Pap Rekap Word

REKAPITULSI DOKUMEN POKJA PAP RS PIM
STD NO ELEMEN PENILAIAN Y/ DOKUMEN EVALUASI DOKUMEN

PEDOMAN/
T SK SPO FORM SOSIALISAS LAPORAN
PANDUAN
I
PAP 1 1 Rumahsakitmenetapkanregulasibagipimpinanunitpelayananuntukbe SK, Pedoman/Panduan, Perlu ditambahkan PAP
kerja sama memberikan proses asuhan seragam dan mengacu pada SPO panduan atau SPO FULL\PA
peraturan perundang-undangan yang berlaku. ( R) P 1\EP 1
REGULA
SI\SK
PEMBER
IAN
PROSES
PELAYA
NAN
PASIEN
YANG
SERAGA
M.docx
2 Asuhanseragamdiberikansesuaipersyaratansesuaibutira)sampaideng form asuhan PPK dan CP blm FORM
an e) pada maksud dan tujuan PAP 1. (D,W) ada berdasarkan 10 RM
penyakit terbesar TERBAR
U\RM 010-
VI-2018-
REV
ASESME
N
UGD.doc
FORM RM
TERBAR
U\RM 012-
II-2017-
REV
PENGKAJ
IAN
AWAL
KEPERA
WATAN
RAWAT
JALAN.do
cFORM
1
RM
TERBAR
U\RM 012-
IX-2017-
REV
PENGKAJ
IAN
AWAL
KEPERA
WATAN
RAWAT
JALAN.do
c
FORM RM
TERBAR
U\RM 012-
VI-2018-
REV
PENGKAJ
IAN
AWAL
KEPERA
WATAN
RAWAT
JALAN.do
c
FORM RM
TERBAR
U\RM 013-
V-2016
PENGKAJ
IAN
RESTRAI
N&
OBSERV
ASI.doc
FORM RM
TERBAR
U\RM
2
015cIV201
8
CATATA
N MEDIS
AWAL
RAWAT
INAP.doc
FORM RM
TERBAR
U\RM
016aIV201
8
CATATA
N MEDIS
AWAL
RAWAT
JALAN
(Diisi Oleh
Dokter).do
c
FORM RM
TERBAR
U\RM 020-
V-2016
CATATA
N
PERKEM
BANGAN
PASIEN
TERINTE
GRASI.do
c
PAP 2 1 Ada regulasi yang mengatur pelayanan dan asuhan terintegrasi di SK, panduan, SPO Perlu ditambahkan PAP
dan antarberbagai unit pelayanan. ( R) panduan atau SPO FULL\PA
P 2\EP 1
REGULA
SI\SK
PELAKS
ANAAN
3
ASUHAN
PASIEN
TERINTE
GRASI.d
ocx
2 Rencanaasuhandiintegrasikandandikoordinasikandidanantarberbaga form ass asuhan Blm ada form PAP
iunit pelayanan. (lihat juga ARK 2, EP 3). (D,O,W) terintegrasi asuhan keperawatan FULL\PAP
2.1\EP 2-5
DOKUME
NTASI\R
M 020-V-
2016
CATATA
N
PERKEM
BANGAN
PASIEN
TERINTE
GRASI.do
c
FORM RM
TERBAR
U\RM 019-
I-2018-
REV
EDUKASI
TERINTE
GRASI.do
c
3 Pemberianasuhandiintegrasikandandikoordinasikandidanantarberba form ass asuhan PAP
gaiunit pelayanan. (D,O,W) terintegrasi FULL\PAP
2.3\EP 2
PERMINT
AAN
PEMERIK
SAAN\RM
098-II-
2017-REV
PERMINT
4
AAN
PEMERIK
SAAN
LABORA
TORIUM.
doc
PAP
FULL\PAP
2.3\EP 2
PERMINT
AAN
PEMERIK
SAAN\RM
099-II-
2017-REV
PERMINT
AAN
PEMERIK
SAAN
RADIOLO
GI.doc
PAP
FULL\PAP
2.3\EP 2
PERMINT
AAN
PEMERIK
SAAN\RM
101-V-
2016
PERMINT
AAN
PEMERIK
SAAN
ENDOSC
OPY.doc
PAP
FULL\PAP
2.3\EP 3-4
5
DOKUME
NTASI
HASIL\R
M 020-V-
2016
CATATA
N
PERKEM
BANGAN
PASIEN
TERINTE
GRASI.do
c
4 Hasil atau simpulan rapat dari tim PPA atau diskusi lain tentang CPPT PAP
kerjasama didokumentasikan dalam CPPT. (D,W) FULL\PAP
2.4\EP 1-2
DOKUME
NTASI
WAWAN
CARA\RM
018-V-
2016
FORMULI
R
KOMUNI
KASI-
EDUKASI
HARIANN
.doc
PAP
FULL\PAP
2.2\EP 2-4
DOKUME
NTASI\R
M 020-V-
2016
CATATA
N
PERKEM
6
BANGAN
PASIEN
TERINTE
GRASI.do
c
PAP 2.1 1 Adaregulasiasuhanuntuksetiappasiendirencanakanolehdokterpenan SK, Pedoman/Panduan, PAP
ggung jawab pelayanan (DPJP), perawat, dan PPA lainnya dalam SPO FULL\PA
waktu 24 jam sesudah pasien masuk rawat inap. ( R) P 2.1\EP
1
REGULA
SI\SK
PELAKS
ANAAN
ASUHAN
PASIEN
TERINTE
GRASI.d
ocx
2 Rencana asuhan dibuat untuk setiap pasien dan dicatat oleh PPA form ass asuhan PAP
yang memberikan asuhan di rekam medis pasien. (D,W) terintegrasi FULL\PAP
2.1\EP 2-5
DOKUME
NTASI\R
M 020-V-
2016
CATATA
N
PERKEM
BANGAN
PASIEN
TERINTE
GRASI.do
c
3 Rencanaasuhanpasienterintegrasidibuatdengansasaranberdasaratasd point2 dlm form ass Semua form FORM
ata asesmen awal dan kebutuhan pasien. (D,W) asuhan pengkajian awal RM
TERBAR
U\RM 010-
VI-2018-
REV
7
ASESME
N
UGD.doc
FORM RM
TERBAR
U\RM 012-
II-2017-
REV
PENGKAJ
IAN
AWAL
KEPERA
WATAN
RAWAT
JALAN.do
c
FORM RM
TERBAR
U\RM 071-
II-2017
PENGKAJ
IAN
AWAL
KEPERA
WATAN
INTENSIF
.doc
4 Rencana asuhan dievaluasi secara berkala sesuai dengan kondisi CPPT, formulir ass FORM
pasien, dimutakhirkan, atau direvisi oleh tim PPA berdasar atas ulang RM
asesmen ulang. (D,W) TERBAR
U\RM 020-
V-2016
CATATA
N
PERKEM
BANGAN
PASIEN
TERINTE
GRASI.do
8
c
FORM RM
TERBAR
U\RM 129-
VI-2018-
REV
ASESME
N ULANG
