Laporan Praktik Klinik PK I (Rifa Nursausan)

LAPORAN PRAKTIK KLINIK (PK) I
MANAJEMEN INFORMASI KESEHATAN I DAN II

KODEFIKASI DAN KLASIFIKASI PENYAKIT & TINDAKAN
(KKPMT) I DAN II
Disusun Oleh :
Rifa Nursausan NIM. P2.06.37.0.19.027
KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN TASIKMALAYA
JURUSAN REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN
PRODI DIII REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN
TASIKMALAYA
2020
HALAMAN PERSETUJUAN

(KKPMT) I DAN II
Disusun Oleh :
Rifa Nursausan NIM. P2.06.37.0.10.027
PERNYATAAN PERSETUJUAN
Tasikmalaya, Juli 2020
Menyetujui
Pembimbing Praktik
Endang Triyanti, Amd.PK, SKM, MM.Kes

NIP. 19790819201452095
HALAMAN PENGESAHAN

(KKPMT) I DAN II
Dilaksanakan oleh :
Rifa Nursausan
NIM. P2.06.37.0.19.027
Tasikmalaya, Jui 2020
Mengesahkan,
Ketua
Jurusan Rekam Medis dan Informasi Kesehatan
Dedi Setiadi, SKM, M.Kes

NIP. 196311191986031003
KATA PENGANTAR
Puji dan Syukur Alhamdulillah kehadirat Allah SWT atas rahmat dan
hidayah–Nya sehingga Laporan Praktik Klinik (PK) I dapat di selesaikan.
Penulis menyadari bahwa dalam penyusunan laporan ini tentunya tidak dapat
terselesaikan tanpa bimbingan, arahan, bantuan, dan kerjasama dari semua pihak,
baik dalam bentuk moral maupun material. Untuk itu penulis mengucapkan terima
kasih yang sebesar-besarnya kepada :
1. Hj. Ani Radiati R, S.Pd, M.Kes, selaku Direktur Politeknik Kesehatan

Tasikmalaya.
2. Dedi Setiadi, SKM, M.Kes, selaku Ketua Jurusan dan Ketua Program
Studi D III Rekam Medis dan Informasi Kesehatan.
3. Endang Triyanti, Amd.PK, SKM, MM.Kes, selaku pembimbing dalam
penyusunan Laporan Manajemen Informasi Kesehatan.
4. Orang tua serta saudara, terima kasih atas doa yang tiada henti, mudah-
mudahan kita senantiasa ada dalam lindungan-Nya.
5. Teman-teman yang telah memberikan dorongan atas terselesaikannya
Laporan Manajemen Informasi Kesehatan ini.
Penulis menyadari dalam penyusunan laporan ini jauh dari sempurna,

sehingga masih banyak kekurangan, baik segi isi maupun tulisan. Oleh sebab itu
penulis mengharapkan saran dan kritik yang membangun guna perbaikan
penulisan untuk laporan selanjutnya. Penulisan berharap laporan ini dapat
bermanfaat bagi kita semua.
Semoga Allah SWT senantiasa melimpahkan rahmat-Nya kepada kita semua,

amin.
Tasikmalaya, Juli 2020
Penulis
DAFTAR ISI
HALAMAN PERSETUJUAN..................................................................................i
HALAMAN PENGESAHAN.................................................................................ii
KATA PENGANTAR............................................................................................iii
DAFTAR ISI...........................................................................................................iv
DAFTAR TABEL..................................................................................................vii
DAFTAR GAMBAR............................................................................................viii
DAFTAR LAMPIRAN...........................................................................................ix
BAB I PENDAULUAN..........................................................................................1
A. Latar bekalang pelaporan..............................................................................1
B. Tujuan pelaporan...........................................................................................2
C. Manfaat pelaporan.........................................................................................2
D. Ruang lingkup...............................................................................................2
BAB II TINJAUAN PUSTAKA.............................................................................4
1. Manajemen Informasi Kesehatan (MIK)......................................................4
a. TPPRJ........................................................................................................4
b. TPPRI........................................................................................................6
c. TPPGD....................................................................................................11
d. URJ..........................................................................................................13
e. URI..........................................................................................................14
f. UGD........................................................................................................15
g. IPP...........................................................................................................17
h. Assembling...............................................................................................18
i. Koding/Indeksing.....................................................................................19
j. Analising/Reporting.................................................................................20
k. Filing.......................................................................................................21
l. Retensi dan Pemusnahan.........................................................................26
2. KKPMT.......................................................................................................29
1. General Coding ICD-10 da ICD-9-CM...................................................29
2. Sistem Musculosceletal...........................................................................31
3. Sistem Respirasi......................................................................................34
4. Sistem Cardiovasculer.............................................................................37
5. Sistem Digestive......................................................................................39
6. Sistem Endocrine.....................................................................................41
BAB III HASIL KEGIATAN DAN PEMBAHASAN.........................................45
A. Hasil kegiatan..............................................................................................45
1. Manajemen Informasi Kesehatan (MIK)................................................45
a. TPPRJ..................................................................................................45
b. TPPRI..................................................................................................46
c. TPPGD.................................................................................................48
d. URJ......................................................................................................49
e. URI......................................................................................................50
f. UGD.....................................................................................................51
g. IPP........................................................................................................52
h. Assembling...........................................................................................53
i. Koding/Indeksing.................................................................................54
j. Filing....................................................................................................55
k. Retensi Dan Pemusnahan....................................................................56
2. KKPMT...................................................................................................56
a. Sistem Musculosceletal.......................................................................56
b. Sistem Cardiovasculer.........................................................................64
c. Sistem Digestive..................................................................................68
d. Sistem Endocrine.................................................................................73
B. Pembahasan.................................................................................................77
1. Manajemen Informasi Kesehatan (MIK)................................................77
a. TPPRJ..................................................................................................77
b. TPPRI..................................................................................................77
c. TPPGD.................................................................................................78
d. URJ......................................................................................................78
e. URI......................................................................................................79
f. UGD.....................................................................................................79
g. IPP........................................................................................................80
h. Assembling...........................................................................................80
i. Koding/Indeksing.................................................................................80
j. Analising/Reporting.............................................................................81
k. Filing....................................................................................................81
l. Retensi dan pemusnahan......................................................................82
2. KKPMT.......................................................................................................82
a. Sistem Musculosceletal.......................................................................82
b. Sistem Respirasi...................................................................................83
c. Sistem Cardiovasculer.........................................................................83
d. Sistem Digestive..................................................................................84
e. Sistem Endocrine.................................................................................84
BAB IV SIMPULAN DAN SARAN....................................................................85
A. Simpulan.....................................................................................................85
B. Saran............................................................................................................86
DAFTAR PUSTAKA............................................................................................87
LAMPIRAN...........................................................................................................88
DAFTAR TABEL
Tabel 1.1 Daftar Pertelaan
vii
DAFTAR GAMBAR
Gambar 1.1 Bagian Faring

Gambar 1.2 Alur Dan Prosedur Fast Track
Gambar 1.3 Alur dan Prosedur Rawat Inap
Gambar 1.4 Alur dan Prosedur TPPGD
Gambar 1.5 Alur dan Prosedur URJ
Gambar 1.6 Alur dan Prosedur URI
Gambar 1. 7 Alur Dan Prosedur UGD
Gambar 1.8 Alur Dan Prosedur IPP
viii
DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran 1.1 KIUP

Lampiran 1.2 KIB
Lampiran 1.3 Tracer
Lampiran 1.4 Buku Registrasi Pasien Rawat jalan
Lampiran 1.5 Buku Ekspedisi
Lampiran 1.6 Formulir Rekam Medis Pasien Gawat Darurat
Lampiran 1.6 Buku Catat Pengunaan No. RM
Lampiran 1.7 Buku Registrasi pasien rawat inap
Lampiran 1.8 General Consent
Lampiran 1.9 Assesmen Pasien Rawat inap
Lampir3an 1. 10 SOP fast Track
Lampiran 1.11 SOP Rawat jalan
Lampiran 1.12 SOP Pemeriksaan Laboratorium
Lampiran 1.13 SOP Rawat Inap
ix
BAB I
PENDAULUAN
A. Latar bekalang pelaporan
Menurut Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.

340/MENKES/PER/III/2010 adalah: “Rumah sakit adalah institusi
pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan
perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan rawat inap,
rawat jalan dan gawat darurat”. Rumah sakit melakukan beberapa jenis
pelayanan salah satunya ialah unit rekam medis.
Dalam Permenkes No.269/MENKES/PER/III/2008 tentang rekam
medis disebutkan bahwa rekam medis terdiri dari catatan data-data pasien
yang dilakukan dalam pelayanan kesehatan. Catatan-catatan tersebut
sangat penting dalam pelayanan bagi pasien karena dengan data yang
lengkap dapat memberikan informasi dalam menentukan keputusan baik
pengobatan, penanganan, tindakan medis, dan lainnya.
Selain pelayanan unit rekam medis memiliki pengelolaan yang

berfungsi memperlancar pelayanan kesehatan. Berdasarkan Permenkes
No. 269/Menkes/Per/III/2008, Bab VI pasal 15 yang berisi “Pengelolaan
rekam medis dilaksanakan sesuai dengan organisasi dan tata kerja sarana
pelayanan kesehatan” menunjukkan bahwa pengelolaan berkas rekam
medis bisa disesuaikan dengan kondisi sarana pelayanan kesehatan atau
rumah sakit tersebut.
Sebagai mahasiswa Rekam Medis Informasi Kesehatan(RMIK)

Poltekkes Kemenkes Tasikmalaya dalam pencapaian pendidikan terdapat
kompetensi yang harus dipenuhi yaitu praktek klinik(PK) I yang
dilaksanakna di fasilitas pelayanan kesehatan yaitu rumah sakit. Mata
kuliah yang harus dicapai ialah Manajemen Informasi Kesehatan I dan
II(MIK), Kodefikasi Klasifikasi Penyakit dan Masalah Terkait I dan II
(KKPMT).
1
2
Praktek Klinik I tidak dapat dilaksanakan di rumah sakit

dikerenakan adanya pandemik COVID-19 atau virus korona maka
PK I digantikan secara online.
B. Tujuan pelaporan
1. Untuk memenuhi capaian PBM Klinik Semester I

2. Mengetahui permasalahan terkait kompetensi Manajemen
Informasi Kesehatan (MIK) I dan II. Klasifikasi dan Kodefikasi
Penyakit dan Masalah-masalah Terkait (KKPMT) I dan II.
3. Mengetahui pemecahan masalah terkait kompetensi Manajemen
Informasi Kesehatan (MIK) I dan II. Klasifikasi dan Kodefikasi
Penyakit dan Masalah Terkait (KKPMT) I dan II.
C. Manfaat pelaporan
Dengan disusunnya laporan ini, diharapkan dapat memberikan kegunaan

baik secara teori maupun secara praktik bagi :
1. Bagi Akademis
Bagi Institusi Pendidikan diharapkan laporan ini dapat dijadikan
sebagai literatur sebagai studi banding untuk pembuatan laporan.
2. Bagi Mahasiswa
Semoga laporan ini dapat menambah ilmu pengetahuan mengenai
Manajemen Informasi Kesehatan (MIK) dan Klasifikasi dan
Kodefikasi Penyakit dan Masalah-masalah yang berkaitan dengan
Tindakan Medis (KKPMT).
D. Ruang lingkup
Ruang lingkup laporan praktek klinik 1 meliputi :

1. Ruang Lingkup Waktu
Praktek klinik 1 dilaksanakan pada tanggal 29 Juni 2020 sampai 12 Juli
2020.
2. Ruang Lingkup Materi
3
Praktek klinik ini diperuntukan untuk memperdalam materi mata kuliah

MIK I, MIK II, KKPMT I, dan KKPMT II yang diantaranya membahas
sistem dan prosedur pelayanan dan pengelolaan rekam medis serta
menentukan kode diagnosis dan tindakan pada permasalahan kesehatan.
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
1. Manajemen Informasi Kesehatan (MIK)
a. TPPRJ
Instalasi Rawat Jalan merupakan unit fungsional yang

menangani penerimaan pasien yang berobat rawat jalan di rumah
sakit. Loket pendaftaran di Rumah Sakit memegang peran penting
karena menyediakan data catatan medis pasien. Menurut pasal 3
ayat (1) Permenkes RI Nomor 269/ Menkes /Per /III /2008, isi
rekam medis untuk pasien rawat jalan pada sarana pelayanan
kesehatan diantaranya berisi :
1) Identitas pasien.
2) Tanggal dan waktu.
3) Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan
dan riwayat penyakit.
4) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis.
5) Diagnosis.
6) Rencana penatalaksanaan.
7) Pengobatan dan atau tindakan.
8) Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
9) Untuk pasien khusus gigi dilengkapi ondotogram klinik.
10) Pesetujuan tindakan bila diperlukan.
Adapun tugas pokok kegiatan pendaftaran pasien rawat jalan

adalah:
1) Melakukan pencatatan pendaftaran (registrasi).

2) Menyediakan formulir-fomulir rekam medis dalam
folder atau dokumen rekam medis bagi pasien yang baru
pertama kali berobat (pasien baru) dan yang datang pada
kunjungan berikutnya (pasien lama).
4
5
3) Mengarahkan pasien ke unit rawat jalan (URJ) atau

poliklinik yang sesuai keluhannya.
4) Memberi informasi tentang pelayanan-pelayanan di
rumah sakit atau puskesmas yang bersangkutan.
Prosedur yang terkait dengan kegiatan di TPPRJ :
1) Prosedur penerimaan dan pendaftaran pasien baru.
Setiap pasien baru diterima di tempat penerimaan pasien
(TPP) dan akan diwawancarai oleh petugas guna
mendapatkan data identitas yang akan diisikan pada
formulir ringkasan riwayat klinik.
2) Prosedur penerimaan dan pendaftaran pasien lama.
Pasien ini dapat dibedakan :
a) Pasien yang datang dengan perjanjian
b) Pasien yang datang tidak dengan perjanjian (atas
kemauan sendiri).
c) Setelah mengambil nomor antrian, baru akan
mendapat pelayanan di TPP.
d) Pasien perjanjian akan langsung menuju polikliinik
yang dimaksud karena rekam medisnya telah
disiapkan oleh petugas.
e) Pasien yang datang dengan kemauan sendiri harus
menunggu sementara rekam medisnya disiapkan
oleh petugas TPP ke bagian rekam medis.
3) Prosedur permintaan folder DRM untuk pasien lama
kebagian filing.
4) Prosedur pendistribusian folder DRM baru dan lama
kepoliklinik yang sesuai.
5) Prosedur pencocokan jumlah pasien dengan pembayaran
kasir rawat jalan (Wijaya L,2017).
6
b. TPPRI
Memiliki tujuan untuk memperoleh informasi semua pasien yang

dirawat (masuk, pindah ruang rawat dan keluar rumah sakit)
sehingga informasi dari pasien yang bersangkutan dapat
bermanfaat untuk rumah sakit maupun pasien (Wijaya L, 2017)
1) Kegiatan pokok
TPPRI memiliki kegiatan pokok dalam pelayanan rekam
medis. Menurut Akasah taun 2008, TPPRI memiliki alur
prosedur dalam pelayanan rekam medis. Kegiatan dijabarkan
sebagai berikut :
a) Penerimaan pasien yang berasal dari URJ atau UGD
(1) Menerima pasien bersama surat pengantar rawat inap
(admission note). Berdasar surat terebut dapat diketahui
jenis penyakitnya sehingga dapat diarahkan ke bangsal
mana pasien harus dirawat. Surat ini dibuat atas
persetujuan dokter yang bersangkutan.
(2) Menjelakan TT dan kelas perawatan yang masih
kosong berdasarkan catatan penggunaan tempat tidur
(mutasi pasien).
(3) Menjalankan tarif pelayanan rawat inap dan fasilitas-
fasilitas yang dapat dinikmati oleh pasien dan keluarga
pasien.
(4) Bersama pasien atau keluarganya menetapkan ruang
dan kelas perawatan yang diinginkan pasien dan
tersedianya TT.
(5) Membuat surat peretujuan rawat inap.
(6) Memberitahu bangsal rawat inap yang bersangkutan
untuk menyiakan ruangan.
7
(7) Menyediakan kelengkapan formulir rawat inap sesuai

