Revisi Penilaian Kinerja Emy

PENILAIAN KINERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian

4 Januari s/d 31 Desember 2021
Nama Pegawai : Putu Emy Indrayani,A.Md.Keb

NIP : 198208272005012010'
Pangkat Golongan Ruang : Penata / III/d
Jabatan : Bidan Penyelia
Unit Kerja : RSUD Bali Mandara Provinsi Bali
RSUD BALI MANDARA PROVINSI BALI

TAHUN 2021
SASARAN KERJA
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama Ni Luh Deliyani,SKM.,M.Kes 1 Nama Putu Emy Indrayani,A.Md.Keb
2 NIP 198212092006042013' 2 NIP 198208272005012010'
3 Pangkat/Gol.Ruang PENATA TK.I / III D 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata TK I/IIId
4 Jabatan sub Koordinator Unit Substansi Keperawatan 4 Jabatan Bidan Penyelia
rawat jalan,rawat darurat dan tindakan medik
5 Unit Kerja RSUD Bali Mandara Provinsi Bali 5 Unit Kerja RSUD Bali Mandara Provinsi Bali
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU
Unsur Utama**Mempersiapkan Pelayanan Kebidanan

1 (0.005/dokumen) 0.005 1.8 360 Pasien 100 12 Bulan
Anamnesa Asuhan Kebidanan pada klien/ pasien fisiologis

2 tanpa masalah 0.0008 0.288 360 Pasien 100 12 Bulan
melakukan pemeriksaan fisik Asuhan Kebidanan pada klien/

3 pasien fisiologis tanpa masalah (0.008/dokumen) 0.0008 0.288 360 Pasien 100 12 Bulan
Membuat diagnosa kebidanan Asuhan Kebidanan pada klien/

Kolaborasi dengan tim kesehatan lainnyaAsuhan Kebidanan

5 pada klien/ pasien fisiologis tanpa masalah (0.005/dokumen) 0.0005 0.18 360 Pasien 100 12 Bulan
Membuat rencana operasional asuhan kebidanan Asuhan

6 Kebidanan pada klien/ pasien fisiologis tanpa masalah 0.0007 0.252 360 Pasien 100 12 Bulan
(0.007/domumen)
Mempersiapkan pasien/ klien Asuhan Kebidanan pada klien/
Mempersiapkan alat dan obat Kebidanan pada klien/ pasien

8 fisiologis tanpa masalah (0.007/dokumen) 0.0007 0.252 360 Pasien 100 12 Bulan
melakukan Asuhan Kebidanan pada klien/ pasien fisiologis

9 tanpa masalah Ibu Hamil, bufas, BBL, KB sederhana, 0.01 0.36 360 Pasien 100 12 Bulan
hormonal oral dan suntik (0.01/dokumen)
10 Menyusun rekomendasi kebijakan Program Upaya Kesehatan 0.18 6.48 36 Laporan 100 12 Bulan
Melakukan KIE klien/pasien secara individu pada Asuhan

11 Kebidanan pada klien/ pasien fisiologis tanpa masalah 0.0008 0.288 360 Laporan 100 12 Bulan
(0.008/dokumen)
Melakukan Konseling Asuhan Kebidanan pada klien/ pasien
12 fisiologis tanpa masalah (0.002/dokumen) 0.002 0.072 360 kali 100 12 Bulan
Melakukan evaluasi asuhan kebidanan pada Asuhan

13 Kebidanan pada klien/ pasien fisiologis tanpa masalah 0.006 0.216 360 Jam 100 12 Bulan
(0.006/dokumen)
Melakukan dokumentasi pada Asuhan Kebidanan pada klien/

14 pasien fisiologis tanpa masalah (0.008/dokumen) 0.0008 0.0288 360 Makalah 100 12 Bulan
Mengumpulkan bahan/literatur/laporan kurang dari sepuluh

4 sumber dan sejenis 0.05 1.2 24 Laporan 100 12 Bulan
Mengumpulkan bahan/literatur/laporan lebih dari sepuluh

5 sumber dan sejenis 0.06 0.6 10 Laporan 100 12 Bulan
6 Mengolah bahan/literatur/laporan secara manual 0.05 2.4 48 Laporan 100 12 Bulan
7 Mengolah bahan/literatur/laporan secara elektronik 0.06 2.88 48 Laporan 100 12 Bulan
19 Merumuskan rancangan kebijakan 0.144 1.728 12 Laporan 100 12 Bulan

Menyusun Metode Perumusan Diskripsi & Determinan
20 Masalah Program upaya kesehatan 0.12 1.44 12 Dokumen 100 12 Bulan
Menyusun Metode Peramalan konsekwensi penerapan

21 0.12 1.44 12 Laporan 100 12 Bulan
kebijakan Program Upaya Kesehatan
Menyusun Metode Penyusunan Rekomendasi Kebijakan
22 Program Upaya Kesehatan 0.12 1.44 12 Dokumen 100 12 Bulan
Menyusun Metode Pemantauan hasil dan dampak kebijakan

23 Program Upaya Kesehatan 0.12 1.2 10 Laporan 100 12 Bulan
Menyusun Metode Pengevaluasian/penilaian pelaksanaan

24 Program Upaya Kesehatan 0.12 1.44 12 Dokumen 100 12 Bulan
Membuat buku pedoman / petunjuk pelaksanaan / petunjuk

25 5 5 1 Laporan 100 12 Bulan
teknis
26 Mengikuti seminar / lokakarya sebagai peserta 1/kali 1 4 4 Jam 100 12 Bulan
Menjadi anggota organisasi profesi IBI sebagai anggota
27 0.75 0.75 1 Kartu Anggota 100 12 Bulan
28 Menjadi anggota tim penilai (1/dokumen) 1 1 1 SK 100 12 Bulan
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS :

TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU
1 Melakukan tugas tambahan yang dibebankan oleh atasan
Total nilai AK 37.3828
Denpasar, 4 Januari 2021
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai
Ni Luh Deliyani,SKM.,M.Kes Putu Emy Indrayani,A.Md.Keb
198212092006042013' 198208272005012010'
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
dara Provinsi Bali
BIAYA
804
-
BIAYA
anuari 2021
Sipil Yang Dinilai
yani,A.Md.Keb
05012010'
PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
Jangka Waktu Penilaian 3 Januari s.d. 31 Desember 2022
TARGET REALISASI NILAI
PENGHITU
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK
NGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Unsur Utama**Mempersiapkan Pelayanan Kebidanan