NYERI
(FORM
BARU).do
c
5 Perkembangan tiap pasien dievaluasi berkala dan dibuat notasi pada TTD + nama dlm CPPT CPPT yg sudah di PAP
CPPT TT oleh PPA FULL\PAP
oleh DPJP sesuai dengan kebutuhan dan diverifikasi harian oleh 2.4\EP 1-2
DPJP. (D,W) DOKUME
NTASI
WAWAN
CARA\RM
019-IV-
2017-REV
EDUKASI
TERINTE
GRASI.do
c
PAP 2.2 1 Rumahsakitmenetapkanregulasitatacarapemberianinstruksi.(R) SK, Pedoman/Panduan, PAP
SPO FULL\PA
P 2.2\EP
1
REGULA
SI\007.
SK
PEMBER
IAN
PERINT
AH
DALAM
AKTIVIT
AS
9
ASUHAN
PASIEN.
docx
2 Instruksi diberikan hanya oleh mereka yang kompeten dan CPPT, RKA Buat SPK/RKK PAP
berwenang. (lihat (oleh komite msg2 FULL\PAP
KKS 3). (D,W) profesi/hasil 2.2\EP 2-4
kredensial) DOKUME
NTASI\R
M 020-V-
2016
CATATA
N
PERKEM
BANGAN
PASIEN
TERINTE
GRASI.do
c
3 Permintaan untuk pemeriksaan laboratorium dan diagnostik imajing form lab + radiologi PAP
harus FULL\PAP
disertai indikasi klinik apabila meminta hasilnya berupa 2.2\EP 2-4
interpretasi. (D,W) DOKUME
NTASI\R
M 096-V-
2016
FORMULI
R
PERMINT
AAN
DARAH
UNTUK
TRANSFU
SI.doc
PAP
FULL\PAP
2.2\EP 2-4
DOKUME
NTASI\R
10
M 098-II-
2017-REV
PERMINT
AAN
PEMERIK
SAAN
LABORA
TORIUM.
doc
PAP
FULL\PAP
2.2\EP 2-4
DOKUME
NTASI\R
M 099-II-
2017-REV
PERMINT
AAN
PEMERIK
SAAN
RADIOLO
GI.doc
PAP
FULL\PAP
2.2\EP 2-4
DOKUME
NTASI\R
M 101-V-
2016
PERMINT
AAN
PEMERIK
SAAN
ENDOSC
OPY.doc
4 Instruksididokumentasikandilokasitertentudidalamberkasrekammed CPPT PAP
ik FULL\PAP
pasien. (D,W) 2.2\EP 2-4
DOKUME
11
NTASI\R
M 020-V-
2016
CATATA
N
PERKEM
BANGAN
PASIEN
TERINTE
GRASI.do
c
PAB 2.3 1 Adaregulasitentangtindakanklinikdandiagnostiksertapencatatannya SK, panduan, SPO PAP
di rekam medis. ( R) FULL\PA
P 2.3\EP
1
REGULA
SI\007.
SK
PEMBER
IAN
PERINT
AH
DALAM
AKTIVIT
AS
ASUHAN
PASIEN.
docx
2 Stafyangmemintabesertaapaalasandilakukantindakandicatatdirekam SOAP CPPT PAP
medis pasien. (D) FULL\PAP
2.3\EP 3-4
DOKUME
NTASI
HASIL\R
M 020-V-
2016
CATATA
N
PERKEM
12
BANGAN
PASIEN
TERINTE
GRASI.do
c
3 Hasiltindakandicatatdirekammedispasien.(D) lembar hasil diselipkan PAP
dlm RM, CPPT FULL\PAP
2.3\EP 3-4
DOKUME
NTASI
HASIL\R
M 020-V-
2016
CATATA
N
PERKEM
BANGAN
PASIEN
TERINTE
GRASI.do
c
PAP
FULL\PAP
2.3\EP 3-4
DOKUME
NTASI
HASIL\R
M 039-V-
2016
HASIL
ENDOSC
OPY.doc
PAP
FULL\PAP
2.3\EP 3-4
DOKUME
NTASI
HASIL\R
M 040-V-
13
2016
HASIL
EKG.doc
PAP
FULL\PAP
2.3\EP 3-4
DOKUME
NTASI
HASIL\R
M 041-II-
2017-REV
HASIL
PEMERIK
SAAN
RADIOLO
GI DAN
DIAGNOS
TIK
IMEJING.
docPAP
FULL\PAP
2.3\EP 3-4
DOKUME
NTASI
HASIL\R
M 042-V-
2016
HASIL
KOLONO
SKOPI.doc
4 Padapasienrawatjalanbiladilakukantindakandiagnostikinvasif/berisi Form Ass, list tindkan FORM
ko invasif RM
harus dilakukan asesmen serta pencatatannya dalam rekam medis. TERBAR
(D,W) U\RM 022-
IV-2017
ASESME
NT PRA
OPERASI.
doc
14
PAB 2.4 1 Pasien dan keluarga diberikan informasi tentang hasil asuhan dan form edukasi PAP
pengobatan. (lihat juga HPK 2.1.1, EP 1). (D,W) FULL\PAP
2.4\EP 1-2
DOKUME
NTASI
WAWAN
CARA\RM
018-V-
2016
FORMULI
R
KOMUNI
KASI-
EDUKASI
HARIANN
.doc
PAP
FULL\PAP
2.4\EP 1-2
DOKUME
NTASI
WAWAN
CARA\RM
019-IV-
2017-REV
EDUKASI
TERINTE
GRASI.do
c
2 Pasien dan keluarga diberikan informasi tentang hasil asuhan dan point2 form edukasi PAP
pengobatan yg tidak diharapkan. (lihat juga HPK 2.1.1, EP 2). FULL\PAP
(D,W) 2.4\EP 1-2
DOKUME
NTASI
WAWAN
CARA\RM
018-V-
2016
15
FORMULI
R
KOMUNI
KASI-
EDUKASI
HARIANN
.doc
PAP
FULL\PAP
2.4\EP 1-2
DOKUME
NTASI
WAWAN
CARA\RM
019-IV-
2017-REV
EDUKASI
TERINTE
GRASI.do
c
PAP 3 1 Ada regulasi proses identifikasi pasien risiko tinggi dan pelayanan SK, Pedoman/Panduan, PAP
risiko tinggi sesuai dengan populasi pasiennya serta penetapan SPO FULL\PA
risiko tambahan yang mungkin berpengaruh pada pasien risiko P 3\EP 1
tinggi dan pelayanan risiko tinggi. ( R) REGULA
SI\@PEL PAP
AYANA FULL\PAP
N 3\EP 1
PASIEN REGULASI\
RISIKO @PELAYAN
TINGGI\ AN PASIEN
010. SK RISIKO
PELAYA TINGGI\@P
NAN ANDUAN
PASIEN PELAYANA
RISIKO N PASIEN
TINGGI. RESIKO
docx TINGGI.doc
16
2 Staf dilatih untuk pemberian pelayanan sosialisasi Buat kegiatan

