Format Kegiatan di Format Pencatatan

lapangan Monitoring Kegiatan

A Puskesmas 1 Pusling/desa Form 17 form 9

2 Kegiatan sekolah Form 18 --> Form 19 form 10

Pencatatan seluruh hasil

3 Suspek hingga Form 20
Kasus penyelidikan

Pencatatan seluruh
B Kabupaten Suspek hingga
Kasus
Format Pencatatan
sebagai Dokumen
Pelaporan

Form 7 bagian C

Form 7 bagian B

Form 7 bagian A, Form 6,

form 8

Form 11, Form 12, form

13
Formulir 17

Register Berobat Pada Kegiatan Puskesmas Keliling

Desa
Nama Puskesmas
Nama Kabupaten/Kota
Tanggal Kegiatan

Jenis
No Nama Pasien Alamat Umur Gejala Diagnosis Obat Keterangan
Kelamin
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Rangkuman
1 Tahun/Bulan Kegiatan
2 Jumlah Penduduk Desa
3 Jumlah anak<15 th berobat
4 Jumlah kasus konfirmasi/probable
5 Jumlah suspek
6 Jumlah kasus RDT (-)
Formulir 17 Isi

Register Berobat Pada Kegiatan Puskesmas Keliling

Desa Antara
Nama Puskesmas Raja Sehat
Nama Kabupaten/Kota Atas Angin
Tanggal Kegiatan 12-Sep-14

No Nama Pasien Alamat Jenis Umur Gejala Diagnosis Obat Keterangan

Kelamin
1 Sinar Ds Tuo P 22 Demam obs demam Parasetamol
2 Adil Ds Tuo L 12 Ulcus frambusia Frambusia BP
3
4
5
6
7
8
9
10

Rangkuman
1 Tahun/Bulan Kegiatan
2 Jumlah Penduduk Desa
3 Jumlah anak<15 th berobat
4 Jumlah kasus konfirmasi/probable
5 Jumlah suspek
6 Jumlah kasus RDT (-)
Formulir 9

Monitor Kegiatan Pemeriksaan Frambusia Puskesmas Keliling

PUSKESMAS
Nama Puskesmas
Nama Kabupaten/Kota
Tahun

Jumlah Jumlah Anak Berumur <15 Tahun Berobat Desa Aktif

No Urut Nama Desa
Penduduk 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Frekuensi Aktif
Total

Catatan:
- Monitor ini dibuat oleh Puskesmas dan digunakan untuk monitor Desa/Dusun yang sudah atau belum melaksanakan Pemeriksaan
Frambuisa untuk memastikan ada tidaknya frambusia
- Sumber data adalah Register Berobat Pada Kegiatan Puskesmas Keliling
Formulir 9 Isi

Monitor Kegiatan Pemeriksaan Frambusia Puskesmas Keliling

PUSKESMAS
Nama Puskesmas Parung
Nama Kabupaten/Kota Atas Angin
Tahun 2014

Jumlah Jumlah Anak Berumur <15 Tahun Berobat Desa Aktif

No Urut Nama Desa
Penduduk 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Frekuensi Aktif
Total 6 2240 0 10 0 115 40 21 140 49 0 0 0 0 11 5

1 Desa Tuo 1000 X X X 23 X X X X 1 Y

2 Desa Dalam 500 X 0 X X 40 X X 35 3 Y
3 Desa Mudo 260 X X X X X X X X 0 T
4 Kalasan 160 X X X 80 X X 60 X 2 Y
5 Merak 200 X 10 X 12 X 21 X 14 4 Y
6 Pamulang 120 X X X X X X 80 X 1 Y

Catatan:
- Monitor ini dibuat oleh Puskesmas dan digunakan untuk monitor Desa/Dusun yang sudah atau belum melaksanakan Pemeriksaan
Frambuisa untuk memastikan ada tidaknya frambusia
- Sumber data adalah Register Berobat Pada Kegiatan Puskesmas Keliling
Formulir 18

Formulir Pemeriksaan Frambusia di Sekolah

Kabupaten/Kota :
Puskesmas :
Nama Sekolah, Kelas :
Tanggal/Bulan/Tahun :

Klinis Frambusia *) RDT RPR

Jenis Kelamin (P/L)

