RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Inisial pasien : ………………… Ruangan : …………………

No. RM : …………………
NO. DIANGNOSA
KEPERAWATAN LUARAN KEPERAWATAN INTERVENSI KEPERAWATAN
1. Pola nafas tidak efektif (D 0005 ) Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen jalan nafas
b/d depresi pusat perpasan d/d selama 1x6 jam diharapkan pola nafas Observasi
DS : membaik kriteria hasil - Monitor pola nafas
1. Dispnea (menurun) - Monitor bunyi nafas tambahn
- Klien mengatakan sesak napas
2. Frekuensi nafas (membaik) - Monitor sputum
- Klien mengatakan susah tidur 3. Pernapasan cuping hidung (menurun) Terapeutik
karena sesak - Pertahankan kepatenan jalan nafas dengan head-
DO : tilt chin-lift (jaw thrust jika curiga trauma verikal)
- tampak pernafasan cuping - Posisikan semi fowler atau fowler
hidung - Berikan minuman hangat
- Klien tampak sesak - Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
- Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik
- Pola nafas takipnea
- Lakukan hiperoksigenasi sebelum penghisapan
- Tanda-tanda vital endotrakeal
- Tekanan darah 130/80 mmHg - Keluarkan sumbatah benda padat dengan forscep
- Frekuensi nafas 28x/menit mcgill
- Suhu tubuh 36oC Edukasi
- SPO1 94% - Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari jika tidak
terkontraindikasi
- Ajarkan teknik batuk efetif
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian bronkodilato, ekspetoran,
mukolitik jika perlu
 Intoleransi Aktivitas (D.0056)
b./d ketidakseimbangan antaa
2. suplai dan kebutuhan oksigen d/d
DS :
- Klien mengatakan cepat lelah
- klien mengatakan sesak saat
beraktifitas
DO :
- Kien tampak lemas
- klien tampak sesak
- klien tampak pucat
- frekuensi nadi 89x/menit
- frekuensi nafas 28x/menit
- tekanan darah 130/80 mmHg
- SPO2 94%
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 1x6 jam diharapkan pola nafas
membaik kriteria hasil
1. Keluhan lelah (menurun)
2. Perasaan lemah (menurun)
3. Frekuensi nadi (membaik)
4. Warna kulit (membaik)
5. tekanan darah (membaik)
6. saturasi oksigen (membaik)
7. frekuensi nafas (membaik)
Manajemen Energi
Observasi
- Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang
mengakibatkan kelelahan
- monitor kelelahan fisik dan emosional
- monitor pola dan jam tidur
- monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama
melakukan aktivitas
Terapeutik
- Sediakan lingkungan nyaman dan rendah
stimulus
- lakukan latihan rentang gerak pasif dan/atau
aktif
- berikan aktivitas distraksi yang menenangkan
- fasilitasi duduk di tempat tidur, jika tidak dapat
berpindah atau berjalan
Edukasi
- Anjurkan tirah baring
- anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
- anjurkan menghubungi perawat jika tanda dan
gejala kelelahan tidak berkurang
- ajarkan strategi koping untuk mengurangi
kelelahan
Kolaborasi
- Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara
meningkatkan asupan makanan
Inisial pasien : ………………… Ruangan : …………………
No. RM : …………………

DIAGNOSA
NO TGL/JAM IMPLEMENTASI EVALUASI
KEPERAWATAN
1. Pola nafas tidak efektif - Memonitor pola nafas S : Klien mengatakan sesak berkurang
(D.0005) b/d depresi Hasil : Pola nafas takipnea O : - Frekuensi nafas 24x/menit saat terpasang
pusat perpasan d/d - Memonitor bunyi nafas tambahan O2 nasal kanul
Hasil : Bunyi nafas ronkhi di kedua lapang - Pernafasan cuping hidung menurun
DS :
paru A : Masalah keperawatan Pola Nafas Tidak
- Klien mengatakan - Memposisikan semi fowler atau fowler Efektif belum teratasi
sesak napas Hasil : Klien diposisikan semi fowler untuk P : Lanjutkan intervensi
- Klien mengatakan memberi kenyamanan pasien
susah tidur karena - Memberikan oksigen jika perlu
sesak Hasil : Klien diberikan O2 Nasal Kanul
DO :
- tampak pernafasan
cuping hidung
- Klien tampak sesak
- Pola nafas takipnea
- Tanda-tanda vital
- Tekanan darah
130/80 mmHg
- Frekuensi nafas 28x/
menit
- Suhu tubuh 36oC
- SPO1 94%

2. Intoleransi Aktivitas - Mengidentifikasi gangguan fungsi tubuh S : - Klien mengatakan masih merasa lemah
yang mengakibatkan kelelahan - Klien mengeluh cepat lelah
(D.0056) b./d Hasil : Klien mengalami gangguan jantung O : - Frekuensi nadi reguler
ketidakseimbangan - Memonitor kelelahan fisik dan emosional - Klien masih tampak pucat
antaa suplai dan Hasil : Klien mengatakan mudah lelah saat - tekanan darah 130/80 mmHg
aktivitas - SPO2 98%
kebutuhan oksigen d/d
- Memfasilitasi duduk di tempat tidur, jika - Frekuensi nafas 24x/menit saat terpasang
DS : tidak dapat berpindah atau berjalan O2 nasal kanul
- Klien mengatakan Hasil : Klien hanya diposisikan semi fowler A : Masalah keperawatan Intoleran Aktivitas
cepat lelah /setengah duduk untuk memberikan belum teratasi
- klien mengatakan kenyamanan P : Lanjutkan intervensi
sesak saat beraktifitas - Menganjurkan tirah baring
DO : Hasil : Klien mengatakan merasa sesak saat
- Kien tampak lemas berbaring
- klien tampak sesak
- klien tampak pucat
- frekuensi nadi
89x/menit
- frekuensi nafas
28x/menit
- tekanan darah 130/80
mmHg
- SPO2 94%