padapasienrisikotinggidanpelayanan risiko tinggi. (lihat MKI 8.1, pelatihan/sosialisasi
EP 3). (D,O,W)i

3 Ada bukti pelaksanaan pemberian pelayanan pada pasien risiko form resti PAP
tinggi dan pelayanan risiko tinggi. (lihat MKI 8.1, EP 3). (D,O,W) FULL\PAP
3\EP 3
DOKUME
NTASI\#D
AFTAR
IDENTIFI
KASI
PASIEN
DENGAN
PELAYA
NAN
RISIKO
TINGGI.d
ocxPAP
FULL\PAP
3.1\EP 3-4
DOKUME
NTASI\R
M 020-V-
2016
CATATA
N
PERKEM
BANGAN
PASIEN
TERINTE
GRASI.do
c
4 Ada bukti pengembangan pelayanan risiko tinggi dimasukkan ke laporan mutu Buat laporan mutu
dalam program peningkatan mutu rumah sakit. (D,W) ssi indicator mutu
ttg yan ps resti
(PMKP)
PAP 3.1 1 Ada regulasi pelaksanaan early warning system(EWS).( R) SK, Pedoman/Panduan,
SPO PAP
FULL\PA
17
P 3.1\EP
1
REGULA
SI\012.
SK
PELAYA
NAN
NEWSS.d
ocx
PAP
FULL\PA
P 3.1\EP
1
REGULA
SI\013.
SK
PANDUA
N
PELAYA
NAN
NEWSS.d
ocx
2 Adabukti staf klinis dilatih menggunakan early warning sosialisasi Buat sosialisasi
system(EWS).(D,W) (dukumen yg
diminta:
undangan/pengumu
man, daftar hadir,
materi,
dokumentasi
kegiatan/sertifikat)
3 Ada bukti staf klinis mampu melaksanakan early warning system pengisian form EWS, PAP
(EWS). CPPT FULL\PAP
(D,W ,S) 3.1\EP 3-4
DOKUME
NTASI\FO
RMULIR
EWS
(1).docx
PAP
18
FULL\PAP
3.1\EP 3-4
DOKUME
NTASI\R
M 020-V-
2016
CATATA
N
PERKEM
BANGAN
PASIEN
TERINTE
GRASI.do
c
4 Tersediapencatatanhasilearlywarningsystem(EWS).(D,W) point form EWS PAP
FULL\PAP
3.1\EP 3-4
DOKUME
NTASI\FO
RMULIR
EWS
(1).docx

