Template Kuisioner Idm 2021 V1
Template Kuisioner Idm 2021 V1
LEMBAR PERSETUJUAN
Selamat pagi / siang / sore. Saat ini kami dari Kementerian Desa, Pembangunan Daerah Tertinggal dan Transmigrasi
sedang mengumpulkan data tentang kondisi sosial, ekonomi dan lingkungan di Desa TETEHOSI Kecamatan IDANOGAWO
Kabupaten KABUPATEN NIAS Informasi yang Bapak/Ibu berikan akan bermanfaat bagi peningkatan kualitas pembangunan
dan pemberdayaan masyarakat Desa dan akan membantu pemerintah dalam merencanakan pembangunan dan
pemberdayaan masyarakat di Desa yang lebih baik.
Kami sangat mengharapkan partisipasi Bapak/Ibu dalam pengumpulan data ini. Jawaban yang lengkap dan jujur akan
sangat membantu.
Informasi yang Bapak/Ibu berikan kami rahasiakan.
Mohon Bapak/Ibu menandatangani pernyataan di bawah ini serta dibubuhkan cap Desa.
SEBELUM MENGISI KUESIONER INI, HARAP MEMBACA PANDUAN PENGISIAN KUESIONER TERLEBIH
DAHULU SECARA SEKSAMA.
Dengan ini saya bersedia mengikuti Pengukuran Informasi ini dan bersedia
menjawab/mengisi lembar kuesioner yang telah disediakan dibawah ini.
Kepala Desa,
Demikian kami sampaikan. Atas bantuan dan kerjasama Bapak/Ibu, saya ucapkan terima kasih.
LUAS WILAYAH
PENDUDUK
a. Ketersediaan sarana Puskesmas tanpa rawat inap di Desa Puskes-Non Inap_terdekat 120 0
305 b. Jarak ke Puskesmas tanpa rawat inap terdekat Jarak_Puskes-Non Inap 121 Meter 0.00
c. Waktu tempuh untuk menuju ke Puskesmas tanpa rawat inap
terdekat
Menit_Puskes-Non Inap 122 Menit 0
Puskesmas Pembantu
a. Panjang Anak 0-23 Bulan Pertumbuhan Normal (Hijau) Pertumbuhan_Hijau 173 Anak 20
324
324 b. Panjang Anak 0-23 Bulan Pertumbuhan Resiko Stunting (Kuning) Pertumbuhan_Kuning 174 Anak 6
c. Panjang Anak 0-23 Bulan Pertumbuhan Terindikasi Stunting
(Merah)
Pertumbuhan_Merah 175 Anak 10
Kelengkapan Konvergensi Paket Layanan Pencegahan
Stunting bagi 1.000 HPK
Ibu Hamil
a. Jumlah Ibu Hamil yang Periksa 4 Kali Selama Kehamilan Bumil_cek_4kali 176 Orang 50
b. Jumlah Ibu Hamil yang Mendapat dan Meminum Pil FE Selama 90
Hari
Bumil_Pil_FE 177 Orang 55
c. Jumlah Ibu Bersalin yang Mendapat Layanan Pemeriksaan NIFAS
3 Kali
Bumil_NIFAS_3kali 178 Orang 10
d. Jumlah Ibu Hamil yang Mengikuti Konseling Gizi/ Kelas Ibu
Minimal 4 Kali
Bumil_Konseling_Gizi_4kali 179 Orang 53
e. Jumlah Ibu Hamil Mengalami Kekurangan Energi Kronis (KEK) Bumil_KEK 180 Orang 2
f. Jumlah Ibu Hamil yang Mengalami KEK Mendapat Kunjungan
Rumah Bulanan
Bumil_KEK_Kunjungan 181 Orang 2
g. Jumlah Ibu Hamil Mengalami Resiko Tinggi Kehamilan (RESTI) Bumil_RESTI 182 Orang 2
h. Jumlah Ibu Hamil yang Mengalami RESTI Mendapat Kunjungan
Rumah Bulanan
Bumil_RESTI_Kunjungan 183 Orang 0