1 4 800 400 Pasien 50 12 6 Bulan - 2 200 Pasien 70 6 Bulan - 266.00 88.67
(0.005/dokumen)
Anamnesa Asuhan Kebidanan pada klien/ pasien fisiologis

2 0.64 800 400 Pasien 50 12 6 Bulan - 0.32 200 Pasien 75 6 Bulan - 276.00 92.00
tanpa masalah
melakukan pemeriksaan fisik Asuhan Kebidanan pada klien/

pasien fisiologis tanpa masalah (0.008/dokumen)
Membuat diagnosa kebidanan Asuhan Kebidanan pada klien/

4 0.4 800 400 Pasien 50 12 6 Bulan - 0.2 200 Dokumen 65 6 Bulan - 256.00 85.33
Kolaborasi dengan tim kesehatan lainnyaAsuhan Kebidanan

pada klien/ pasien fisiologis tanpa masalah (0.005/dokumen)
Membuat rencana operasional asuhan kebidanan Asuhan

6 Kebidanan pada klien/ pasien fisiologis tanpa masalah 0.56 800 400 Pasien 50 12 6 Bulan - 0.28 200 Pasien 60 6 Bulan - 246.00 82.00
(0.007/domumen)
Mempersiapkan pasien/ klien Asuhan Kebidanan pada klien/

Mempersiapkan alat dan obat Kebidanan pada klien/ pasien

fisiologis tanpa masalah (0.007/dokumen)

9 tanpa masalah Ibu Hamil, bufas, BBL, KB sederhana, 0.435 435 217.5 Pasien 50 12 6 Bulan - 0.2175 200 Pasien 75 6 Bulan - 317.95 105.98
hormonal oral dan suntik (0.01/dokumen)

tanpa masalah Kesehatan reproduksi remaja dan menopause,
10 klimakterium, bayi, anak KB AKDR dan AKBK 0.003 500 250 Pasien 50 12 6 Bulan - 0.0015 125 Pasien 85 6 Bulan - 296.00 98.67
(0.003/dokumen)
Melakukan KIE klien/pasien secara individu pada Asuhan

11 Kebidanan pada klien/ pasien fisiologis tanpa masalah 0.0008 800 400 Laporan 50 12 6 Bulan - 0.0004 200 Laporan 75 6 Bulan - 276.00 92.00
(0.008/dokumen)
Melakukan Konseling Asuhan Kebidanan pada klien/ pasien
12 fisiologis tanpa masalah (0.002/dokumen) 0.002 800 400 kali 50 12 6 Bulan - 0.001 200 kali 80 6 Bulan - 286.00 95.33

13 Kebidanan pada klien/ pasien fisiologis tanpa masalah 0.006 800 400 Jam 50 12 6 Bulan - 0.003 200 Jam 90 6 Bulan - 306.00 102.00
(0.006/dokumen)
Melakukan dokumentasi pada Asuhan Kebidanan pada klien/
14 pasien fisiologis tanpa masalah (0.008/dokumen) 0.0008 800 400 Makalah 50 12 6 Bulan - 0.0004 200 Makalah 80 6 Bulan - 0.00 0.00
melakukan Anamnes apada Asuhan Kebidanan pada klien/

15 pasien fisiologis bermasalah (0.003/dokumen) 0.003 750 375 Pasien 50 12 6 Bulan - 0.0015 187 Dokumen 80 6 Bulan - 0.00 0.00
melakukan Pemeriksaan fisik pada Asuhan Kebidanan pada

16 klien/ pasien fisiologis bermasalah (0.002/dokumen) 0.002 750 375 Pasien 50 12 6 Bulan - 0.001 187 Pasien 80 6 Bulan - 285.87 95.29
melakukan Membuat diagnosa kebidanan pada Asuhan

17 Kebidanan pada klien/ pasien fisiologis bermasalah 0.001 750 375 Pasien 50 12 6 Bulan - 0.0005 187 Pasien 85 6 Bulan - 295.87 98.62
(0.001/dokumen)
melakukan Kolaborasi dengan tim kesehatan lainnya
padaAsuhan Kebidanan pada klien/ pasien fisiologis
bermasalah (0.003/dokumen)
melakukan Membuat rencana operasional asuhan kebidanan

19 pada Asuhan Kebidanan pada klien/ pasien fisiologis 0.003 750 375 Pasien 50 12 6 Bulan - 0.0015 185 Pasien 85 6 Bulan - 295.33 98.44
bermasalah (0.003/dokumen)
Mempersiapkan pasien/ klien pada Asuhan Kebidanan pada

20 klien/ pasien fisiologis bermasalah (0.002/dokumen) 0.002 750 375 Pasien 50 12 6 Bulan - 0.001 188 Pasien 85 6 Bulan - 296.13 98.71
Mempersiapkan alat dan obat pada Asuhan Kebidanan pada

21 klien/ pasien fisiologis bermasalah (0.002/dokumen) 0.002 653 326.5 Pasien 50 12 6 Bulan - 0.001 163 Pasien 85 6 Bulan - 295.92 98.64
Ibu Hamil, bufas, BBL, KB sederhana, hormonal oral dan suntik

22 Fisiologis bermasalah 0.001 321 160.5 Pasien 50 12 6 Bulan - 0.0005 80 Pasien 80 6 Bulan - 285.84 95.28
Kesehatan reproduksi remaja dan menopause, klimakterium,

23 bayi, anak &KB AKDR dan AKBK fisiologis bermasalah 0.001 294 147 Pasien 50 12 6 Bulan - 0.0005 73 Pasien 85 6 Bulan - 295.66 98.55
Melakukan Dokumentasi pada pasien/klien fisiologis

24 bermasalah 0.05 750 375 Laporan 50 12 6 Bulan - 0.025 187 Laporan 85 6 Bulan - 295.87 98.62
Melakukan evaluasi asuhan kebidanan fisiologis bermasalah

26 Mengikuti seminar / lokakarya sebagai peserta 1/kali 1 4 2 Jam 50 12 6 Bulan - 1 1 Dokumen 85 6 Bulan - 296.00 98.67
Menjadi anggota organisasi profesi IBI sebagai anggota
27 0.75 1 1 Kartu Anggota 50 12 6 Bulan - 0.375 0.375 Kartu Anggota 85 6 Bulan - 283.50 94.50
Menjadi anggota tim penilai (1/dokumen)