PAP 3.2 1 Ada regulasi pelayanan resusitasi yang tersedia dan diberikan SK, Panduan, SPO PAP PAP PAP
selama 24 jam setiap hari di seluruh area rumah sakit, serta FULL\PA FULL\PAP FULL\PA
peralatan medis untuk resusitasi dan obat untuk bantuan hidup P 3.2\EP 3.2\EP 1 P 3.2\EP 1
dasar terstandar sesuai dengan kebutuhan populasi pasien. (lihat 1 REGULASI\ REGULA
PAB 3, EP 3).( R) REGULA PANDUAN SI\PAND
SI\SK SPO CODE UAN SPO
PANDUA BLUE\PAND CODE
N SPO UAN CODE BLUE\01
PELAYA BLUE 2. SPO
NAN RSUD.docx PELAKS
RESUSIT ANAAN
ASI\014. “CODE
SK BLUE”
PELAYA DAN
NAN RESUSIT
RESUSIT ASI
19
ASI
YANG
SERAGA
M.docx
PAP
FULL\PA
P 3.2\EP
1
REGULA
SI\SK
PANDUA
N SPO
PELAYA
NAN
RESUSIT
ASI\015.
SK
PANDUA
N
PELAYA
NAN
RESUSIT SAAT
ASI.docx DARURA
T.docx
2 Diseluruharearumahsakitbantuanhidupdasardiberikansegerasaatdike wawancara dan
nali henti jantung-paru dan tindak lanjut diberikan kurang dari 5 simulasi
menit. (W,S)

3 Stafdiberipelatihanpelayananresusitasi.(D,W) Diklat resusitasi Buat pelatihan
(dukumen yg
diminta:
undangan/pengumu
man, daftar hadir,
materi,
dokumentasi
kegiatan/sertifikat)
PAP 3.3 1 Adaregulasipelayanandarahdanprodukdarahmeliputibutir1sampaide SK, Panduan, SPO
ngan 6 pada maksud dan tujuan. (lihat AP5.11 EP 2). ( R) PAP
FULL\PA
P 3.3\EP
20
1
REGULA
SI\017.
SK
PELAYA
NAN
DARAH.
docx
PAP
FULL\PA
P 3.3\EP
1
REGULA
SI\018.
SK
PANDUA
N
PELAYA
NAN
DARAH.
docx
2 Adabuktipelaksanaanprosesmeliputibutir1)sampaidengan6)padama form permintaan PAP
ksud dan tujuan. (D,W) pelayanan darah FULL\PAP
3.3\EP 2-3
IMPLEME
NTASI\R
M 096-V-
2016
FORMULI
R
PERMINT
AAN
DARAH
UNTUK
TRANSFU
SI.doc
3 Ada bukti staf yang kompeten dan berwenang melaksanakan checklist monitoring
pelayanan darah dan produk darah serta melakukan monitoring dan pelayanan darah (TTD) PAP
evaluasi. (lihat AP 5.11, EP 1). (D,W) FULL\PAP
3.3\EP 2-3
21
IMPLEME
NTASI\R
M 097-V-
2016
FORMULI
R
PENERIM
AAN
DARAH
UNTUK
TRANSFU
SI.doc
PAP 3.4 1 Adaregulasiasuhanpasienalatbantuhidupdasarataupasienkoma.(R) SK, panduan, SPO PAP PAP PAP

FULL\PA FULL\PAP FULL\PA
P 3.4\EP 3.4\EP 1 P 3.4\EP 1
1 REGULASI\ REGULA
REGULA 020. SK SI\016.
SI\019. PANDUAN SPO
SK PELAYANA ASUHAN
PELAYA N PASIEN PASIEN
NAN DENGAN KOMA.do
PASIEN ALAT c
KOMA BANTU
DAN HIDUP.docx
PASIEN PAP
DENGA FULL\PAP
N ALAT 3.4\EP 1
BANTU REGULASI\
HIDUP.d PANDUAN
ocx PELAYANA
PAP N PASIEN
FULL\PA DENGAN
P 3.4\EP ALAT
1 BANTU
REGULA HIDUP.docx
SI\020.
SK
PANDUA
22
N
PELAYA
NAN
PASIEN
DENGA
N ALAT
BANTU
HIDUP.d
ocx
2 Ada bukt pelaksanaan suhan pasien dengan alat bantu hidup sesuai form PAP
dengan regulasi. (D,W). FULL\PAP
3.4\EP 2
BUKTI
PELAKSA
NAAN
ASUHAN
PSN DGN
ALAT
BANTU
HDP\RM
074-V-
2016
TINDAKA
N
HARIAN
PERAWA
T DAN
BIDAN.do
c
FORM RM
TERBAR
U\RM 020-
V-2016
CATATA
N
PERKEM
BANGAN
PASIEN
TERINTE
23
GRASI.do
c
3 Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien koma sesuai dengan regulasi. form PAP
(D,W). FULL\PAP
3.4\EP 3
BUKTI
PELAKSA
AN PSN
KOMA\R
M 066-V-
2016
FORMULI
R
KONTRO
L UNIT
PERAWA
TAN
INTENSIF
.doc
PAP 3.5 1 Ada regulasi asuhan pasien penyakit menular dan immuno- SK, panduan, SPO TDD (Tidak Dapat PAP
suppressed.(R). Dinilai) FULL\PA
Bila RS tdk P 3.5\EP
menyelenggarakan 1
jenis pelayanan yg REGULA
dimaksud, EP untuk SI\023.
ini akan SK
dikecualikan TIDAK
(TDD). MENYEL
ENGGAR
AKAN
PELAYA
NAN
PASIEN
PYKT
MENUL
AR DAN
IMMUN
O
SUPPRE
24
SSED DI
RSUD.do
c
2 Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien penyakit menular sesuai form IMS
dengan
regulasi. (D,W).