325
i. Jumlah Ibu Hamil yang Memiliki Akses Air Minum Aman Bumil_Air_Minum_Aman 184 Orang 42
j. Jumlah Ibu Hamil Memiliki Jamban Layak Bumil_Jamban_Layak 185 Orang 50
k. Jumlah Ibu Hamil yang Memiliki Jaminan Kesehatan Bumil_JamKes 186 Orang 5
Tingkat Konvergensi Desa Terhadap Ibu Hamil (Indikator yang
Diterima)
Jlh_Indikatr_Bumil a 5
Tingkat Konvergensi Desa Terhadap Ibu Hamil (Indikator yang
Diterima)
Jlh_Indikatr_Bumil 187 Orang 5
Tingkat Konvergensi Desa Terhadap Ibu Hamil (Indikator yang
Seharusnya Diterima)
Jlh_Indikatr_Bumil_Seharusnya a 7
Tingkat Konvergensi Desa Terhadap Ibu Hamil (Indikator yang
Seharusnya Diterima)
Jlh_Indikatr_Bumil_Seharusnya 188 Orang 7
Tingkat Konvergensi Desa Terhadap Ibu Hamil Tingkat_Konvergensi_Bumil a 71.43%
Tingkat Konvergensi Desa Terhadap Ibu Hamil Tingkat_Konvergensi_Bumil 189 Persen 71.43%
Anak Usia 0-23 Bulan (0-2 Tahun)
a. Jumlah Anak Usia > 2-6 Tahun Jlh_Anak_2-6Tahun 206 Anak 100
327
b. Jumlah Anak Usia > 2-6 Tahun yang Aktif Dalam Kegiatan PAUD Jlh_Anak_2-6Tahun_Aktif_Paud 207 Anak 100
PENDIDIKAN
a. Air minum warga di Desa bersumber dari air kemasan AirMn_kemasan 375 0
b. Air minum warga di Desa bersumber dari air ledeng dengan
meteran (PAM/PDAM)
AirMn_PAM 376 0
c. Air minum warga di Desa bersumber dari air ledeng tanpa
meteran
AirMn_ledeng_tanpa_meteran 377 1
d. Air minum warga di Desa bersumber dari sumur bor / pompa AirMn_sumurbor 378 1
e. Air minum warga di Desa bersumber dari sumur AirMn_sumur 379 1
361
f. Air minum warga di Desa bersumber dari mata air AirMn_mataair 380 1
g. Air minum warga di Desa bersumber dari sungai / danau / kolam AirMn_sungai 381 0
h. Air minum warga di Desa bersumber dari air hujan AirMn_hujan 382 1
i. Air minum warga di Desa bersumber dari lainnya AirMn_lainnya 383 0
AirMn_lainnya_sebutkan 384
Akses Sanitasi
f. Jumlah industri mikro dan kecil Lainnya di Desa UMikroKecil_Lainnya 449 Unit 12
g. Total industri mikro dan kecil di Desa Total_UMikroKecil 450 Unit 84
g. Total industri mikro dan kecil di Desa Total_UMikroKecil a 84
h. Total industri menengah di Desa UMenengah 451 Unit 5
Sarana dan Prasarana Ekonomi di Desa
424 Jumlah Koperasi di Desa yang aktif beroperasi Kop_aktif 487 Unit 1
a. Terdapat BUMDesa BUMDes 488 0
a1. Nama BUMDesa Nama_Bumdes 489 0
a2. Status Bumdesa (Aktif/Tidak Aktif) Status_Bumdesa 490 0
b. Keikutsertaan Desa Terhadap BUMDesa Bersama Bumdes_Bersama 491 0
c. Nama BUMDesa Bersama Nama_Bumdes_Bersama 492 0
c1.Terdapat Kantor Bumdesa Bersama di Desa Kantor_Bumdesa_Bersama 493 0
c2. Status Bumdesa Bersama (Aktif/Tidak Aktif) Status_Bumdesa_Bersama 494 0
d. BUMDesa Bisnis Sosial Bumdes_Bid_BisnisSosial 495 0
