 2,35
Lakukan uji kekuatan otot pada kedua ekstermitas kanan dan kiri hasil : kekuatan otot tidak
ada kelainan, gerakan tubuh yang normal melawan gravitasi dan melawan tahanan penuh
Skala Presentasi Karakteristik
Kekuatan
Normal
0 0 Kontraksi otot tidak terdeteksi (paralisis sempurna)
1 10 Tidak ada Gerakan, konstraksi otot dapat dipalpasi
atau dilihat
2 25 Gerakan otot penuh melawan gravitasi, dengan
ditopang
3 50 Gerakan normal melawan gravitasi
4 75 Gerakan penuh normal melawan gravitasi dan
melawan tahanan minimal
5 100 Kekuatan otot tidak ada kelainan, Gerakan penuh yang
normal melawan gravitasi dan melawan tahanan
penuh

Lakukan uji ROM dengan Goniometer pada segmen tubuh yang mengalami masalah:
kelemahan/kelumpuhan: hasil tidak ada masalah
Masalah Keperawatan:
Tidak ada
J. Pemeriksaan Fungsi Pendengaran/Penghidu/tengorokan
Uji ketajaman pendengaran (Tes bisik, Dengan arloji, Uji weber): seimbang/lateralisasi
kanan/lateralisasi kiri;
Uji rinne : hantaran tulang lebih keras/lemah/sama dibanding dengan hantaran udara: tidak
ada masalah
Uji swabach: memanjang
Uji Ketajaman Penciumanan dengan menggunakan rangsang bau-bauan yang tidak
menimbulkan iritasi.: penciuman masih bagus
Pemeriksaan tenggorokan: lakukan pemeriksaan tonsil, nyeri telan (+/-), mucositis (+/-),
kemerahan (+/-), berbercak putih (+/-).

K. Pemeriksaan Fungsi Penglihatan

o Pemeriksaan Visus Dengan Snellen's Cart : OD OS
o Tanpa Snelen Cart : Ketajaman Penglihatan (Baik/Kurang)
o Pemeriksaan lapang pandang : Normal/Haemi anoxia/Haemoxia
o Pemeriksaan tekanan bola mata Dengan tonometri (jika memungkinkan)
hasil:……………..…………, dengan palpasi taraba ……………………………
Masalah Keperawatan:

L. Pemeriksaan Fungsi Neurologis

a. Menguji tingkat kesadaran dengan GCS ( Glasgow Coma Scale )
Menilai respon membuka mata 4
Menilai respon Verbal 5
Menilai respon motorik 6
Setelah dilakukan scoring maka dapat diambil kesimpulan : (Compos Mentis
/Apatis/Somnolen/ Delirium/Sporocoma/Coma)
b. Memeriksa tanda-tanda rangsangan otak
Peningkatan suhu tubuh (+/-), nyeri kepala (+/-), kaku kuduk (+/-), mual –muntah (+/-), kejang
(+/-), penurunan tingkat kesadaran (+/-), Babinski (+/-), chaddock (+/-), Oppenheim (+/-),
Gordon (+/-), schaffer (+/-), Gonda (+/-), Hoffman (+/-)
c. Memeriksa nervus cranialis
Pemeriksaan Nervus Hasil
I - Olfaktorius Penciuman pasien masih tajam dan dapat
membedakan bau

II - Opticus Pasien mengalami gangguan pada penglihatan,

pasien mengatakan tidak begitu jelas dan tampak
burem

III - Oculomotoris Normal, tidak terdapat udem pada kelopak mata

IV - Throclearis Pupil berefleks normal terhadap cahaya yang

diberikan

V - Trigeminus Kekuatan rahang pasien masih sangat bagus

VI - Abdusen Kedua bola maa mengikuti gerak dengan baik

VII - Facialis Bentuk wajah pasien simetris dan masih bisa

tersenyum

VIII - Auditorius Terdengar dengan baik antara telinga kanan dan kiri

IX - Glosopharingeal Terdapat repleks muntah

X - Vagus Dapat membuka mulut dengan baik, tidak terdapat

gangguan

XI – Assesorius Terdapat gangguan pada saat ingin berjalan

 Pemeriksaan Nervus Hasil
XII - Hipoglosal Dapat menjulurkan lidah dengan baik, dan lurus

