Nomor :……/PR.

IBI/PUBIAN/VIII/2021 Linggapura, Agustus 2021

Lampiran :1 (satu) bandle Kepada Yth,
Perihal :Permohonan Rekomendasi Izin Ketua Pengurus Ranting IBI
Praktik Mandiri Bidan Kecamataan Pubian
Di
Tempat
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Sri Marya Gorecty, S.Tr.Keb
No. KTA : 1805.1800.0104
No. STR : 10 02 6 2 2 20-3378668
Alamat Rumah : RT 004/ RW 010 Dusun 5 Kampung Linggapura, Kecamatan Selagai
Lingga, Kabupaten Lampung Tengah
Alamat Praktik : RT 004/ RW 010 Dusun 5 Kampung Linggapura, Kecamatan Selagai
Lingga, Kabupaten Lampung Tengah
Dengan ini mengajukan Permohonan Rekomendasi untuk melaksanakan Praktik Mandiri Bidan
Di RT 004/ RW 010 Dusun 5 Kampung Linggapura, Kecamatan Selagai Lingga, Kabupaten
Lampung Tengah.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan
1. Foto copy Ijazah
2. Foto copy STR yang berlaku
3. Foto copy KTP
4. Surat keterangan memiliki tempat praktik
5. Surat keterangan tidak melanggar kode Etik Profesi
6. Foto copy Surat Izin Praktik Bidan (SIPB) lama (pengajuan perpanjang SIPB)
7. Surat keterangan sehat dari dokter
8. Pas foto ukuran 4x6 cm 4 lembar

Demikian permohonan ini kami sampaikan mohon kiranya untuk dapat ditindak lanjuti, atas
perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Pemohon

Materai 6000

Sri Marya Gorecty, S.Tr.Keb

1805.1800.0104
 PENGURUS CABANG
IKATAN BIDAN INDONESIA
KAPUPATEN LAMPUNG TENGAH
SEKRETARIAT: Jl. Lintas Sumatra Panggungan Gunung Sugih Lampung Tengah
KodePos 34161

SURAT KETERANGAN TIDAK MELANGGAR KODE ETIK

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : Tri Wahyuni, S.ST
No. KTA : 1805.1800.0371
Jabatan : Ketua Pengurus Cabang Ikatan Bidan (IBI) Kabupaten Lampung Tengah

Menerangkan bahwa :
Nama : Sri Marya Gorecty,S,Tr.Keb
No.KTA : 1805.1800.0104
Jabatan : Anggota IBI Ranting Kecamatan Pubian

Bahwa yang bersangkutan selama menjadi anggota IBI Cabang Kabupaten Lampung Tengah,
berkelakuan baik dan tidak pernah melanggar kode etik profesi kebidanan dan selalu mematuhi
peraturan profesi yang berlaku.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan dengan sebaik-baiknya.

Gunung Sugih , Agustus 2021

Ketua Pengurus Cabang IBI
Kabupaten Lampung Tengah

Tri Wahyuni, S.ST

KTA.1805.1800.0371

Saksi – Saksi :
1. Kushartini, S.Tr.Keb (………………)
2. Lidya Eka Wijayanti, Amd.Keb (………………)