d1. Terdapat Bumdesa Bisnis Sosial Bidang Air Bersih BisnisSosial_AirBersih 496 0
d2. Terdapat Bumdesa Bisnis Sosial Bidang Listrik BisnisSosial_Listrik 497 0
d3. Terdapat Bumdesa Bisnis Sosial Bidang Sampah BisnisSosial_Sampah 498 0
d4. Terdapat Bumdesa Bisnis Sosial Bidang Jasa BisnisSosial_Jasa 499 0
e. BUMDesa Jasa Penyewaan Bumdes_Bid_Jasa_Sewa 500 0
e1. Terdapat Bumdesa Jasa Sewa Gedung Jasa_Penyewaan_Gedung 501 0
e2. Terdapat Bumdesa Jasa Sewa Tenda Jasa_Penyewaan_Tenda 502 0
Jasa_Penyewaan_Peralatan_SoundSys
e3. Terdapat Bumdesa Jasa Sewa Peralatan Sound System
tem
503 0
e4. Terdapat Bumdesa Jasa Sewa Peralatan Lainnya Jasa_Penyewaan_Peralatan 504 0
f. BUMDesa Perdagangan Bumdes_Bid_Perdagangan 505 0
f1. Terdapat Bumdesa Perdagangan Bidang Pertanian Perdagangan_Pertanian 506 0
f2. Sebutkan Bumdesa Perdagangan Bidang Pertanian Sebut_Perdagangan_Pertanian 507 0
f3. Terdapat Bumdesa Perdagangan Bidang Perkebunan Perdagangan_Perkebunan 508 0
f4. Sebutkan Bumdesa Perdagangan Bidang Perkebunan Sebut_Perdagangan_Perkebunan 509 0
f5. Terdapat Bumdesa Perdagangan Bidang Peternakan Perdagangan_Peternakan 510 0
f6. Sebutkan Bumdesa Perdagangan Bidang Peternakan Sebut_Perdagangan_Peternakan 511 0
f7. Terdapat Bumdesa Perdagangan Bidang Sembako Perdagangan_Sembako 512 0
g. BUMDesa Keuangan Bumdes_Bid_Keuangan 513 0
g1. Terdapat Bumdesa Keuangan Simpan Pinjam Keuangan_SimpanPinjam 514 0
g2. Terdapat Bumdesa Keuangan UED SP Keuangan_UEDSP 515 0
g3. Terdapat Bumdesa Keuangan Mikro Finance Keuangan_MikroFinance 516 0
g4. Terdapat Bumdesa Keuangan Brilink Keuangan_BRILink 517 0
g5. Terdapat Bumdesa Keuangan Agen 46 Keuangan_Agen46 518 0
g6. Terdapat Bumdesa Keuangan Kredit Keuangan_Kredit 519 0
425
g7. Terdapat Bumdesa Keuangan Koperasi Keuangan_Koperasi 520 0
g8. Terdapat Bumdesa Keuangan PPOB Keuangan_PPOB 521 0
h. BUMDesa Perantara (Layanan) Bumdes_Bid_Jasa_Perantara 522 0
h1. Terdapat Bumdesa Perantara Bidang Jasa Jasa_Perantara_Jasa 523 0
h2. Terdapat Bumdesa Perantara Bidang Perbengkelan Jasa_Perantara_Perbengkelan 524 0
h3. Terdapat Bumdesa Perantara Toko/Kios Jasa_Perantara_Toko/Kios 525 0
h4. Terdapat Bumdesa Perantara Bidang Percetakan Jasa_Perantara_Percetakan 526 0
h5. Terdapat Bumdesa Perantara Bidang Photo Copy Jasa_Perantara_PhotoCopy 527 0
h6. Terdapat Bumdesa Perantara Bidang Penggilingan Padi Jasa_Perantara_Penggilingan Padi 528 0
i. BUMDesa Usaha Bumdes_Bid_Usaha 529 0
i1. Terdapat Bumdesa Usaha Bidang Kelompok Usaha Usaha_KelompokUsaha 530 0
i2. Terdapat Bumdesa Perantara Bidang Penjualan Tiket Usaha_PenjualanTiket 531 0
