ASUHAN KEPERAWATAN PADA KASUS NY.

Dosen Pengampu : Ns.Marina KristiLayun,S.Kep., M.Kep

Mata Kuliah : Keperawatan Kritis

Disusun Oleh :

NINDY EVRILANY

NIM : 18.079.079.01

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

INSTITUT TEKNOLOGI KESEHATAN & SAINS WIYATA HUSADA

SAMARINDA
2021
 KASUS

Ny.R, 56 tahun seorang ibu rumah tangga dirawat di unit intensif, dengan keluhan
utama nyeri ulu hati dan mual, pasien mengatakan sudah merasa mual sejak
sebelum dirawat di rumah sakit dan hilang nafsu makan. Pasien mengatakan tidak
pernah memiliki penyakit diabetes sebelumnya. Hasil TTV : nadi : 106x/menit ;
RR
: 26x/m ; TD : 82/32 mmHg ; Suhu 38,6°C, GCS : 3-4-5, pupil isokor. Pasien
tampak pucat dan lemah.
Di ruangan intensif, pasien mendapatkan intervensi :

 Terpasang monitor jantung, saturasi oksigen 92%

 Terpasang kateter urine, produksi : 600 cc dalam 2 jam

 Tidak terpasang NGT

 Glukosa darah >600 mg/dl

 Aseton plasma (keton) : Trac

 Osmolaritas 335 mosmol/kg Hasil laboratorium

 Darah lengkap : HB : 12 mg/dl, leukosit : 11.000, hematokrit : 45%,

trombosit : 120.000

 BGA : ph : 7,3 , pCO2 : 40, HCO3 :20

 GDS : 820 mg/dl

 Serum creatinin : 220 µmol/L

 Na : 150 mmol/L, Ca :3,3 mmol/L, osmolaritas 335 mosmol/kg

 Urine lengkap : Glukosa Urin : ++, Keton : trace

A. Pengkajian

1. Identitas Klien

a. Nama : Ny. R

b. Tanggal Lahir : 10 mei 1968

c. Umur : 56 tahun

d. Alamat : Jl pakis 2 Rt. 20 perumahan benkuring

e. Agama : Islam

f. Jenis Kelamin : Perempuan

g. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

h. Tgl Pengkajian : 28 November 2021

2. Riwayat Kesehatan

a. Kesehatan Sekarang

Alasan masuk rumah sakit

Ny.R mengalami nyeri ulu hati dan mual.

Keluhan utama :

Ny.R mengeluh nyeri pada ulu hati dan mengatakan sudah merasa mual
sejak sebelum dirawat di rumah sakit dan hilang nafsu makan.

b. Kesehatan Masa Lalu

Pasien mengatakan tidak pernah memiliki penyakit diabetes sebelumnya.

c. Kesehatan Keluarga

Ny.R tidak mengetahui bahwa keluarganya ada yang menderita penyakit

diabetes.
3. Pengkajian Fokus

a. B1 (Breathing) : Takipnea, RR 26x/menit, tidak ada suara

tambahan seperti ronchi dan wheezing

b. B2 (Blood) : Pucat

c. B3 (Brain) : Kesadaran apatis (GCS :3-4-5), Pupil isokor

d. B4 (Bladder) : Produksi urin 600 cc/2 jam

e. B5 (Bowel) : Nafsu makan menurun, mual, nyeri ulu hati

f. B6 (Bone) : Kekuatan otot lemah

B. INTERVENSI

NO SDKI SLKI SIKI

1. Nausea bd rasa Setelah dilakukan Manajemen mual
tidak nyamanan tindakan selama 1 x 24 Observasi :
mual jam tingkat menurun 1. Indentifikasi pengalaman mual
dengan 2. Indetifikasi dampak mual
kriteria hasil : terhadap kualitas hidup (mis:
1. Nafsu makan nafsu makan, aktivitas,
membaik (5) kinerja, tanggung jawab peran,
2. Perasaan asam di dan tidur )
mulut menurun (5) 3. Indetifikasi factor penyebab
3. Wajah pucat mual
membaik (5) 4. Monitor mual ( mis: frekuensi,
Takikardia durasi dan tingkat keparahan )
menurun(5)
5. Monitor asupan dan kalori

Terapeutik:
1. Kendalikan factor penyebab
mual
2. Kurangi atau hilanhkan
keadaan penyebab mual
 3. Berika makanan dalam jumlah
kecil dan menarik.