28 1 1 1 SK Tim Penilai 50 12 6 Bulan - 1 1 SK Tim Penilai 60 6 Bulan - 296.00 98.67
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS :

1
78.81
Nilai Capaian SKP (Baik)
Denpasar, 30 Juni 2021

Pejabat Penilai,
Ni Luh Deliyani,SKM.,M.Kes
198212092006042013'
Status coret
(0=coret,1=tidak) persen waktu persen biaya kuantitas kualitas waktu biaya RW<24
1 1 88.66666667 0 #VALUE! 50 140 76 #VALUE! 76
1 1 92 0 #VALUE! 50 150 76 #VALUE! 76
1 1 88.66666667 0 #VALUE! 50 140 76 #VALUE! 76
1 1 85.33333333 0 #VALUE! 50 130 76 #VALUE! 76
1 1 88.66666667 0 #VALUE! 50 140 76 #VALUE! 76
1 1 82 0 #VALUE! 50 120 76 #VALUE! 76
1 1 92 0 #VALUE! 50 150 76 #VALUE! 76
1 1 92 0 #VALUE! 50 150 76 #VALUE! 76
1 1 105.9846743 0 #VALUE! 91.954023 150 76 #VALUE! 76
1 1 98.66666667 0 #VALUE! 50 170 76 #VALUE! 76
1 1 92 0 #VALUE! 50 150 76 #VALUE! 76
1 1 95.33333333 0 #VALUE! 50 160 76 #VALUE! 76
1 1 102 0 #VALUE! 50 180 76 #VALUE! 76
1 1 0 0 #VALUE! 50 160 76 #VALUE! 76
1 1 0 0 #VALUE! 49.8666667 160 76 #VALUE! 76
1 1 95.28888889 0 #VALUE! 49.8666667 160 76 #VALUE! 76
1 1 98.62222222 0 #VALUE! 49.8666667 170 76 #VALUE! 76
1 1 85.28888889 0 #VALUE! 49.8666667 130 76 #VALUE! 76
1 1 98.44444444 0 #VALUE! 49.3333333 170 76 #VALUE! 76
1 1 98.71111111 0 #VALUE! 50.1333333 170 76 #VALUE! 76
1 1 98.64114344 0 #VALUE! 49.9234303 170 76 #VALUE! 76
1 1 95.28141225 0 #VALUE! 49.8442368 160 76 #VALUE! 76
1 1 98.55328798 0 #VALUE! 49.6598639 170 76 #VALUE! 76
1 1 98.62222222 0 #VALUE! 49.8666667 170 76 #VALUE! 76
1 1 98.71111111 0 #VALUE! 50.1333333 170 76 #VALUE! 76
1 1 98.66666667 0 #VALUE! 50 170 76 #VALUE! 76

1 1 94.5 0 #VALUE! 37.5 170 76 #VALUE! 76
1 1 98.66666667 0 #VALUE! 100 120 76 #VALUE! 76
(1.76*G8-N8)/G8)*100)
(1.76*I8-P8)/I8)*100)
Jumlah SKP yang
terealisasi
9
RW>24 RB<24 RB>24
100
#VALUE! #VALUE! 266
100
#VALUE! #VALUE! 276
100
#VALUE! #VALUE! 266
100
#VALUE! #VALUE! 256
100
#VALUE! #VALUE! 266
100
#VALUE! #VALUE! 246
100
#VALUE! #VALUE! 276
100
#VALUE! #VALUE! 276
100
#VALUE! #VALUE! 317.954023
100
#VALUE! #VALUE! 296
100
#VALUE! #VALUE! 276
100
#VALUE! #VALUE! 286
100
#VALUE! #VALUE! 306
100
#VALUE! #VALUE! 286
100
#VALUE! #VALUE! 285.8666667
100
#VALUE! #VALUE! 285.8666667
100
#VALUE! #VALUE! 295.8666667
100
#VALUE! #VALUE! 255.8666667
100
#VALUE! #VALUE! 295.3333333
100
#VALUE! #VALUE! 296.1333333
100
#VALUE! #VALUE! 295.9234303
100
#VALUE! #VALUE! 285.8442368
100
#VALUE! #VALUE! 295.6598639
100
#VALUE! #VALUE! 295.8666667
100
#VALUE! #VALUE! 296.1333333
100 #VALUE! #VALUE! 296
100 #VALUE! #VALUE! 283.5
100 #VALUE! #VALUE! 296
Rekap Nilai Prilaku Per Bulan SIKEPO
PRILAKU JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGU SEP OKT NOP DES
Total
Orientasi
Pelayanan 80 80 80 80 80 80 0 0 0 0 0 0
80.00
Komitmen 80 80 80 80 80 80 0 0 0 0 0 0 80.00
Integritas 80 80 80 80 80 80 0 0 0 0 0 0 80.00
Kerjasama 80 80 80 80 80 80 0 0 0 0 0 0 80.00
Disiplin 80 80 80 80 80 80 0 0 0 0 0 0 80.00
Kepimpinan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00
RATA-RATA 80.00 80.00 80.00 80.00 80.00 80.00 0 0 0 0 0 0 80.00
8. REKOMENDASI
PENILAIAN PRESTASI KERJA

JANGKA WAKTU PENILAIAN

01 Januari s/d 30 Juni 2021
1. YANG DINILAI
9. DIBUAT TANGGAL, 30 Juni 2021 a. Nama Putu Emy Indrayani,A.Md.Keb
PEJABAT PENILAI b. N I P 198208272005012010'
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata TK I/IIId
d. Jabatan/Pekerjaan Bidan Penyelia
Ni Luh Deliyani,SKM.,M.Kes e. Unit Organisasi RSUD Bali Mandara Provinsi Bali
198212092006042013' 2. PEJABAT PENILAI
10. DITERIMA TANGGAL,1 Juli 2021 a. Nama Ni Luh Deliyani,SKM.,M.Kes
PEGAWAI NEGERI SIPIL b. N I P 198212092006042013'
YANG DINILAI c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata/IIIc

sub Koordinator Unit Substansi Keperawatan rawat jalan,rawat
d. Jabatan/Pekerjaan
darurat dan tindakan medik
e. Unit Organisasi RSUD Bali Mandara Provinsi Bali
Putu Emy Indrayani,A.Md.Keb 3. ATASAN PEJABAT PENILAI