Pemeriksaan (Y/T)

Jenis Obat ***)

Lama Sakit (hari)
Koreng (Y/T) Diagnosis

Periksa (Y/T)

Periksa (Y/T)
No Nama Murid

Lokasi Lesi
Bentuk Lesi
**)
Lesi (Y/T)
Umur

Hasil

Hasil
1 2 4 5 6 7 8 10 11 12 13 14 15 16 17 18

Rangkuman
1. Tahun/Bulan Kegiatan
2. Jumlah Murid
3. Jumlah Murid Diperiksa
4. Jumlah Kasus Konfirmasi/probable
5. Jumlah Kasus Suspek
6. Jumlah Kasus RDT (-)

Catatan :
Register dibuat setiap kali melaksanakan kegiatan Pemeriksaan Frambusia di Sekolah
Anak dengan diagnosis frambusia suspek, probable, konfirmasi, RDT (-) wajib dicatat
Rangkuman wajib diisi dengan lengkap dan benar
Register ini disimpan Puskesmas dan digunakan sebagai bahan laporan
*) Bentuk Lesi : papula (p), papiloma(pi), ulkus(u), makula(m), hiperkeratosis(k), lesi tulang(t)
*) Lokasi lesi : tangan(t), kaki(k), muka(m), badan(b)
**) Sehat, suspek, konfirmasi, probabel, suspek, RDT (+)/(-), RPR (+)/(-)
***) Obat : Azithromycin (Azt), Benzatin penisilin (BP), tidak diobati (X)
Formulir 18 Isi

Formulir Pemeriksaan Frambusia di Sekolah

Kabupaten/Kota : Atas Angin
Puskesmas : Raja Sehat
Nama Sekolah, Kelas : SD Negeri 12, kelas IVA
Tanggal/Bulan/Tahun : 12/09/2014

Klinis Frambusia *) RDT RPR

Jenis Kelamin (P/L)

Pemeriksaan (Y/T)

Jenis Obat ***)

Lama Sakit (hari)
Koreng (Y/T) Diagnosis

Periksa (Y/T)

Periksa (Y/T)
No Nama Murid

Lokasi Lesi
Bentuk Lesi
**)
Lesi (Y/T)
Umur

Hasil

Hasil
1 2 4 5 6 7 8 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 Nadia 10 P Y T Y 30 U K Y P T - konfirmasi Azt
2 Kaji 9 L Y Y T Sehat x
3 Dino 9 L Y T Y 30 U K Y P T - konfirmasi BP
4 Sairin 9 P Y T Y 20 U K T - T - suspek x

Rangkuman
1. Tahun/Bulan Kegiatan
2. Jumlah Murid
3. Jumlah Murid Diperiksa
4. Jumlah Kasus Konfirmasi/probable
5. Jumlah Kasus Suspek
6. Jumlah Kasus RDT (-)

Catatan :
Register dibuat setiap kali melaksanakan kegiatan Pemeriksaan Frambusia di Sekolah
Anak dengan diagnosis frambusia suspek, probable, konfirmasi, RDT (-) wajib dicatat
Rangkuman wajib diisi dengan lengkap dan benar
Register ini disimpan Puskesmas dan digunakan sebagai bahan laporan
*) Bentuk Lesi : papula (p), papiloma(pi), ulkus(u), makula(m), hiperkeratosis(k), lesi tulang(t)
*) Lokasi lesi : tangan(t), kaki(k), muka(m), badan(b)
**) Sehat, suspek, konfirmasi, probabel, suspek, RDT (+)/(-), RPR (+)/(-)
***) Obat : Azithromycin (Azt), Benzatin penisilin (BP), tidak diobati (X)
Formulir 19

Register Frambusia Menurut Sekolah

Puskesmas : Tahun :
Kode : Bulan :

Jumlah Murid
Nama Tanggal Jumlah RDT RPR
No
Sekolah Kegiatan Kelas Total Diperiksa Koreng Suspek
(+) (-) (+) (-)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
rut Sekolah

Jumlah Siswa Menurut Diagnosis Obat

RDT
RPR Sehat Suspek Probable Konfirmasi Azit Bpen
(+)
13 14 15 16 17 18 19
Formulir 10