dengan jenis penyakitnya agar dapat digunakan
pelayanan klinis di URI.
b) Penerimaan Pasien yang Diterima secara Langsung di
TPPRI
Pada saat pasien akan mendaftar secara langsung maka
pasien harus melakukan pemeriksaan terlebih dahulu
untuk mengetahui diagnosa penyakit. Dalam pelayanan
rekam medis semua pasien dianggap baru.
(1) Petugas mencatat identitas pasien pada KIB, KIUP,
dan buku register pendaftaran pasien rawat inap.
Selain itu dicatat pula identitas pasien dan
keluarganya pada formulir rekam medis.
(2) Menjelaskan TT dan kelas perawatan yang masih
kosong berdasarkan catatan penggunaan tempat tidur
(mutasi pasien).
(3) Menjelaskan tarif pelayanan rawat inap dan fasilitas-
fasilitas yang dapat dinikmati oleh pasien dan
keluarga pasien.
(4) Bersama pasien atau keluarganya menetapkan ruang
dan kelas perawatan yang diinginkan pasien dan
tersedianya TT.
(5) Memberitahu bangsal rawat inap yang bersangkutan
untuk menyediakan ruangan.
(6) Menyediakan kelengkapan formulir rawat inap
sesuai dengan jenis penyakitnya agar dapat
digunakan pelayanan klinis di URI.
(7) Mencatat kemudian menyerahkan KIB kepada
pasien.
(8) Menyimpan KIUP untuk selanjutnya diserahkan ke
TPPRJ guna disimpan.
8
(9) Mencatat dan menyimpan buku register pencatatan

paien rawat inap.
(10)Mencatat hasil pemeriksaan klinis ke formulir
rekam medis rawat inap.
(11)Mencatat penggunaan nomor rekam medis pada
buku catatan penggunaan nomor rekam medis.
c) Berikut isi standar operasional prosedur pendaftaran
bagi pasien bagi rawat inap umum :
(1) Pasien/ wali pasien mendaftar ke TPPRI, petugas
menanyakan identitas pasien secara lengkap, setelah
itu ditanyakan juga nama keluarga yang bertanggung
jawab atas pasien dan wajib menandatangani surat
pernyataan dirawat.
(2) Petugas TPPRI menanyakan kelas yang di
kehendaki serta fasilitas yang dipergunakan (umum,
Askes, Jamkesmas, dll).
(3) Bagi pasien Askes diharuskan melengkapi foto copy
kartu Askes rangkap 6, bagi peserta Askes dan
membeli karcis bagi pasien umum.
(4) Nomor rekam medis diambilkan dari komputer
secara otomatis.
(5) Petugas TPPRI meneliti dokumen rekam medis
mengenai nama, nomor rekam medis dan tanda
tangan pasien/ wali, bila telah benar serahkan
kepada pasien untuk diberikan kepada petugas UGD.
(6) Petugas UGD mengantar pasien ke bangsal beserta
berkas rekam medisnya
d) Prosedur Pelayanan Rekam Medis Umum Lainnya di
TPPRI :
(1) Setiap hari (pagi hari) mengambil SHRI dan DRM
rawat inap di setiap bangsal rawat inap untuk dicatat
9
dan selanjutnya diserahkan ke fungsi assembling.

Serah terima DRM menggunakan buku
ekspedisi.Mencatat mutasi pasien rawat inap pada
buku catatan penggunaan TT berdasarkan SHRI dan
informasi mutasi pasien rawat inap yang diperoleh
setiap saat dari bangsal rawat inap. Catatan mutasi
tersebut meliputi berikut ini.
(2) Nama, jenis kelamin dan umur pasien serta nomor
rekam medis.
(3) Tanggal masuk pasien dan tanggal keluar pasien.
(4) Nama bangsal rawat inap ketika pasien masuk.
(5) Nama bangsal rawat inap ketika pasien keluar.
(6) Perpindahan pasien (pindahan atau dipindahkan) dari
bangsal rawat inap satu ke yang lain (termasuk ke
ruang intensif).
(7) Membuat laporan kegiatan pendaftaran pasien rawat
inap per bulan, meliputi berikut ini.
(8) Jumlah paien masuk, jumlah pasien keluar hidup,
jumlah pasien keluar mati.
(9) Jumlah pasien yang melalui UGD, URJ dan datang
langsung.
(10) Jumlah pasien masuk per bangsal dan kela
perawatan.
(11) Jumlah pasien rujukan dan asal rujukannya.
(12) Membuat grafik kegiatan pendaftaran pasien rawat
inap.
(13) Mencatat penggunaan formulir rawat inap.
(14) Memberi informasi tentang keberadaan pasien di
bangsal rawat inap kepada pengunjung yang
memerlukan
10
e) Alur dan Prosedur Pasien Pulang

Setelah mendaftarkan diri dan mendapatkan perawatan
sesuai dengan kebutuhan maka pasien akan dibolehkan
untuk pulang. Bagi pasien yang melakukan rawat inap
di rumah sakit, terdapat beberapa alasan atau cara
pasien untuk pulang dari rumah sakit diantaranya:
(1) Pasien pulang sembuh, yaitu pasien yang
diperbolehkan pulang perawatan atas persetujuan
dokter penanggung jawab pasien.
(2) Pasien dirujuk, yaitu pasien yang diberikan surat
rujukan untuk pindah ke rumah sakit dengan
fasilitas atau sumber daya yang lebih lengkap dari
tipe rumah sakit saat pasien dirawat.
(3) Pasien pindah rumah sakit karena alasan pribadi,
yaitu pasien yang pulang karena alasan atau
permintaan khusus, misalnya memilih rumah sakit
yang lokasinya dekat dengan rumah pribadi,
memilih rumah sakit yang terdapat dokter
keluarga, dan sebagainya.
(4) Pasien pulang paksa, yaitu pasien yang pulang
perawatan tanpa adanya persetujuan dokter. Untuk
menghindari resiko, maka setiap pasien pulang
paksa harus membuat surat pernyataan yang
menyatakan pelayanan kesehatan tidak
bertanggung jawab bila terjadi sesuatu kepada
pasien akibat perawatan yang tidak tuntas, dan
resiko ditanggung oleh keluarga.
f) Formulir, Catatan dan Dokumen yang Digunakan
Pelayanan Rekam Medis
(1) KIB.
11
(2) KIUP untuk dicatat dan diserahkan kepada

TPPRJ.
(3) Formulir-formulir rekam medis rawat inap
untuk melengkapi formulir rekam medis yang
sudah diterima dari rawat jalan atau gawat
darurat.
(4) Buku register pendaftaran pasien rawat inap.
(5) Buku catatan penggunaan nomor rekam medis.
(6) Buku catatan penggunaan formulir rekam medis.
(7) Buku catatan mutasi pasien rawat inap.
(8) Buku laporan kegiatan pendaftaran rawat inap.
c. TPPGD
1) Tugas-Tugas Pokok dari TPPGD

a) Mencatat identitas pasien.
b) Mencatat hasil-hasil pelayanan TPPGD.
c) Mencatat hasil-hasil kegiatan pelayanan di TPPGD.
2) Alur mendapatkan pelayanan kesehatan di UGD/ IGD sebagai
berikut :
a) Petugas triase (dokter/perawat) menerima pasien baru dan
melakukan pemilahan (triase) berdasarkan kategori
kegawatdaruratan.
b) Setelah dilakukan anamnesa, pemeriksaan dan
penatalaksanaan terhadap pasien baru dilakukan
penyelesaian proses administrasi.
c) Keluarga/pengantar pasien melakukan registrasi di Ruang
Pendaftaran pasien IGD.
d) Petugas memberikan penjelasan kepada
pasien/keluarga/pengantar pasien mengenai Hak dan
Kewajiban Pasien, keadaan/fasilitas yang ada serta
edukasi Pengurusan Jaminan Kesehatan jika pasien peserta
JKN atau asuransi kesehatan lainnya.
12
e) Mencatat data dari hasil pengkajian pada catatan medik

dan catatan perawatan pasien.
f) Memberitahukan prosedur perawatan/tindakan yang
segera dilakukan.
g) Petugas triase melakukan pemeriksaan triase
h) Dokter Jaga IGD melakukan pemeriksaan terhadap pasien
di IGD kemungkinan ada yang bisa di pulangkan, sudah
bisa dipindahkan ke ruang rawat inap/di rujuk agar
brankardnya bisa digunakan oleh pasien yang baru.
3) Berikut adalah contoh SOP dari RS dr. Soenarto Gemolong :
a) Pengertian
Sebuah prosedur kerja yang dilakukan oleh tenaga
kesehatan yang bertugas diruang IGD dalam menerima
pasien baru dan arahan tindakan berikutnya.
b) Pendaftaran pasien :
(1) Keluarga pasien diarahkan untuk melakukan
pendaftaran kepada petugas pendaftaran ketika pasien
diperiksa
(2) Petugas pendaftaran mendokumentasikan data pasien
(3) Petugas pendaftaran menyerahkan rekam medik
pasien ke ruang IGD dan menyimpan di folder
pasien baru IGD
c) Unit terkait :
(1) Pendaftaran
(2) Costumer care
(3) Rawat jalan
(4) Rawat inap
4) Dokumen dan Catatan yang Digunakan
a) Formulir gawat darurat yang diperoleh dari assembling.
b) Buku register pendaftaran pasien gawat darurat.
c) Buku catatan penggunaan nomor rekam medis.
13
d) Buku ekspedisi.
e) Kartu Identitas Berobat (KIB).
f) Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP).
g) Tracer .
h) Formulir resep untuk menulis resep.
i) Surat keterangan sehat untuk menulis keterangan keadaan
sehat pasien.
j) Surat keterangan sakit untuk menulis keterangan keadaan
sakit pasien.
k) Surat keterangan kematian untuk menulis keterangan
kematian pasien.
l) Surat permintaan pemeriksaan penunjang untuk menulis
permintaan pemeriksaan penunjang yang ditujukan ke
Instalasi Pemeriksaan Penunjang (IPP).
m) Surat rujukan untuk menulis rujukan (kiriman pasien)
yang perlu dirujuk ke sarana pelayanan kesehatan lainnya.
n) Surat jawaban rujukan untuk menulis jawaban atas
kiriman rujukan pasien dari saran pelayanan kesehatan
lain.
d. URJ
Deskripsi Kegiatan Pokok di URJ :

1) Sebelum poliklinik dimulai, petugas menyiapkan formulir
dan catatan yang akan digunakan.
2) Menerima dokumen rekam medis RJ dari TPPRJ dengan
menandatangani pada buku ekspedisi.
3) Memanggil pasien secara berurutan.
4) Mengontrol jasa pelayanan rawat jalan yang dibawa oleh
pasien.
5) Dokter dan perawat mencatat hasil anamnesa, pemeriksaan
fisik, laboratorium, rontgen, pengobatan, tindakan dan
menulis kode ICD .
14
6) Bila ada tindakan, sebelumnya pasien dan keluarga diberi

cukup informasi, dan dimintakan persetujuan (informed
concent).
7) Menindak lanjuti hasil pemeriksaan dengan memutuskan
perlu dirujuk, dirawat inap, kontrol atau sudah sembuh.
8) Bila dinyatakan rawat inap, buatkan surat perintah rawat
inap (admission note) beserta dokumen rekam medis rawat
jalan, pasien diantar oleh petugas ke TPPRI dengan buku
ekspedisi.
9) Apabila diperlukan pemeriksaan penunjang, buat surat
permintaan pemeriksaan penunjang, kemudian dipersilakan
menunuju ke IPP.
10) Apabila diperlukan buat surat ket sakit atau keterangan
sehat.
11) Mencatat kegiatan di register rawat jalan.
12) Membuat SHRJ dan diserahkan ke bagian assembling
beserta dokumen rekam medis rawat jalan membuat
Ringkasan Riwayat Poliklinik
13) Membuat jawaban rujukan bila diperlukan.
14) Menjumlah jasa pelayanan poli dan jasa tindakan poli
berdasarkan bukti pembayaran dari kasir untuk dicocokkan
(Rachmani E, 2018)
e. URI
Deskripsi Kegiatan Pokok di URI sebagai berikut :

1) Setiap ada mutasi pasien memberitahukan ke TPPRI perihal
nama-nama pasien yang rawat inap, pindahan dari bangsal
lain, pasien yg dipindahkan ke bangsal lain, dan pasien
yang keluar serta jumlah tempat tidur yang masih belum
dipakai.
15
2) Menerima pasien berdasarkan admission note dan dokumen

RM (dokumen RM RJ, GD dan RI) yg diantar oleh petugas
pengantar pasien dari UGD atau URJ dengan
fisik, laboratorium, rontgen, pengobatan, dan tindakan serta
membubuhi nama dan tanda tangan sebagai penanggung
jawab.
perlu tindak lanjut, dirujuk, kontrol atau sudah sembuh.
concent). Dalam hal ini dapat tertulis atau tidak bergantung
kasusnya
6) Apabila diperlukan pemeriksaan penunjang, buat surat
permintaan pemeriksaan penunjang, kemudian ke IPP dan
tempelkan hasil pemeriksaan IPP di dokumen RM.
7) Membuat jawaban rujukan bila diperlukan
8) Membuat surat keterangan sakit, kematian, dan kelahiran
bagi pasien yang sudah dinyatakan boleh keluar dari RS.
9) Mencatat kegiatan di register rawat inap.
10) Membuat SHRI dan diserahkan ke bag assembling beserta
dokumen RM RI.
11) Membuat rincian beaya atas jasa pelayanan RI dan jasa
tindakan RI untuk dibayar dikasir (Rachmani E, 2018).
f. UGD
1) Tujuan IGD (Instalasi Gawat Darurat) adalah :

a) Mencegah kematian dan kecacatan pada penderita
gawat darurat
b) Menerima rujukan pasien atau mengirim pasien
16
c) Melakukan penanggulangan korban musibah masal dan

bencana yang terjadi dalam maupun diluar rumah sakit
d) Suatu IGD harus mampu memberikan pelayanan
dengan kualitas tinggi pada masyarakat dengan
problem medis akut
2) Deskripsi kegiatan pokok IGD :
a) Setiap pergantian jaga mengontrol ketersediaan formulir
dan catatan sebagai kelengkapan pelayanan rekam medis di
IGD.
b) Mewancarai pasien atau pengantarnya dan mencatat
identitas pasien di dokumen rekam medis GD
c) Dokter dan perawat mencatat hasil anamnesa, pemeriksaan
fisik, laboratorium, radiologi, pengobatan, dan tindakan di
dalam dokumen rekam medis GD.
d) Bila ada tindakan, sebelumnya pasien dan kelurga diberi
concent). Dalam hal ini dapat tertulis atau tidak bergantung
kasusnya
e) Menindak lanjuti hasil pemeriksaan dengan memutuskan
perlu dirujuk, dirawat inap atau tidak.
f) Bila dinyatakan rawat inap, buatkan surat perintah rawat
inap (admission note) beserta dokumen rekam medis rawat
jalan pasien diantar oleh petugas ke TPPRI dengan buku
ekspedisi
g) Apabila diperlukan pemeriksaan penunjang, buat surat
permintaan pemeriksaan penunjang, kemudian dipersilakan
menunuju ke IPP
h) Apabila diperlukan buat surat keterangan sakit atau
keterangan sehat.
i) Mencatat kegiatan di register rawat pasien GD
17
j) Membuat SHGD dan diserahkan ke bagian assembling

beserta dokumen rekam medis GD yang rawat pulang atau
rawat jalan.
k) Membuat pengantar pembayaran tindakan jasa IGD
diserahkan kepada pasien atau pengantarnya untuk dibayar
ke bagian kasir (Rachani E, 2018)
g. IPP
Menurut Standar Operasional Prosedur RSUD Brebes Nomor

0158/X/Lab/2010. Istilah Instalasi Pemeriksaan Penunjang (IPP)
yang dimaksud disini adalah pengelompokan unit atau bagian
pelayanan penunjang medis yaitu Labolatorium Klinis, Radiology,
Fisioterapi dan elektro medik.
Tujuan dan manfaat dilakukannya pemeriksaan penunjang:
1) Untuk menambah data penunjang selain data pemeriksaan fisik
2) Untuk memberi kejelasan dan kepastian tentang kesungguhan
penyakit yang diderita pasien
3) Untuk memudahkan dokter dalam melakukan diagnosis
Pemeriksaan lanjutan dilakukan ketika data medis yang
mendukung dalampemeriksaan fisik dirasa kurang.

