NOTA KESEPAHAMAN KERJA SAMA

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah

1. Nama : Drs. ABDURRAHIM MUHDI
Jabatan : Ketua YTI Al-Ghazali
Alamat : Jl. Desa Astanajapura Kecamatan Astanajapura Kab. Cirebon
No. Telepon : (0231)637168
Bertindak untuk dan atas nama YTI AL-GHAZALI, selanjutnya disebut Pihak I
2. Nama : Ir. DEDE WAHYU .MW.MM
Jabatan : Kepala Cabang
Alamat : Jl. Siliwangi No. 149 Kota Cirebon
No Telepon : (0231)202928
Bertindak atas nama AJB Bumiputera 1912, selanjutnya disebut Pihak II
Kedua belah pihak bersepakat mengelola Program Kesejahteraan Pendidik dan Tenaga
Kependidikan sebagimana tertuang pada butir-butir kesepakatan sebagai berikut :
1) Pihak II memberi jaminan pengelolaan atas program sebagaimana dimaksud, dengan manfaat
sbb :
a) Jaminan Manfaat Tabungan Pensiun
b) Jaminan Rawat Inap Rumah sakit
c) Santunan Meninggal Dunia
2) Pihak I mengikutsertakan Pendidik dan Tenaga Kependidikan sesuai daftar berikut, dalam
program dimaksud pada Pihak II dengan premi masing-masing sebesar Rp. 600.000,- per-tahun.
Status Unit
No Nama L/P Tampat & Tgl Lahir
GTY PTY Kerja
1 Drs. Sholeh L Cirebon, 23-04-1962 √ MTs
2 Mohamad Misbach, S.Ag L Cirebon, 17-02-1970 √ MTs
3 Drs. Abd. Rohim L Cirebon, 27-12-1967 √ MTs
4 Solikhul Hadi, S.Ag, M.M.Pd L Cirebon, 17-10-1973 √ MTs
5 Dalil, SE, S.Pd.I L Cirebon, 02-07-1969 √ MTs
6 Aan Sriharyanti, S.Pd.I P Cirebon, 14-09-1980 √ MTs
7 Sri Widy Hastuti, S.Pd.I P Cirebon, 16-10-1979 √ MTs
8 Muhimmah, S.Pd.I P Cirebon, 02-01-1979 √ MTs
9 Shodikin, S.Pd.I L Cirebon, 25-09-1978 √ MTs
10 Siti Khulasoh, S.Pd.I P Cirebon, 24-04-1969 √ MTs
11 Sodikin, S.Pd L Cirebon, 04-03-1971 √ MTs
12 Ahmad Mawardi, S.Ag, S.Pd L Cirebon, 11-02-1978 √ MTs
13 Fathul Amri, S.Pd.I L Cirebon, 14-06-1983 √ MTs
14 Dahlan, S.Ag L Cirebon, 23-10-1976 √ MTs
15 Amirulfata, S.Com L Cirebon, 05-06-1970 √ MTs
16 Hj. Masyitoh, S.Ag P Cirebon, 04-03-1974 √ MI
17 Hj. Yayah Sukriyati, S.Pd.I P Cirebon, 01-07-1976 √ MI
18 Shofwan, S.Pd.I L Cirebon, 06-03-1985 √ MI
19 Taufiq, S.Pd.I L Cirebon, 11-01-1980 √ MI
20 Ahmad Baihaqi, S.Pd.I L Cirebon, 06-08-1985 √ MI
21 Usman, S.Pd.I L Cirebon, 28-06-1984 √ MI
22 Agung Tarwiyah, S.Pd.I P Cirebon, 20-10-1980 √ MI
23 Nurlaeli, S.Pd.I P Cirebon, 17-02-1986 √ MI
24 Khaerul Anam, S.Pd.I L Cirebon, 27-12-1976 √ MI
25 M. Hasan Bisri, SE L Cirebon, 01-03-1978 √ MI
26 Yasin, S.Pd.I L Cirebon, 17-11-1968 √ MI
 27 Saefuddin, S.Pd.I L Cirebon, 05-05-1980 √ MI
28 Riyadussolikhah, S.Pd.I P Cirebon, 14-07-1982 √ MI
29 Nurlaelah P Cirebon, 05-02-1989 √ MI
30 Nanang Fahmi, S.Pd.I L Cirebon, 08-01-1982 √ MI
31 Hikmatul Maula, S.Pd.I P Cirebon, 27-04-1988 √ MI
32 Evi Alfiyah, S.Pd.I P Cirebon, 09-03-1988 √ MI
33 M. Haedlani, S.Pd.I L Cirebon, 03-01-1988 √ MI
34 Shobirin Zeha L Cirebon, 01-12-1992 √ MI
35 Junaedi, S.Pd.I L Cirebon, 05-10-1981 √ RA
36 Eha Farihah, S.Pd.I P Cirebon, 24-04-1972 √ RA
37 Siti Julaekhah, S.Pd.I P Cirebon, 05-07-1985 √ RA
38 Jenab, S.Pd.I P Cirebon, 10-11-1985 √ RA
39 Mutimmah, S.Pd.I P Cirebon, 21-04-1980 √ RA
40 Maesun, S.Pd.I P Cirebon, 20-08-1976 √ RA