3 Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien immuno-suppressed sesuai form immuno-
dengan suppressed
regulasi. (D,W).

PAP 3.6 1;3 proses dialisis TDD (Tidak Dapat PAP
Dinilai) FULL\PA
menyelenggarakan 1
ini akan SK
dikecualikan TIDAK
(TDD). MENYEL
ENGGAR
AKAN
PELAYA
NAN
DIALISIS
DI
RS.doc
PAP 3.7 1 Adaregulasipelayananpenggunaanalatpenghalang(restraint).(R). SK, panduan, SPO PAP PAP PAP
FULL\PA FULL\PAP FULL\PA
P 3.7\EP 3.7\EP 1 P 3.7\EP 1
1 REGULASI\ REGULA
REGULA PANDUAN SI\031.
SI\024. PELAYANA SPO
SK N PASIEN PELAYA
PELAYA DENGAN NAN
NAN RESTRAINT PASIEN
PASIEN .docx DENGAN
DENGA RESTRAI
N NT.doc
25
RESTRAI
NT.docx
PAP
FULL\PA
P 3.7\EP
1
REGULA
SI\025.
SK
PANDUA
N
PELAYA
NAN
PASIEN
DENGA
N
RESTRAI
NT.docx
2 Ada bukti pelaksanaan pelayanan penggunaan alat penghalang formulir PAP
(restraint) FULL\PAP
sesuai dengan regulasi. (D,W) 3.7\EP 2
BUKTI
PELAKSA
NAAN
RESTRAI
NT\RM
013-V-
2016
PENGKAJ
IAN
RESTRAI
N&
OBSERV
ASI.doc
3 Adabuktidilakukanevaluasipasiensecaraberkala.(D,W) laporan evaluasi PAP
FULL\PAP
3.7\EP 3
BUKTI
EVALUA
26
SI
BERKAL
A\RM 013-
V-2016
PENGKAJ
IAN
RESTRAI
N&
OBSERV
ASI.doc
PAP 3.8 1 Adaregulasipelayanankhususterhadappasienyanglemah,lanjutusia,a SK, panduan, SPO PAP PAP PAP
nak, dan yang dengan ketergantungan bantuan, serta populasi yang FULL\PA FULL\PAP FULL\PA
berisiko disiksa dan risiko tinggi lainnya termasuk pasien dengan P 3.8\EP 3.8\EP 1 P 3.8\EP 1
risiko bunuh diri. ( R) 1 REGULASI\ REGULA
REGULA PANDUAN SI\008.
SI\009. PERLINDUN SPO
SK GAN PERLIND
PERLIN PASIEN UNGAN
DUNGA DARI PASIEN
N KEKERASA DARI
PASIEN N FISIK.doc KEKERA
DARI SAN
KEKERA FISIK.doc
SAN
FISIK
RS.doc
PAP
FULL\PA
P 3.8\EP
1
REGULA
SI\010.
SK
PANDUA
N
PERLIN
DUNGA
N
PASIEN
27
DARI
KEKERA
SAN
FISIK
RS.doc
2 Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien yang lemah dan lanjut usia form asuhan ps khusus PAP
yang tidak mandiri menerima asuhan sesuai dengan regulasi. (D,W) FULL\PAP
3.8\EP 2
BUKTI
PELAKSA
NAAN
ASUHAN
PSN
LEMAH
LANJUT
USIA\RM
103-V-
2016
DAFTAR
IDENTIFI
KASI
PASIEN
YANG
BERISIKO
.doc
3 Adabuktipelaksanaanasuhanpasienanakdananakdenganketergantun form asuhan ps anak PAP
gan sesuai dengan regulasi. (D,W) FULL\PAP
3.8\EP 3
BUKTI
PELAKSA
NAAN
ASUHAN
PSN
ANAK
KETERG
ANTUNG
AN
4 Ada bukti pelaksanaan asuhan terhadap populasi pasien dengan form asuhan kekerasan Tambahkan semua
risiko kekerasan dan risiko tinggi lainnya termasuk pasien dengan form terkait PAP
FULL\PAP
28
risiko bunuh diri sesuai dengan regulasi. (D,W) 3.8\EP 4

