MIKROPLANING TINGKAT PUSKESMAS

PELAKSANAAN PEMBERIAN VAKSINASI COVID-1

MAS
COVID-19
 PUSKESMAS…........
INFORMASI UMUM
1 Luas Wilayah 574,372 km2

2 Jumlah Desa/Kelurahan 3

3 Jumlah RW/RT RT : 192 RW : 38

4 Jumlah FKTP jejaring layanan puskesmas Klinik 3

Praktek dokter 5

Praktek Bidan 14

5 Statistik Vital

Jumlah Penduduk 54112

Jumlah kasus konfirmasi COVID-19 76

Jumlah kematian akibat COVID-19 3

Jumlah kasus suspect yang diperiksa 150

6 Jumlah Tenaga Kesehatan

Dokter Spesialis 3

Dokter Umum 15
Dokter Gigi 5

Perawat 7

Bidan 10

Farmasi 4

Kesehatan Masyarakat 2

Kesehatan Lingkungan 3
 Peta Wilayah Kerja Dinas Puskesmas
Keterangan : tambahkan sasaran di tiap masing-masing desa
No. Kelurahan
 PENDATAAN FASYANKES
YANG AKAN MEMBERIKAN LAYANAN VAKSINA

Nama Fasyankes : Puskesmas Warung Jambu

Kode Fasyankes : 10030503
Alamat : Jl. Gatot No 1
No. Telp PJ Vaksinasi COVID-19 :

81288288908

Jumlah Tenaga Kesehatan

yang berperan dalam
Jadwal Pelayanan
pelaksanaan vaksinasi Nama
COVID-19 vaksinator,
tenaga
Nakes atau petugas
Nakes pelaksana

kesehatan dan

Jam Pelayanan
Hari Pelayanan
No.
petugas lain
membantu
Vaksinator

pelayanan
lain untuk
skrining

yang terlibat
dalam tim
pelayanan

1 2 3 4 5 6 7
1. 10 4 10 dr. Devi Fitriyanti Hari Sabtu : PKM Induk Pkl 08.30 s.d. 12.00
dr. Megawati Hari Senin : PKM Kedung Halang Pkl 08.30 s.d. 12.00
dr Asna Hari Selasa : PKM Ciparigi Pkl 08.30 s.d. 12.00
Bd. Siska Oktaviani
Bd. Safriani
Bd. Rika
Bd. Kurnia
Bd. Elly R
 Bd. Adilla
Zr. Pratiwi
Zr. Suminah
Zr. Erna
Zr. Ai Yogiana
Br. Alit KS
Popon
Ading
Ari
Cikal

Kolom Keterangan
1 Jelas
2 Jelas
3 Jelas
4 Jelas
5 Tuliskan nama setiap petugas yang terlibat dalam pelayanan
6 Tuliskan hari pelayanan yang direncanakan, misal: Senin, Kamis, dll
Tuliskan jam pelayanan, satu hari dapat dilakukan beberapa sesi jam pelayanan, misal: sesi 1 jam 08.00-10.00, sesi 2
7 11.00-13.00

8 Satu sesi 10-15 orang sasaran dilayani

9 Jelas
10 Contoh: TCW 3000 AC/RCW 50 EK/SDD/LE Rumah tangga
 Kuota sasaran per

8
sesi pelayanan

10
10
10 -
DATAAN FASYANKES

Jumlah Lemari Es

9
Vaksin (Vaccine
Refrigerator)

-
RIKAN LAYANAN VAKSINASI COVID-19

Jenis/Tipe Lemari

10

1 RCW 50 EK
1 RCW 50 EK
Es Vaksin

ya
ya
Ya
11
Berfungsi

Tidak

12
Es Vaksin
berfungsi
Kondisi Lemari

-
Tahun Pengadaan

13
Lemari Es Vaksin

2005
2018
14 Jumlah Vaccine
Carrier
Jumlah dan Kondisi Cold Chain yang Tersedia

2 Baik
2 Baik
4 Baik

Kondisi Vaccine
15

Carrier

Tahun Pengadaan
16

Vaccine Carrier
2017
2017
2020
2017
 KolomKeterangan
11 Jelas
12 Jelas
13 Jelas
14 Jelas
15 Jelas
16 Jelas
misal: sesi 1 jam 08.00-10.00, sesi 2 jam
Kabupaten/Kota : Kota Bogor
Provinsi : Jawa Barat