d. Memeriksa fungsi motorik

Ukuran otot (simetris / asimetris), atropi (+/-), gerakan-gerakan yang tidak disadari oleh pasien
: TICS (+/-),

e. Memeriksa fungsi sensorik

Kepekaan saraf perifer : benda tumpul (+/-), benda tajam. (+/-)
Menguji sensasi panas / dingin (+/-), kapas halus (+/-), minyak wangi (+/-)

f. Memeriksa reflek kedalaman tendon

Reflek fisiologis :
R.Bisep (Hiperaktif (+4) / Lebih cepat dari rata-rata (+3) / Rata-rata atau normal (+2) /
Berkurang atau normal rendah (+1) / tidak ada respon (0)),
R. Trisep (Hiperaktif (+4) / Lebih cepat dari rata-rata (+3) / Rata-rata atau normal (+2) /
Berkurang atau normal rendah (+1) / tidak ada respon (0)),
R. Brachioradialis (Hiperaktif (+4) / Lebih cepat dari rata-rata (+3) / Rata-rata atau normal (+2)
/ Berkurang atau normal rendah (+1) / tidak ada respon (0)),
R. Patella (Hiperaktif (+4) / Lebih cepat dari rata-rata (+3) / Rata-rata atau normal (+2) /
Berkurang atau normal rendah (+1) / tidak ada respon (0)),
R. Achiles (Hiperaktif (+4) / Lebih cepat dari rata-rata (+3) / Rata-rata atau normal (+2) /
Berkurang atau normal rendah (+1) / tidak ada respon (0)).

g. Derajat strok NIHS: tidak ada

h. Keluhan lain yang terkait dengan Pemeriksaan Neurologis: tidak ada

Masalah Keperawatan:
Tidak ada
M. Pemeriksaan Kulit/Integumen
a. Integumen/Kulit
Inspeksi : lesi (+/-), Jaringan parut (+/-),
Warna Kulit, Bila ada luka bakar dimana saja lokasinya tidak ada dengan luas : .............. %

Palpasi : Tekstur (halus/kasar), Turgor/Kelenturan (baik/jelek), Struktur (keriput/tegang),

Lemak subcutan (tebal/tipis), nyeri tekan (+/-) pada daerah mana.

Identifikasi luka / lesi pada kulit

1. Tipe Primer : Makula (-), Papula (-), Nodule (-), Vesikula (-)
2. Tipe Sekunder : Pustula (-), Ulkus (-), Crusta (-), Exsoriasi (-), Scar (-), Lichenifikasi
(-),
Kelainan- kelainan pada kulit : Naevus Pigmentosus (-), Hiperpigmentasi (-),
Vitiligo/Hipopigmentasi (-), Tatto (-), Haemangioma (-), Angioma (-), Spider Naevi (+/-),
Striae (-)

Pengkajian Luka
Tissue: Warna dasar Luka (Red/Yellow/Black), Luas Luka ( … cm) lebar luka ( …. cm) Under
mining (-), Tunneling (-)
Inflamasi : Pencucian luka: NaCl / Cairan pencuci luka mengandung antiseptic, Kemerahan
pada kulit sekitar luka (-), kulit sekitar luka teraba hangat (-)
Moisturized: Jumlah Slough (sedikit/sedang/banyak), Luka kering (-), tipe exudat
(serosa/hemoserosa/sanguine/purulent)
Epitelisasi/Edge of wound: selulitis (-). Edema (-), benda asing (-), Maserasi (-), epitelisasi (-),
Rolled edges (-), Attached (-), Non-attached (-), excoriation (-), hyperkeratosis (-), callus (),
Ec-zema (-)