Alur dan prosedur IPP:
1) Mencatat hasil-hasil pemeriksaan atau pengobatan
penunjang berdasar permintaan dokter
2) Menyampaikan hasil-hasil tersebut kepada dokter yang
meminta atau ke unit rawat jalan, rawat darurat dan rawat
inap
3) Mencatat kegiatan pelayanan penunjang dan melaporkan
hasil-hasil kegiatan pelayanan penunjang.
Semua kegiatan pelayanan yang ada di laboratorium tentang

pengisian form hasil pemeriksaaan mulai dari identitas pasien
18
sampai nomor register rumah sakit atau laboratorium yang

kemudian akan di cek ulang kelengkapannnya agar terhindar dari
kekeliruan hasil pemeriksaan dan untuk mempermudah dalam
pengarsipan.
h. Assembling
Permenkes No. 269 menyatakan bahwa assembling rekam medis

adalah pengumpulan suatu berkas catatan mengenai identitas
pasien pengobatan, hasil pemeriksaan, serta tindakan dan
pelayanan lainnya yang sudah diberikan kepada pasien tersebut.
Surat Keputusan Mentei Kesehatan RI No. 337/ Menkes/ SK/ 2007
tentang Standar Profesi Perekam Medis dan Informasi kesehatan
dalam kopetensi ke 3 “Managemen Rekam Medis Dan Informasi
Kesehatan” kompetensi perekam medis dan informasi kesehatan di
Indonesia adalah “mampu menyusun (assembling) rekam medis
dengan baik dan benar berdasakan ketentuan”
Terdapat alur pengelolaan di assembling sebagai berikut :
1) Menerima dokumen rekam medis dari bangsal.
2) Mengecek kelengkapan dokumen dengan memeriksa satu
per satu kelengkapan lembar.
3) Memasukan kelengkapan dokumen kedalam komputer.
4) Apabila masih ada dokumen yang belum lengkap, maka :
a) Petugas mencatat kekurangan pada kartu kendali
dan ditempelkan di sampul DRM.
b) Petugas mencatat ketidaklengkapan dokumen pada
KLPCM yang berisi :
(1) Nomor rekam medis
(2) Nama.
(3) Bangsal.
(4) Ketidaklengkapan.
(5) Dokter penanggung jawab.
(6) Tanggal dikembalikan ke bangsal.
19
(7) Tanggal diterima kembali.

c) Dokumen yang tidak lengkap dicatat pada buku
ekspedisi dan ditandatangani oleh petugas bangsal.
5) Dokumen yang sudah lengkap di validasi serta
komputerisasi dan diberi tanda centang pada sampul DRM
(Halimah, 2015).
i. Koding/Indeksing
Penulisan kode diagnosis dilakukan berdasarkan international

statistical classification of disease and related health problem
(ICD-X). sedangkan, untuk pengkodean tindakan yang diberikan
kepada pasien dilakukan berdasarkan international classification
of diseases 9th revision clinical modification(ICD9-CM).
Pelaksanaan koding :
1) Dokumen yang akan dikoding dibagi menjadi dua yaitu
koding untuk pasien umum dan BPJS Kesehatan.
2) Koding pasien umum dilakukan setelah dokumen selesai
pelayanan diassembling kemudian baru dilakukan proses
koding dan indeksing
3) Koding pasien BPJS Kesehatan dokumen setelah selesai
pelayanan langsung dilengkapi berkas persyaratan dan
langsung dikoding baru setelah itu diassembling dan
indeksing.
4) Penentuan diagnosa utama dan penyebab dasar kematian
ditetapkan oleh dokter.
5) Pengkodean berpedoman kepada ICD-10, fungsinya ialah
sebagai sistem klasifikasi penyakit dan masalah terkait
kesehatan digunakan untuk kepentingan informasi statistic
mobiditas dan mortalitas (Agiwayuanto, 2019).
Bagian unit indeksing melakukan kegiatan indeks secara
komputerisasi yang terdapat pada SIRS rumah sakit yang sudah
20
dijadikan satu dalam indeks penyakit sehingga mempercepat

pengindeksan yang mana akan digunakan sebagai laporan penyakit
maupun kebutuhan laporan lain yang membutuhkan data indeks.
Indeks dalam pelayanan rekam medis berarti daftar kata atau istilah
penting yang disusun menurut tata cara tertentu untuk tujuan
pencarian kembali kata atau istilah tersebut (Agiwayuanto, 2019)
Formulir yang digunakan di Indeksing dalam pelayanan rekam
medis :
1) Kartu kendali (KK)
2) Indeks penyakit
3) Indeks operasi
4) Indeks sebab kematian
5) Indeks dokter
j. Analising/Reporting
Bagian analising/ reporting bertanggung jawab dalam

menyusun laporan rumah sakit dengan menggunakan sumber data.
(Depkes RI, 2003). Data rekam medis yang dihasilkan dari
pelayanan kesehatan pada pasien dapat dimanfaatkan untuk
bermacam-macam kegiatan di rumah sakit, salah satunya yaitu
untuk perhitungan statistik rumah sakit. Data statistik rumah sakit
dihasilkan dari beberapa unit pelayanan di rumah sakit antara lain
sebagai berikut :
1) Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Jalan
2) Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Inap
3) Unit Gawat Darurat
4) Poliklinik
5) Bangsal Rawat Inap
6) Apotik
7) Keuangan
8) Instalasi Gizi
21
9) Laboraturium
Formulir, catatan, dan laporan yang digunakan di

analising/reporting :
1) Sensus harian sebagai dasar penyusunan laporan kegiatan

rumah sakit.
2) Formulir RL1 : Data Kegiatan rumah sakit, dilaporkan
setiap tanggal 15 bulan keempat.
3) Formulir RL2a : Data morbiditas rawat inap Memuat data
morbiditas pasien rawat inap yang dikelompokkan menurut
daftar tabulasi dasar.
4) Formulir RL2b : Data morbiditas rawat jalan
5) Formulir RL2a1: Data morbiditas khusus rawat inap
6) Formulir RL2b1: Data morbiditas khusus rawat jalan
7) Formulir RL2c : Data status imunisasi
8) Formulir RL3 : Data inventaris rumah sakit
9) Formulir RL4 : Data ketenagaan rumah sakit
10) Formulir RL5 : Data inventarisasi peralatan medis
11) Formulir RL6 : Data Infeksi nosokomial rumah sakit
k. Filing
Informasi yang dihasilkan di unit filing yaitu penggunaan

DRM, kelengkapan isi dokumen rekam medis, daftar dokumen
rekam medis yang siap diretensi, dokumen rekam medis
dimusnahkan,formulir yang diabadikan (Sudra,2013). Filing (ruang
penyimpanan) dimana dokumen rekam medis rawat jalan, rawat
inap maupun gawat darurat disimpan. Dalam pelaksanaan
penyimpanan dokumen rekam medis berpedoman pada sistem
penyimpanannya (Depkes, 2006).
1) Pedoman sistem penyimpanan dokumen rekam medis dapat
ditinjau dengan cara berikut :
22
a) Sentralisasi
Sentralisasi adalah penyimpanan DRM rawat jalan,
gawat darurat, serta rawat inap menjadi satu folder pada
satu rak filing.
b) Desentralisasi
Sistem penyimpanan desentralisasi. Yakni, memisahkan
antara penyimpanan DRM rawat jalan dan rawat inap
seorang pasien pada 2 folder yang terpisah di 2 rak file
yang berbeda. Sedangkan DRM gawat darurat dijadikan
satu dengan folder DRM rawat jalan.
2) Pengendalian Dokumen Rekam medis
Agar DRM yang keluar dari rak filing (penyimpanan)
tersebut dapat dikendalikan sehingga mudah diketahui
keberadaan dan penggunaanya, maka setiap pengambilan
DRM harus disipi tracer. Tracer atau kartu petunjuk yaitu
kartu yang digunakan untuk pengganti DRM yang diambil
untuk digunakan berbagai keperluan.
Setiap DRM akan diambil, maka pada tracer harus dicatat :
a) Nomor rekam medis dan nama pasien yang
bersangkutan.
b) Tanggal pengambilan
c) Digunakan oleh siapa, untuk apa dan dimana (unit
pelayanan apa).
d) Setelah dicatat, DRM boleh diambil apabila tracer telah
diselipkan terlebih dahulu pada DRM yang akan diambil
(Wijaya L, 2017).
3) Identifikasi rekam medis pasien
a) Sistem Identifikasi Secara Alphabetical
Sistem identifikasi pasien secara Alphabetical atau
penamaan adalah sistem identifikasi kepada pasien
untuk membedakan antara pasien satu dengan yang
23
lain dengan menggunakan nama pasien sehingga

memperlancar atau mempermudah dalam pemberian
pelayanan kepada pasien.
Tujuan sistem identifikasi pasien secara
Alphabetical, diantaranya :
(1) Untuk memberikan identitas kepada seorang
pasien.
(2) Membedakan antara pasien satu dengan yang
lain.
(3) Membedakan pasien baru dengan pasien yang
lama.
(4) Menghindari terjadinya mal praktik, sehingga
dalam.
(5) Memberikan pelayanan kepada seorang pasien
agar pelayanan kesehatan dapat berjalan dengan
mudah dan lancar (Wijaya L, 2017).
b) Sistem Identifikasi Pasien Secara Numerical
Sistem identifikasi secara Numerical adalah suatu
cara pemberian nomor rekam medis kepada seorang
pasien pada saat pasien tersebut melakukan
registrasi/pendaftaran/admisi sebagai bagian dari
identitas pribadi pasien yang bersangkutan.
Pemberian nomor pada saat pasien tersebut masuk
rumah sakit baik karena periksa, berobat di rawat
jalan maupun rawat inap.
Tujuan identifikasi pasien secara numerical antara
lain sebagai berikut:
(1) Mempermudah pencarian kembali dokumen
rekam medis
(2) Untuk mempermudah pencarian dokumen
rekam medis yang telah disimpan di filing.
24
(3) Sebagai pedoman tata-cara penyimpanan

(penjajaran) dokumen rekam medis.
(4) Mempermudah identifikasi pada saat pasien
registrasi atau pendaftaran.
(5) Untuk menghindari terjadinya nomor ganda.
(6) Memudahkan identifikasi kepemilikan berkas
rekam medis pada suatu penyimpanan apabila
terjadi missfile atau salah simpan (Wijaya L,
2017).
4) Sistem penomoran
Menurut Savitri Citra Budi dalam bukunya yang
berjudul Manajemen Unit Kerja Rekam Medis ada tiga
sistem pemberian nomor pasien masuk (Admission
Numbering System) adalah sebagai berikut :
a) Pemberian Nomor Seri (Serial Numbering System)
Pada sistem ini, petugas pendaftaran memberikan
nomor baru (berkas baru) pada setiap kali pasien
datang berkunjung ke fasilitas pelayanan kesehatan.
Petugas memberikan nomor baru (berkas baru) tanpa
membedakan antara pasien baru dan pasien lama.
Keuntungan sistem ini tentunya pelayanan pasien
ke klinik atau bangsal akan lebih cepat karena
pelayanan pasien tanpa menunggu pencarian berkas
fasilitas kesehatan. Untuk kerugiannya adalah
(1) Untuk pasien lama perlu membutuhkan waktu
untuk mencari berkas rekam medis sebelumnya,
karena satu pasien dapat memperoleh lebih dari
satu nomor rekam medis (berkas).
(2) Informasi pelayanan yang pernah didapatkan
pasien menjadi tidak berkesinambungan
sehingga dapat merugikan pasien.
25
b) Pemberian Nomor Secara Unit (Unit Numbering

System)
Pada sistem ini setiap pasien yang berkunjung ke
fasilitas pelayanan kesehatan akan mendapatkan satu
nomor rekam medis (berkas rekam medis) ketika pasien
tersebut pertama kali datang dan tercatat sebagai pasien
di fasilitas pelayanan kesehatan tersebut.
Kelebihan pada Unit Numbering System adalah
informasi klinis dapat berkesinambungan karena semua
data dan informasi mengenai pasien dan pelayanan
yang diberikan berada dalam satu berkas rekam medis.
Kekurangannya adalah untuk pelayanan pasien lama
akan lebih lama dibanding dengan sistem penomoran
seri. Hal ini karena pada pasien lama akan dicarikan
berkas rekam medisnya yang lama, setelah ketemu baru
pasien akan mendapatkan pelayanan.
c) Pemberian Nomor Secara Serial Unit (Serial Unit
Numbering System)
Dalam sistem ini, petugas pendaftaran memberikan
nomor baru pada pasien setiap kali pasien datang
berkunjung ke fasilitas pelayanan kesehatan. Petugas
memberikan nomor baru (berkas baru) tanpa
membedakan antara pasien baru atau pasien lama,
sehingga satu pasien bisa saja memiliki sejumlah berkas
rekam medis sesuai jumlah kunjungannya ke fasilitas
pelayanan kesehatan.
Keuntungan sistem ini tentunya pelayanan pasien
ke klinik atau bangsal akan lebih cepat karena pelayanan
pasien tanpa menunggu pencarian berkas fasilitas
kesehatan.
Untuk kerugiannya adalah :
26
(1) Pasien lama perlu membutuhkan waktu untuk

mencari berkas rekam medis sebelumnya, karena
satu pasien dapat memperoleh lebih dari satu nomor
rekam medis (berkas).
(2) Informasi pelayanan yang pernah didapatkan pasien
menjadi tidak berkesinambungan sehingga dapat
merugikan pasien.
5) Sistem penamaan
Sistem penamaan dalam pelayanan medis adalah tata-cara
penulisan nama seseorang yang bertujuan untuk
membedakan satu pasien dengan pasien lain dan untuk
memudahkan dalam pengindeksan (Indeks Utama Pasien
atau IUP).
a) Penulisan nama pasien diikuti singkatan yang
menunjukkan status pasien.
b) Penulisan gelar atau pangkat dituliskan di belakang
nama pasien. Contoh : Prof. Febriant maka penulisan
nama pada berkas rekam medisnya adalah Febriant,
Prof. Bp.
c) Nama pasien dituliskan lengkap sesuai dengan kartu
Tanda Penduduk (bukan nama panggilan).
d) Penulisan nama menggunakan ejaan yang
disempurnakan di Indonesia (sesuai EYD).
e) Nama pada sampul berkas rekam medis ditulis dengan
menggunakan huruf kapital
l. Retensi dan Pemusnahan
Retensi adalah secara harfiah adalah penyimpanan DRM

aktif dengan DRM yang dinyatakan inaktif, sesuai dengan tanggal
terakhir pasien yang datang berobat. Retensi memiliki beberapa
tujuan dan keuntungan yaitu :
27
1) Pengurangan tempat penyimpana DRM

2) Adanya penghematan alat pengarsipan
3) Adanya ruang yang lebih luas bagi petugas dalam
pengambilan DRM
Pelaksanakan kegiatan retensi memiliki kaegiatan penting yang

harus dilakukan seperti :
1) Pemilihan dokumen rekam medis aktif dilihat dari tanggal

terakhir pasien datang berobat.
2) Memindahkan dokumen rekam medis aktif ke rak
dokumen rekam medis inaktif.
3) Menscan dokumen yang mempunyai nilai guna atau yang
akan diabadikan.
4) Memilih dokumen yang akan diabadikan
5) Melakukan pemusnahan dokumen yang sudah dinyatakan
non aktif
Di dalam Permenkes 269/Menkes/Per/III/2008 dalam Bab IV

pasal 8 mengatur (untuk Rumah Sakit), yaitu:
1) Rekam medis pasien rawat inap di rumah sakit wajib

disimpan sekurang-kurangnya untuk jangka waktu 5
(lima) tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat
atau dipulangkan.
2) Setelah batas waktu 5 (lima) tahun sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) dilampaui, rekam medis dapat dimusnahkan,
kecuali ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medik.
3) Ringkasan pulang dan persertujuan tindakan medik
sebagaimana dimaksud pada ayat (2) hanya disimpan
untuk jangka waktu 10 (sepuluh) tahun terhitung dari
tanggal dibuatnya ringkasan tersebut.
Sedangkan dalam pasal 9, dinyatakan bahwa:

28
1) Rekam medis pada sarana pelayanan kesehatan non rumah

sakit wajib disimpan sekurang-kurangnya untuk jangka
waktu 2 (dua) tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien
berobat.
2) Setelah batas waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
dilampaui, rekam medis dapat dimusnahkan
HK.00.06.1.5.01160 tentang Petunjuk Teknis Pengadaan
Formulir Rekam Medis Dasar Dan Pemusnahan Arsip Rekam
Medis Di Rumah Sakit, pelaksanaan pemusnahan tersebut dapat
dilakukan sebagai berikut :
a. Pembuatan tim pemusnah
Tim tersebut terdiri dari :
1) Komite Rekam Medis atau Komite Medis
sebagai ketua,
2) Petugas rekam medis senior sebagai sekretaris,
3) Anggota dari unsur tata usaha, perawat senior
dan tenaga lain yang terkait.
b. Pembuatan daftar jenis arsip yang akan dimusnahkan
(daftar pertelaan)
No Jangka
N Diagnosis
Rekam Tahun Waktu
o Akhir
Medis Penyimpanan
1 2 3 4 5
Tabel 1.1 Daftar Pertelaan
Berikut petunjuk pengisian :
1) Nomor : nomor urut berkas rekam medis

2) Nomor Rekam Medis : nomor berkas rekam
medis yang akan dimusnahkan
29
3) Tahun : tahun terakhir kunjungan pasien

4) Jangka Waktu Penyimpanan :menunjukan
waktu yang ditentukan
5) Diagnosis Akhir : diagnose terakhir pasien atau
diagnose yang paling dominan apabila pasien
mempunyai banyak diagnosa
c. Pelasanaan pemusnahan dapat dilakukan denga cara
dicacah, dibuat bubur atau pihak ketiga disaksikan tim
pemusnahan
d. Berita Acara
Surat beita acaran ini dibuat oleh tim pemusnah yang
mana harus ditandatangani oleh ketua dan sekretaris
dan diketahui oleh direktur. Berita acara yang asli akan
disimpan di rumah sakit, sedangkan kembar kedua akan
dikirimkan ke pemilik rumah sakit. Seperti departemen
rumah sakit, dinas kesehatan, atau yayasan.
2. KKPMT
1. General Coding ICD-10 da ICD-9-CM
Di Indonesia, khususnya untuk kepentingan reimbursement

digunakan ICD-10 versi th. 2010 untuk kode diagnosis penyakit
sedangkan untuk koding prosedur medis menggunakan ICD-9-CM
versi th 2010 (Permenkes No.76 th 2016).
a. ICD-10
ICD-10 adalah singkatan dari The International Statistical
Classification of Diseases and Related Health Problems-10th
Revision. Fungsi dasar dari International Classification of
Disease (ICD) adalah sebagai klasifikasi penyakit, cedera, dan
sebab kematian untuk tujuan statistik menyatukan dua
kepentingan tersebut di atas. WHO mempromosikan
30
klasifikasi tersebut dengan tujuan agar berbagai negara di

dunia dapat merekam data kesehatannya dengan cara yang
sama dan komparabel.
Tujuan penyusunan ICD-10 adalah sebagai berikut:
1) Untuk mempermudah perekaman yang sistematis,
untuk keperluan analisis, interpretasi dan komparasi
data morbiditas maupun mortalitas yang dikumpulkan
dari berbagai daerah pada saat yang berlainan.
2) Untuk menerjemahkan diagnosis penyakit dan masalah
kesehatan lainnya dari katakata menjadi kode
alfanumerik, yang memudahkan penyimpanan,
retrieval dan analisis data.
b. Isi dan struktur ICD-10
ICD-10 terdiri atas 3 volume:
1) volume 1 berisikan klasifikasi utama;
Volume 1 berisikan klasifikasi yang menunjukkan
kategori-kategori di mana suatu diagnosis akan
dialokasikan guna mempermudah penyortiran dan
penghitungan data untuk tujuan statistik. Volume
tersebut juga dilengkapi dengan definisi-definisi dari isi
tiap kategori, subkategori dan item dalam daftar
tabulasi.
2) volume 2 merupakan pedoman bagi para pengguna
ICD;
Volume 2 berisikan deskripsi tentang sejarah ICD
berikut struktur dan prinsip klasifikasi; aturan-aturan
yang berkaitan dengan koding morbiditas dan
mortalitas; presentasi statistik serta petunjuk praktis
bagi pengguna ICD agar dapat memanfaatkan
klasifikasi yang ada sebaik-baiknya. Pengetahuan dan
pemahaman tentang tujuan dan struktur ICD sangat
31
penting artinya bagi statistisi dan analis informasi

kesehatan, serta petugas koding (koder).
3) volume 3 adalah indeks alfabetik bagi
Volume 3 berisikan instruksi tentang penggunaan
volume tersebut yang merupakan indeks alfabetik dari
ICD-10. Instruksi ini harus dimengerti dengan baik
sebelum mulai meng-kode klasifikasi.
c. ICD-9-CM
ICD 9 diterbitkan oleh WHO pada tahun 1975, terdiri dari 2
volume; Volume 1 berisi daftar tabulasi disertai supplemen
kode V dan E ( yang kemudian menjadi bab XXI dan bab XX
pada revisi tahun 2010) , sedangkan Volume 2 berisi indeks
alfabetik.
ICD-9-CM Terdiri dari 3 volume:
1) Volume 1 – Diseases : Tabular list
2) Volume 2 – Diseases : Alphabetical list
3) Volume 3 – Procedures : Tabular & Alphabetical
Index
2. Sistem Musculosceletal
Sistem muskuloskeletal merupakan penunjang bentuk tubuh

dan bertanggung jawab terhadap pergerakan. Muskuloskeletal terdiri
dari kata “Muskulo” yang memilik arti otot sedangkan “Skeletal” yang
berarti tulang. Sistem muskuloskeletal menyediakan struktur dan
fungsi tubuh. Komponen utama sistem muskuloskeletal adalah
jaringan ikat. Sistem ini terdiri dari tulang, sendi, otot, rangka, tendon,
ligamen, bursa, dan jaringan-jaringan.
a. Anatomi fisiologi
1) Tulang
Tulang membentuk rangka penunjang dan pelindung bagi tubuh dan
tempat untuk melekatnya otot-otot yang menggerakkan kerangka
32
tubuh. Bagian Tubuh yg terdiri dari tulang, sendi, dan tulang rawan
(kartilago) sebagai tempat untuk menempelkan otot dan
memungkinkan tubuh untuk mempertahankan sikap dan posisi.
Fungsi tulang:
a) Membantu tubuh untuk berdiri tegap/tidak rubuh
b) Melindungi organ tubuh yang lunak seperti otak, paru-
paru dan jantung.
c) Tempat melekatnya otot-otot dan merupakan alat gerak
pasif
d) Memberi bentuk pada bangunan tubuh
2) Otot
Otot adalah jaringan yang mempunyai kemampuan khusus
yaitu berkontraksi, dengan demikian gerakan terlaksana. Selain
membantu pergerakan, otot juga berfungsi membantu
hipotalamus untuk mengatur panas dalam tubuh.
a) Otot Lurik (otot sadar, otot kerangka, otot bergaris)
b) Otot polos (otot tak sadar, otot tidak bergaris)
c) Otot Jantung
b. Kodefikasi
Pada ICD-10 sitem moskuloskeletal berada pada bab 13 “Diseases
of the musculoskeletal system and connective tissue(M00-M99)”.
Terdapat 10 excludes, 6 blok, dan 12 asterisk.
Berikut ialah bloks yang terdapat pada ICD-10 :
1) M00-M25 Arthropati
M00-M03 Arthropati Infeksius
M05-M14 Polyarthropati Dengan Peradangan
M15-M19 Arthrosis
M20-M25 Penyakit Sendi Lainnya
2) M30-M36 Penyakit Jaringan Ikat Sistemik
3) M40-M54 Dorsopati
M40-M43 Deformitas Dorsopati
33
M45-M49 Spondylopati
M50-M54 Dorsopati Lainnya
4) M60-M79 Penyakit Jaringan Lunak
M60-M63 Penyakit Pada Otot
M65-M68 Penyakit Pada Synovium Dan Tendon
M70-M79 Penyakit Jaringan Lunak Lainnya
5) M80-M94 Osteopati dan Kondropati
M80-M85 Penyakit Pada Struktur Dan Densitas Tulang
M86-M90 Osteopati Lainnya
M91-M94 Kondropati
6) M95-M99 Penyakit Sistem Muskuloskeletal dan Jaringan Ikat
Lainnya
c. Terminologi
1) Prefix
a) (tanpa,tidak)
b) sub- (dibawah)
c) supra- (atas, berlebihan, unggul)
d) syn- (bersama-sama, bergabung)
2) Wood root
a) Ankyl (kekakuan, bengkok)
b) Arthr (sendi)
c) Kyph (bukit, bungkuk)
d) Oste (tulang)
e) Myel (sumsum tulang, saraf belakang tulang)
f) Scoli (bengkok)
g) Thorac (dada)
3) Suffix
a) –asthenia (kelemahan)
b) –blast (sel embrionik)
c) –clasia (fraktur bedah)
d) –desis (mengikat, fiksasi)
34
e) –malacia (pelunakan)
f) –physis (pertumbuhan)
g) –porosis (bepori)
h) –scopy (pemeriksaan visual)
3. Sistem Respirasi
Pengertian pernafasan atau respirasi adalah suatu proses

mulai dari pengambilan oksigen, pengeluaran karbohidrat hingga
penggunaan energi di dalam tubuh. Manusia dalam bernafas
menghirup oksigen dalam udara bebas dan membuang
karbondioksida ke lingkungan. Memiliki Fungsi sebagai berikut :
a. Pergerakan udara masuk dan keluar dari paru-paru

b. Pertukaran oksigen dan karbon dioksida
c. Membantu menjaga keseimbangan asam-basa
d. Sistem respirasi terdiri dari: nose (hidung), pharynx
(tenggorokan), larynx (rongga pita suara), trachea
(saluran pipa napas atas), bronchi (pipa napas dalam)
dan lung,
e. pneumon (paru).
1) Anatomi fisiologi
a) Hidung
Hidung (nasal) merupakan salah satu organ tubuh yang
berfungsi sebagai alat pernafasan (respirasi) dan indra
penciuman (pembau). Hidung (nasal) mempunyai
fungsi dalam proses pernapasan sebagai berikut:
(1) Udara dihangatkan oleh permukaan konka dan septum
nasalis, setelah melewati faring, suhu udara kurang
lebih 36 derajat celcius.
(2) Udara dilembabkan sebagian besar oleh hidung. Udara
yang melewati hidung bila mencapai faring
kelembabapannya kurang lebih 75%
35
(3) kotoran disaring oleh bulu-bulu hidung

b) Faring
Faring terbagi dalam tiga bagian yaitu:
(1) Nasofaring terdapat pharyngeal tonsil dan tuba
eustachius. Dalam lateral dinding
(2) nasofaring terdapat dua lubang yaitu osteum faringis
dan lubang medial
(3) Orofaring merupakan pertemuan rongga mulut dengan
faring terdapat pangkal lidah
(4) Laringofaring terjadi persilangan antara aliran udara
dan aliran makanan
Gambar 1.1 Bagian Faring
c) Laring
Laring atau pangkal tenggorokan merupakan jalinan tulan
rawan yang dilengkapi dengan otot, membran jaringan ikat
dan ligamentum. Sebelah atas laring membentuk tepi
epiglotis, lipatan dari epiglotis aritenoid dan pita
interaritenoid dan sebelah bawah terdapat kartilago krikoid.
Laring mempunyai dua fungsi mekanisme yang terpisah
yaitu fonasi dan artikulasi.
d) Trakea
36
Trakea (batang tenggorok) adalah tabung berbentuk pipa

seperti huruf C yang dibentuk oleh tulang-tulang rawan
yang disempurnakan oleh selaput terletak diantara
vertebrae.
e) Bronkus
Merupakan percabangan trakea kanan dan kiri, tempat
percabangan disebut carina. Bronkus kanan lebih pendek
lebar dan lebih dekat dengan trakea. Pada ujung bronkioli
terdapat gelembung paru atau alveoli, alveoli terdiri dari
membran alveolar dan ruang interstisial
f) Paru
Salah satu organ sistem pernapasan yang berada didalam
kantong (pleura parientalis dan pleura viseralis). Pulmo
bersifat ringan,terapung didalam air, sangat lunak, elastis
dan berada dalam rongga torak. Didalam paru-paru terdapat
bronkus, bronkiolus dan alveoli. Alveoli berfungsi sebagai
pengendalian pernafasan.
2) Kodefikasi
Pada ICD-10 bab respirasi merupakan bab ke 10 “Diseases
of the respiratory system(J00-J99)”. Bab ini memiliki 8
exludes, 10 bloks, dan 3 asterisk. berikut ialah 10 bloks bab
respirasi :
a) J00-J06 Infeksi Saluran Nafas Atas Akut
b) J10-J18 Influenza dan Pneumonia
c) J20-J22 Infeksi Akut Saluran Nafas Bawah Lainnya
d) J30-J39 Penyakit Saluran Nafas Atas Lainnya
e) J40-J47 Penyakit Saluran Nafas Bawah Kronik
f) J60-J70 Penyakit Paru Akibat Agen Eksternal
g) J80-J84 Penyakit Lain Pada Saluran Nafas Yang
Mengenai Interstisium
37
h) J85-J86 Kondisi Suppuratif Dan Nekrotik Pada Saluran

Nafas Bawah
i) J90-J94 Penyakit Pleura Lain
j) J95-J99 Penyakit Sistem Respiratori Lain
3) Terminology
a) Prefix
(1) Brady- (lambat)
(2) Dys- (nyeri/sulit)
(3) Eu- (normal)
(4) Tachy- (cepat)
b) Wood root
(1) Nasal, rhin (hidung)
(2) Sept (septum)
(3) Sinus (sinus)
(4) Pulmon (paru-paru)
(5) Alveo (alveolus)
(6) Cyan (biru)
c) Suffix
(1) –capnia (Karbondioksida)
(2) –phonia (suara)
(3) –thorax (dada)
4. Sistem Cardiovasculer
Berasal dari kata Cardio yang berarti Jantung dan

Vaskuler yang berarti pembuluh darah. Jadi Cardiovaskuler
adalah jantung dan pembuluh darah. Sistem cardiovascular adalah
sistem yang bertugas men supply darah pada seluruh jaringan
tubuh untuk kepentingan metabolisme sel-sel serta menarik
kembali darah ke jantung untuk selanjutnya membebaskan bahan
sisa metabolisme.
1) Anatomi Fisiologi
38
Jantung terdiri atas 4 ruang :

a) Dua ruang yg berdinding tipis yang disebut atrium
(serambi).
(1) Atrium kanan, berfungsi sebagai penampungan darah
yang rendah O2 (oksigen) dari seluruh tubuh.
(2) Atrium kiri, berfungsi menerima darah yang kaya O2
dari kedua paru-paru.
b) Dua ruang yg berdinding tebal yang disebut ventrikel
(bilik)
(1) Ventrikel kanan, menerima darah dari atrium kanan
dan dipompakan ke paru-paru melalui arteri
pulmonalis.
(2) Ventrikel kiri, menerima darah dari atrium kiri dan
dipompakan ke seluruh tubuh melalui aorta.
2) Kodefikasi
Pada ICD-10 sistem kardiovaskular berada pada bab 9 “Disease
of circuratory system(I00-I99)”. Terdapat 10 excludes, 10 bloks,
dan 8 asterisk.
Berikut ialah bloks yang terdapat dalam bab 9 sistem sirkulasi :
a) I00-I02 Demam rematik akut
b) I05-109 Penyakit jantung rematik kronis
c) I10-I15 Penyakit hipertensi
d) I20-I25 Penyakit jantung iskemik
e) I26-I28 Penyakit jantung dan penyakit sirlukasi paru-paru
f) I30-I52 Bentuk lain dari penyakit jantung
g) I60-I69 Penyakit cerebrovascular
h) I70-I79 Arteri, arteriol, dan kapiler

