PROPOSAL PENDAFTARAN IZIN

OPERASIONAL
MAJELIS TA’LIM AL-ANSORIYAH

Ditujukkan Kepada YTH :

Kepala Kasi Bimas Islam Kementerian Agama

Kabupaten Cirebon
Di- Sumber

‫أل‬
(‫)مجلس التعليم ا نصارية‬
MAJELIS TA’LIM AL-ANSORIYAH
Jl. Kesambi Desa Bojong Lor
Kecamatan Jamblang Kabupaten Cirebon
Kode Pos 45157
 MAJELIS TA’LIM AL-ANSORIYAH
‫مجلس التعليم األنصارية‬
DESA BOJONG LOR KECAMATAN JAMBLANG
KABUPATEN CIREBON
Jl. Kesambi Desa Bojong Lor Kecamatan Jamblang Kabupaten Cirebon
45157

Nomor : 001/B/MTNS/VIII/2020
Lamp : 1 Bundel
Hal : Pendaftaran Izin Operasional Majelis Ta’lim

Kepada Yth,
Kepala Kementerian Agama Kab. Cirebon
c.q Kasi Bimas
Islam di- Tempat.

Assalamu’alaikum warrahamtullahi wabarakatuh

Seiring dengan kebutuhan akan pendidikan dan pembinaan keagamaan di kalangan masyarakat,
maka kami memandang Majelis Ta’lim merupakan salah satu lembaga pendidikan non formal
yang mampu memberikan kontribusi cukup besar dan potensial untuk menyampaikan
pendidikan dan pembinaan diruang lingkup masyarakat.
Mendasari hal tersebut diatas, kami dari Majelis Ta’lim Al-Ansoriyah memohon kepada bapak
agar Majelis Ta’lim kami didata dan dicatat di Kementerian Agama Kab. Cirebon.
Selanjutnya sebagai bahan pertimbangan, berikut profil Majelis Ta’lim Al-Ansoriyah Bojong
Lor :
1. Nama Majelis Ta’lim : AL-ANSORIYAH
2. Alamat : Blok Sikepel Desa Bojong Lor Kec.
Jamblang Kab. Cirebon 45157

3. Pembimbing : 1. Drs. H. Wachid Sujono

2. Drs. Zainuddin, S.Ag
3. Ust. Aan Ansori
4. Kepengurusan Majelis Ta’lim
1. Ketua : Ust. Aan Ansori
2. Sekretaris : Karomi
3. Bendahara : Rosilawati
4. Anggota
a. Seksi Bid. Pendidikan : Hj. Salimah
b. Seksi Bid. Pendanaan dan Usaha : Hj. Kapsah
c. Seksi Humas : Hj. Mintarsih
 5. Jumlah Jamaah : 30 Orang
6. Sistem Majelis Ta’lim
Sistem Majelis Ta’lim Al-Ansoriyah dalam setiap pelaksanaan kegiatan dengan
cara bergilir dirumah masing masing anggota sesuai jadwal yang telah disepakati.
7. Jenis Kegiatan

No Jenis Kegiatan Hari Waktu

1. Pembacaan Rattibul Athos dan Pengajian Sabtu Pagi Pkl. 09.00 WIB
2. Marhabanan dan Shalawatan Selasa malam Rabu Pkl. 19.00 WIB

Demikian surat permohonan ini kami buat, atas dikabulkannya permohonan ini kami ucapkan
terimaksih.
Wassalamu’alaikum warrahmatullahi wabarakatuh

Bojong Lor, 24 Desember 2020

MAJELIS TA’LIM AL-ANSORIYAH

BOJONG LOR JAMBLANG CIREBON

Ketua Sekretaris

MOH. AAN ANSORI KAROMI

Mengetahui;