Jika luka tekan pengkajian dilanjut dengan pengkajian Braden Scale atau Norton Scale
Gunakan form terpisah untuk pengkajian luka lebih lengkap termasuk lokasi luka dan
dokumentasi luka
 b. Pemeriksaan Rambut
Ispeksi dan Palpasi : Penyebaran (merata/tidak), Bau tidak ada rontok (+/-), warna .Alopesia
(-), Hirsutisme (-), alopesia (-),

c. Pemeriksaan Kuku
Inspeksi dan palpasi : warna pucat, bentuk panjang, dan kebersihan kuku (+/-)
Masalah Keperawatan:
Tidak ada

N. Pemeriksaan Penunjang/Diagnostik Medik

DARAH LENGKAP :
Leukosit : 4.1 ( N : 3.500 – 10.000 / µL )
Trombosit : 195 ( N : 150.000 – 350.000 / µL )
Haemoglobin :8.0 ( N : 11.0 – 16.3 gr/dl )
Haematokrit : 25.3 ( N : 35.0 – 50 gr / dl )
Lakukan analisis terhadap hasil pemeriksaan lab:
Analisis dari hasil pemeriksaan lab diatas dapat disimpulkan bahwa pada nilai leukosit rendah 4.1
ribu/uL atau kurang dari nilai yang dirujukan artinya pasien mengalami anemia atau kurang sel
darah merah. Pada hasil nilai trombosit menjelaskan bahwa nilai yang didapat cukup dengan nilai
rujukan yaitu 195 ribu/u. Pada hasil nilai hemoglobin didapatkan nilai 8.0 g/dL atau kurang dari
nilai rujukan.
KIMIA DARAH :
SGOT : 15 ( N : 2 – 17 )
SGPT : 5 ( N : 3 – 19 )
Lakukan analisis terhadap hasil pemeriksaan lab:

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG :
Jika ada lampirkan dan jelaskan gambaran hasil foto Rongent, tanggal pemeriksaan, USG,
EEG, EKG, CT-Scan, MRI, Endoscopy dll (foto pemeriksaan penunjang dilampirkan dalam satu
lembar ukuran A-4 utuh)
VII. TINDAKAN DAN TERAPI
Tindakan apa saja yang sudah dilakukan untuk menolong keselamatan pasien dan terapi
farmakologis (obat-obatan) apa saja yang sudah diberikan. Tuliskan dosis, indikasi, kontra
indikasi, efek samping terapi.
 RL/ Ringer Laktat infse 90%
 Omeprazole 40 mg 2x/sehari
 Sucralfat syr 3x/1 sdt
 Ondancetron 4mg 2xsehari
Lampiran 2
FORMAT ANALISA DATA
Nama Pasien : Ny. R
Ruang Rawat : Aster
Diagnosis Medis : Anemia
No Data Obyektif/Subyektif Etiologi Masalah Keperawatan TTD
Mahasiswa
1 DS : Penurunan konsentrasi Perfusi perifer tidak
- Klien mengatakan lemas hemoglobin efektif
- Klien mengatakan kepala
terasa pusing
DO :
- Klien tampak lemas dan
lesu
- Klien tampak pucat
- TTD : 120/60 mmHg
- HB : 8.0 g/dL
2 DS : Ketidakmampuan Defisit nutrisi
- Klien mengatakan kurang mencerna makanan
nafsu makan
- Klien mengatakan badan
terasa lemas
DO :
- Klien tampak tidak
menghabiskan makanannya
- Mukosa bibir klien nampak
kering
- Klien tampak lesu dan
lemas
3 DS : Kelemahan fisik Intoleransi aktivitas
- Klien mengatakan sulit
beraktivitas sendiri karena
lemas
 DO :
- Klien tampak berbaring di
tempat tidur
4 DS : Gejala penyakit Gangguan rasa nyaman
- Klien mengatakan mual
- Klien mengatakan tidak
nyaman
DO :
- Klien tampak pucat
- Klien tampak merintih
5 DS : Ketidakadekuatan Resiko infeksi
- Klien mengatakan kaki pertahanan tubuh
klien terasa dingin sekunder (penurunan
DO : hemoglobin)
- Klien sudah terpasang infus
- Hb : 8.0 g/dL
Lampiran 3