198208272005012010' a. Nama I Kade Iman Darmawan, S.Kep., Ns, M.Kep
10. DITERIMA TANGGAL, 2 Juli 2021
ATASAN PEJABAT YANG MENILAI b. N I P 197512201998031003
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina / IV a
I Kade Iman Darmawan, S.Kep., Ns, M.Kep d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Bidang Keperawatan
197512201998031003 e. Unit Organisasi RSUD Bali Mandara
RAHASIA RAHASIA
4. UNSUR YANG DINILAI Jumlah 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 78.81 x 60 % 47.29 ATAS KEBERATAN
1. Orientasi Pelayanan 80.00 (Baik)
2. Integritas 80.00 (Baik)
3. Komitmen 80.00 (Baik)
b. Perilaku 4. Disiplin 80.00 (Baik)

Kerja 5. Kerjasama 80.00 (Baik)
6. Kepemimpinan - -
Jumlah 400.00
Nilai rata-rata 80.00 (Baik) Tanggal,

Nilai Perilaku Kerja 80.00 x 40 % 32.00
NILAI PRESTASI KERJA 79.29
(Baik) 7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI PENILAI ATAS KEBERATAN
SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)
Tanggal, Tanggal,
RAHASIA RAHASIA
NB : tata cara untuk menyetak dokumen di sheet penilaian
1. pilih page setup
2. pada tab Page, pilih Orientation = Landscape
pilih Scaling adjust to = 85% normal size
pilih paper size = A4
3. pada tab margins isi kan, Top = 0.25, Bottom = 0.25, Left = 0.25, Right = 0.25
Contreng Center on page Horizontally & Vertically
PENILAIAN PRESTASI KERJA PNS
PERIODE JANUARI-JUNI 2021
I. PEJABAT PENILAI II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

Nama Ni Luh Deliyani,SKM.,M.Kes Nama Putu Emy Indrayani,A.Md.Keb
NIP 198212092006042013' NIP 198208272005012010'
Pangkat/Gol.Ruang PENATA TK.I / III D Pangkat/Gol.Ruang Penata TK I/IIId
Jabatan sub Koordinator Unit Substansi Keperawatan rawat jalan,rawat Jabatan Bidan Penyelia
Unit Kerja RSUD Bali Mandara Provinsi Bali Unit Kerja RSUD Bali Mandara Provinsi Bali
Tanggal Penilaian 30 Juni 2021
UNSUR YANG DINILAI NILAI
a. Sasaran Kinerja Pegawai (SKP) 78.81
b. Perilaku Kerja Pegawai 80.00

NILAI PRESTASI KERJA PNS (60% Nilai SKP dan 40% Nilai Perilaku Kerja) 79.29
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai
Ni Luh Deliyani,SKM.,M.Kes Putu Emy Indrayani,A.Md.Keb

198212092006042013' 198208272005012010'
MATRIK PERAN DAN HASIL
JABATAN Nama KINERJA ATASAN YANG DIINTERVENSI
I Kade Iman
Kabid Keperawatan Darmawan, S.Kep, Tercapainya Pelayanan keperawatan yang bermutu sesuai dengan standar
Ns, M.Kep
Jabatan Nama INTERMEDIATE OUTCOME/PRODUK DAN/ATAU LAYANAN TIM KERJA PADA UNIT KERJA
sub Koordinator Unit Ni Luh Deliyani, SKM, Meningkatnya pelayanan keperawatan pada instalasi Terkoordinasinya kegiatan pada
Substansi M.Kes rawat jalan, rawat darurat, dan tindakan medik yang keperawatan rawat jalan, rawat darurat
Keperawatan rawat bermutu sesuai standar dan tindakan medik
jalan,rawat darurat
dan tindakan medik
Bidan Penyelia Putu Emy Mempersiapkan Pelayanan Kebidanan

Indrayani,A.Md.Keb
Terlaksananya pengkajian ibu hamil patologis
melakukan pemeriksaan fisik Asuhan Kebidanan

pada klien/ pasien fisiologis tanpa masalah
(0.008/dokumen)
Membuat diagnosa kebidanan Asuhan Kebidanan
(0.005/dokumen)
Kolaborasi dengan tim kesehatan lainnyaAsuhan
Kebidanan pada klien/ pasien fisiologis tanpa
masalah (0.005/dokumen)
Membuat rencana operasional asuhan kebidanan
Asuhan Kebidanan pada klien/ pasien fisiologis tanpa
masalah (0.007/domumen)
Mempersiapkan pasien/ klien Asuhan Kebidanan
(0.005/dokumen)
Mempersiapkan alat dan obat Kebidanan pada klien/
melakukan Asuhan Kebidanan pada klien/ pasien
fisiologis tanpa masalah Ibu Hamil, bufas, BBL, KB
sederhana, hormonal oral dan suntik
(0.01/dokumen)
Menyusun rekomendasi kebijakan Program Upaya

Kesehatan
Melakukan KIE klien/pasien secara individu pada

Asuhan Kebidanan pada klien/ pasien fisiologis tanpa
Melakukan Konseling Asuhan Kebidanan pada klien/
Kebidanan pada klien/ pasien fisiologis tanpa
Melakukan dokumentasi pada Asuhan Kebidanan

(0.008/dokumen)
Mengumpulkan bahan/literatur/laporan kurang dari
sepuluh sumber dan sejenis
Mengumpulkan bahan/literatur/laporan lebih dari

sepuluh sumber dan sejenis
Mengolah bahan/literatur/laporan secara manual
Mengolah bahan/literatur/laporan secara elektronik

Merumuskan rancangan kebijakan
Menyusun Metode Perumusan Diskripsi &

Determinan Masalah Program upaya kesehatan
Menyusun Metode Peramalan konsekwensi

penerapan kebijakan Program Upaya Kesehatan
Menyusun Metode Penyusunan Rekomendasi
Kebijakan Program Upaya Kesehatan
Menyusun Metode Pemantauan hasil dan dampak
kebijakan Program Upaya Kesehatan
Menyusun Metode Pengevaluasian/penilaian

pelaksanaan Program Upaya Kesehatan
Membuat buku pedoman / petunjuk pelaksanaan /
petunjuk teknis
Mengikuti seminar / lokakarya sebagai peserta 1/kali
Menjadi anggota organisasi profesi IBI sebagai

anggota
Menjadi anggota tim penilai (1/dokumen)
Dokumen
RENCANA
SASARAN KINERJA PEGAWAI (JF)
Instansi Pemerintah Provinsi Bali Periode 1 Juli s/d 31 Desember 2021

