3.

PERENCANAAN KEPERAWATAN

(Meliputi tindakan keperawatan independen dan interdependen)

Tgl No Diagnosis Tujuan dan Kriteria Intervensi
Keperawatan (P&e) Hasil Keperawatan
16 I Ketidakefektifan Tujuan dan Kriteria Manajement Asam
Nov perfusi jaringan renal Hasil Basa
2021 berhubungan dengan Tujuan : 1. Pertahankan
suplai O2 dan nutrisi Setelah dilakukan patensi jalan nafas
ke jaringan sekunder tindakan 2. Monitor kadar
keperawatan Analisa Gas Darah
.....x..... diharapkan 3. Monitor
pasien dapat kehilangan asam
mempertahankan (misalnya, muntah,
atau meningkatkan residu lambung,
perfusi jaringan diare dan dieresis)
renal dengan 4. Monitor gejala
Kriteria Hasil : gagal nafas (PaO2
Keseimbangan yang rendah dan
Elektrolit Asam peningkatan level
Basa : PaCO2 dan fatique
1. Frekuensi nafas otot pernafasan)
dalam batas 5. Berikan terapi
normal. oksigen
2. Serum natrium,
potassium, Manajement Asam
kalsium, klorida, Basa Asidosis
magnesium dalam Metabolik
batas normal. 1. Monitor intake
3. Serum Ph, ouput
albumin, creatinin, 2. Monitor
glukosa, hematokrit hiponatremia,
dalam batas hiperkalemia,
normal. hipokalsemia
4. Fatique tidak 3. Berikan insulin
terjadi. dan hidrasi cairan
5. Gelisah hilang 4. Monitor
atau berkurang. manifestasi system
pencernaan terhadap
asidosis metabolik
( anoreksia, mual,
dan muntah)
5. Anjurkan diet
rendah karbohidrat
untuk menurunkan
produksi CO
 16 II Infeksi berhubungan Tujuan dan Kriteria Pencegahan Infeksi
Nov dengan ulkus Hasil 1. Monitor tanda dan
2021 diabetikum/ agen Tujuan : gejala infeksi
injury (post Setelah dilakukan tambahan
debridement) tindakan 2. Mempertahankan
keperawatan .... tehnik aseptik pada
x .... diharapkan pasien berisiko
tingkatan infeksi tinggi
menurun 3. `Berikan
Kriteria Hasil : perawatan kulit pada
1. Nyeri menurun area edema
2. Cairan luka tidak 4. Cuci tangan
berbau busuk sebelum dan sesudah
kontak dengan
pasien dan
lingkungan pasien
5. Lakukan
perawatan luka
6. Kolaborasi
pemberian analgetik
16 III Kerusakan integritas Tujuan dan Kriteria Pencegahan Ulkus
Nov kulit berhubungan Hasil dan Perawatan Luka
2021 dengan kerusakan Tujuan : 1. Kaji karakteristik
sirkulasi dan Setelah dilakukan luka serta adanya
perubahan sensasi tindakan eksudat, termasuk
pada kulit keperawatan .... kekentalan, warna
x .... diharapkan dan bau (lokasi, luas,
luka tidak meluas kedalaman)
dan dapat 2. Lakukan
mengering. perawatan luka/ kulit
Kriteria Hasil : secara rutin
1. Integritas kulit 3. Bersihkan dan
yang bisa balut luka
dipertahankan menggunakan
(sensasi, elastisitas, prinsip sterilitas atau
temprature, hidrasi tindakan aseptik
dan pigmentasi) 4. Kolaborasi dengan
2. Tidak ada dokter dalam
perluasan luka pemberian obat.
3. Perfusi jaringan
baik
4. Menunjukkan
proses perbaikan
kulit dan mencegah
terjadinya berulang
 5. Dapat
melindungi kulit
dan
mempertahankan
kelembapan kulit
dan perawatan
16 IV Intoleransi aktivitas Tujuan dan Kriteria Manjement Energi :
Nov berhubungan dengan Hasil 1. Monitor respon
2021 lemas dan lesu Tujuan : kardiorespirasi
Setelah dilakukan terhadap aktivitas
tindakan (takikardi,
keperawatan disritmia, dispneu,
.....x..... diharapkan diaphoresis, pucat,
mampu melakukan tekanan
aktivitas dan tidak hemodinamik dan
terjadi lemas dan jumlah respirasi)
kelelahan saat 2. Monitor dan catat
beraktivitas pola dan jumlah
Kriteria Hasil: tidur pasien
1. Kemampuan 3. Monitor lokasi
aktivitas ketidaknyamanan
adekuat atau nyeri selama
2.Mempertahankan bergerak dan
nutrisi beraktivitas
adekuat 4. Libatkan keluarga
3. Keseimbangan dalam melakukan
aktivitas dan aktivitas
istirahat 5. Anjurkan untuk
4.Menggunakan melakukan aktivitas
tehnik energi secara bertahap
konservasi 6. Kolaborasi dengan
5.Mempertahankan ahli gizi tentang cara
interaksi sosial meningkatkan
6.Mengidentifikasi asupan makanan
faktor-faktor fisik
dan psikologis
yang
menyebabkan
lemas dan lesu
7.Mempertahankan
kemampuan untuk
konsentrasi
16 V Risiko Tujuan dan Kriteria Nutritition
Nov ketidakseimbangan Hasil Management
2021 nutrisi kurang dari Tujuan : 1. Kaji adanya alergi
kebutuhan Setelah dilakukan makanan.
 berhubungan dengan tindakan 2.Anjurkan pasien
vomitus, mual keperawatan mengkonsumsi
.....x..... diharapkan makanan tinggi zat
kebutuhan nutrisi besi seperti sayuran
terpenuhi, nafsu hijau dan juga
makan meningkat, perbanyak asupan
mual hilang dan buah-buahan.
tidak terjadi 3. Yakinkan diet
muntah. yang dimakan
mengandung tinggi
Kriteria Hasil : serat untuk
1.Intake nutrisi mencegah konstipasi
tercukupi 4. Ajarkan pasien
2. Asupan makanan bagaimana membuat
dan cairan catatan makanan
tercukupi harian.
3. Penurunan 5. Monitor adanya
intensitas penurunan BB dan
terjadinya gula darah
mual/muntah 6. Monitor turgor
4. Penurunan kulit
frekuensi 7. Monitor
terjadinya kekeringan, rambut
mual/muntah kusam, total protein,
5. Pasien Hb dan kadar Ht
mengalami 8. Monitor mual dan
peningkatan Berat muntah
Badan 9. Monitor pucat,
kemerahan, dan
kekeringan jaringan
konjungtiva 10.
Monitor intake
nutrisi
11. Kolaborasi
dengan ahli gizi
untuk menentukan
jumlah kalori dan
nutrisi yang
dibutuhkan pasien

