PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH

RSUD H. DAMANHURI BARABAI

Jalan Murakata Nomor 4 Barabai 71314 Telepon : (0517) 41779 - 41118
Faks : (0517) 41287 Email : rshd@hulusungaitengahkab.go.id, website : www.rsud.hulusungaitengahkan.go.id

SURAT KETERANGAN
PENGHASILAN PER BULAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. NANDA SUJUD ANDI YUDHA UTAMA, Sp.B

NIP : 19840920 201001 1 007
Jabatan : Direktur RSUD H. Damanhuri
Alamat : Jl. Murakata No. 04 Barabai

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : drg. Faisol Basoro

Jabatan : Dokter Gigi

Alamat KTP : Jl. Jamil No. 5 Pantai Hambawang - Hulu Sungai Tengah

Alamat Tinggal : Jl. Perintis Kemerdekaan Komplek Bharaduta Jaya

Benawa Tengah - Barabai - Hulu Sungai Tengah

Mempunyai penghasilan rutin bulanan sebagai Dokter Gigi di RSUD H. Damanhuri dengan rincian sebagai
berikut :
1. Gaji Dokter Gigi : Rp. 4.046.638,00
2. Tunjangan Daerah Dokter : Rp. 8.450.000,00
3. Jasa medik : Rp. 9.000.000,00
Total penghasilan/bulan : Rp. 21.496.638,00

Demikian surat an penghasilan per bulan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Barabai, 24 Juni 2021

Direktur RSUD H. Damanhuri

dr. NANDA SUJUD ANDI YUDHA UTAMA, Sp.B

19840920 201001 1 007