BUKTI
PELAKSA
NAAN
ASUHAN
POPULAS
I PSN
RISIKO
KEKERAS
AN\RM
103-V-
2016
DAFTAR
IDENTIFI
KASI
PASIEN
YANG
BERISIKO
.doc
PAP 3.9 kemoterapi TDD (Tidak Dapat PAP
Dinilai) FULL\PA
menyelenggarakan 1
ini akan SK
dikecualikan TIDAK
(TDD). MENYEL
ENGGAR
AKAN
PELAYA
NAN
DIALISIS
DI
RS.doc
PAP 4 1 Rumah sakit menetapkan regulasi yang berkaitan dengan pelayanan SK, Panduan, SPO PAP PAP PAP
gizi. ( R) FULL\PA FULL\PAP FULL\PA
P 4\pedoman\S P 4\SPO
4\pedoma K FIX\015.
29
SPO
MAKAN
AN DARI
LUAR.do
c
PAP
FULL\PA
P 4\SPO
FIX\spo
menguran
gi
kontamina
PEDOMAN si
n\SK PELAYANA pembusuk
PEDOM N UNIT GIZI an
AN DAN 2018.docx
PELAYA DAPUR PAP
NAN RS.doc FULL\PA
UNIT PAP P 4\SPO
GIZI FULL\PAP FIX\spo
DAN 4\pedoman\pe pendistrib
DAPUR doman gizi usian
RS.doc 2018.docx 2018.docx
2 Rumah sakit menyediakan makanan sesuai dengan kebutuhan form gizi FORM
pasien. RM
(D,O,W) TERBAR
U\RM 060-
V-2016
PENGKAJ
IAN
AWAL
GIZI
PASIEN
RI
(DIHAPU
SKAN).do
c
FORM RM
TERBAR
30
U\RM 062-
V-2016
ASSEME
N
LANJUTA
N
GIZI.doc
FORM RM
TERBAR
U\RM 061-
V-2016
SKRININ
G
LANJUT.d
oc
3 Ada bukti proses pemesanan makanan pasien sesuai dengan status form gizi FORM RM
gizi dan TERBAR
kebutuhan pasien serta dicatat di rekam medis. (D,W) U\RM 064-
V-2016
BON
PERMINT
AAN
BAHAN
MAKANA
N UNTUK
PASIEN.d
ocFORM
RM
TERBAR
U\RM 059-
V-2016
PERMINT
AAN
KONSELI
NG GIZI
(APABIL
A
DIPERLU
KAN
31
DARI
RJ).doc
4 Makanan disiapkan dan disimpan dengan mengurangi risiko observasi dan
kontaminasi dan wawancara, packingan
pembusukan. (O,W) makanan

5 Distribusi makanan dilaksanakan tepat waktu sesuai dengan proker gizi Minta program
kebutuhan. kerja pada instalasi
(D,O,W) gizi

6 jikakeluargamembawamakananbagipasien,merekadiberiedukasitent form edukasi gizi FORM
ang RM
pembatasan diet pasien dan risiko kontaminasi serta pembusukan TERBAR
sesuai U\RM 019-
dengan regulasi. (D,O,W,S) I-2018-
REV
EDUKASI
TERINTE
GRASI.do
c
7 Makananyangdibawakeluargaatauoranglaindisimpansecarabenarunt SPO PAP
uk FULL\PA
mencegah kontaminasi. (D,O,W) P 4\SPO
FIX\spo
menguran
gi
kontamina
si
pembusuk
an
2018.docx

PAP 5 1 Rumahsakitmenetapkanregulasiuntukterapigiziterintegrasi.( R) SK, Panduan, SPO PAP PAP
FULL\PA FULL\PAP
P 5\SK 5\Pedoman
TERAPI terintegrasi\p
GIZI edoman
TERINTE terintegrasi
GRASI.d gizi.docx
32
ocx
2 Adabuktipemberianterapigiziterintegrasipadapasienrisikonutrisi. form ass asuhan nutrisi PAP
(D,W) terintegrasi FULL\PAP
5\Formulis
asuhan
gizi.docx
3 Asuhangiziterintegrasimencakuprencana,pemberian,danmonitortera point2 form ass asuhan PAP
pigizi. nutrisi FULL\PAP
(D,W) 5\Formulis
asuhan
gizi.docx
4 Evaluasi dan monitoring terapi gizi dicatat di rekam medis pasien. CPPT FORM RM
(lihat AP 2 TERBAR
EP 1). (D) U\RM 020-
V-2016
CATATA
N
PERKEM
BANGAN
PASIEN
TERINTE
GRASI.do
c
PAP 6 1 Rumah sakit menetapkan regulasi pelayanan pasien untuk SK, Panduan, SPO PAP
mengatasi nyeri.(R) FULL/PAP
6/EP 1
REGULASI/S
PAP
FULL\PA K PANDUAN PAP
P 6\EP 1 SPO FULL\PA
REGULA MANAJEME P 6\EP 1
SI\SK N REGULA
PANDUA NYERI/PAND SI\020.
N SPO SPO
UAN
MANAJE ASESME
MEN MANAJEME N
NYERI N NYERI NYERI.do
RSUD.doc c
2 Pasien nyeri menerima pelayanan untuk mengatasi nyeri sesuai form manajemen nyeri
FORM
33
dengan RM
kebutuhan. (D,W) TERBAR
U\RM 129-
VI-2018-
REV
ASESME
N ULANG
NYERI
(FORM
BARU).do
c
PAP
FULL\PAP
6\EP 2
PSN
NYERI
DILAYAN
I SESUAI
KEBUTU
HAN\RM
012-IX-
2017-REV
PENGKAJ
IAN
AWAL
KEPERA
WATAN
RAWAT
JALAN.do
cPAP
FULL\PAP
6\EP 2
PSN
NYERI
DILAYAN
I SESUAI
KEBUTU
HAN\RM
075-V-
34
2016
ASESME
N ULANG
TANDA-
TANDA
VITAL.do
c
3 Pasien dan keluarga diberikan edukasi tentang pelayanan untuk
mengatasi
nyeri sesuai dengan latar belakang agama, budaya, nilai-nilai
pasien, dan
keluarga. (D,W)