4. PELAKSANAAN KEPERAWATAN (CATATAN KEPERAWATAN)

Tgl/Wakt No Tindakan Keperawatan dan Reaksi Hasil Paraf dan
u Dx Nama
Jelas
16/11/21 I, V - Melakukan pengukuran Gula Darah MEGA
16.40 Sewaktu Ny. S
Rh :GDS : 262 g/dl

16.45 V -Memberikan obat Novorapid MEGA

Rh : Diberikan di lengan kiri SC : 12 unit

16.50 I - Mengukur TTV

Rh : TD : 133/73 mmHg, N : 97 x/menit, MEGA
Rr : 22 x/menit, S : 36,50 C

17.10 V -Mengkaji apakah ada alergi makanan

Rh : Klien mengatakan tidak memiliki MEGA
alergi terhadap makanan

17.15 I -Mempertahankan patensi jalan nafas MEGA

Rh : Memposisikan klien semi fowler 450

17.15 IV, V -Memonitor mual dan muntah MEGA

Rh : Klien mengatakan sudah tidak mual

17.15 IV -Memonitor dan mencatat pola dan jumlah MEGA

tidur
Rh : Klien mengatakan tidur di RS kurang
lebih 12 jam/hari

18.10 I,II, -Memberikan therapi obat MEGA

III, IV Rh : Ceftriaxone 1gr oplos 10 cc,
V Metronidazole drip 1 btl, Furosemide 1
amp, Keterolac 1 amp