Edukasi:
1. Anjurkan istirahat dan
tidur yang cukup
2. Anjurkan makanan tinggi
karbohidrat dan rendaj
lemak.
3. Ajarkan Teknik
nofarmakologis untuk
mengatasi mual

Kolaborasi:
Kolaborasi pemberian
antiemetic
2. Nyeri akut bd Setelah dilakukan Manajemen nyeri
uluh hati
tindakan selama 1 x 24 Observasi:
jam tingkat menurun 1. Indetifikasi lokasi,
dengan kriteria hasil karakteristik, durasi, frekuensi,
menurun: kualitas, interstitas nyeri
Keluhan nyeri menurun 2. Indetifikasi skala nyeri
(5) 3. Indetifikasi respon nyeri
Meringis menurun (5) non verbal
Mual menurun (5)
Terapeutik:
1. Berikan Teknik
nonfarmokologi untuk
mengurangi rasa nyari ( mis:
tens,hipnotis, akupresur,terapi
music)
2. Fasiltas istirahat dan tidur
 Edukasi:

1. Jelaskan
penyebab,periode,dan pemicu
nyeri
2. Jelaskan strategi meredakan
nyeri.
3. Anjurkan memonitor nyeri
secara mandiri.
4. Ajarkan Teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri

Kolaborasi:
Kolaborasi pemberian analgetik

3. Pola napas tidak Hasil setalah dilakukan Manajemen Jalan Napas

efektif b/d
intervensi selama 24
hambatan upaya
napas jam pola napas Observasi
membaik dengan 1. monitor pola napas
Kriteria Hasil: 2. monitor bunyi napas
1. frekuensi napas (5)
Terepeutik
membaik
1. pertahankan kepatenan jalan
2. kedalaman napas (5)
napas dengan head-tilt dan
membaik
chin-lift
3. tekanan ekspirasi (5) 2. posisikan semi-fowler atau
membaik fowler
4. tekanan inspirasi (5) 3. berikan minum hangat
membaik 4. berikan oksigen, jika perlu.
 Edukasi

1. anjurkan asupan cairan

2000ml/hari, jika tidak
kontraindikasi

Kolaborasi
1. kolaborasi pemberian
bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik, jika perlu

4. Ketidakstabilan Hasil setalah dilakukan Manajemen hiperglikemia

kadar glukosa intervensi selama 24
darah b/d jam keseimbangan Observasi
gangguan cairan meningkat 1. identifikasi
toleransi glukosa dengan kemungkinan penyebab
darah Kriteria Hasil: hiperglikemia
1. kadar glukosa dalam 2. identifikasi situasi yang
darah (5) membaik menyebabkan kebutuhan
2. kadar glukosa dalam insulin meningkat
urin (5) membaik 3. monitor kadar glukosa darah
4. monitor intake dan output
cairan
5. monitor keton urin, kadar
Analisa gas darah,
elektrolit.

Terapeutik
1. berikan asupan cairan oral
2. konsultasikan dengan medis
jika tanda dan gejala
 hiperglikemia tetap ada atau
memburuk

Edukasi
1. anjurkan menghindari
olahraga saat kadar glukosa
darah lebih dari 250 mg/dl
2. anjurkan monitor kadar
glukosa darah secara
mandiri
3. anjurkan kepatuhan terhadap
diet dan olahraga
4. anjurkan indikasi dan
pentingnya pengujian keton
urin, jika perlu
5. anjurkan pengelolaan diabetes

Kolaborasi
kolaborasi pemberian insulin, jika
perlu
5. Hipertermia Setelah dilakukan Manajeme Hipertermia
tindakan selama 24 jam
diharapkan tingkat Observasi
membaik dengan 1. identifikasi penyebab
kriteria hasil : hipertensi
Suhu tubuh membaik 2. monitor suhu tubuh
(5) 3. monitor kadar elektolit
Suhu kulit membaik (5) 4. monitor luaran urin
Pucat menurun (5) 5. monitor komplikasi
akibat hipertermia

Trapeutik
1. langgaran atau lepaskan
pakaian
2. berikan cairan oral
3. lakukan pendinginan eksternal
( mis. Selimut hiportermia
kompres dingin dari
dahi,leher,dada,abdomen,aksila
Edukasi
Anjurkan tirah baring

Kolaborasi
Kolaborasi pemberian cairan
elektrolit intravena,jika perlu.