FORMAT PRIORITAS DIAGNOSIS KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. R
Ruang Rawat : Aster
Diagnosis Medis : Anemia
Prioritas Diagnosis: ABC, Hirarki Maslow, MAAUAR (Mental status change alterartion, Acute
pain, Acute urinary elimination Concern, Unaddressed & untreated problem that require
immediate priority attention, Abnormal laboratory & diagnostic data that are outside normal limit,
Risk including those relating helatcare problem: safety, skin breakdown, infection, other medical
condition), All concern and problem that are not cover under ABC/MAAUAR

No. Diagnosis keperawatan

Perfusi perifer tidak efektif b.d Penurunan konsentrasi hemoglobin

1

Defisit nutrisi b.d Ketidakmampuan mencerna makanan

2

Intoleransi aktivitas b.d Kelemahan fisik

3

Gangguan rasa nyaman b.d Gejala penyakit

4

Resiko infeksi b.d Ketidakadekuatan pertahanan tubuh sekunder (penurunan

5 hemoglobin)
Lampiran 4
FORMAT RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Pasien : Ny. R Nama Mahasiswa : Lilis Apriyani
Ruang rawat : Aster NIM : 0432950921012
No RM : 18232940
Diagnosis Medis : Anemia
Tgl asuhan : 21/12/2021