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
Nama : Putu Emy Indrayani,A.Md.Keb Nama : Ni Luh Deliyani,SKM.,M.Kes
NIP : 198208272005012010 NIP : 19821209200042013
Pangkat/Gol Ruang : Penata TK I /IIId Pangkat/Gol Ruang : Penata/IIId
Jabatan : Bidan Penyelia Jabatan Kepala Seksi Keperawatan Rawat Jalan, Rawat
: Darurat dan Tindakan Medik
Unit Kerja : RSUD Bali Mandara Unit Kerja : RSUD Bali Mandara
NO RENCANA KINERJA ATASAN RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET
LANGSUNG YANG DI INTERVENSI
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
Tercapainya persiapan Pelayanan Kuantitas Jumlah pelayanan asuhan kebidanan

800 pasien
Kebidanan sesuai standart
Kualitas Persentase pelayanan asuhan
85 %
kebidanan sesuai standart
Waktu Tingkat ketepatan waktu pelayaan
6 Bulan
asuhan kebidanan
Terlaksananya pengkajian ibu Kuantitas jumlah laporan pelayanan asuhan
hamil patologis 240 Dokumen
kebidanan
Kualitas Persentase laporan pelayanan asuhan
95 %
kebidanan
Waktu Tingkat ketepatan waktu penyelesaian
6 Bulan
laporan pelayanan asuhan kebidanan
Tercapainya asuhan masa nifas Kuantitas Jumlah data pelayanan asuhan
360 data
dengan penyulit/patologis/penyakit kebidanan
penyerta secara kolaborasi Kualitas Pesentase data pelayanan asuhan
85 %
kebidanan
6 bulan
data pelayanan asuhan kebidanan
Kuantitas Jumlah data pelayanan asuhan
Terlaksananya tindakan 120 data
penanganan awal dan stabilisasi kebidanan
pra rujukan terhadap kasus Kualitas Pesentase data pelayanan asuhan
85 %
dengan penyulit/ kebidanan
komplikasi/penyakit secara Waktu Tingkat ketepatan waktu penyelesaian
kolaborasi 6 bulan
120 data
kebidanan
Tersusunnya persiapan tindakan Kualitas
Pesentase data pelayanan asuhan
kasus onkologi obstetri ginekologi 85 %
kebidanan
dengan penyulit secara kolaboras
6 bulan
480 data
kebidanan
Terlaksananya asuhan kebidanan Kualitas
post operation obstetri ginekologi 85 %
kebidanan
dengan secara kolaborasi
Terwujudnya kegiatan pelayanan 6 bulan
keperawatan yang sesuai standar
1 Tercapainya pemberian pelayanan Kuantitas Jumlah data pelayanan asuhan
lain berdasarkan penugasan 120 data
kebidanan
seperti memasang infus Kualitas Pesentase data pelayanan asuhan
85 %
kebidanan
6 bulan
Tersusunnya evaluasi cakupan Kuantitas Jumlah data pelayanan asuhan
pelayanan Kesehatan Ibu Anak 12 data
kebidanan
(KIA) dan Keluarga Berencana
(KB) Kualitas Pesentase data pelayanan asuhan
85 %
kebidanan
6 bulan
Terlaksananya pemberian Kuantitas Jumlah data pelayanan asuhan
pelayanan berdasarkan 24 data
kebidanan
penugasan seperti deteksi dini,
dan penyuluhan terhadap Infeksi Kualitas Pesentase data pelayanan asuhan
85 %
Menular Seksual (IMS) kebidanan
Waktu
Tingkat ketepatan waktu penyelesaian
6 bulan
Terlaksananya pengkajian pada Kuantitas Jumlah data pelayanan asuhan

ibu hamil fisiologis 800 data
kebidanan
Kualitas Pesentase data pelayanan asuhan
85 %
kebidanan
6 bulan
Terlaksananya deteksi dini Kuantitas Jumlah data pelayanan asuhan
360 data
terhadap penyulit, komplikasi, kebidanan
atau penyakit pada ibu hamil Kualitas Pesentase data pelayanan asuhan
dengan kolaborasi 85 %
kebidanan
6 bulan
800 data
kebidanan
Tersusunnya pendokumentasian Kualitas Pesentase data pelayanan asuhan
pelayanan kebidanan 85 %
kebidanan
Waktu
dokumentasi pelayanan asuhan 6 bulan
kebidanan
A. KINERJA TAMBAHAN
KETERKAITAN SKP DENGAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL
Pemerintah Provinsi Bali Periode Penilaian 1 Juli s/d 31 Desember 2021

NIP : 198208272005012010 NIP : 19821209200042013
Pangkat/Gol Ruang : Penata TK I /IIId Pangkat/Gol Ruang : Penata/IIIc
Kepala Seksi Keperawatan Rawat Jalan,
Jabatan : Bidan Penyelia Jabatan : Rawat Darurat dan Tindakan Medik
NO RENCANA KINERJA BUTIR KEGIATAN YANG TERKAIT OUTPUT ANGKA KREDIT
(1) (2) (3) (4) (5)
A. KINERJA UTAMA
Tercapainya persiapan Terlaksananya pelayanan kebidanan rawat
1 Pelayanan Kebidanan jalan sesuai dengan standar Loogbook 0.005
Terlaksananya pengkajian ibu Terlaksananya pelayanan kesehatan ibu

2 hamil patologis rawat jalan sesuai dengan standar Dokumen 0.005
Tercapainya asuhan masa nifas Terlaksananya pelayanan kebidanan rawat

dengan jalan sesuai dengan standar
3 penyulit/patologis/penyakit Loogbook 0,01
penyerta secara kolaborasi
Terlaksananya tindakan Terlaksananya pelayanan kebidanan rawat
penanganan awal dan stabilisasi jalan sesuai dengan standar
4 pra rujukan terhadap kasus Dokumen 0.01
dengan penyulit/
komplikasi/penyakit secara
Tersusunnya
kolaborasi persiapan tindakan Tercapainya pelayanan kebidanan rawat
kasus onkologi obstetri ginekologi jalan sesuai dengan standar
5 dengan penyulit secara kolaboras Loogbook 0.01
Terlaksananya asuhan kebidanan Terlaksananya pelayanan kebidanan rawat

post operation obstetri ginekologi jalan sesuai dengan standar
6 dengan secara kolaborasi Loogbook 0.006
Tercapainya pemberian Terlaksananya pelayanan kebidanan rawat
pelayanan lain berdasarkan jalan sesuai dengan standar
7 penugasan seperti memasang Loogbook 0.001
infus
Tersusunnya evaluasi cakupan Terlaksananya pelayanan kebidanan rawat

pelayanan Kesehatan Ibu Anak jalan sesuai dengan standar
8 (KIA) dan Keluarga Berencana Dokumen 0.002
(KB)
Terlaksananya pemberian Terlaksananya pelayanan kebidanan rawat

pelayanan berdasarkan jalan sesuai dengan standar
9 dan penyuluhan terhadap Infeksi Dokumen 0.002
Menular Seksual (IMS)
Terlaksananya pengkajian pada Terlaksananya pelayanan kebidanan rawat