4 Pasien dan keluarga diberikan edukasi tentang kemungkinan form edukasi FORM
timbulnya nyeri RM
akibat tindakan yang terencana, prosedur pemeriksaan, dan pilihan TERBAR
yang U\RM 019-
tersedia untuk mengatasi nyeri. (D,W,S) I-2018-
REV
EDUKASI
TERINTE
GRASI.do
c
PAP
FULL\PAP
6\EP 3
PSN &
KELUAR
GA
DIEDUKA
SI ATASI
NYERI\R
M 018-V-
2016
FORMULI
R
KOMUNI
KASI-
EDUKASI
35
HARIAN.d
oc
PAP
FULL\PAP
6\EP 3
PSN &
KELUAR
GA
DIEDUKA
SI ATASI
NYERI\LE
AFLET
NYERI.do
cx
5 Rumah sakit melaksanakan pelatihan pelayanan mengatasi nyeri Diklat manajemen nyeri Buat pelatihan
untuk staf. manajemen nyeri
(D,W)

PAP 7 1 Ada regulasi asesmen awal dan ulang pasien dalam tahap terminal SK, Panduan, SPO PAP PAP PAP
meliputi butir 1 sampai dengan 9 pada maksud dan tujuan. ( R) FULL\PA FULL\PAP FULL\PA
P 7\EP 1 7\EP 1 P 7\EP 1
REGULA REGULASI\ REGULA
SI\017. PANDUAN SI\021.
SK PELAYANA SPO
PANDUA N PASIEN PELAYA
N TAHAP NAN
PELAYA TERMINAL. PASIEN
NAN docx TAHAP
PASIEN TERMIN
TAHAP AL.doc
TERMIN
AL
RS.doc
PAP
FULL\PA
P 7\EP 1
REGULA
SI\017.
SK
36
PANDUA
N
PELAYA
NAN
PASIEN
TAHAP
TERMIN
AL
RS.doc
2 Ada bukti skrining dilakukan pada pasien yang diputuskan dengan form skrinning terminal PAP
kondisi harapan hidup yang kecil sesuai dengan regulasi. (D,W) FULL\PAP
7\EP 2
SKRININ
G PSN YG
KONDISI
HARAPA
N HIDUP
KECIL\R
M 010-X-
2017-REV
ASESME
N
UGD.doc
3 Pasien dalam tahap terminal dilakukan asesmen awal dan asesmen form ass terminal PAP
ulang. (D,W) FULL\PAP
7\EP 3 AS
AWAL &
ULANG
PSN
TAHAP
TERMINA
L\RM 034-
IV-2017-
REV
PENGKAJ
IAN
KEPERA
WATAN
PASIEN
37
TAHAP
TERMINA
L.doc
PAP
FULL\PAP
7\EP 3 AS
AWAL &
ULANG
PSN
TAHAP
TERMINA
L\RM 034-
IV-2017-
REV
PENGKAJ
IAN
KEPERA
WATAN
PASIEN
TAHAP
TERMINA
L.doc
PAP
FULL\PAP
7\EP 3 AS
AWAL &
ULANG
PSN
TAHAP
TERMINA
L\RM 020-
V-2016
CATATA
N
PERKEM
BANGAN
PASIEN
TERINTE
GRASI.do
38
c
4 Hasilasesmenmenentukanasuhandanlayananyangdiberikan.(D,W) form ass terminal PAP
FULL\PAP
7\EP 3 AS
AWAL &
ULANG
PSN
TAHAP
TERMINA
L\RM 034-
IV-2017-
REV
PENGKAJ
IAN
KEPERA
WATAN
PASIEN
TAHAP
TERMINA
L.doc
PAP
FULL\PAP
7\EP 3 AS
AWAL &
ULANG
PSN
TAHAP
TERMINA
L\RM 034-
IV-2017-
REV
PENGKAJ
IAN
KEPERA
WATAN
PASIEN
TAHAP
TERMINA
L.doc
39
PAP
FULL\PAP
7\EP 3 AS
AWAL &
ULANG
PSN
TAHAP
TERMINA
L\RM 020-
V-2016
CATATA
N
PERKEM
BANGAN
PASIEN
TERINTE
GRASI.do
c
5 Asuhan dalam tahap terminal memperhatikan rasa nyeri pasien. point2 form ass PAP
(lihat juga terminal FULL\PAP
HPK 2.2). (D,W) 7\EP 3 AS
AWAL &
ULANG
PSN
TAHAP
TERMINA
L\RM 034-
IV-2017-
REV
PENGKAJ
IAN
KEPERA
WATAN
PASIEN
TAHAP
TERMINA
L.doc
PAP
FULL\PAP
40
7\EP 3 AS
AWAL &
ULANG
PSN
TAHAP
TERMINA
L\RM 034-
IV-2017-
REV
PENGKAJ
IAN
KEPERA
WATAN
PASIEN
TAHAP
TERMINA
L.doc
PAP
FULL\PAP
7\EP 3 AS
AWAL &
ULANG
PSN
TAHAP
TERMINA
L\RM 020-
V-2016
CATATA
N
PERKEM
BANGAN
PASIEN
TERINTE
GRASI.do
c
PAP 7.1 1 Rumah sakit menetapkan regulasi pelayanan pasien dalam tahap SK, Panduan, SPO PAP PAP PAP
terminal meliputi butir 1 sampai dengan 6 pada maksud dan tujuan. FULL\PA FULL\PAP FULL\PA
( R) P 7\EP 1 7\EP 1 P 7\EP 1
REGULA REGULASI\ REGULA
41
SI\017.
SK
PANDUA
N
PELAYA
NAN
PASIEN
TAHAP
TERMIN
AL
RS.doc
PAP
FULL\PA
P 7\EP 1
REGULA
SI\017.
SK
PANDUA
N SI\021.
PELAYA SPO
NAN PANDUAN PELAYA
PASIEN PELAYANA NAN
TAHAP N PASIEN PASIEN
TERMIN TAHAP TAHAP
AL TERMINAL. TERMIN
RS.doc docx AL.doc
2 Stafdiedukasitentangkebutuhanunikpasiendalamtahapterminal. sosialisasi Buat sosialisasi.
(D,W)