Disusun sesuai dengan penulisan pada SDKI, SLKI, dan SIKI

No Tgl Diagnosis Tujuan Intervensi Rasional
DX Keperawatan
Perfusi perifer Setelah Tindakan - Untuk
tidak efektif b.d dilakukan Observasi : mengetahui
Penurunan tindakan - Periksa sirkulasi faktor resiko
konsentrasi keperawatan perifer gangguan
hemoglobin
3x24 jam - Identifikasi faktor sirkulasi
diharapkan resiko gangguan - Untuk
perfusi perifer sirkulasi mengetahui
meningkat. - Monitor panas, suhu,
Kriteria Hasil : kemerahan, nyeri keadaaan
- Warna kulit atau bengkak pada ekstremitas
pucat ekstremitas klien
menurun Terapeutik :
- Kelemahan - Hindari
otot pemasangan infus
membaik atau pengambilan
- Turgor kulit darah dan tekanan
membaik darah di area
keterbatsan perfusi
- Hindari penekanan
dan pemasangan
tourniquet pada area
yang cedera
 - Lakukan
pencegahan infeksi
- Lakukan perawatan
kaki dan kuku
Edukasi :
- Anjurkan
melakukan
perawatan kulit
yang tepat
- Informasikan tanda
dan gejala darurat
yang harus
dilaporkan
Defisit nutrisi Setelah Tindakan - Untuk
b.d dilakukan Observasi : mengetahui
Ketidakmampua tindakan - Identifiksasi status status nutrisi
n mencerna keperawatan nutrisi - Untuk
makanan
3x24jam, maka - Identifikasi alergi mengatahui
status nutrisi dan intoleransi alergi
membaik. makanan - Untuk
Kriteria Hasil : - Identifikasi mengetahui
- Porsi makan makanan favorit makanan apa
yang - Identifikasi saja yg
dihabiskan kebutuhan kalori kliensuka
meningkat dan jenis nutrien - Untuk
- Kekuatan - Identifikasi mengetahui
otot menggunakan kebutuhan
mengunyah selang nasogatrik kalori dan
meningkat - Monitor asupan nutrisi klien
- Perasaan makanan
cepat Terapeutik :
 kenyang - Lakukan oral
menurun hygiene sebelum
- Nyeri makan
abdomen - Fasilitasi
menurun menentukan
pedoman diet
- Sajikan makanan
secara menarik dan
suhu yang sesuai
- Berikan makanan
tinggi serat agar
terhindar dari
masalah konstipasi
Edukasi :
- Anjurkan posisi
duduk
- Ajarkan diet yang
diprogramkan
Kolaborasi :
- Kolaborasi
pemberian medikasi
sebelum makan
Intoleransi Setelah Tindakan - Untuk
aktivitas b.d dilakukan Observasi : menghindari
Kelemahan fisik tindakan - Identifikasi terjadinya
keperawatan gangguan fungsi kelelahan
1x24 jam tubuh yang - Membantu
diharapkan daya mengakibatkan derajat
tahan kelelahan dekompensasi
meningkat. - Monitor kelelahan janutng dan
Kriteria Hasil : fisik pulmonal
- Daya tahan - Monitor pola dan penurunan TD,
meningkat jam tidur takikardia,
- Kenyamanan - Monitor lokasi dan disreitmia,
meningkat ketidaknyamanan takipnea
Istirahat selama melakukan adalah indikasi
aktivitas intolerasi
Terapeutik : terhadap
- Sediakan aktivitas
lingkungan nyaman
dan rendah stimulus
- Lakukan latihan
rentang gerak
pasif/aktif
- Berikan aktivitas
distraksi yang
menenagkan
- Fasilitasi duduk
disisi tempat tidur
Edukasi :
- Anjurkan tirah
baring
- Anjurkan
melakukan aktivitas
secara bertahap
- Anjurkan
nmenghubungi
perawat jika tanda
dan gejala
kelelahan tidak
berkurang
 - Ajarkan strategi
koping untuk
mengurangi
kelelahan
Kolaborasi :
- Kolaborasi dengan
ahli gizi tentang
cara meningkatkan
asupan makanan
Gangguan rasa Setelah Tindakan - Untuk
nyaman b.d dilakukan Observasi : mengetahui
Gejala penyakit tindakan - Identifikasi lokasi lokasi nyeri
keperawatan nyeri, karakteristik, dllnya
3x24 jam durasi, frekuensi, - Untuk
diharapkan kualitas dan mengetahaui
gangguan rasa intensitas nyeri skala nyeri
nyaman dan - Identifikasi skala
nyeri dapat nyeri 4
teratasi dengan - Identifikasi respon
baik yang non verbal
Kriteria Hasil : Terapeutik :
- Ksejahteraan - Berikan teknik
fisik dan nonfarmakologi
psikologis untuk mengurangi
meningkat rasa nyeri