Monitor Kegiatan Pemeriksaan Frambusia di Sekolah

PUSKESMAS
Nama Puskesmas
Nama Kabupaten/Kota
Tahun

No Urut Jumlah Anak Diperiksa Frambusia Sekolah Aktif

Jumlah
Nama Sekolah
Siswa
(Kode Sekolah) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Frekuensi Aktif

Total

Catatan
- Monitor ini dibuat oleh Puskesmas dan digunakan untuk monitor Sekolah yang sudah atau belum melaksanakan
- Pemeriksaan Frambuisa
Sumber data Monitor untuk
adalah memastikan
Register ada tidaknya
Pemeriksaan frambusia
Frambusia di Sekolah.
Formulir 10 Isi

Monitor Kegiatan Pemeriksaan Frambusia di Sekolah

PUSKESMAS
Nama Puskesmas Parung
Nama Kabupaten/Kota Atas Angin
Tahun 2014

No Urut Jumlah Anak Diperiksa Frambusia Sekolah Aktif

Jumlah
Nama Sekolah
Siswa
(Kode Sekolah) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Frekuensi Aktif

Total 6 610 0 0 0 170 110 0 140 0 0 0 0 0 5 4

1 SD Neg 10 100 X X X 90 X X X X X X X X 1 Y
2 SD Cerdas 1 120 X X X X 110 X X X X X X X 1 Y
3 SD Cerdas 2 50 X X X X X X X X X X X X 0 T
4 SD Muh 2 160 X X X 80 X X 60 X X X X X 2 Y
5 SD Neg 2 60 X X X X X X X X X X X X 0 T
6 SD 20 120 X X X X X X 80 X X X X X 1 Y

Catatan:
- Monitor ini dibuat oleh Puskesmas dan digunakan untuk monitor Sekolah yang sudah atau belum melaksanakan
- Pemeriksaan Frambuisa
Sumber data Monitor untuk
adalah memastikan
Register ada tidaknya
Pemeriksaan frambusia
Frambusia di Sekolah.
Formulir 7

Laporan Bulanan Eradikasi Frambusia Puskesmas

Nama/Kode Puskesmas
Nama Kabupaten/Kota
Bulan dan Tahun Laporan

A. Laporan Kasus Frambusia (termasuk kasus pd B. Dan C.)

1. Jumlah Kasus Suspek Frambusia yang ditemukan
2. Jumlah Kasus Suspek Frambusia diperiksa RDT
3. Jumlah kasus Frambusia RDT (+)

B. Pemeriksaan Frambusia di Sekolah

Kode Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Kasus Jumlah Sekolah
Nama Sekolah
Sekolah Murid Diperiksa Kasus Suspek RDT (-) diperiksa tahun ini
1 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Total %

1
2
3
4
5
6

C. Puskesmas Keliling (PK) dan Kunjungan Rumah (KR) di Desa

Jumlah
Jumlah Jumlah Desa
Kode Anak<15 Jumlah Jumlah Jumlah Kasus
No Nama Desa Penduduk dilaksanakan
Desa tahun yang Kasus Suspek RDT (-)
Desa PK&KR tahun ini
berobat
1 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Total %

1
2
3
4
5
6
Formulir 6

Register Frambusia
Puskesmas

Kabupaten/Kota :
Puskesmas : Kode :
Tahun :

Klinis Hasil Follow Up

RDT RPR Pengobatan No. Kasus
Frambusia Hari Ke-

Tanggal Penemuan (dd/mm/yy)

Koreng Bukan Cedera (Y/T)

Jens Kelamin
Hubungan

Periksa (Y/T)

Periksa (Y/T)
Lokasi Lesi
Bentuk Lesi
Umur
dengan Tanggal (kasus
No. Nama Penderita Kepala Keluarga Desa/ Alamat Diagnosis
Kasus

Hasil

Hasil
Jenis Mulai konfirmasi
Indeks Dosis 7 15 30
Obat Pengobatan dan
(dd/mm/yy) probable)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 25