3) Pembayaran Premi sebagaimana dimaksud pada butir 2) kepada Pihak II akan disesuaikan
dengan kondisi keuangan Pihak I dalam Tahun berjalan.
4) Hal-hal yang belum diatur dalam kesepakatan ini akan diatur kemudian oleh kedua belah pihak.

Demikian Nota Kesepahaman ini dibuat antara kedua Pihak sebagai dasar penyusunan Surat
Perjanjian Kerjasama yang memuat penjelasan secara rinci dan lengkap.

Cirebon, 10 Februari 2018

PIHAK II, PIHAK I,

Materai
6000

Ir. DEDE WAHYU .MW.MM Drs. ABDURRAHIM MUHDI

Kepala Cabang Ketua Yayasan
 AJB Bumiputera 1912
Asuransi Jiwa Bersama
Kantor Cabang Kejaksan
Jl. Siliwangi No.149 Cirebon
Telp. (0231) 202928,206857
Fax (0231) 202928

KWITANSI PEMBAYARAN PREMI SEMENTARA

Dikeluarkan Kantor : Cabang Cirebon

Alamat : Jl. Siliwangi No.149 Kota Cirebon
Telp. (0231) 202928
NamaYayasan : YTI AL-GHAZALI
Tertanggung : GTY dan PTY YTI AL-GHAZALI
Alamat : Jl. Desa Astanajapura Kecamatan Astanajapura Kab. Cirebon
No. Telepon : (0231)637168
JumlahPeserta : 40 orang
Keterangan : Polis dan Kwitansi Asli Pembayaran Premi dalam proses

URAIAN BESAR PREMI :

 Premi Tabungan HariTua (THT) per orang pertahun = Rp. 300.000,-
Biaya Polis danMateraiperoranganpertahun = Rp. 100.000,-
Total Premi THT (40 orang x Rp. 300.000) + Rp. 100.000 = Rp. 12.100.000,-
 Premi ASKES (AsuransiKesehatan) per orang pertahun = Rp. 200.000,-
Biaya Polis dan Materai per Polis Kelompok = Rp. 50.000,-
Total Premi ASKES (40 orang x Rp. 200.000) + Rp. 50.000 = Rp. 8.050.000,-
 Jumlah Total PremiAsuransi THT + ASKES = Rp. 20.150.000,-
(Rp. 12.100.000 + Rp. 8.050.000)

Cirebon, 10 Februari 2018

AJB Bumiputera 1912 Cabang Kejaksan

Materai
6000

Ir. DEDE WAHYU, MW.MM

KepalaCabang