- Perawatan - Kontrol lingkungan
sesuai yang memperberat
kebutuhan kondisi
meningkat - Fasilitasi isitirahat
- Keluhan dan tidur
tidak nyaman Edukasi :
 menurun - Jelaskan penyebab,
- Mual periode, dan pemicu
menurun nyeri
- Merintih - Jelaskan strategi
menurun merdakan nyeri
- Anjurkan
memonitoring nyeri
secara mendiri
Kolaborasi :
- Kolaborasi
pemberian analgetik
Resiko infeksi Setelah Tindakan - Untuk
b.d dilakukan Observasi : mengetahui
Ketidakadekuata tindakan - Monitor tanda dan tanda dan
n pertahanan keperawatan gejala infeksi lokasi gejala lokasi
tubuh sekunder
3x24 jam dan sistematik infeksi
(penurunan
diharapkan Terapeutik : - Untuk
hemoglobin)
derajat infeksi - Batasi jumlah membatasi
menurun pengunjung jumlah
Kritria Hasil : - Berikan perawaan pengunjung
- Nyeri kulit pada area - Rajin
menurun edema mencuci
- Kemerahan - Cuci tangan tangan
menurun sebelum dan
sesudah kontak
dengan pasien dan
lingkungan pasien
- Pertahankan teknik
aseptik pada pasien
beresiko tinggi
Edukasi :
- Jelaskan tanda dan
gejala infeksi
- Ajarkan cara
mencuci tangan
dengan benar
- Ajarkan
meningkatkan
asupan nutrisi
- Ajarkan
meningkatkan
assupan elektrolit
Kolaborasi
- Kolaborasi
pemberian
imunisasi, jika perlu
Lampiran 5
FORMAT CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama Pasien : Ny. R
Ruang Rawat : Aster
Diagnosis Medis : Anemia
Tgl No Dx IMPLEMENTASI DAN RESPON Paraf &
Keperawatan Nama
21/12/2021 1 Perawatan sirkulasi
08.30 wib  Memeriksa sirkulasi perifer
RS : -
RO : N : 76x/menit, CRT : >3 detik, warna :
pucat, suhu 36oC
 Melakukan pencegahan infeksi
RS : klien mampu melakukan pencegahan
infeksi dengan melakukan cuci tangan
sebelum dan sesudah aktivitas.
RO : klien tampak paham dalam melakukan
cara mencuci tangan dengan benar
 Menganjurkan berolahraga rutin
RS : Klien mengatakan malas untuk
berolahraga
RO : klien tampak sulit dalam beraktivitas
mandiri
 Ajarkan teknik pernapasan yang tepat untuk
memaksimalkan penyerapan oksigen
RS : Klien mengatakan tidak bisa melakukan
teknik pernapasan dengan baik
RO : klien tampak bingung
21/12/2021 2 Managemen Nutrisi
09.00 wib  Mengidentifikasi status nutrisi
  Mengidentifikasi alergi dan intoleransi
makanan
RS : Klien mengatakan tidak mempunyai
alergi terhadap makanan
RO : -
 Mengidentifikasi makanan yang di sukai
RS : Klien mengatakan menyukai sayur
mayur
RO : klien tampak menghabiskan menu
sayurnya
 Melakukan oral hygiene sebelum makan
RS : klien mengatakan hanya melakukan
oral hygiene pada saat pagi dan sore hari
RO : -
21/12/2021 3 Manajemen Energi
09.30  Memonitor kelemahan fisik dan emosional
RS : Klien mengatakan lemas karena pusing
RO : klien tampak lemah
 Memonitor pola dan jam tidur
RS : Klien mengatakan tidak ada kesulitan
untuk tidur jika tidak pusing atau nyeri perut
RO : Klien tampak agak segar
 Mengajarkan stratregi koping untuk
mengurangi kelelahan
RS : Klien mengatakan akan melakukan
strategi koping yang di ajarkan
RO : klien tampak mengikuti saat di berikan
strategi koping
21/12/2021 4 Manajemen Nyeri
  Mengidentifikasi lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
RS : Klien mengatakan lokasi nyerinya di
bagian lambung, frekuensi lama sakitnya
kurang lebih 2jam
RO : Klien tampak memegangi bagian
perutnya, dan terlihat merintih
 Identifikasi skala nyeri
RS : Klien mengatakan skala nya 4
RO : klien tampak merintih
 anjurkan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (terapi musik dan
terapi relaksasi nafas dalam)
RS : -
RO : klien tampak mengikuti anjuran yang
diberikan oleh mahasiswa perawat
22/12/2021 1 Perawatan sirkulasi
18.30  Memeriksa sirkulasi perifer
 Menganjurkan berolahraga rutin