Nama Puskesmas/ Kode

No. Alamat
Fasyankes/Pos Vaksinasi Fasyankes

1 2 3 4
1. PKM Warung Jambu 10030503 Jl. Gatot Kaca No 1
2. PUSTU Ciparigi N0000323 Jl. Mandala 2 Rt 5 Rw 2 Kelurahan Ciparigi Kecamatan Bogor Utara
3. PUSTU Kedung Halang N0000321 Jl. VBI 3 No 74 RT 03 Rw 15 kel KDH
 KOMPILASI PENDATAAN FASYANKES
YANG AKAN MEMBERIKAN LAYANAN VAKSINASI COVID-19

Jumlah Tenaga Kesehatan

yang berperan dalam
Jadwal Pelayanan
pelaksanaan vaksinasi
COVID-19
No. Telpon

lain untuk membantu

Nakes atau petugas
Nakes pelaksana Nama vaksinator, tenaga kesehatan dan
Penanggung Jawab

Hari Pelayanan
petugas lain yang terlibat dalam tim
Layanan Vaksinasi
Vaksinator

pelayanan
pelayanan
skrining
COVID-19

5 6 7 8 9 10
081288288908 3 2 3 Dr. Devi, Siska, Safriani, Pratiwi, Popon, Suipah Sabtu
085285568345 2 1 2 Dr. Mega, Siska, Pratiwi, Ading, Suipah Selasa
082295320496 2 1 2 Dr. Asna, Rika, Dila, Ai Senin
 19

11
Jam Pelayanan

08.30s.d. 12.00
08.30s.d. 12.00
08.30s.d. 12.00
Jadwal Pelayanan
Kuota sasaran per sesi

12
pelayanan

10
10
10
Jumlah Lemari Es

13
Vaksin (Vaccine
Refrigerator)

Jenis/Tipe Lemari Es

14
Vaksin

0 RCW 50 EK ya
1 RCW 50 EK ya
1 RCW 50 EK ya
15
Berfungsi

16 Tidak
Es Vaksin

berfungsi
Kondisi Lemari

Tahun Pengadaan
17

Lemari Es Vaksin
2005
2018

Jumlah Vaccine
18

Carrier
2 baik
2 baik
4 baik

Kondisi Vaccine
Jumlah dan Kondisi Cold Chain yang Tersedia

19

Carrier

Tahun Pengadaan
20

Vaccine Carrier
2017
2017
2020
 PERHITUNGAN KEBUTUHAN LOGISTIK DAN PEMBIAYAAN

Nama Fasyankes : UPT Puskesmas Warung Jambu

Kabupaten/Kota : Bogor

Kebutuhan Logistik

Sabun Cair dan Air

No. Handscoen (Pcs)

Hand Sanitizer
Kit Anafilaktik

Masker Medis

Face Shield

Desinfektan
Form KIPI

mengalir
Apron
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
100 6 12000 150 22 22 6 12 6
Kolom Kleterangan
2 Sesuai kebutuhan
3 setiap tempat pelayanan wajib menyediakan 1 set perlengkapan anafilaktik
4 bila tersedia, hitung dengan rumus: ((jumlah sasaran x (jumlah vaksinator+jumlah petugas skrining)) + (jumlah nakes lain x jumlah sesi pelayan
5 wajib bagi petugas, hitung dengan rumus: jumlah petugas x jumlah hari pelayanan x 2
6 Bila tersedia, sesuai jumlah petugas
7 Bila tersedia, sesuai kebutuhan
8 Sesuai kebutuhan
9 Sesuai kebutuhan
10 Sesuai kebutuhan
11 Tuliskan kebutuhan biaya untuk seluruh komponen pembiayaan yang dibutuhkan
12 Tuliskan sumber pendanaan
 Rencana Pendanaan