Kepala KUA Penyuluh Agama Islam Fungsional

Kecamatan Jamblang Kecamatan Jamblang

TATANG,S.H.I NASUKA, S. Ag
NIP. 19650216 198603 1 002 NIP. 19720122 200901 1 001
 MAJELIS TA’LIM AL-ANSORIYAH
‫مجلس التعليم األنصارية‬
DESA BOJONG LOR KECAMATAN JAMBLANG
KABUPATEN CIREBON
Jl. Kesambi Desa Bojong Lor Kecamatan Jamblang Kabupaten Cirebon 45157

MAJELIS TA’LIM AL-ANSORIYAH

DESA BOJONG LOR KECAMATAN JAMBLANG KABUPATEN
CIREBON

I. Latar Belakang
Majelis Ta’lim Al-Ansoriyah Desa Bojong Lor Kec. Jamblang Kabupaten Cirebon
merupakan bentukan dari Jam’iyyah Al-Ansoriyah yang telah Didirikan Sejak tahun 1995,
berawal dari perkumpulan grup hadrah shalawat maka dibentuklah sebuah Jam’iyyah yang
diinisiasi oleh Tokoh Masyarakat dan juga Tokoh Pemuda Bojonglor pada saat itu. Jam’iyyah ini
dibentuk sebagai wadah perkumpulan para pemuda yang didalamnya berisikan kegiatan
keagamaan seperti Tahlilan, Pengajian dan Shalawatan. Seiring berkembangnya zaman,
Jam’iyyah ini terus menampakkan kemajuan yang signifikan, barulah di tahun 2017 Jam’iyyah
Al-Ansoriyah membentuk sebuah Majelis Ta’lim dengan nama yang sama. Akan tetapi Majelis
Ta’lim Al-Ansoriyah sampai saat ini belum mempunyai legalitas sebagai Majelis Ta’lim yang
terdaftar di Kantor Kementerian Agama Kabupaten Cirebon.
Kami Pengurus Majelis Ta’lim Al-Ansoriyah Desa Bojong Lor Kec. Jamblang Kab.
Cirebon terus melakukan rutinitas kegiatan dalam rangka membangun karakter masyarakat yang
berakhlaqul karimah, unggul, religius, cinta shalawat dan berjiwa sosial tinggi.

II. Tujuan
Tujuan dibentuknya Majelis Ta’lim ini adalah sebagai jawaban atas kebutuhan akan
pendidikan dan pembinaan keagamaan di kalangan masyarakat. Memahami dan mendalami ilmu-
ilmu agama Islam agar lebih mantap dalam pengamalannya dan meningkatkan kualitas keimanan
serta ketakwaan kepada Allah SWT.
Selain itu juga tujuan dibentuknya Majelis Ta’lim ini sebagai upaya dalam rangka
membangun karakter masyarakat yang berakhlaqul karimah, unggul, religius, cinta shalawat dan
berjiwa sosial tinggi.

III. Lokasi
Majelis Ta’lim Al- Anssoriyah beralamatkan di Blok Sikepel Desa Bojong Lor Kecamatan
Jamblang Kabupaten Cirebon.

IV. Badan Pelaksana

Majelis Ta’lim Al-Ansoriyah dilaksanakan oleh seperangkat pengurus yang terdiri dari
Ketua, Sekretaris, Bendahara dan seksi-seksi sebagai pembantu. Kami mengharapkan agar
Majelis Ta’lim Al-Ansoriyah dapat didaftarkan dikantor Kementerian Agama Kabupaten Cirebon
sebagai tanda Legislasi bagi kami.
V. Penutup
Pengurus Majelis Ta’lim Al-Ansoriyah bersyukur Kehadirat Allah SWT semoga
kehadiran Majelis Ta’lim Al-Ansoriyah dapat membawa manfaat bagi masyarakat secara luas dan
tak lupa segenap pengurus Majelis Ta’lim Al-Ansoriyah mengucapkan banyak terimakasih pihak-
pihak yang sudah membantu Majelis Ta’lim Al-Ansoriyah baik secara moril maupun mateil
khususnya kepada Kantor Kementerian Agama Kabupaten Cirebon kami haturkan banyak
terimakasih atas segala perhatian dan bantuannya.