5. EVALUASI (CATATAN PERKEMBANGAN)

No. Hari/Tgl/Jam Evaluasi Hasil (SOAP/SOPIER) Paraf

Dk (mengacu pada tujuan) dan
Nama
Jelas
I Selasa S : Klien mengatakan sesak sedikit MEGA
16 November O:
2021 - Tidak terpasang oksigen
18.20 - Posisi semi fowler
- Therapi : Ceftriaxone 1gr oplos 10 cc,
Metronidazole drip 1 btl, Furosemide 1
amp, Keterolac 1 amp
- Frekuensi nafas : 22 x/menit
A : Masalah Teratasi Sebagian
P : Intervensi Dilanjutkan
 1. Monitor frekuensi nafas
2. Monitor AGD
3. Berikan terapi insulin
4. Monitor mual , anoreksia, muntah

II Selasa S: MEGA
16 November -Klien mengatakan luka masih bau
2021 O:
18.22 -Balutan luka masih kotor
-Luka masih berbau tidak sedap
-Therapi : Ceftriaxone 1gr oplos 10 cc,
Metronidazole drip 1 btl, Furosemide 1
amp, Keterolac 1 amp
A : Masalah Belum Teratasi
P : Intervensi Dilanjutkan
1. Kaji karakteristik luka
2. Lakukan perawatan luka
3. Bersihkan luka dengan prinsip aseptik

III Selasa S: MEGA

16 November -Klien mengatakan luka masih bau
2021 O:
18.24 -Balutan luka masih kotor dan berbau tidak
sedap
-Therapi : Ceftriaxone 1gr oplos 10 cc,
Metronidazole drip 1 btl, Furosemide 1
amp, Keterolac 1 amp
A : Masalah Belum Teratasi
P : Intervensi Dilanjutkan
1. Kaji karakteristik luka serta adanya
eksudat, termasuk kekentalan, warna dan
bau (lokasi, luas, kedalaman)
2. Lakukan perawatan luka/ kulit secara
rutin
3. Bersihkan dan balut luka menggunakan
prinsip sterilitas atau tindakan aseptik
4. Kolaborasi dengan dokter dalam
pemberian obat.

IV Selasa S: MEGA
16 November -Klien mengatakan sudah nyaman dengan
2021 posisi semi fowler
18.26 -Klien mengatakan akan belajar berdiri
jika tidak pusing
-Klien mengatakan sudah tidak lemas
O:
 - Posisi semi fowler
-Kebutuhan masih dibantu suami
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi Dilanjutkan
1. Monitor respon kardiorespirasi
terhadap aktivitas (takikardi,
disritmia, dispneu, diaphoresis, pucat,
tekanan hemodinamik dan
jumlah respirasi)
2. Monitor dan catat pola dan jumlah tidur
pasien
3. Monitor lokasi ketidaknyamanan atau
nyeri selama bergerak dan beraktivitas
4. Libatkan keluarga dalam melakukan
aktivitas
5. Anjurkan untuk melakukan aktivitas
secara bertahap

V Selasa S: MEGA
16 November -Klien mengatakan sudah tidak mual dan
2021 tidak muntah
16.28 - Klien mengatakan nafsu makan sedikit
sedikit mulai bertambah
O:
-Makan habis ½ porsi
-Tidak mual dan muntah

A : Masalah Teratasi Sebagian

P : Intervensi Dilanjutkan
1. Anjurkan klien mengkonsumsi makanan
tinggi zat besi seperti sayur-sayuran dan
buah-buahan
2. Monitor gula darah
3. Monitor intake dan output