39
i) I80-I89 Pembuluh darah, pembuluh limfatik, dan kelenjar

getah bening yang tidak diklasifikasikan di tempat lain
j) I95-I99 Penyakit lain dan gangguan yang tidak ditentukan

sistem peredaran darah.
3) Terminology
a) Prefix
(1) Barady- (lambat)
(2) Tachi- (cepat)
(3) Endo- (di dalam)
(4) Peri- (sekitar)
b) Wood root
(1) Angi/o (pembuluh)
(2) Arter/o (arteri)
(3) Cardio/ (jantung)
(4) My/o (otot)
(5) Plebh/o (vena)
c) Suffix
(1) –itis (peradangan)
(2) –ia (berkaitan dengan)
(3) –stenosis (penyempitan)
(4) –graphy (proses perekaman)
5. Sistem Digestive
Saluran pencernaan makanan merupakan saluran yang menerima

makanan dari luar dan mempersiapkannya untuk diserap oleh
tubuh dengan jalan proses pencernaan(pengunyahan, penelanan
dan pencampuran) dengan enzim dan zat cair yang terbentang
mulai dari mulut (oris) sampai anus.
Susunan system pencernaan terdiri dari:
40
a) Mulut (Oris)
b) Faring (tekak)
c) Esofagus (kerongkongan)
d) Ventrikulus (lambung)
e) Intestinum minor (usus halus) terdiri dari:
(a) Duodenum (usus 12 jari)
(b) Yeyenum.
(c) Ileum.
f) Intestinum mayor (usus besar) terdiri dari:
(a) Seikum.
(b) Kolon asendens.
(c) Kolon transversum.
(d) Kojon Descendens.
(e) Kolon Sigmoid.
(f) Rektum.
(g) Anus.
2) Kodefikasi
Sistem digestif berada pada bab 11 “Disease of the digestive
system(K00-K93)”. Terdiri dari 8 exlcudes, 10 bloks, 5 asterisk.
Berikut bloks yang terdapat pada bab 11 :
a) K00-K14 Penyakit rongga mulut, kelenjar air liur, dan
rahang
b) K20-K31 Penyaki esofagus, lambung, dan usus duabelas

jari
c) K35-K38 Penyakit appendix (usus buntu)
d) K40-K46 Hernia
e) K50-K52 Enteritis dan colitis non-infeksi
f) K55-K64 Penyakit lain-lain terkait usus

41
g) K65-K67 Penyakit peritoneum (selaput pembungkus perut)
h) K70-K77 Penyakit hati
i) K80-K87 Gangguan kantung empedu, saluran empudu, dan

pankreas
j) K90-K93 Penyakit-penyakit lain terkait sistem digestif.
3) Terminologi
a) Prefix
(1) An- (banpa)
(2) Hyper- (berlebih)
(3) Dia- (melalui, sebrang)
(4) Peri- (sekitar)
(5) Sub- (dibawah)
b) Wood root
(1) Abdomen/o (andomen)
(2) An/o (anus)
(3) Colon/o (usus besar)
(4) Gastr/o (lambung)
(5) Hepat/o (liver/hati)
c) Suffix
(1) –osis (keadaan abnormal)
(2) –oma (tumor)
(3) –algia (nyeri)
(4) –emesis (muntahan)
(5) –iasis (kondisi abnormal)
6. Sistem Endocrine.
Sistem endokrin adalah suatu sistem dalam tubuh manusia

yang bertugas untuk melakukan sekresi (memproduksi) hormon
42
yang berfungsi untuk mengatur seluruh kegiatan organ-organ

dalam tubuh manusia sesuai dengan yang dibutuhkan organ
tersebut.
a) Kelenjar hipofisis
Kelenjar hipofisis atau disebut juga dengan master of gland
(karena menghasilkan bermacam-macam hormon untuk
mengatur kegiatan kelenjar endokrin lainnya) terletak di
bagian otak besar. Salah satu hormon yang dihasilkan ialah
hormon Somatotropin, yang berfungsi untuk merangsang
metabolisme protein dan lemak serta merangsang
pertumbuhan tulang dan otot.
b) Kelenjar tiroid
Kelenjar tiroid terletak di bagian depan leher atau bagian
depan kerongkongan. Kelenjar ini menghasilkan dua bentuk
hormon, yaitu hormon Tiroksin, yang berfungsi untuk
mengatur pertumbuhan dan perkembangan tubuh manusia,
mengatur aktivitas saraf, dan juga mengatur metabolisme
organik.
c) Kelenjar paratiroid
Kelenjar ini terletak di setiap sisi dari kelenjar tiroid dan
berjumlah 4 buah yang tersusun secara berpasangan. Kelenjar
Paratiroid menghasilkan hormon parahormon yang berfungsi
untuk menjaga keseimbangan kalsium dalam darah dan juga
mengatur metabolisme fosfor.
d) Kelenjar adrenal
Kelenjar ini terletak di atas ginjal kiri dan ginjal kanan yang
berbentuk seperti bola. Salah satu hormone yang dihasilkan
ialah hormon Adrenalin, yang berperan dalam segala hal yang
43
berhubungan dengan peningkatan fisiologis manusia, seperti

meningkatkan denyut jantung, meningkatkan kecepatan
pernapasan, dan menyempitkan pembuluh darah manusia.
e) Kelenjar pankreas
Kelenjar ini terletak di dalam rongga peritoneal (rongga perut)
manusia dan terdiri dari sel alpha dan sel betha. Masing-
masing sel ini menghasilkan hormon tersendiri, yaitu:
(1) Sel Alpha, yang menghasilkan hormon Glukagon yang
berperan dalam produksi glukosa dalam darah.
(2) Sel Betha, yang menghasilkan hormon insulin yang
berperan dalam menurunkan kadar glukosa dalam
darah
f) Kelenjar gonad
Kelenjar ini disebut juga dengan kelenjar reproduksi karena
produknya yang berhubungan dengan alat reproduksi manusia.
Kelenjar ini terletak di bagian alat reproduksi pria dan wanita.
Jika pada pria, terdapat di testis, dan wanita terdapat di
ovarium.
Hormon yang dihasilkan oleh kelenjar ini, yaitu:
(1) Hormon Estrogen, yang berfungsi dalam pertumbuhan dan
perkembangan alat reproduksi sekunder wanita seperti
perkembangan payudara, perkembangan pinggul, dan lain-
lain.
(2) Hormon Androgen, yang berfungsi dalam pertumbuhan
dan perkembangan primer pada pria, seperti pembentukan
sperma.
2) Kodefikasi
44
Sistem endokri berada pada bab 4 dalam ICD-10 “Endocrine,

nutritional and metabolic diseases(E00-E90). Terdiri dari 3
excludes, 8 bloks, dan 2 asterisk.
Blok yang terdapat pada bab ini :
a) E00-E07 Gangguan kelenjar tiroid
b) E10-E14 Diabtes Mellitus
c) E15-E16 Gangguan-gangguan lain regulasi glukosa dan

sekresi pankreatik internal
d) E20-E35 Gangguan-gangguan kelenjar endokrin lain
e) E40-E46 Malnutrisi
f) E50-E64 Definisi-definisi nutrisi lain
g) E70-E90 Gangguan-gangguan metabolik.
3) Terminologi
a) Prefix
(1) Eu- (normal, baik)
(2) Hyper- (lebih)
(3) Hypo- (kurang)
(4) Poly- (banyak)
b) Wood root
(1) Calc/o (kalsium)
(2) Gluc/o, Glycos/o, Glyc/o (gula)
(3) Thyr/o, Thyroid/o (kelenjar tiroid)
(4) Toxic/o (racun)
(5) Pancreat/o (pankreas)
c) Suffix
(1) –ectasis (pelebaran)
(2) –ectomy (eksisi)
45
(3) –fexy (fiksasi)

(4) –plegia (kelumpuhan)
BAB III
HASIL KEGIATAN DAN PEMBAHASAN
A. Hasil kegiatan
a. TPPRJ
Formulir dan dokumen yang diunakan :
1) KIUP
2) KIB
3) Formulir rekam medis rawat jalan dalam folder DRM baru
4) Buku register pendaftaran rawat jalan
5) Tracer
6) Resep
7) Data penerimaan obat berbasis komputer
Alur dan prosedur
Gambar 1.2 Alur Dan Prosedur Fast Track
46
47
Dalam Video, rumah sakit ini menerima jenis pelayanan

umum, fast track, gateway. Tetapi video ini hanya
memperlihatkan pasien melaui jalur fast track. Pasien yang datang
bersama keluarga diantar ke dropzone, tempat ini khusus untuk
menangani pasien dengan pelayanan fast track. Kemudian pasien
akan ditangani petugas medis, sementara itu pihak keluarga
menuju ke pendaftran pelayan fast track.
Petugas pendaftaran meminta identitas pasien berupa
KTP/SIM/KIS dan membawa surat rujukan yang masih berlaku
atau kartu berobat. Setelah berkas pendaftaran selesai petugas
mengantar pendamping untuk mendaftar di loket pusat admistrasi
terpadu umtuk penerbitan rekam medis.
Penerimaan rekam medis diterima oleh petugas ruang
poliklinik dan diantar oleh transporter. Sebelum diperiksa dokter
spesialis, pasien akan dipanggil untuk pemeriksaan tahap awal.
Setelah selesai maka pendamping melakukan pembayaran, untuk
mendapatkan resep obat.
b. TPPRI
Dokumen dan formulir yang digunakan di TPPRI :
1) KIB
2) KIUP
3) Formulir Persetujuan Rawat Inap
4) General Consent
5) Lembar Tranfer Pasien
Alur dan prosedur pelayanan di TPPRI :

48
Gambar 1.3 Alur dan Prosedur Rawat Inap
Dalam video diperlihatkan bahwa alur prosedur dimulai dari

pasien telah yang menerima telepon perintah rawat inap dari rumah
sakit dan segera menuju ke pendaftaran rawat inap. Selanjutnya
melakukan registrasi di pendaftaran, petugas mengidentifikasi pasien
melalui KIB pasien.
Petugas menjelaskan ruang perawatan yang bisa dipilih oleh
keluarga pasien, petugas juga menjelaskan tarif pelayanan rawat
inap. Setelah petugas meminta persetujuan rawat inap, selanjutnya
petugas menjelaskan hak dan kewajiban pasien.
Pasien/keluarga pasien diberi penjelasan tentang general
consent, hak dan kewajiban pasien, kemudian pasien/keluarga pasien
diminta menandatangani generan consent, surat persetujuan rawat
inap. Petugas menjelaskan dan memasangkan gelang identitas
dengan nomor rekam medis pasien yang memiliki tujuan apabila
nanti pasien akan mendapatkan tindakan yang dilakukan oleh
perawat maupun dokter maka tidak aka nada kekeliruan.
Petugas melakukan pengkajian resiko jatuh, pengkajian
riwayat alergi dan diakhiri petugas mengantar pasien ke ruang rawat
inap dengan membawa lembar transfer pasien.
49
c. TPPGD
Dokumen dan formulir yang digunakan di TPPGD :

1) Formulir Pasien Baru Gawat Darurat
2) KIB
3) KIUP
4) Dokumen Rekam Medis
Alur dan prosedur pelayanan di TPPGD :
Gambar 1.4 Alur dan Prosedur TPPGD
Pasien datang ke instalasi gawat darurat bersama keluarga.

Pasien ditangani terlebih dahulu sementara keluarga pasien atau
yang mengantarkan pasien mendaftar di tempat pendaftaran.
Petugas melakukan meminjam kartu identitas untuk

menginput data pasien. Setelah itu, petugas akan memberikan KIB
dan gelang identifikasi pasien yang tujuannya untuk memastikan
agar identitas pasien benar dalam mendapatkan pelayanan dan
perawatan. Keluarga menuju loket administrasi pembayaran IGD
dan melakukan pembayaran.
50
Setelah selesai menyelesaokan administrasi, selanjutnya

gelang dipasangkan kepada pasien sambil memberikan penjelasan
perawatan. Menurut dokter pasien harus di rawat inapkan setelah
diperiksa datang ke instalasi gawat darurat bersama keluarga. Maka
selanjutnya keluarga pasien melakukan pendaftaran di TPPRI.
d. URJ
Dokumen dan formulir yang digunakan di URJ dalam video yaitu

asesmen keperawatan.
Alur dan prosedur asesmen keperawatan rawat jalan :
Gambar 1.5 Alur dan Prosedur URJ
Dalam video “Asesmen Keperawatan Rawat Jalan

di RSUP Dr. Kariadi” memperlihatkan bagaimana seorang
perawat di IGD akan melakukan asesmen keperawatan
51
untuk membantu keperluan pasien selama berobat di RS

tersebut.
Dalam video tersebut petugas memperkenalkan

dirinya. Selanjutnya perawat tersebut melakukan
wawancara dengan pasien mengenai status keperawatan.
Hal yang diwawancarai ialah riwayat alergi obat dan
makanan, alas an berobat dan keluhan, kebutuhan gizi,
resiko jatuh, kemampuan berjalan, keluhan nyeri.
Selanjutnya perawat melakukan tensi untuk pengukuran
tekanan darah, suhu tubuh. Bagian terakhir, perawat juga
melakukan pengisian pada dokumen rekam medis yaitu
asesmen keperawatan.
e. URI
Dokumen dan formulir yang digunakan di URI :
1) Checklist pasien masuk ruang rawat intensif
2) Persetujuan tindakan kedokteran
3) Lembar transfer pasien internal
4) Asesmen keperawatan
5) Resep rawat inap(kartu obat pasien)
6) Asesmen pasien akhir hayat
7) Rencana pelayanan pasien interdisiplin
8) Asesmen ulang keperawatan
9) Persetujuan/ penolakan tindakan kedokteran
10) Formulir DRN

52
11) Formulir pelayanan rohani rawat inap
Alur dan prosedur pelayanan pasien rawat inap :
Gambar 1.6 Alur dan Prosedur URI
Pasien dari IGD masuk ke ruang rawat inap menggunakan

dokumen rekam medis checklist pasien masuk ruang rawat
intensif. Kemudian petugas mendampingi transfer pasien internal
level 3 dan dilakukannya serah terima pasien.
Dokter asisten melakukan asesmen awal pasien rawat inap

pasien. Dokter juga memberitahu bahwa pasien akan melakukan
pemeriksaan penunjang untuk mendiagnosis penyakit yang
diderita oleh pasien. Selanjutnya ialah laporan kepada DPJP dan
konsultasi gizi. Terdapat serah terima darah untuk pasien.
Terdapat pula pelayanan akhir hayat dan DNR oleh DPJP
dikarenakan pasien telah meninggal dunia.
f. UGD
Alur dan prosedur IGD/IGD :

53
Gambar 1. 7 Alur Dan Prosedur UGD
Pasien datang seorang diri ke IGD lalu petugas

memlakukan tindakan kepada pasien. Kondisi pasien dalam video
terlihat kritis tetapi pasien dapat terselamatkan karena penganan
yang cepat, tepat dan terpadu pada kondisi gawat darurat dapat
menyelamatkan nyawa pasien.
Setelah keluarga pasien datang, dokter memberi informasi

bahwa pasien akan dipindahkan ke ICU. Dalam hal tersebut
kepindahan pasien diantar oleh petugas.
Selain menggambarkan alur dan prosedur pada UGD/IGD

video ini lebih menekankan bahwa pelayanan yang cepat dan tepat
akan menyelamatkan nyawa yang sangat berharga.
g. IPP
Alur dan prosedur IPP :

54
Gambar 1.8 Alur Dan Prosedur IPP
Salah satu pemeriksaan penunjang yang dilakukan ialah

proses pemeriksaan darah. Pertama, pasien datang dengan
membawa surat permohonan pemeriksaan dari dokter yang
merujuk atau pasien dapat secara langsung datang ke IPP. Kedua,
pasien diterima oleh dokter pengambu laboratotium dan melakukan
wawancara untuk mengetahui keluhan, tanda, dan gejala yang
dirasakan oleh pasien.
Ketiga, dokter menuliskan kelengkapan dalam blangko
pemeriksaan berupa identitas, nomor rkam medis, jam
pemeriksaan, serta imigrasi pasien.
Setelah selesai pasien akan melakukan pemeriksaan
laboratorium. Sebelum petugas melakukan pemeriksaan maka
dilakukan verifikasi identitas supaya terhindar dari kesalahan
pelayanan. Terakhir pasien menerima hasil pemeriksaan.
h. Assembling
Alur dan prosedur assembling :
1) DRM sedang dipakai di poli untuk kepentingan pelayanan

pasien.
55
2) Setelah selesai pemeriksaan di poli, dokumen rekam medis

di serahkan ke assembling.
3) Lalu petugas melakukan perakitan dokumen setelah

dokumen rekam medis tersebut digunakan.
4) Petugas menyusun dan mengecek kembali kelengkapan

dokumen sebelum dikembalikan ke ruang filling.
5) Dokumen perlu dirakit kembali karena dokumen tersebut

tidak berurutan lagi setelah pelayanan diberikan kepada
pasien.
6) Selanjutnya, berkas rekam medis di antar kebagian koding.
7) Dokumen rekam medis dikembalikan lagi ke unit filling dan

tracer yang tadi digunakan sebagai penanda diambil kembali
8) Petugas mencatat di buku penggunaan dokumen rekam

medis bahwa dokumen rekam medis sudah kembali.
i. Koding/Indeksing
Koding dan indexing terbagi menjadi dua, yaitu:

1) Koding dan indexing rawat inap
a) Menerima dokumen yang sudah di assembling
b) Untuk proses indexing menggunakan aplikasi excel, dengan
tujuan mendapatkan index dokter, indeks penyakit, indeks
tindakan, indeks kematian, dan 10 besar penyakit di rawat
inap.
2) Koding dan indexing rawat jalan
a) Membaca diagnosis yang tertulis pada diaglist di master
data rawat jalan
56
b) Menentukan indeks dokter, indeks penyakit, dan 10 besar

penyakit di rawat jalan.
j. Filing
Petugas menerima kembali dokumen rekam medis yang sudah

disusun oleh petugas assembling dan koding. Petugas menaruh
kembali dokumen pada rak filling yang telah ditandai dengan
traccer, lalu petugas mencetat pengembalian dokumen rekam
medis pada buku ekspedisi
Alur dan prosedur filing :
a) Setelah mendapatka nomor antrian pasien mendatangi loket

filling untuk memberikan nomor antrian dan KIB.
b) Ketika pasien sedang menunggu pelayanan poli. Petugas

mencari DRM di ruang filling
c) Sebelum mengambil DRM, petugas menulis tracer berisi

nama, nomor RM, tanggal keluar, dan poli tujuan.
d) Sebelum mengambil dokumen rekam medis petugas menaruh

traccer pada dokumen yang akan diambil.
e) Setelah DRM siap, petugas menuliskan tanggal berobat dan

poli tujuan
f) Jika pasien lama, petugas akan mencocokan data dengan

identitas pasien. Jika pasien baru, petugas akan membuatkan
dokumen rekam medis baru.
g) Petugas melakukan input data pasien pada SIMPUS dan P-care

untuk BPJS.
57
h) Petugas mengantarkan dokumen tersebut ke poli yang dituju

untuk kebutuhan pemeriksaan dokter.
i) Setelah dilakukan pemeriksaan dan sudah diisi rekam

medisnya oleh dokter, DRM diserahkan kembali ke filling dan
dikembalikan ke rak penyimpanan yang tadi disimpan tracer.
k. Retensi Dan Pemusnahan
Pada video ini hanya menjelaskan bagian retensi secara

singkat. Pemapar video mulai menjelaskan mengenai kegiatan
retensi pada rawat inap. Dokumen yang akan diretensi ialah
dokumen 5 tahun yang lalu. Setelah pengambilan dokumen selesai
maka petugas melakukan pemilahan terhadap berkas resume
medis, persetujuan tindakan operasi, persetujuan tindakan anastesi,
laporan operasi, dan pemberian informasi medis.
Tim pemusnahan mengadakan rapat untuk melaksanakan
kegiatan pemusnahan berkas rekam medis. Selanjutnya, tim
pemusnahan melakukan pemusnahan menggunakn alat berat. Dr.
Milana Widyasari, M.Sc., Sp.KK (kepala rekam medis)
mengaktakan bahwa sedang terjadinya pemusnahan dokumen
rekam medis yang sudah tidak aktif. Pemusnahan dilakukan secara
berkala.
2. KKPMT
a. Sistem Musculosceletal
KODE 1.5
Spesialis: Dokter spesialis jantung dan pembuluh darah
(kardiologi).
Konsultan : dr. Sylda Namara Rizkika SP JP.
Riwayat Penyakit:
58
Diketahui laki-laki 53 tahun bernama Pak Graha sudah menikah.

Bekerja sebagai seorang direktur. Akhir-akhir ini pasien sering
mengalami pingsan, sulit bernafas karena merasakan sesak
berdebar dan sakit dada yang terasa ditekan dan berat. Biasanya
terjadi setelah melakukan kegiatan. Sering mengeluarkan kerinhat
dingin dan terganggu oleh rasa cemas berlebih. 3 hari yang lalu,
pasien sering muntah karena merasa mual. Pasien juga memiliki
riwayat penyakit yaitu infark miocard akut.
Hasil pemeriksaan : TD 137/97 mmHg, Nadi 112x/menit, NRR.
24x/menit.
Tindakan:
1. EKG (89.52)
2. Angiography
Diagnosis akhir:
1. Hypertension.
2. Coronary Artery Diseases (I25.1)
Penjelasan :
1) Diagnosis Awal : Infark miocard akut
a) Arti : Kematian jaringan otot jantung secara tiba-tiba
b) Anatomi Fisiologi : Otot jantung
c) Terminologi Medis :
(1) Infark (Keterangan) = kematian jaringan
(2) My/o (combinind vowel) = otot
(3) Card (wood root) = jantung
(4) Akut (keteranan) = mendadak
Arti : kematian ada jaringan otot jantung secara mendadak
d) Lead term : Infarct
e) ICD-10 vol. 3 halaman 347
Infarct, infarction
59
-myocardium, myocardial I21.9

f) ICD-10 vol. 1 halaman 424
I21.9 Acute myocardial infarcion, unspesified
g) Tanda baca : exclude dan include
h) Jadi, diagnosis Infark miocard akut akurat terbaca pada
ICD-10 dengan kode I21.9
2) Diagnosis Utama: Coronary Artery Diseases
a) Arti : Kelainan pada arteri koroner dapat berupa
penyempitan atau bahkan sumbatan sehingga diameter
pembuluh darah mengecil atau dinding pembuluh darah
menjadi kaku, tidak elastis lagi. Adanya kelainan tersebut
dapat mengganggu aliran darah menuju otot jantung.
b) Anatomi Fisiologi : Pembuluh darah arteri pada jantung
(1) Coronary (Keterangan) = Koroner
(2) Artery (Word root) = Pembuluh darah arteri
(3) Diseases (Keteranan) = Penyakit
Arti : Penyakit koroner pada pembulu dara arteri
d) Lead term : Disease
Disease, diseased
-Artery
--Coronary I25.1
I25.1 Atherosclerotic eart disease
g) Tanda baca : exclude
h) Jadi, diagnosis Coronary Artery Diseasess akurat terbaca
pada ICD-10 dengan kode I25.1
3) Diagnosis Penyerta : Hypertensi
a) Arti : Tekanan darah tinggi
b) Anatomi Fisiologi : Pembuluh darah arteri pada jantung
60
(1) Hyper (prefiks) = tinggi
(2) Tension (pseudoroot) = tekanan darah
Arti : Tekanan darah tinggi
d) Lead term : Hypertension
Hypertension, hypertensive (accelerated) (benign)
(essential) (idiopathic) I10
I10 Essential (primary) hypertension
g) Tanda baca : include dan exclude
h) Jadi, diagnosis Hypertension akurat terbaca pada ICD-10
dengan kode I10
4) Tindakan utama : EKG (Electrocardiogram)
a) Arti : Merekam aktivitas listrik jantung
b) Anatomi Fisiologi : Jantung
(1) Electro (prefix) = listrik
(2) Cardio (word root) = jantung
(3) Gram (suffix) = perekaman
Arti : Pemeriksaan jantung dengan aktivitas listrik,
d) Lead term : Electrocardiogram
e) ICD-9 CM halaman 320
Electrocardiogram 89.52
f) ICD-9 CM halaman 245
89.52 Electrocardiogram
g) Tanda baca : -
h) Jadi, tindakan Electrocardiogram akurat terbaca pada
ICD-9 CM dengan kode 89.52
5) Tindakan lainnya : Angiography
61
a) Arti : Pemeriksaan dengan menggunakan sinar-

X (Rontgen) untuk melihat pembuluh darah arteri dan
vena
(1) Angi/o (combing vowel) = pembuluh darah
(2) –graphy (suffiks) = proses merekam
Arti : Proses pemeriksaan pembuluh darah
d) Lead term : Angiography
Angiography
Arteriography 88.40
88.40 Arteriography using contract material, unspesified
g) Tanda baca : -
h) Jadi, tindakan Angiography akurat terbaca pada ICD-9
CM dengan kode 88.40
a. Sistem Respirasi
KODE 2.7
Spesialis : Dokter spesialis penyakit dalam.
Konsultan : dr. Wawan Sp.JP.
Ringkasan kasus:
Rowayat penyakit: seorang laki-laki yang bernama Sosa berumur

45 tahun dan sudah menikah dan bekerja di sebuah perusahaan
swasta. Datang ke RS dengan keluhan sesak nafas ketika dia
sedang berbaring, mudah kelelahan saat bekerja, batuk yang
mengeluarkan darah dan nyeri pada dada kurang lebih 2 tahun.
Hasil pemeriksaan : sesak nafas, kelelahan, denyut jantung tidak

teratur, batuk darah dan nyeri dada.
62
Catatan masuk.
1. Dyspnea.
2. Tuberculosis respiratory (A16.9).
3. Reumatic Heart diseases (I09.9)
Tindakan:
Tensi : 120/80 mmHg. Nadi 73x/menit. Suhu: 37,6Oc. Respirasi

20 x/menit.
Electrocardiagraphy (89.52)
Diagnosis akhir:
Stenosis tricuspid (valve) (I07.0)
Penjelasan :
1) Diagnosis penyerta : Dyspnea
a) Arti : sulit untuk bernapas
b) Anatomi Fisiologi : dada, paru-paru
(1) Dys- (prefiks) = sulit
(2) Pnea (pseudoroot) = bernafas
Arti : kesulitan untuk bernafas
d) Lead term : Dyspnea
Dyspnea (nocturnal) (paroxymal) R06.0
R06.0 Dyspnoea
g) Tanda baca : exclude
h) Jadi, diagnosis Dyspnea akurat terbaca pada ICD-10
dengan kode R06.0
2) Diagnosis Awal : Tuberculosis respiratory
a) Arti : adanya bakteri yan tidak normal pada pernapasan
63
b) Anatomi Fisiologi : paru-paru

(1) Tubercul (pseudoroot) = bakteri
(2) -osis (suffiks) = keadaan abnormal
(3) Respiratory (keterangan) = pernapasan
Arti : bakteri yan tidak normal pada pernapasan
d) Lead term : Tuberculosis
Tuberculosis, tubercular
-respiratory A16.9
A16.9 Respiratory tuberculosis unspesified, without
mention of bacteriological or histological confirmation
g) Tanda baca : -
h) Jadi, diagnosis Tuberculosis respiratory akurat terbaca
pada ICD-10 dengan kode A16.9
3) Diagnosis Awal : Reumatic Heart diseases
a) Arti : penyakit pada jantung akibat adanya demam
rematik
b) Anatomi Fisiologi : jantung
(1) Reumatic (keterangan) = rematik `
(2) Heart (woodroot) = Jantung
(3) diseases (keteranan) = penyakit
Arti : penyakit jantung rematik
d) Lead term : Disease
Disease, diseased
-heart
--reumatic I09.9
64
I09.9 Rheumatic heart disease, unspesified

g) Tanda baca : -
h) Jadi, diagnosis Reumatic heart disease akurat terbaca
4) Diagnosis Utama: Stenosis tricuspid (valve)
a) Arti : adanya penyempitan pada katup tricuspid
b) Anatomi Fisiologi :
(1) Stenosis (suffiks) = penyempitan
(2) tricuspid (Word Root) = tricuspid
(3) velve (keterangan) = katup
Arti : penyempitan katup tricuspid
d) Lead term : Stenosis
Stenosis
-tricuspid (valve) I07.0
I07.0 Tricuspid stenosis
g) Tanda baca : exclude dan include
h) Jadi, diagnosis Stenosis tricuspid (valve) akurat terbaca
1. Tindakan Utama : Electrocardiagraphy
a) Arti : Pemeriksaan jantung dengan aktivitas listrik
(2) Cardi/a (combinin vowel) = jantung
(3) graphy (suffix) = perekaman
Arti : Pemeriksaan jantung dengan aktivitas listrik
d) Lead term : Electrocardiagram
65
g) Tanda baca : -
h) Jadi, tindakan Electrocardiagraphy akurat terbaca pada
b. Sistem Cardiovasculer
KODE 3.2
Spesialis : dokter spesialis syaraf.
Konsultan: dr. FH.
Ringkasan kasus :
Seirang wanita nernama Ny. HM berumur 30 tahun, sebagai

seorang ibu rumah tangga. Beliau menderita terkanan darah
rendah. Akhir-akhir ini, pasien mengalami kelihan nyeri sendi,
sesak nafas dan nyeri dada. Psien dianjurkan di rawat untuk
melakukan pemeriksaan selanjutnya. Setelah dirawat 2 (dua) hari,
Hy. HM tiba-tiba berteriak merasakan kesakitan di dada.
Hasil pemeriksaan:
BB: 62 kg, Tekanana Darah: 90/80 mmHg, CGS: 15.
Catatan masuk :
Diduga pasien menderita myocarditis
Hipotensi.
Tindakan:
- Elektrocardiogram (89.42).
- X-Ray dada (87.34).
66
Diagnosis akhir :
1. Mycarditis (152.4).
2. Pericarditis.
3. Hipotensi.
Penjelasan :
1) Diagnosis Utama : Myocarditis
a) Arti : Kondisi terjadinya peradangan pada otot jantung.
b) Anatomi Fisiologi : jaringan otot jantung
(1) Myo/ (Combining form) = otot
(2) Card/ (Word root) = jantung
(3) Itis (Suffix) = radang
Arti : peradangan pada jaringan otot jantung
d) Lead term : myocarditis
myocarditis (chronic) (fibroid) (interstitial) (old)
(progressive) (senile) (with arteriosclerosis) I51.4
I51.4 Myocarditis, unspecified
g) Tanda baca : -
h) Jadi, diagnosis Myocarditis akurat terbaca pada ICD-10
dengan kode I51.4
2) Diagnosis Penyerta : Pericarditis
a) Arti : Kondisi terjadinya peradangan pada lapisan
perikardium
b) Anatomi Fisiologi : perikardium
(1) Peri/ (Combining form) = sekitar
(2) Card/ (Word root) = jantung
(3) It is (Suffix) = radang
67
Arti : peradangan pada selaput jaringan sekitar

jantung
d) Lead term : pericarditis
Pericarditis (with decompensation) (with effusion) I31.9
I31.9 Disease of pericardium, unspecified
g) Tanda baca : -
h) Jadi, diagnosis pericarditis akurat terbaca pada ICD-10
dengan kode I31.9
3) Diagnosis Komplikasi : Hipotensi
a) Arti : Kondisi ketika tekanan darah di bawah 90/60
mmHg
b) Anatomi Fisiologi : tekanan darah
(1) Hypo (preffks) = rendah
(2) Tension (pseudoroot) = tekanan darah
Arti : tekanan darah rendah
d) Lead term : hypotension
Hypotension
-chronic I95.8
I95.8 Other hypotension
Chronic hypotension
g) Tanda baca : -
h) Jadi, diagnosis Chronic hypotension akurat terbaca pada
ICD-10 dengan kode I95.8
4. Tindakan utama : EKG (Electrocardiogram)
68
(2) Cardio (word root) = jantung
(3) Gram (suffix) = perekaman
Arti : Pemeriksaan jantung dengan aktivitas listrik
g) Tanda baca : -
h) Jadi, tindakan Electrocardiogram akurat terbaca pada
4) Tindakan lainnya : X-Ray dada
a) Arti : Merekam menggunakan radiasi elektromagnetik
untuk mengambil gambar atau foto bagian dada
b) Anatomi Fisiologi : thorac
(1) X-ray (keterangan) = radiasi gelombang
elektromagnetik
(2) Dada (wordroot) = thorac/chest
Arti : Pemeriksaan pada dada menggunakan
radiasi elektromagnetik untuk mengambil gambar
atau foto bagian dada
d) Lead term : x-ray
X-ray
-chest
--wall NEC 87.39
87.39 Other soft tissue x-ray of chest wall
69
g) Tanda baca : -
h) Jadi, tindakan X-Ray dada akurat terbaca pada ICD-9
c. Sistem Digestive
KODE 4.3
Spesialis : Dokter umum.
Konsultan : Dr. Jaka
Ringkasan masuk:
Riwayat penyakit:
Diketahui laki-laki bernama Reza berusia 45 tahun sudah

menikah. Ia bekerja sebagai pegawai kantor. Reza memiliki
kebiasaan merokok 28 batang/hari. Ia memiliki riwayat penyakit
Hypertension Enchephalopathy karea ia sering mengalami kejang,
tremor, sulit menelan dan terkadang bagian tubuhnya berkedut.
Lalu beberapa waktu kemudian ia kembali memeriksanakn
kondisi kesehatannya. Namun kondisi pada saat ia memeriksakan
tubuhnya dengan kedaan kelemahan pada wajah, lengan dan otot-
oto kakinya. Mati rasa dan ketidakmampuan berbicara. Lalu
dokter mendiagnosis pasien Reza mengalami Stroke yang
disebabkan karena penumbatan dan penyempitan pembuluh darah
otak bagian tengah. Lalu dokter melakukan tindakan CT-Scan
untuk memeriksa keadaan penyumbatan dan penyempitan
pembuluh otak.
Hasil pemeriksaan :
Tekanan darah 170/90 mmHg dan Stroke yang disebabkan oleh

penyumbatan dan penyempitan pembuluh di otak pada bagian
tengah.
70
Catatan masuk :
1. Memiliki riwayat penyakit Hypertension Enchepalophaty.

