Formulir Permohonan :

Lampiran : III BantuanUKT/SPP Tahun 2021

Hal : Permohonan Program Bantuan UKT/SPP Tahun 2021

Yth. Bapak Dekan

Fakultas .....................................................
Jl. Soekarno Hatta Km 9 Kota Palu

Dengan hormat,
Saya bertanda tangan di bawah ini :

Identitas Mahasiswa :
Nama :
Nomor Stambuk :
Fakultas :
Jurusan / Program Studi :
Semester :
Kelompok/Besaran UKT : K /Rp.
NIK :
Nama Bank : BNI
Nama dalam Rek. Bank :
No. Rekening Bank :
Alamat :

Identitas Orang Tua/Wali :

Nama :
Tempat/Tgl Lahir :
Pekerjaan/Jenis Usaha :
Alamat :

Sebagai bahan kelengkapan administrasi dan persyaratan, maka bersama ini saya lampirkan
sebagai berikut :

1. Fotocopy Kartu Bantuan Pemerintah : KIP / KKS / PPKH / Lainnya. * (coret yang tidak
perlu)
2. Surat Keterangan ekonomi lemah Orang Tua/Wali
3. Surat Keterangan Besaran Pendapatan Orang Tua/Wali
4. Surat Pernyataan Orang Tua/Wali mahasiswa Tidak Mampu Membayar UKT semester
Ganjil TA. 2021/2022.
5. Surat Keterangan Orang Tua/Wali terdampak Covid-19 :
- Kesehatan / Ekonomi / Pekerjaan. *(coret yang tidak perlu)
6. Fotocopy Slip Pembayaran UKT/SPP terakhir.
7. Surat Pernyataan Tidak Menerima Beasiswa/bantuan pendidikan lainnya.
8. Fotocopy Kartu Keluarga (KK).
9. Fotocopy KTP mahasiswa dan KTP Orang Tua/Wali
10 Transkrip Nilai yang telah ditandatangani oleh pimpinan fakultas
.

Demikian permohonan ini atas bantuan dan perkenan Bapak, diucapkan terima kasih.

Palu, 2021
Mengetahui,
Orang Tua/ Wali Pemohon,

(.......................................) (......................................)