10 ibu hamil fisiologis jalan sesuai dengan standar Sertifikat 0.003
Terlaksananya deteksi dini Terlaksananya pelayanan kebidanan rawat

terhadap penyulit, komplikasi, jalan sesuai dengan standar
11 atau penyakit pada ibu hamil Loogbook 0.002
dengan kolaborasi
12 Tersusunnya pendokumentasian Pendokumentasian pelayanan kebidanan

pelayanan kebidanan sesuai standar
Dokumen 0.004
Denpasar, 1 Juli 2021

Pegawai Yang dinilai,
Putu Emy Indrayani,A.Md.Keb

198208272005012010
KETERKAITAN SKP DENGAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL

NIP : 198208272005012010 NIP : 19821209200042013
Pangkat/Gol Ruang : Penata Pangkat/Gol : Penata
Ruang Kepala Seksi Keperawatan Rawat
Jabatan : Bidan Penyelia Jalan, Rawat Darurat dan Tindakan
Jabatan : Medik
VERIFIKASI TIM PENILAI
NO RENCANA KINERJA BUTIR KEGIATAN YANG TERKAIT OUTPUT ANGKA KREDIT ANGKA KREDIT
(1) (2) (3) (4) (5) -6
A. KINERJA UTAMA
1 Tercapainya persiapan Melakukan persiapan pelayanan
Pelayanan Kebidanan kebidanan Logbook 0.005 Terkait Tidak terkait
2 Terlaksananya pengkajian Melakukan Pengkajian Ibu hamil

ibu hamil patologis patologis Dokumen 0.005 Terkait Tidak terkait
3 Tercapainya asuhan masa Melakukan asuhan masa nifas dengan

nifas dengan penyulit/patologis/penyakit penyerta
penyulit/patologis/penyakit Logbook 0,01 Terkait Tidak terkait
4 Terlaksananya tindakan Melaksanakan tindakan penanganan
penanganan awal dan awal stabilisasi pra rujukan terhadap
stabilisasi kasus dengan penyulit
pra rujukan terhadap kasus Dokumen 0.01 Terkait Tidak terkait
dengan penyulit/
kolaborasi
5 Tersusunnya persiapan Mempersiapkan tindakan kasus
tindakan kasus onkologi onkologi obstetri dengan penyulit
obstetri ginekologi dengan secara kolaborasi Logbook 0.01 Terkait Tidak terkait
penyulit secara kolaboras
6 Terlaksananya asuhan Melaksanakan asukan kebidanan post
kebidanan post operation operation obstetri ginekologi dengan
obstetri ginekologi dengan cara kolaborasi Logbook 0.006 Terkait Tidak terkait
secara kolaborasi
7 Tercapainya pemberian Memberikan pelayanan lain
pelayanan lain berdasarkan berdasarkan penugasan
penugasan seperti Logbook 0.001 Terkait Tidak terkait
memasang infus
8 Tersusunnya evaluasi Mengevaluasi cakupan pelayanan KIA

cakupan pelayanan dan KB
Kesehatan Ibu Anak (KIA) Dokumen 0.002 Terkait Tidak terkait
dan Keluarga Berencana
(KB)
9 Terlaksananya pemberian Melaksanakan pemberian pelayanan
pelayanan berdasarkan penyuluhan berdasarkan penugasan
penugasan seperti deteksi Dokumen 0.002 Terkait Tidak terkait
dini, dan penyuluhan
terhadap Infeksi Menular
Seksual (IMS)
10 Terlaksananya pengkajian Melakukan pengkajian pada ibu hamil
pada ibu hamil fisiologis fisiologis Sertifikat 0.003 Terkait Tidak terkait
11 Terlaksananya deteksi dini Melaksanakan deteksi dini terhadap

terhadap penyulit, penyulit,komplikasi atau penyakit pada
komplikasi, ibu hamil dengan kolaborasi
Logbook 0.002 Terkait Tidak terkait
atau penyakit pada ibu
hamil dengan kolaborasi
12 Tersusunnya Melakukan pendokumentasian

pendokumentasian pelayanan kebidanan Dokumen 0.004 Terkait Tidak terkait
pelayanan kebidanan

Tim Penilai Angka Kredit
Ni Luh Deliyani, SKM, M.Kes

NIP. 198212092006042013
REVIU RENCANA
SKP PEJABAT ADMINISTRASI
Nama Instansi Pemerintah Provinsi Bali Periode Penilaian 1 Juli s/d 31 Desember 2021
NIP : 198208272005012010 NIP : 19821209200042013
Pangkat/Gol Pangkat/Gol
Ruang : Penata TK I /IIId Ruang : Penata/IIId
Jabatan : Bidan Penyelia Jabatan : Kepala Seksi Keperawatan Rawat Jalan, Rawat Darurat dan Tindakan Medik
RENCANA KINERJA
NO ATASAN LANGSUNG YANG RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET REVIU OLEH PENGELOLA KINERJA
DI INTERVENSI
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (10)

1 Terwujudnya kegiatan Tercapainya persiapan Pelayanan Kuantitas Jumlah pelayanan asuhan 800 pasien Direct Non - Direct
pelayanan keperawatan yang Kebidanan kebidanan sesuai standart Cascading Cascading
sesuai standar
Kualitas Persentase pelayanan asuhan 85 % Direct Non - Direct
kebidanan sesuai standart Cascading Cascading
Waktu Tingkat ketepatan waktu pelayaan 6 Bulan Direct Non - Direct
asuhan kebidanan Cascading Cascading
Terlaksananya pengkajian ibu hamil Kuantitas jumlah laporan pelayanan asuhan 240 Dokumen Direct Non - Direct
patologis kebidanan Cascading Cascading
Kualitas Persentase laporan pelayanan 95 % Direct Non - Direct