Catatan:
Hubungan dengan kasus indeks : Indeks/kasus yg pertama kali ditemukan (I), Keluarga (K), Tetangga (T), Teman Sepermainan (TS), Teman Kerja (TK)
Bentuk Lesi : Papula (P), Papiloma(PI), Ulkus(U), Makula(M), Hiperkeratosis(K), Lesi Tulang(T)
Lokasi lesi : Tangan(T), Kaki(K), Muka(M), Badan(B)
Hasil Pemeriksaan : (+) / (-)
Diagnosis : Konfirmasi (K) = kasus suspek atau kasus probable frambusia dengan pengujian RDT (+)
: RDT negatif (R) = kasus suspek atau kasus probable dengan pengujian RDT (-)
: Probable (P) = kasus suspek yang tinggal di desa/kelurahan endemis frambusia atau kontak erat dengan penderita frambusia
konfirmasi/probable dengan lokasi lesi pada tungkai, lutut atau kaki ATAU usia <15 tahun

Suspek (S) = seseorang yang menunjukkan satu atau lebih gejala/tanda klinis frambusia (> 2 minggu)
Pengobatan : Benzathine Penicillin (BP), Azitromisin (Azt), lainnya ditulis lengkap
Hasil Follow Up : Sembuh (S), Masih Sakit (MS)
Formulir 20

Penyelidikan dan Pengobatan Kasus Kontak

Daftar Kasus dan Kontak Serta Pengobatannya
Kabupaten/Kota :
Puskesmas : Kode :
Desa :
Lokasi Investigasi :
Tanggal/Bulan/Tahun :

Klinis Hasil Follow Up

RDT RPR Pengobatan No. Kasus
Frambusia Hari Ke-

Tanggal Penemuan (dd/mm/yy)

Koreng Bukan Cedera (Y/T)

Jens Kelamin
Hubungan

Periksa (Y/T)

Periksa (Y/T)
Lokasi Lesi
Umur

Bentuk Lesi
Nama Penderita/ Kepala (kasus
No. Desa/ Alamat dengan Diagnosis Tanggal Mulai
Keluarga Jenis konfirmasi

Hasil

Hasil
Kasus Indeks Pengobatan Dosis 7 15 30
Obat dan
(dd/mm/yy)
probable)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 25

Catatan
Daftar Kasus dan Kontak ini merupakan lampiran Penyelidikan dan Pengobatan Kasus Kontak
Nomor Kasus : Hanya kasus konfirmasi atau kasus probable mendapat Nomor Kasus, terdiri atas Kode Puskesmas (9 digit) - Tahun (4 digit) - nomor urut kasus (3 digit)
Hubungan dengan kasus indeks : Indeks/kasus yg pertama kali ditemukan (I), Keluarga (K), Tetangga (T), Teman Sepermainan (TS), Teman Kerja (TK)
Bentuk Lesi : Papula (P), Papiloma(PI), Ulkus(U), Makula(M), Hiperkeratosis(K), Lesi Tulang(T)
Lokasi lesi : Tangan(T), Kaki(K), Muka(M), Badan(B)
Hasil Pemeriksaan : (+) / (-)
Diagnosis : Konfirmasi (K) = kasus suspek atau kasus probable frambusia dengan pengujian RDT (+)
: RDT negatif (R) = kasus suspek atau kasus probable dengan pengujian RDT (-)
: Probable (P) = kasus suspek yang tinggal di desa/kelurahan endemis frambusia atau kontak erat dengan penderita frambusia konfirmasi/probable dengan
lokasi lesi pada tungkai, lutut atau kaki ATAU usia <15 tahun
Suspek (S) = seseorang yang menunjukkan satu atau lebih gejala/tanda klinis frambusia (> 2 minggu)
Pengobatan : Benzathine Penicillin (BP), Azitromisin (Azt), lainnya ditulis lengkap
Hasil Follow Up : Sembuh (S), Masih Sakit (MS)
Formulir 8

Distribusi Kasus Frambusia Menurut Desa

Puskesmas : ____________________
Kab/Kota : ____________________
Tahun : ____________________

Jumlah Kasus
Jumlah Kasus Probable/Konfirmasi Desa
setahun terakhir
(Bulan)

Non Endemis
Nama

Konfirmasi
Probable

Endemis
Desa

Total
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Total
Formulir 11

Kepada Yth.
1. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi
2. Direktur Jenderal P2P, Kementerian Kesehatan RI