RS : Klien mengatakan mau untuk
berolahraga
RO : klien tampak berusaha dalam
beraktivitas mandiri
 Ajarkan teknik pernapasan yang tepat untuk
memaksimalkan penyerapan oksigen
RS : Klien mengatakan mampu melakukan
teknik pernapasan dengan baik
RO : -
22/12/2021 2 Managemen Nutrisi
19.00  Mengidentifikasi status nutrisi
  Mengidentifikasi makanan yang di sukai
RS : Klien mengatakan menyukai sayur
mayur
RO : klien tampak menghabiskan menu
sayurnya
 Melakukan oral hygiene sebelum makan
RS : klien mengatakan hanya melakukan
oral hygiene pada saat pagi dan sore hari
RO : -
22/12/2021 3 Manajemen Energi
19.30 wib  Memonitor kelemahan fisik dan emosional
RS : Klien mengatakan tidak terlalu lemas
karena pusing
RO : klien tampak lebih ceria
 Mengajarkan stratregi koping untuk
mengurangi kelelahan
RS : Klien mengatakan sering melakukan
strategi koping dengan baik
RO : klien tampak mengikuti strategi koping
22/12/2021 4 Manajemen Nyeri
20.00 wib  Mengidentifikasi lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
RS : Klien mengatakan sudah tidak terlalu
nyeri
RO : Klien tampak lebih segar dam ceria
 Identifikasi skala nyeri
RS : Klien mengatakan skala nya 2
RO : klien tampak lebih ceria
  anjurkan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (terapi musik dan
terapi relaksasi nafas dalam)
RS : -
RO : klien tampak mengikuti anjuran yang
diberikan oleh mahasiswa perawat
23/12/2021 1 Perawatan sirkulasi
08.30  Memeriksa sirkulasi perifer
 Menganjurkan berolahraga rutin
RS : Klien mengatakan mau untuk
berolahraga
RO : klien tampak berusaha dalam
beraktivitas mandiri
 Ajarkan teknik pernapasan yang tepat untuk
memaksimalkan penyerapan oksigen
RS : Klien mengatakan sudah bisa
melakukan teknik pernapasan dengan baik
RO : -
23/12/2021 2 Managemen Nutrisi
09.00  Mengidentifikasi status nutrisi
 Mengidentifikasi alergi dan intoleransi
makanan
RS : Klien mengatakan tidak mempunyai
alergi terhadap makanan
RO : -
 Mengidentifikasi makanan yang di sukai
RS : Klien mengatakan menyukai sayur
mayur
RO : klien tampak menghabiskan menu
sayurnya
  Melakukan oral hygiene sebelum makan
RS : klien mengatakan sering melakukan
oral hygiene
RO : -
23/12/2021 3 Manajemen Energi
09.30  Memonitor kelemahan fisik dan emosional
RS : Klien mengatakan sudah tidak lemas
dan pusing
RO : klien tampak lebih ceria
 Mengajarkan stratregi koping untuk
mengurangi kelelahan
RS : Klien mengatakan sering melakukan
strategi koping dengan baik
RO : klien tampak mengikuti strategi koping
23/12/2021 4 Manajemen Nyeri
10.00  Identifikasi skala nyeri
RS : Klien mengatakan skala nya 2
RO : klien tampak lebih ceria
 anjurkan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (terapi musik dan
terapi relaksasi nafas dalam)
RS : -
RO : klien tampak mengikuti anjuran yang
diberikan oleh mahasiswa perawat jika
merasa nyeri

Lampiran 6
FORMAT CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Pasien : Ny. R
Ruang Rawat : Aster
Diagnosis Medis : Anemia

Tgl No Dx SOAP Paraf &

Keperawatan Nama
1 S : klien mengatakan sudah tidak pusing lagi
dan tidak nyeri
O : klien tampak lebih segar
A : masalah teratasi
P :-
2 S : klien mengatakan nafsu makan berkurang
O : klien tampak menghabiskan setengah
porsi makanananya ssaja
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
3 S : klien mangatakan sebagian aktivitasnya
dibantu keluarga karena lemas
O : aktivitas klien tampak dibantu keluarga,
klien tampak lemas, dan tirah baring
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
4 S : klien mengatakan nyeri perut/ sakit
kepala, pusing
O :klien tampak meringis, Skala Nyeri 4
A : nyeri belum teratasi
P : lanjutkan intervensi