2. Kelemahan pada wajah dan pada otot kaki.
3. Mati rasa, tidak mampu memahami bahasa lisan.
4. Tidak bisa berbicara.
Tindakan :
1. CT Scan (87.03).
Diagnosis Akhir:
1. Hypertension Encephalopathy.
2. Occlusion dan stenosis of Cerebral artery (I66.9).
Penjelasan :
1) Diagnosis Awal : Stroke
a) Arti : Kondisi yang terjadi ketika pasokan darah ke otak
terganggu atau berkurang akibat penyumbatan
(stroke iskemik)
b) Anatomi Fisiologi : Otak
(1) Stroke (keterangan) = Kelumpuhan
Arti : Kondisi kelumpuhan karena pasokan darah ke
otak terganggu
d) Lead term : Stroke
Stroke (apoplectic) (brain) (paralytic) I64
I64 Stroke, not specified as haemorrhage or infraction
g) Tanda baca : Incl. Excl.
h) Jadi, diagnosis Stroke akurat terbaca pada ICD-10
dengan kode I64.X
71
2) Diagnosis Awal : Kelemahan pada wajah, lengan dan otot

kakinya
1) Arti : kondisi melemahnya otot pada wajah, lengan dan
kaki
2) Anatomi Fisiologi : otot wajah, lengan dan kaki
3) Terminologi Medis :
(1) Weak (keterangan) = Lemah
(2) Face (word root) = Wajah
(3) Arm (word root) = Lengan
(4) Legs (word root) = Kaki
Arti : Kondisi melemahnya otot pada wajah, lengan
dan kaki
4) Lead term : dysphasia
5) Lead term : Weak
6) ICD-10 vol. 3 halaman 241
Weak, weakness
-muscle M62.8
7) ICD-10 vol. 1 halaman 585
M62.8 Other specified disorders of muscle
[see site code at the beginning of this chapter]
Halaman 558
.0 Multiple sites
8) Tanda baca : -
9) Jadi, diagnosis kelemahan pada wajah, lengan dan otot
kakinya akurat terbaca pada ICD-10 dengan kode R47.00
3) Diagnosis Utama : Hypertension Enchepalophaty
a) Arti : Disfungsi otak umum karena tekanan darah tinggi
secara signifikan
b) Anatomi Fisiologi : Otak
(1) Hyper (prefix) = Tinggi
72
(2) Tension (pseudoroot) = Tekanan darah

(3) Enchepal/o (combining vowel) = Otak
(4) Pathy (suffix) = Penyakit
Arti : Penyakit pada otak disebabkan oleh tekanan
darah tinggi
d) Lead term : Hypertension
Hypertension
-enchepalopathy I67.4
I67.4 Hypertensive enchelopathy
g) Tanda baca : -
h) Jadi, diagnosis hypertensive enchelopathy akurat terbaca
4) Diagnosis Penyerta: Occlusion dan stenosis of Cerebral artery
a) Arti : Kondisi penyumbatan dan penyempitan pada
pembuluh darah arteri otak
b) Anatomi Fisiologi : Pembuluh darah arteri otak
(1) Occlusion (Keterangan) = Penyumbatan
(2) Stenosis (keterangan) = Penyempitan
(3) Of (keterangan) = Pada
(4) Cerebr/ (wordroot) = Otak
(5) Al (suffix) = Berkaitan dengan
(6) Artery (wordroot) = Pembuluh darah arteri
Arti : Adanya penyumbatan dan penyempitan pada
pembuluh darah arteri berkaitan dengan otak
d) Lead term : Occlusion
Occlusion, occluled
-artery
73
--cerebral
---specified NEC I66.8
I66.8 Occlusion and stenosis of other cerebral artery
g) Tanda baca : -
h) Jadi, diagnosis Occlusion dan stenosis of Cerebral artery
akurat terbaca pada ICD-10 dengan kode I66.8
5) Tindakan Utama : CT Scan
a) Arti : Pemeriksaan medis yang menggunakan teknologi
sinar X dan komputer sekaligus
b) Anatomi Fisiologi : Brain
Computed Tomography Scan = Pemeriksaan medis yang
menggunakan teknologi sinar X dan komputer sekaligus
Arti : Pemeriksaan pada dada menggunakan radiasi
elektromagnetik untuk mengambil gambar atau foto
bagian dada
d) Lead term :Sscan
Scan, scanning
-C.A.T
--brain 87.03
87.03 Computerized axial tomography of head
g) Tanda baca : -
h) Jadi, tindakan CT Scan of brain akurat terbaca pada ICD-
9 CM dengan kode 87.03
74
d. Sistem Endocrine.
Name: Willy Sunaryo
Episode of Summary:
History
Willy Sunaryo single conract worker spends long periods of

time away from home. He smokes and drinks heavily. He was
admitted as an emergency of similar with central chest pain
and tigtness. There was a history a similar episode 4 months
previously
On Examination
In pain. No other abnormality detected.
Post Admission
Barium meal showed chronic ulceration of the duodenum.
Chest X-Ray and ECG normal.Doctor say patient diagnosis is

Peptic ulcer, Alkohol misure and Tobacco use.
Penjelasan :
1) Diagnosis Awal : Central chest pain
a) Arti : Kondisi ketika dada terasa seperti tertusuk, perih,
atau tertekan.
b) Anatomi Fisiologi : Thorac
(1) Thorac/ (Word root) = Dada
(2) Algia (suffix) = Nyeri
Arti : Nyeri pada dada
d) Lead term : Pain
75
Pain
-chest R07.4
R07.4 Chest Pain, unspecified
g) Tanda baca : -
h) Kesimpulan : Jadi, diagnosis Chest Pain akurat terbaca
pada ICD-10 dengan kode R07.4
2) Diagnosa Awal : Tightness (sesak nafas)
a) Arti : Kondisi kesulitan bernapas karena kurangnya
pasokan udara yang masuk ke paru-paru.
b) Anatomi Fisiologi : Paru-paru
(1) Dys (prefix) = Kesulitan
(2) Pnea (pseudoroot) = Bernapas
Arti : Kesulitan bernapas
d) Lead term : dyspnea
Dyspnea (nocturnal) (paroxysmal) R06.0
R06.0 Dyspnea
g) Tanda baca : Excl.
h) Jadi, diagnosis Sesak nafas akurat terbaca pada ICD-10
dengan kode R06.0
3) Diagnosa Utama : Peptic Ulcer
a) Arti : Tukak atau luka pada lambung atau duodenum yang
disebabkan oleh ketidakseimbangan antara faktor agresif
(sekresi asam lambung, pepsin, dan infeksi bakteri
Helicobacter pylori) dengan faktor defensif/ faktor
pelindung mukosa (produksi prostagladin, gastric mucus,
bikarbonat
b) Anatomi Fisiologi : Lambung
76
(1) Peptic (wordroot) = Lambung
(2) Ulcer (keterangan) = Luka
Arti : Luka pada mukosa lambung atau duodenum
d) Lead term : Ulcer
Ulcer, ulcerated
-peptic (site unspecified) K27.9
K27 Peptic ulcer, site unspecified
[see at the beginning of this block for subdivision]
Halaman 499
.9 unspecified as acute or chronic, without haemorrhage or
perforation
g) Tanda baca : Incl. Excl.
h) Jadi, diagnosis Peptic Ulcer akurat terbaca pada ICD-10
dengan K27.9
4) Tindakan Utama : Barium meal showed chronic ulceration of
the duodenum
a) Arti : Pemeriksaan radiografi pada saluran penceraan atas
b) Anatomi Fisiologi : Duodenum
Barium swallow (keterangan)
Pemeriksaan radiografi pada saluran penceraan atas
d) Lead term : Barium swalow
Barrium swallow 87.61
Barrium swallow 87.61
g) Tanda baca : -
77
h) Jadi, tindakan barium swallow akurat terbaca pada ICD-9

5) Tindakan lainnya : EKG (Electrocardiogram)
(1) Electro (prefix) = Listrik
(2) Cardio (word root) = Jantung
(3) Gram (suffix) = Perekaman
Arti : Pemeriksaan jantung dengan aktivitas listrik,
g) Tanda baca : -
h) Jadi, tindakan Electrocardiogram akurat terbaca pada ICD-
9 CM dengan kode 89.52
78
B. Pembahasan
a. TPPRJ
Pada hasil kajian video mengenai TPPRJ di rumah sakit dr.

Soetomo Trenggalek menerapkan sistem fast track, dimana
pasien akan diturunkan pada drop zone jalan yang
menandakan pasien butuh pertolongan segera. Pasien yang
datang akan dibantu oleh perawat memakai alat bantu seperti
kursi roda, dan tempat pendaftarannya terpisah dengan pasien
rawat jalan biasa. Langkah-langkah pendaftarannya tidak jauh
berbeda denga teori yang ada seperti menurut Lily Wijaya
taun 2017 adapun tugas pokok kegiatan pendaftaran pasien
rawat jalan adalah yan sama yaitu melakukan pencatatan
pendaftaran (registrasi) dan mengarahkan pasien ke unit rawat
jalan (URJ) atau poliklinik yang sesuai keluhannya.Hal yang
membedakan hanya dari pelayanan untuk pasien yang akan
diantar oleh perawat untuk bisa ke poliklinik. Hanya saja
dalam video tersebut tidak memperlihatkan keseluruhan
dokumen rekam medis yang dipakai selama alur berjalan.
b. TPPRI
Untuk alur dari TPPRI dalam video yang telah dikaji,

pasien mendapatkan telepon dulu dari petugas bahwa pasien sudah
mendapat kamar dan bisa melakukan pendaftaran. Tetapi dalam
teori tidak ditemukannya alur pasien yang dapat melakukan
pendaftaran dengan melalui telepon. Dalam teori cara masuk
pasien hanya bisa melalui UGD, URJ, dan pasien secara langsung
yang datang ke TPPRI
Sama halnya dengan pedoman, pasien harus membawa KIB
dan dilakukan identifikasi pasien. Formulir yang dipergunakan
79
sudah sesuai dengan teori yaitu ada persetujuan rawat inap dan
general consent. Dalam alur dan prosedur yang dilakukan sudah
sesuai dengan teori, salah satunya ialah petugas menjelaskan
fasilitas kamar yang ingin ditempati oleh petugas. Pasien akan
diwawancarai oleh petugas sebelum masuk ke ruang rawat inap
mengenai beberapa hal seperti, alergi baik pada obat ataupun
makanan.
Menurut hasil kajian tidak semua formulir rekam medis
yang digunakan, sedankan dalam teori terdapat formulir seperti
buku registrasi, buku ekspedisi, buku penggunaan nomor rekam
medis, formulir mutasi, dan sebagainya.
c. TPPGD
Dalam video yang telah dikaji, alur dan prosedur sudah sesuai
dengan teori. Dimana keluarga pasien melakukan pendaftaran
sedangkan pasien langsung ditangani oleh dokter. Pada pendaftaran
petugas melakukan input data menggunakan kartu identitas dan
kartu asuransi (jika ada) untuk menginput data sampai dengan
keluarga pasien dipindah kan ke bangsal rawat inap dan diantar
oleh petugas. Pasien di mutasikan ke rawat inap dan mendapatkan
gelang identitas seperti halnya di TPPRI. Pasien tersebut akan
diantar oleh petugas gawat darurat untuk diserahkan kepada
petugas rawat inap dan terjadilah serah terima dokumen disana
menggunakan buku ekspedisi. Dalam teori terdapat banyak
formulir yang digunakan tetapi dalam video hanya memperliatkan
sebaiannya saja
d. URJ
Pada hasil kajian memperlihatkan adanya perbedaan pelaksanaan

dengan teori. Video hanya memperlihatkan bagaimana asesmen
keperawatan dilakukan dan dalam teori dari Enny Rachma tahun
2018 menyatakan bahwa Deskripsi Kegiatan Pokok di URJ :
80
1) Sebelum poliklinik dimulai, petugas menyiapkan formulir

dan catatan yang akan digunakan.
2) Menerima dokumen rekam medis RJ dari TPPRJ dengan
3) Mengontrol jasa pelayanan rawat jalan yang dibawa oleh
pasien.
fisik, laboratorium, rontgen, pengobatan, tindakan dan
menulis kode ICD .
concent).
perlu dirujuk, dirawat inap, kontrol atau sudah sembuh.
e. URI
Hasil kajian video dapat disebutkan bahwa beberapa alur dan

prosedur sudah sesuai dengan teori. Tetapi terdapat hal baru yang
diketaui seperti adanya pelayanan akir hayat. Berkas rekam medis
yang ditampilkan pun sangat lengkap. Menurut Enny Rachma
tahun 2018 Hal yang sesuai tersebut ialah :
1) Menerima pasien berdasarkan admission note dan dokumen
RM (dokumen RM RJ, GD dan RI) yg diantar oleh petugas
pengantar pasien dari UGD
fisik, laboratorium, rontgen, pengobatan, dan tindakan serta
membubuhi nama dan tanda tangan sebagai penanggung
jawab.
perlu tindak lanjut, dirujuk, kontrol atau sudah sembuh.
f. UGD
81
Hasil kajian video terdapat perbedaan dalam pelayan UGD.