Jumlah
Sumber Dana
kebutuhan

11 12
12324 APBD dan APBN
h nakes lain x jumlah sesi pelayanan)
 Rencana Kegiatan Advokasi, Koordinasi dan Sosia

Nama Puskesmas/Fasyankes

Kabupaten/Kota

Provinsi

Tanggal
No Jenis Kegiatan Frekuensi
Pelaksanaan

1 sosialisasi untuk kapus 1 kali 14 januari 2021

2 sosialisasi petugas puskesmas 1 kali 15 januari 2021

3 Sosialisasi Linsek 1 kali 19 januari 2021

7
8

10

11

12

13
okasi, Koordinasi dan Sosialisasi serta Pelatihan Vaksinasi COVID-19

Sasaran Pelaksana Jumlah Dana yang dibutuhkan

kapus PJ dokter dan PP imunisasi -

petugas puskesmas yang terlibat PJ dokter dan PP imunisasi di sesuaikan

petugas puskesmas yang terlibat PJ dokter dan PP imunisasi di sesuaikan

 Sumber Pendanaan

BOK

BOK
 VAKSINASI COVID-19
Rencana Jadwal Supervisi

Kab/Kota :
Provinsi:

Nama Nama Petugas

No. Puskesmas/Fasyankes Hari, Tanggal Waktu Pelaksana Instansi
/Pos Vaksinasi Supervisi
Puskesmas Warung
1 Sabtu, 16 januari 2021 Drg Arshanti PKM Warung Jambu
Jambu 09.30

2 Pustu Ciparigi Senin, 18 Januari 2021 Dr. Asna PKM Warung Jambu
09.30

3 Pustu Kedung Halang Senin, 19 Januari 2021 Drg . Ratna PKM Warung Jambu
09.30

10
11

12
7
6
5
4
3
2
1
No
Provinsi
Kab/Kota
Puskesmas PUSKESMAS

Warung Jambu
:
:
:

v
TV program

v
Radio Program
Bogor
Jawa Barat
Warung Jambu

v
Surat Kabar

Videotron

v
Kegiatan Media Massa/Media Sosial

SMS Blast
v

Twitter, Instagram, facebook, WA, dll

v

Advokasi Pimpinan Daerah

v

Sosialisasi Organisasi Profesi (IDI, IDAI,

IBI, dll)
v

Sosialisasi LS/LP
v

Sosialisasi/Orientasi Petugas kesehatan

v
Advokasi dan Sosialisasi

Sosialisasi Kader
Pemberian Vaksinasi COVID-19
Rencana Sosialisasi dan Mobilisasi Masyarakat
 8
9
10
v
Pertemuan Ibu-Ibu COVID-19

v
Pengumuman dengan pengeras suara
isasi Masyarakat
(Tempat ibadah, mobil keliling, dll)

v
Pertemuan dgn Tokoh Masyarakat

v
Pertemuan dgn Tokoh Agama

v
Kegiatan Mobilisasi Mayarakat
Lainnya

v
Poster

v
Spanduk

v
Pamphlets / Leaflets - IPC

Undangan
Media KIE

v
Buku Saku

v
Banners
v

Lainnya
 PEMBERIAN VAKSINASI COVID-19
RENCANA OPERASIONAL DAERAH SULIT

Kab/Kota
Provinsi

TITIK DAERAH BIAYA TRANSPORTASI (RP)

JUMLAH
NO PUSKESMAS PEMBERANGKATAN- /KAMPUNG/DUSUN SASARAN
TUJUAN SULIT YG DILAYANI JENIS PEMBAYARAN
HELI AIR DARAT Sewa
JUMLAH
D-19
H SULIT

Rencana Sumber
Ketersediaan
biaya (BOK, APBD,
Pembiayaan
JENIS PEMBAYARAN BIAYA LAIN (OPTIONAL) APBN, JKN,
(Y/T)
Reguler akomodasi Uang harian Lainnya)