Waktu Tingkat ketepatan waktu 6 Bulan Direct Non - Direct

penyelesaian laporan pelayanan Cascading Cascading
asuhan kebidanan
Tercapainya asuhan masa nifas dengan Kuantitas Jumlah data pelayanan asuhan 360 data Direct Non - Direct
penyulit/patologis/penyakit penyerta kebidanan Cascading Cascading
secara kolaborasi
Kualitas Pesentase data pelayanan 85 % Direct Non - Direct
Waktu Tingkat ketepatan waktu 6 bulan Direct Non - Direct

penyelesaian data pelayanan Cascading Cascading
asuhan kebidanan
Terlaksananya tindakan penanganan Kuantitas Jumlah data pelayanan asuhan 120 data Direct Non - Direct
awal dan stabilisasi kebidanan Cascading Cascading
pra rujukan terhadap kasus dengan
penyulit/ Kualitas Pesentase data pelayanan 85 % Direct Non - Direct
komplikasi/penyakit secara kolaborasi
asuhan kebidanan
Tersusunnya persiapan tindakan kasus Kuantitas Jumlah data pelayanan asuhan 120 data Direct Non - Direct
onkologi obstetri ginekologi dengan kebidanan Cascading Cascading

asuhan kebidanan
Terlaksananya asuhan kebidanan post Kuantitas Jumlah data pelayanan asuhan 480 data Direct Non - Direct
operation obstetri ginekologi dengan kebidanan Cascading Cascading
secara kolaborasi

asuhan kebidanan
Tercapainya pemberian pelayanan lain Kuantitas Jumlah data pelayanan asuhan 120 data Direct Non - Direct
berdasarkan penugasan seperti kebidanan Cascading Cascading
memasang infus

asuhan kebidanan
Tersusunnya evaluasi cakupan Kuantitas Jumlah data pelayanan asuhan 12 data Direct Non - Direct
pelayanan Kesehatan Ibu Anak (KIA) kebidanan Cascading Cascading
dan Keluarga Berencana (KB) Kualitas Pesentase data pelayanan 85 % Direct Non - Direct
asuhan kebidanan
Terlaksananya pemberian pelayanan Kuantitas Jumlah data pelayanan asuhan 12 data Direct Non - Direct
berdasarkan penugasan seperti deteksi kebidanan Cascading Cascading
dini, dan penyuluhan terhadap Infeksi
Menular Seksual (IMS) Cascading
asuhan kebidanan Cascading
asuhan kebidanan
Terlaksananya pengkajian pada ibu Kuantitas Jumlah data pelayanan asuhan 12 data Direct Non - Direct
hamil fisiologis kebidanan Cascading Cascading


asuhan kebidanan
Terlaksananya deteksi dini terhadap Kuantitas Jumlah data pelayanan asuhan 12 data Direct Non - Direct
penyulit, komplikasi, kebidanan Cascading Cascading
atau penyakit pada ibu hamil dengan
kolaborasi Cascading
asuhan kebidanan Cascading
Terlaksananya deteksi dini terhadap
penyulit, komplikasi,
atau penyakit pada ibu hamil dengan
kolaborasi

asuhan kebidanan
Tersusunnya pendokumentasian Kuantitas Jumlah data pelayanan asuhan 24 data Direct Non - Direct
pelayanan kebidanan kebidanan Cascading Cascading

asuhan kebidanan
A. KINERJA TAMBAHAN

Tim Pengelola Kinerja
Ni Luh Deliyani, SKM, M.Kes

NIP. 198212092006042013
SASARAN KINERJA PEGAWAI
Instansi : Pemerintah Provinsi Bali Periode : 1 Juli s/d 31 Desember 2021

NIP : 198208272005012010 NIP : 19821209200042013
Pangkat/Gol : Penata TK I /IIId Pangkat/Gol : Penata/IIId
Ruang Ruang
Jabatan : Bidan Penyelia Jabatan : sub Koordinator Unit Substansi
Keperawatan rawat jalan,rawat
NO RENCANA KINERJA RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET

ATASAN LANGSUNG
(1) YANG DI INTERVENSI
(2) (3) (4) (5) (6)
1 Terwujudnya kegiatan Tercapainya persiapan Kuantitas Jumlah pelayanan asuhan 800 pasien
pelayanan keperawatan Pelayanan Kebidanan kebidanan sesuai standart
yang sesuai standar
Kualitas Persentase pelayanan asuhan 85 %
kebidanan sesuai standart
Waktu Tingkat ketepatan waktu pelayaan 6 Bulan

asuhan kebidanan
Terlaksananya pengkajian ibu Kuantitas jumlah laporan pelayanan asuhan 240 Dokumen
hamil patologis kebidanan
Kualitas Persentase laporan pelayanan 95 %

asuhan kebidanan
Waktu Tingkat ketepatan waktu 6 Bulan

penyelesaian laporan pelayanan
asuhan kebidanan
Tercapainya asuhan masa nifas Kuantitas Jumlah data pelayanan asuhan 360 data
dengan kebidanan
penyulit/patologis/penyakit
Kualitas Pesentase data pelayanan 85 %
asuhan kebidanan
Waktu Tingkat ketepatan waktu 6 bulan

penyelesaian data pelayanan
asuhan kebidanan
Terlaksananya tindakan Kuantitas Jumlah data pelayanan asuhan 120 data
penanganan awal dan stabilisasi kebidanan
pra rujukan terhadap kasus
dengan penyulit/
komplikasi/penyakit secara Kualitas Pesentase data pelayanan 85 %
kolaborasi asuhan kebidanan

asuhan kebidanan
Tersusunnya persiapan tindakan Kuantitas Jumlah data pelayanan asuhan 120 data
kasus onkologi obstetri ginekologi kebidanan
dengan penyulit secara kolaboras
asuhan kebidanan

asuhan kebidanan
Terlaksananya asuhan kebidanan Kuantitas Jumlah data pelayanan asuhan 480 data
post operation obstetri ginekologi kebidanan
dengan secara kolaborasi
asuhan kebidanan

asuhan kebidanan
Tercapainya pemberian Kuantitas Jumlah data pelayanan asuhan 120 data
pelayanan lain berdasarkan kebidanan
penugasan seperti memasang
infus
asuhan kebidanan

asuhan kebidanan
Tersusunnya evaluasi cakupan Kuantitas Jumlah data pelayanan asuhan 120 data
pelayanan Kesehatan Ibu Anak kebidanan
(KIA) dan Keluarga Berencana
(KB)
asuhan kebidanan

asuhan kebidanan
Terlaksananya pemberian Kuantitas Jumlah data pelayanan asuhan 12 data
pelayanan berdasarkan kebidanan
dan penyuluhan terhadap Infeksi
Menular Seksual (IMS) Kualitas Pesentase data pelayanan 85 %
asuhan kebidanan

asuhan kebidanan
Terlaksananya pengkajian pada Kuantitas Jumlah data pelayanan asuhan 12 data
ibu hamil fisiologis kebidanan

asuhan kebidanan

asuhan kebidanan
Tersusunnya pendokumentasian Kuantitas Jumlah data pelayanan asuhan 24 data
pelayanan kebidanan kebidanan

asuhan kebidanan
asuhan kebidanan
A. KINERJA TAMBAHAN

Pegawai Yang dinilai Pejabat Penilai Kinerja
Putu Emy Indrayani,A.Md.Keb Ni Luh Deliyani,SKM.,M.Kes

