PEMERINTAH KABUPATEN MUKOMUKO

KECAMATAN IPUH
DESA TIRTA MULYA
Jln. Poros Dusun 1 Desa Tirta Mulya Telp. 085380454545 Kode Pos: 38764
Website: Email: irsandi21@gmail.com

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : S-21/004/1706052030/X/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SUMADIYANA
Jabatan : Kepala Desa Tirta Mulya

dengan ini menerangkan bahwa :

a. Nama Lengkap : BASRI
b. NIK : 1706050704570001
c. Nomor Kartu Keluarga : 1706052303083662
d. Tempat, Tanggal Lahir/Usia : Nganjuk, 07 April 1957
e. Usia : 64 Tahun
f. Jenis Kelamin : Laki-laki
g. Kewarganegaraan : WNI
h. Agama : Islam
i. Status Perkawinan : Kawin
j. Pekerjaan : Petani/Pekebun
k. Alamat : RT 1 RW 0 Dusun 1 Desa Tirta Mulya
Kecamatan Ipuh Kabupaten Mukomuko

Telah meninggal dunia pada :

1. Hari / Tanggal / Jam : Kamis, 30 September 2021, 10:48 wita
2. Tempat Kematian : Rumah Sakit Daerah
Desa : Tirta Mulya
Kecamatan : Ipuh
Kabupaten/Kota : Mukomuko
Propinsi : Bengkulu
3. Sebab Kematian : Sakit biasa / tua
4. Anak Ke : 1

Surat Keterangan ini dipergunakan untuk keperluan : “Melanutkan

Pendaftaran Ibadah Haji”.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Tirta Mulya, 11 Oktober 2021

Kepala Desa Tirta Mulya,

SUMADIYANA
NIP.

Kode F-2.28

Pemerintah Kabupaten/ Kota : Mukomuko

 FORMULIR PELAPORAN KEMATIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : Zainal ABidin
NIK : 1706052311900001
Umur : 30 Tahun
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil (PNS)
Alamat : -
Hubungan dengan yang mati : Anak Kandung

Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap : BASRI
NIK : 1706050704570001
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tanggal Lahir/ Umur : 07 April 1957 / 64 Tahun
Agama : Islam
Alamat : RT 1 RW 0 Dusun 1 Desa Tirta Mulya
Kecamatan Ipuh Kabupaten Mukomuko
Kewarganegaraan : WNI

Telah meninggal dunia pada :

Hari : Kamis
Tanggal Kematian : 30 September 2021
Pukul : 10:48 wita
Bertempat di : Rumah Sakit Daerah
Penyebab Kematian : Sakit biasa / tua
Bukti Kematian : -

Tirta Mulya, 11 Oktober 2021

Pelapor,

Zainal ABidin