Laporan Bulanan Eradikasi Frambusia

Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

Kabupaten/Kota

Periode Laporan (Bulan/Tahun)

1. Kinerja Pelaporan
a. Jumlah Puskesmas Yang Ada
b. Jumlah Puskesmas Melapor Bulan ini
c. Jumlah Puskesmas telah kirim >6 laporan tahun ini *)

2. Data Kasus Frambusia

a. Jumlah Kasus Suspek Frambusia yang ditemukan
b. Jumlah Kasus Suspek Frambusia diperiksa RDT
c. Jumlah kasus Frambusia RDT (+)

3. Pemeriksaan Frambusia di Sekolah

a. Jumlah Sekolah Dasar dan sederajat
b. Jumlah SD/sederajat diperiksa frambusia bulan ini
c. Jumlah SD/sederajat diperiksa frambusia tahun ini *)
d. Jumlah Puskesmas telah memeriksa frambusia di semua SD tahun ini *)

4. Puskesmas Keliling dan Kunjungan Rumah (PK&KR) untuk memastikan

Frambusia
a. Jumlah Desa Yang Ada
b. Jumlah Desa dilaksanakan PK&KR bulan ini
c. Jumlah Desa dilaksanakan PK&KR tahun ini *)
d. Jumlah Desa ditemukan kasus frambusia tahun ini *)
e. Jumlah Puskesmas telah melaksanakan PK&KR semua desa tahun ini *)

*) Januari sampai bulan laporan

Demikian laporan ini dibuat untuk dimanfaatkan sebagaimana mestinya

Mengetahui,
Kabid / Kadinkes

…………………..
NIP.
Formulir 12

Register Frambusia
Kabupaten/Kota

Kabupaten/Kota
Tahun

Klinis Hasil Follow Up

RDT RPR Pengobatan
Frambusia Hari Ke-

Tanggal Penemuan (dd/mm/yy)

Koreng Bukan Cedera (Y/T)

Jens Kelamin (L/P)
Umur (dlm thn)
Nama Hubungan
Nama

Periksa (Y/T)

Periksa (Y/T)
Lokasi Lesi
Bentuk Lesi
Penderita/ dengan
No. Puskesmas/ Desa/ Alamat Diagnosis Tgl Mulai
Kepala Kasus

Hasil

Hasil
Kecamatan Jenis
Keluarga Indeks Pengobatan Dosis 7 15 30
Obat
(dd/mm/yy)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

Catatan:
Hubungan dengan kasus indeks : Indeks/kasus yg pertama kali ditemukan (I), Keluarga (K), Tetangga (T), Teman Sepermainan (TS), Teman Kerja (TK)
Bentuk Lesi : Papula (P), Papiloma(PI), Ulkus(U), Makula(M), Hiperkeratosis(K), Lesi Tulang(T)
Lokasi lesi : Tangan(T), Kaki(K), Muka(M), Badan(B)
Hasil Pemeriksaan : (+) / (-)
Diagnosis : Konfirmasi (K) = kasus suspek atau kasus probable frambusia dengan pengujian RDT (+)
: RDT negatif (R) = kasus suspek atau kasus probable dengan pengujian RDT (-)
: Probable (P) = kasus suspek yang tinggal di desa/kelurahan endemis frambusia atau kontak erat dengan penderita frambusia
konfirmasi/probable dengan lokasi lesi pada tungkai, lutut atau kaki ATAU usia <15 tahun
Suspek (S) = seseorang yang menunjukkan satu atau lebih gejala/tanda klinis frambusia (> 2 minggu)
Pengobatan : Benzathine Penicillin (BP), Azitromisin (Azt), lainnya ditulis lengkap
Hasil Follow Up : Sembuh (S), Masih Sakit (MS)
Formulir 13

Distribusi Kasus Frambusia Menurut Puskesmas

Kab/Kota : ____________________
Tahun : ____________________
Jumlah
Kasus Jumlah
Jumlah Kasus Probable/ Konfirmasi (Bulan) setahun Desa
Tanda “X” berarti belum melapor terakhir

Non Endemis
Nama

Konfirmasi
Probable

Endemis
Puskesmas

Total
/Rumah Sakit
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Total