i3. Terdapat Bumdesa Perantara Bidang Karaoke Usaha_Karaoke 532 0
j. BUMDesa Pariwisata Bumdes_Bid_Pariwisata 533 0
j1. Terdapat Bumdesa Pariwisata Bidang Wisata Desa Pariwisata_WisataDesa 534 0
j2. Terdapat Bumdesa Pariwisata Bidang Agrowisata Pariwisata_Agrowisata 535 0
j3. Terdapat Bumdesa Pariwisata Bidang Wisata Alam Pariwisata_WisataAlam 536 0
j4. Terdapat Bumdesa Pariwisata Bidang Transpotasi Pariwisata_Transportasi 537 0
k. Omset Bumdes 1 Tahun Terakhir Omset_Bumdes 538 Rp Rp0
l. Omset Bumdes Bersama 1 Tahun Terakhir Omset_Bumdes_Bersama 539 Rp Rp0
m. Jumlah Bidang Usaha Bumdesa Jumlah_Usaha_Bumdesa 540 Unit 0
m. Jumlah Bidang Usaha Bumdesa Jumlah_Usaha_Bumdesa a Rp0
n. Nomor Perdes Pembentukan Bumdesa No_perdesa_Bumdesa 541 0
o. Tahun Pendirian Bumdesa Bumdesa_TahunBerdiri 542 Tahun 0
p. Total Tenaga Kerja Bumdesa Total_Tenaga_Kerja_Bumdes 543 Orang 0
q. Nama Pengelola_Bumdesa Nama_Pengelola_Bumdesa 544 0
r. Nama_Ketua_Bumdesa Ketua_Bumdesa 545 0
s. Nama Sekretaris Nama_Sekretaris 546 0
t. Nama Bendahara Nama_Bendahara 547 0
u. Jumlah Anggota Bumdesa Jumlah Anggota 548 Orang 0
v. SK Pengelola Bumdesa SK_Pengelola_Bumdesa 549 0
w. Alamat Email Bumdesa Email_Bumdesa 550 0
Keterbukaan Wilayah 551
702
c. Terdapat Bangunan Balai Desa Bangunan_bangunanBalai 604 1
d. Terdapat Bangunan Desa Lainnya (sebutkan) Bangunan_desaLainnya 605 0
702 e. Terdapat Pasar Hewan Pasar_terdapatPasar 606 1
f. Terdapat Pasar Pelelangan Ikan Pasar_pasarPelelangan 607 1
g. Terdapat Pasar Pelelangan Hasil Pertanian Pasar_pelelanganHasil 608 0
h. Terdapat Pasar Desa Lainnya (sebutkan) Pasar_desaLainnya 609 0
i. Terdapat Aset Desa Lainnya (sebutkan) Aset_desaLainnya 610 0
Penyebaran Informasi APBDes disebarkan ke Masyarakat
a. Total Bidang Pelaksanaan Pembangunan Desa Tahun 2020 Pembangunan Desa_2020 627 Rp 373,457,000
b. Pendidikan Tahun 2020 Pendidikan_2020 628
a. Total Bidang Pelaksanaan Pembangunan Desa Tahun 2021 Pembangunan Desa_2021 636
a. Total Bidang Pembinaan Kemasyarakatan Desa Tahun 2020 Pembinaan_Kmasyrkt_Desa_2020 645 Rp 80,400,000
b. Ketentraman, Ketertiban dan Perlindungan Masyarakat Tahun Ketentrmn_Ktertbibn_Plindgn_Masyrkt
2020 _2020
646 Rp 21,600,000
708
708 c. Kebudayaan dan Keagamaan Tahun 2020 Kbdyaan_Kagamaan_2020 647 Rp 28,000,000
d. Kepemudaan dan Olah Raga Tahun 2020 Kpemudaan_Olhrga_2020 648 Rp 7,200,000
e. Kelembagaan Mayarakat Tahun 2020 Klmbagaan_Masyrkrt_2020 649 Rp 23,600,000
a. Total Bidang Pembinaan Kemasyarakatan Desa Tahun 2021 Pembinaan_Kmasyrkt_Desa_2021 650
f. Koperasi Usaha Mikro Kecil dan Menengah Tahun 2020 Koperasi_2020 660
f. Koperasi Usaha Mikro Kecil dan Menengah Tahun 2021 Koperasi_2021 668