BUKU INDUK

TAHUN PELAJARAN

……………………………….

KELOMPOK BERMAIN PAUD YAPIKA

DESA KREYO KECAMATAN KLANGENAN

KABUPATEN CIREBON
Alamat: Jl.Bahagia RT.009/RW.005 Blok 3 Ds.Kreyo Kec.Klangenan-Cirebon KodePos 45156

E-mail : paudyapika@gmail.com – No Handphone : 0813-2096-0270

 FORMAT BUKU INDUK
KB PAUD YAPIKA KREYO-KLANGENAN-JAMBLANG

A. KETERANGAN ANAK DIDIK

1. Nama Lengkap
2. Nomor Induk/NISN
3. Nama Panggilan
4. Jenis Kelamin
5. Tempat, tanggal lahir
6. Agama
7. Kewarganegaraan
8. Anak nomor ke
9. Jumlah saudara kandung
10. Jumlah saudara tiri
11. Jumlah saudara angkat
12. Bahasa sehari-hari
13. Berat / tinggi badan
14. Golongan darah
15. Penyakit yang pernah diderita
16. Alamat tempat tinggal, telp
17. Bertempat tinggal pada
: …...........................................................................
:………………………………………………….....
: .................................................................................
: .................................................................................
: .................................................................................
: .................................................................................
: WNI / WNA
: ..........................................................( dari satu ibu)
: .................................................................................
: .................................................................................
: .................................................................................
: .................................................................................
: .................................................................................
: ........................................ Kg / ...........................Cm
: .................................................................................
: .................................................................................
: .................................................................................

B. ORANG TUA / WALI

18. Nama
- Ayah Kandung : .................................................................................
- Ibu Kandung : .................................................................................
19. Pendidikan tertinggi
- Ayah Kandung : .................................................................................
- Ibu Kandung : .................................................................................
20. Pekerjaan
- Ayah Kandung : .................................................................................
- Ibu Kandung : .................................................................................
21. Wali Anak
- nama : .................................................................................
- Pendidikan Tertinggi : .................................................................................

C. ASAL MULA ANAK

22. Masuk PAUD ini sebagai : Anak didik baru / Pindahan
23. Pindahan dari
- Nama Sekolah : .................................................................................
- Tangggal : .................................................................................

24. Diterma di PAUD ini

- Tanggal : .................................................................................
- Dikelompok : .................................................................................

…………………, ………………………….
Kepala Sekolah

3X4

_______________________
D. REKAP NILAI
Nama Lengkap : …...........................................................................
Nomor Induk/NISN :……………………………………….…………..

N WALI
KELAS MAPEL NILAI DESKRIPSI KET
O KELAS

A
1
…..

……………..

B
1
…..

……………..

CATATAN:

…………………, ………………………….
Kepala Sekolah

_______________________