SURAT PERNYATAAN PERMINTAAN PERUBAHAN DATA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : DARMAWATI
Jabatan : Pemilik Sarana Apotek
Nomor Kartu Identitas/KTP : 3276025007780003
Tempat dan Tanggal Lahir : Bottoe, 09 Juli 1978
Alamat : Ksat Amjiatak Kelapadua Kel. Pasir Gunung Selatan
Kec. Cimanggis Kab. Kota Depok - Jawa Barat

Menyatakan hal-hal sebagai berikut :

1. Bahwa saya :
(√ ) Melakukan Sendiri Pengisian OSS
( ) Menguasakan Pengisian Data OSS

2. Bahwa terdapat data yang telah diisikan dalam formulir isian OSS terjadi kesalahan dan
perlu dirubah/dihapus*).
Keterangan : Pencabutan Nomor Induk Berusaha 8120212131049 Pada user saya selaku
pemilik sarana apotek karena usaha ini sudah tidak beroperasi lagi menggunakan
user saya.

3. Bahwa seluruh dokumen yang telah dilampirkan dapat digunakan sebagai alat bukti yang
sah.

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dengan penuh kesadaran tanpa
paksaan dari siapapun serta bertanggung jawab atas segala akibat hukum yang timbul.

Hulu Sungai Tengah,

YANG MEMBERI PERNYATAAN

( DARMAWATI )