3 Pelayanan pasien dalam tahap terminal memperhatikan gejala, form ass terminal PAP
kondisi, dan FULL\PAP
kebutuhan kesehatan atas hasil asesmen. (lihat PAP 1.7 EP 1). (D, 7\EP 3 AS
W) AWAL &
ULANG
PSN
TAHAP
TERMINA
L\RM 034-
IV-2017-
REV
42
PENGKAJ
IAN
KEPERA
WATAN
PASIEN
TAHAP
TERMINA
L.doc
PAP
FULL\PAP
7\EP 3 AS
AWAL &
ULANG
PSN
TAHAP
TERMINA
L\RM 034-
IV-2017-
REV
PENGKAJ
IAN
KEPERA
WATAN
PASIEN
TAHAP
TERMINA
L.doc
PAP
FULL\PAP
7\EP 3 AS
AWAL &
ULANG
PSN
TAHAP
TERMINA
L\RM 020-
V-2016
CATATA
N
43
PERKEM
BANGAN
PASIEN
TERINTE
GRASI.do
c
4 Pelayananpasiendalamtahapterminalmemperhaikanupayamengatasi form ass terminal PAP
rasa FULL\PAP
nyeri pasien. (lihat juga HPK 2.2). (D,W) 7\EP 3 AS
AWAL &
ULANG
PSN
TAHAP
TERMINA
L\RM 034-
IV-2017-
REV
PENGKAJ
IAN
KEPERA
WATAN
PASIEN
TAHAP
TERMINA
L.doc
PAP
FULL\PAP
7\EP 3 AS
AWAL &
ULANG
PSN
TAHAP
TERMINA
L\RM 034-
IV-2017-
REV
PENGKAJ
IAN
KEPERA
44
WATAN
PASIEN
TAHAP
TERMINA
L.doc
PAP
FULL\PAP
7\EP 3 AS
AWAL &
ULANG
PSN
TAHAP
TERMINA
L\RM 020-
V-2016
CATATA
N
PERKEM
BANGAN
PASIEN
TERINTE
GRASI.do
c
5 Pelayanan pasien dalam tahap terminal memperhatikan kebutuhan
biopsiko-
sosial, emosional, budaya, dan spiritual. (D,W)

6 Pasiendankeluargadilibatkandalamkeputusanasuhantermasukkeputu form penolakan DNR PAP
san FULL\PAP
do not resuscitate/DNR. (lihat juga HPK 2). (D,W) 7.1\EP 6
PSN &
KELUAR
GA
DILIBAT
KAN
TERMAS
UK SAAT
DNR\RM
048-V-
45
2016
FORMULI
R DO
NOT
RESUCIT
ATE
(JANGAN
DILAKUK
AN
RESUSIT
ASI) oleh
dokter.doc
PAP
FULL\PAP
7.1\EP 6
PSN &
KELUAR
GA
DILIBAT
KAN
TERMAS
UK SAAT
DNR\RM
049-V-
2016
FORMULI
R SURAT
PERNYAT
AN
JANGAN
DILAKUK
AN
RESUSIT
ASI (untuk
pasien).doc
46
47

Pap Rekap Word

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pap Rekap Word

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

REKAPITULSI DOKUMEN POKJA PAP RS PIM

STD NO ELEMEN PENILAIAN Y/ DOKUMEN EVALUASI DOKUMEN

2 Staf dilatih untuk pemberian pelayanan sosialisasi Buat kegiatan

PAP 3.4 1 Adaregulasiasuhanpasienalatbantuhidupdasarataupasienkoma.(R) SK, panduan, SPO PAP PAP PAP

risiko bunuh diri sesuai dengan regulasi. (D,W) 3.8\EP 4

Anda mungkin juga menyukai