Video tersebut lebih menitikan bahwa petugas harus cepat, tepat,
dan terpadu dalam pelayanan pasien supaya nyawa bisa
terselamatkan, dimana hal tersebut sesuai dengan tujuan UGD.
Alur prosedur yang sesuai dengan teori hanya mengenai
bila ada tindakan, sebelumnya pasien dan kelurga diberi cukup
informasi, dan dimintakan persetujuan (informed concent). Dalam
hal ini dapat tertulis atau tidak bergantung kasusnya. Tidak
terdapat formulir.
g. IPP
Hasil kajian video mengenai IPP sudah sesuai dengan teori yang
ada. Hal yang sesuai ialah mencatat hasil-hasil pemeriksaan atau
pengobatan penunjang berdasar permintaan dokter dan ferivikasi
kelengkapan berkas agar terhindar dari kekeliruan hasil
pemeriksaan dan untuk mempermudah dalam pengarsipan.
Formulir yang digunakan sesuai dengan teori menurut Lily
Wijaya tahun 2017 bawa dalam pelayanan IPP formulir yang
digunakan yaitu blanko pemeriksaan yang berisikan identitas dan
nomor rekam medis.
h. Assembling
Dalam teori menurut alima taun 2015 dinyatakan bahwa

Assembling adalah kegiatan merakit dengan mengalaisis
kelengkapan berkas rekam medis sebelum disimpan ke ruang filing
dimulai dari perakitan hingga perivikasi dokumen yang sudah
lengkap . Tetapi dalam video kegiatan assembling hanya sebatas
pengecekan dokumen saja tetapi tidak diberitahukan secara detail
bagaimana proses kerja di assembling.
i. Koding/Indeksing
82
Dalam video bagian koding melaksanakan pengkodean

terhadap diagnosis dan tindkan dokter menggunakan ICD-10. Hal
tersebut sudah sesuai dengan teori yang ada. Tetapi video ini tidak
memperlihatkan tata cara untuk menentukan kode dengan benar
dikarenakan video yang terlalu singkat.
Untuk indeksing, kegiatan dilakukan dengan menggunakan
secara kompuetrisasi. Alur dan prosedur sudah sesuai dengan teoti
yang ada. Dimana sumber data berasal rekapan sensus harian rawat
inap dan rawat jalan. Indeks yang dibuat terdiri dari indeks dokter,
indeks penyakit, indeks tindakan, dan indeks kematian.
Proses membuat indeks ditujukan untuk memudahkan dalam
hal pengelompokan data data. Diaglist pada master data merupakan
kode penyakit yang telah dikoding.
j. Analising/Reporting
Dalam kegiatan yang dilakukan, pengerjaan

analising/reporting hanya membuat RL 4 dan RL 5 yaitu
pembuatan data morbiditas dan mortalitas serta 10 besar penyakit
rawat jalan dan rawat inap. Pengerjaannya bersatu dengan
indeksing memakai microsoft excel. Penyajian datanya dalam
bentuk tabel dan diagram batang. Pembuatan indeks sudah sesuai
dengan teori yaitu menurut Agiwayuanto tahun 2019 formulir yang
digunakan di Indeksing dalam pelayanan rekam medis :
1) Kartu kendali (KK)
2) Indeks penyakit
3) Indeks operasi
4) Indeks sebab kematian
5) Indeks dokter
k. Filing
83
Filing (ruang penyimpanan) dimana dokumen rekam medis rawat

jalan, rawat inap maupun gawat darurat disimpan. Dalam
pelaksanaan penyimpanan dokumen rekam medis berpedoman
pada sistem penyimpanannya (Depkes, 2006).
Seperti pada video, unit filing memiliki tugas pokok seperti :
1) Filing mempunyai tanggung jawab atas ketersediaan rekam
medis pada saat diperlukan pasien untuk berobat dan
didistribusikan ke poli terkait.
2) Penggunaan tracer pada saat DRM sedang digunakan
3) Isi tracer meliputi nomor rekam medis, nama pasien,
tanggal keluar atau pengambilan. Hal tersebut sudah
menandakan bahwa bagian filing sudah sesuai dengan teori
dalam tinjauan pustaka.
Tetapi dalam video yang sesuai dengan teori hanya penggunaan

tracer dan sistem penyimpanan tidak diperlihatkan.
l. Retensi dan pemusnahan
Jadi, hasil kajian video sudah sesuai dengan teori. Seperti

dalam teori menyebutkan pengambilan dokumen selesai maka
petugas melakukan pemilahan terhadap berkas, berkas rekam
medis yang diretensi dan dimusnahkan akan didaur ulang untuk
penggunaan berkas selanjutnya.
Dalam video sangat dijelaskan secara jelas mengenai alur
dan prosedur retensi dan pemusnahan, dimana Perlu ada
penyusunan kepanitiaan dan dilakukan rapat untuk melaksanakan
pemusnahan dokumen tersebut. Dalam waktu pemusnahan pun
perlu disaksikan oleh pihak terkait.
2. KKPMT
a. Sistem Musculosceletal
84
Pada sistem ini kasus penyakit yang diperoleh yaitu

Coronary Artery Diseases dengan kode diagnosis sesuai ICD
10 adalah I25.1. Dalam abstraksi kasus disebutkan bahwa
dokter menyatakan pasien mengalami dyspnea, piting ankle
edema, bengkak pada pergelangan kaki dan hypertensi.
Dimana hal tersebut sesuai dengan teori yang ada yaitu tanda
dan gejala memiliki kaitan dengan anatomi fisiologi pada sendi
dan otot.
Dapat disimpulkan bahwa diagnosis Coronary Artery
Diseases penyakit yang diderita pasien tersebut akurat terbaca
dengan kode diagnosis I25.1.
b. Sistem Respirasi

Stenosis tricuspid (valve) dengan kode diagnosis sesuai ICD 10
adalah I07.0. Dalam abstraksi kasus disebutkan bahwa hasil
pemeriksaan menyatakan bahwasesak nafas, kelelahan, denyut
jantung tidak teratur, batuk darah dan nyeri dada. Dimana hal
tersebut sesuai dengan teori yang ada yaitu tanda dan gejala
memiliki kaitan dengan sistem respirasi.
Dapat disimpulkan bahwa diagnosis Stenosis tricuspid
(valve) yang diderita pasien tersebut akurat terbaca dengan kode
diagnosis I07.0
c. Sistem Cardiovasculer

Myocarditis dengan kode diagnosis sesuai ICD 10 adalah I52.4.
Dalam abstraksi kasus disebutkan bahwa pasien mengalami kelihan
nyeri sendi, sesak nafas dan nyeri dada dan memiliki catatan masuk
Diduga pasien menderita myocarditis. Dimana hal tersebut sesuai
dengan teori yang ada yaitu tanda dan gejala yang memiliki kaitan
dengan sistem cardiovasculer.
85
Dapat disimpulkan bahwa diagnosis Stenosis tricuspid

(valve) yang diderita pasien tersebut akurat terbaca dengan kode
diagnosis I52.4.
d. Sistem Digestive
Pada sistem ini kasus penyakit yang diperoleh yaitu Occlusion dan
stenosis of Cerebral artery dengan kode diagnosis sesuai ICD 10
adalah I66.9. Dalam abstraksi kasus disebutkan bahwa pasien
mengalami kejang, tremor, sulit menelan dan terkadang bagian
tubuhnya berkedut. Dimana salah satu gejala yaitu sulit menelan
hal tersebut sesuai dengan teori yang ada yaitu tanda dan gejala
yang memiliki kaitan dengan sistem digestive.
Dapat disimpulkan bahwa diagnosis Occlusion dan stenosis of
Cerebral artery yang diderita pasien tersebut akurat terbaca dengan
kode diagnosis I66.9.
e. Sistem Endocrine
Pada sistem ini kasus penyakit yang diperoleh yaitu Peptic

ulcer dengan kode diagnosis sesuai ICD 10 adalah K27.9. Dalam
abstraksi kasus disebutkan bahwa pasien mengalami tukak atau
luka pada lambung atau duodenum. Dalam kegiatan mengerjakan
abstraksi kasus, hanya sedikit penggambaran mengenai sistem
endokrin dan tidak langsung berupa penyakit yang timbul karena
sistem ini. Namun, secara tidak langsung ada beberapa penyakit
yang berkaitan dengan perkembangan hormon.
Dapat disimpulkan bahwa diagnosis Peptic ulcer yang

diderita pasien tersebut akurat terbaca dengan kode diagnosis
K27.9.
BAB IV
SIMPULAN DAN SARAN
A. Simpulan
Berdasarkan hasil kegiatan dan pembahasan, maka dapat ditarik suatu

kesimpulan sebagai berikut:
1. Sistem dan prosedur pelayanan pendaftaran di rumah sakit memiliki
tiga tempat pendaftaran yakni TPPRJ untuk pasien rawat jalan, TPPRI
untuk pasien rawat inap dan, TPPGD untuk pasien gawat darurat.
Untuk TPPRJ dan TPPGD pasien langsung datang ketempat
pendaftarannya. Untuk TPPRJ meniliki jalur khusus yang disebut jalur
fast track, sedangkan untuk TPPRI pasien harus mendapat surat
perintah rawat inap, untuk dibawa ke TPPRI dan selanjutnya dibawa
ke Unit Rawat Inap. Pada sistem dan prosedur pelayanan rekam medis
di URM memiliki bagian unit filing, koding/indexing, assembling, dan
analising/reporting, sebagian besar sudah sesuai dengan teori.
2. Penatalaksanaan kodefikasi diagnosis dilakukan menggunakan ICD-
10 dan ICD-9-CM. Adapun kesimpulan khusus kasus abstraksi yang
telah diberikan adalah sebagai berikut :
a. Sitem mosculosceletal soal 1.5 adalah Coronary Artery Diseases
dengan kode I25.1 dan EKG (Electrocardiogram) dengan kode
89.52
b. Sistem respirasi soal 2.7 adalah Stenosis tricuspid (valve) dengan
kode I07.0 dan Electrocardiagraphy dengan kode 89.52
c. Sistem cardiovasculer soal 3.2 adalah Myocarditis dengan kode
I51.4 dan Elektrocardiogram dengan kode 89.42
d. Sistem digestive soal 4.3 adalah Hypertension Enchepalophaty
dengan kode I67.4 dan CT Scan dengan kode 87.03
e. Sistem Endocrine soal 5.4 adalah Peptic Ulcer dengan kode
K27.9 dan Barium swallow dengan kode 87.61
86
87
B. Saran
1. Agar setiap pekerjaan memiliki kualitas yang baik hendaknya

penempatan petugas pada setiap unit sesuai dengan kompetensinya,
contohnya terkait pekerjaan rekam medis seharusnya memiliki
basic pendidikan rekam medis.
2. Meski dituntut untuk cepat dalam melayani seorang pasien
sebaiknya seseorang yang menjadi petugas rekam medis di tempat
pendaftaran harus lebih teliti dalam melayani pasien agar tidak
adanya kesalahan dalam pencatatan identitas pasien.
DAFTAR PUSTAKA
Agiwahyuanto, Faik dkk. (2019, 2 November). Analisis Ketepatan Koding Dan

Kinerja Petugas Di Unit Koding-Indeksing Rumah Sakit Mitra Husada
Kota Pring Sewu.
https://jmiki.aptirmik.or.id/index.php/jmiki/article/view/114.
Anggraini, Mayang dkk. 2017. Klasifikasi, Kodefikasi Penyakit Dan Masalah
Terkait I: Anatomi, Fisiologi, Patologi, Dan Tindakan Pada Sistem
Kardiovasculer, Respirasi, Dan Moskulosskeletal. Jakarta: Pusat
Pendidikan Sumber Daya Manusia Kesehatan
Akasah. 2008. Modul : Pengelolaan Sistem Rekam medis I (PSRM). Bandung:
Politeknik Piksi Ganesha.
Handiwidjojo, Wimmie. (2009, 1 November). Rekam Medis Elektronik. Jurnal
Eksis Vol. 2. https://ti.ukdw.ac.id/ojs/index.php/eksis/article/view/383.
Modul Manajemen Pelayanan RS. Bandung: Politeknik Al Islam.
https://politeknikalislam.ac.id/id/download/materi-kuliah
Nur Halimah, Umi. (2017, 2 Mei). Pengelolaan Rekam Medis dan Informasi
Kesehatan Di Rumah Sakit Umum Daerah Kota Salatiga. Prodi D III
RMIK Poltekkes Kemenkes Semarang.
https://www.slideshare.net/halimahuminur/laporan-pkl-rekam-medis
Rachmani, Enny dkk. 2018. Dasar Pengelolaan Rekam Medis I. Semarang:
UDINUS. https://dinus.ac.id/repository/docs/ajar/modul_mik1.pdf
Rosmala Dewi, Deasy dan Lily Wijaya. 2017. Manajemen Informasi Kesehatan
II: Sistem dan Sub Sistem Pelayanan RMIK. Jakarta: Pusat Pendidikan
Sumber Daya Manusia Kesehatan. http://www.pormiki-
dki.org/images/documents/MIK-2-Lily-w.pdf
Sarake, Mukhsen. 2019. Buku Ajar Rekam Medis. Makassar: Universitas
Hasanuddin. https://docplayer.info/60506392-Buku-ajar-rekaman-medis-
lkpp-unhas-dr-h-mukhsen-sarake-m-s.html
88
89
LAMPIRAN
Lampiran 1.1 KIUP

90
Lampiran 1.2 KIB
Lampiran 1.3 Tracer

91
Lampiran 1.4 Buku Registrasi Pasien Rawat Jalan

92
Lampiran 1.5 Buku Ekspedisi

93
Lampiran 1.6 Formulir Rekam Medis Pasien Gawat Darurat

94
Lampiran 1.7 Buku Catat Pengunaan No. RM
Lampiran 1.7 Buku registrasi pasien rawat inap

95
Lampiran 1.8 General Consent

96
Lampiran 1.9 Assesmen Pasien Rawat inap

97
Lampiran 1. 10 SOP fast Track

98
99
Lampiran 1.11 SOP Rawat jalan

100
Lampiran 1.12 SOP Rawat Inap

101
Lampiran 1.13 SOP Pemeriksaan Laboratorium

Laporan Praktik Klinik PK I (Rifa Nursausan)

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Laporan Praktik Klinik PK I (Rifa Nursausan)

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAPORAN PRAKTIK KLINIK (PK) I

MANAJEMEN INFORMASI KESEHATAN I DAN II

Rifa Nursausan NIM. P2.06.37.0.19.027

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

LAPORAN PRAKTIK KLINIK (PK) I

Rifa Nursausan NIM. P2.06.37.0.10.027

Tasikmalaya, Juli 2020

Endang Triyanti, Amd.PK, SKM, MM.Kes

LAPORAN PRAKTIK KLINIK (PK) I

Tasikmalaya, Jui 2020

Dedi Setiadi, SKM, M.Kes

1. Hj. Ani Radiati R, S.Pd, M.Kes, selaku Direktur Politeknik Kesehatan

Penulis menyadari dalam penyusunan laporan ini jauh dari sempurna,

Semoga Allah SWT senantiasa melimpahkan rahmat-Nya kepada kita semua,

Tasikmalaya, Juli 2020

Tabel 1.1 Daftar Pertelaan

Gambar 1.1 Bagian Faring

Lampiran 1.1 KIUP

A. Latar bekalang pelaporan

Menurut Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.

Selain pelayanan unit rekam medis memiliki pengelolaan yang

Sebagai mahasiswa Rekam Medis Informasi Kesehatan(RMIK)

Praktek Klinik I tidak dapat dilaksanakan di rumah sakit

1. Untuk memenuhi capaian PBM Klinik Semester I

Dengan disusunnya laporan ini, diharapkan dapat memberikan kegunaan

Ruang lingkup laporan praktek klinik 1 meliputi :

Praktek klinik ini diperuntukan untuk memperdalam materi mata kuliah

1. Manajemen Informasi Kesehatan (MIK)

Instalasi Rawat Jalan merupakan unit fungsional yang

Adapun tugas pokok kegiatan pendaftaran pasien rawat jalan

1) Melakukan pencatatan pendaftaran (registrasi).

3) Mengarahkan pasien ke unit rawat jalan (URJ) atau

Memiliki tujuan untuk memperoleh informasi semua pasien yang

(7) Menyediakan kelengkapan formulir rawat inap sesuai

(9) Mencatat dan menyimpan buku register pencatatan

dan selanjutnya diserahkan ke fungsi assembling.

e) Alur dan Prosedur Pasien Pulang

(2) KIUP untuk dicatat dan diserahkan kepada

1) Tugas-Tugas Pokok dari TPPGD

e) Mencatat data dari hasil pengkajian pada catatan medik

Deskripsi Kegiatan Pokok di URJ :

6) Bila ada tindakan, sebelumnya pasien dan keluarga diberi

Deskripsi Kegiatan Pokok di URI sebagai berikut :

2) Menerima pasien berdasarkan admission note dan dokumen

1) Tujuan IGD (Instalasi Gawat Darurat) adalah :

c) Melakukan penanggulangan korban musibah masal dan

j) Membuat SHGD dan diserahkan ke bagian assembling

Menurut Standar Operasional Prosedur RSUD Brebes Nomor

mendukung dalampemeriksaan fisik dirasa kurang.

Semua kegiatan pelayanan yang ada di laboratorium tentang

sampai nomor register rumah sakit atau laboratorium yang

Permenkes No. 269 menyatakan bahwa assembling rekam medis

(7) Tanggal diterima kembali.

Penulisan kode diagnosis dilakukan berdasarkan international

dijadikan satu dalam indeks penyakit sehingga mempercepat

Bagian analising/ reporting bertanggung jawab dalam

Formulir, catatan, dan laporan yang digunakan di

1) Sensus harian sebagai dasar penyusunan laporan kegiatan

Informasi yang dihasilkan di unit filing yaitu penggunaan

lain dengan menggunakan nama pasien sehingga

(3) Sebagai pedoman tata-cara penyimpanan

b) Pemberian Nomor Secara Unit (Unit Numbering