Bojong Lor, 24 Desember 2020

MAJELIS TA’LIM AL-ANSORIYAH

BOJONG LOR JAMBLANG CIREBON

Ketua Sekretaris

MOH. AAN ANSORI KAROMI

Mengetahui;
Kepala KUA Penyuluh Agama Islam Fungsional
Kecamatan Jamblang Kecamatan Jamblang

TATANG,S.H.I NASUKA, S. Ag
NIP. 19650216 198603 1 002 NIP. 19720122 200901 1 001
 Lampiran I :

MAJELIS TA’LIM AL-ANSORIYAH

‫مجلس التعليم األنصارية‬
DESA BOJONG LOR KECAMATAN JAMBLANG
KABUPATEN CIREBON
Jl. Kesambi Desa Bojong Lor Kecamatan Jamblang Kabupaten Cirebon 45157

STRUKTUR KEPENGURUSAN
MAJELIS TA’LIM AL-ANSORIYAH
DESA BOJONG LOR KEC. JAMBLANG KAB. CIREBON PERIODE
2020-2025

DEWAN PENASEHAT
1. Drs. H. Wachid Sujono
2. Drs. H. Zainuddin, S.Ag
3. Ust. Aan Ansori

DEWAN PEMBINA
1. Abidin, S.Pd.I
2. Ust. Aan Ansori

KETUA
Ust. Aan Ansori

Sekretaris Bendahara
Karomi Rosilawati

Bidang Pendidikan Bidang Pendanaan dan Usaha Humas

Hj. Salimah Hj. Kapsah Hj. Mintarsih
Lampiran II

FOTO KEGIATAN
MAJELIS TA’LIM AL-ANSORIYAH
 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN CIREBON
KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN JAMBLANG
Jl.Nyimas Rarakerta Nomor 222Jamblang Kode Pos 45157
Kecamatan Jamblang Kabupaten Cirebon
E-mail: kuajamblang@gmail.com

REKOMENDASI
Nomor : B- /KUA.10.09.24/BA.01/08/2020

Menindak lanjuti surat pengurus Majelis Ta’lim Al-Ansoriyah Desa Bojong Lor Kec. Jamblang
Kab. Cirebon Nomor : 002/B/MTNS/VIII/2020, tanggal 24 Agustus 2020. Perihal Permohonan
Rekomendasi Izin Operasional dan Nomor Statistik maka pada prinsipnya kami Menyetujui mengingat
Majelis Ta’lim Al-Ansoriyah masih belum mempunyai Izin Operasional dan Nomor Statistik Majelis
Ta’lim.

Demikian Rekomendasi ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jamblang, 24 Desember 2020

Kepala KUA
Kecamatan Jamblang

TATANG,S.H.I
NIP. 19650216 198603 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
KECAMATAN JAMBLANG
KANTOR KUWU BOJONG LOR
Jl. Kesambi Bojong Lor Kode Pos 45157

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : Syafruddin Aryono, S.E

Jabatan : Pejabat Kuwu Bojong Lor

Menerangkan bahwa kegiatan Lembaga Pendidikan Keagamaan Islam Non Formal

: Nama Majelis Ta’lim : MT. AL-ANSORIYAH
Nama Pimpinan Majelis Ta’lim : Ust. Aan Ansori
Alamat Lokasi Kegiatan : Blok Sikepel Desa Bojong Lor
Kec. Jamblang Kab. Cirebon 45157

Benar-benar berada diwilayah Desa Bojong Lor.

Demikian surat domisili ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bojonglor, 25 Desember 2020

Pj. KUWU BOJONG LOR

SYAFRUDIN ARYONO, S.E

NIP. 19820530 2010001 1 006