NIP. 198505112008041003 NIP.198508222003121001
RENCANA AKSI / INISIATIF STRATEGIS
Instansi : Pemerintah Provinsi Bali Periode : 1 Juli s/d 31 Desember 2021

Nama : Putu Emy Indrayani,A.Md.Keb Nama Ni Luh Deliyani,SKM.,M.Kes
NIP : 198208272005012010 NIP 19821209200042013
Pangkat/Gol Ruang : Penata TK I /IIId Pangkat/Gol Ruang Penata/IIId
Jabatan sub Koordinator Unit Substansi Keperawatan rawat jalan,rawat darurat dan tindakan medik
Bidan Penyelia
: Jabatan
Unit Kerja : RSUD Bali Mandara Unit Kerja RSUD Bali Mandara
Target per Indikator

No Rencana Kinerja Indikator Tahun
Rencana Aksi Target per Bulan
Rencana Aksi
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Tercapainya persiapan Jumlah pelayanan asuhan 800
Pelayanan Kebidanan kebidanan sesuai standart
16 16 15 15 15 15
Persentase pelayanan 85
asuhan kebidanan sesuai 45 45
standart
Tingkat ketepatan waktu 6
pelayaan asuhan kebidanan 1 1 1 1 1 1
2 Terlaksananya pengkajian ibu jumlah laporan pelayanan 240

hamil patologis asuhan kebidanan
60 60 55 55 55 55
Persentase laporan 95
pelayanan asuhan kebidanan
45 45

penyelesaian laporan 1 1 1 1 1 1
pelayanan asuhan kebidanan
3 Tercapainya asuhan masa Jumlah data pelayanan 360

nifas dengan asuhan kebidanan 60 60 55 55 55 55
penyulit/patologis/penyakit
Pesentase data pelayanan 85
asuhan kebidanan 50 45

penyelesaian data pelayanan 1 1 1 1 1 1
asuhan kebidanan
4 Terlaksananya tindakan Jumlah data pelayanan 120

penanganan awal dan asuhan kebidanan 16 16 15 15 15 15
stabilisasi
pra rujukan terhadap kasus
dengan penyulit/ Pesentase data pelayanan 85
komplikasi/penyakit secara asuhan kebidanan 45 45
kolaborasi

asuhan kebidanan
5 Tersusunnya persiapan Jumlah data pelayanan 120
tindakan kasus onkologi asuhan kebidanan 63 63 63 60 60 60
obstetri ginekologi dengan

asuhan kebidanan
6 Terlaksananya asuhan Jumlah data pelayanan 480

kebidanan post operation asuhan kebidanan 55 55 55 55 55 55
obstetri ginekologi dengan
secara kolaborasi

asuhan kebidanan
7 Tercapainya pemberian Jumlah data pelayanan 120

pelayanan lain berdasarkan asuhan kebidanan 63 60 60 60 63 63
penugasan seperti
memasang infus

asuhan kebidanan
8 Terlaksananya pemberian Jumlah data pelayanan 12

pelayanan berdasarkan asuhan kebidanan 63 60 60 60 63 63
penugasan seperti deteksi
dini, dan penyuluhan
terhadap Infeksi Menular Pesentase data pelayanan 85
Seksual (IMS) asuhan kebidanan
50 45

asuhan kebidanan 1 1 1 1 1 1
9 Tersusunnya Jumlah data pelayanan 24

pendokumentasian asuhan kebidanan 60 60 55 55 55 55
pelayanan kebidanan


asuhan kebidanan

Pegawai Yang dinilai
Putu Emy Indrayani,A.Md.Keb

NIP. 198208272005012010
PENILAIAN SASARAN KINERJA PEGAWAI
Pemerintah Provinsi Bali PERIODE PENILAIAN : 01 JULI SD 31 DESEMBER 2021

NIP : 198208272005012010 NIP : 19821209200042013
Pangkat/Gol Ruang : Penata TK I /IIId Pangkat/Gol Ruang : Penata TK I/ IIId
Jabatan : Bidan Penyelia Jabatan : sub Koordinator Unit Substansi Keperawatan rawat jalan,rawat darurat dan tindakan medik
TARGET CAPAIAN RENCANA KINERJA
Metode
RENCANA KINERJA ATASAN KATEGORI CAPAIAN Cascasding
NO RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU MAX / REALISASI KONDISI CAPAIAN IKI Nilai Tertimbang
LANGSUNG MIN IKI KATEGORI NILAI (KU) /Bobot
Single Rate
(KT)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
A. KINERJA UTAMA
Jumlah pelayanan asuhan kebidanan
KUANTITAS - 800 800 NORMAL 100% Baik
sesuai standart
Terwujudnya kegiatan pelayanan Tercapainya persiapan Persentase pelayanan asuhan kebidanan

1 KUALITAS - 85 85 NORMAL 100% Baik Baik 100 DIRECT 100.0
keperawatan yang sesuai standar Pelayanan Kebidanan sesuai standart
Tingkat ketepatan waktu pelayaan asuhan

WAKTU - 6 6 NORMAL 100% Baik
kebidanan
jumlah laporan pelayanan asuhan

KUANTITAS - 800 800 NORMAL 100.0% Baik
kebidanan
Terlaksananya pengkajian ibu

1.1 Persentase laporan pelayanan asuhan Baik 100 DIRECT
hamil patologis KUALITAS - 95 95 NORMAL 100% Baik 100.0
kebidanan

laporan pelayanan asuhan kebidanan
Jumlah data pelayanan asuhan
kebidanan
Tercapainya asuhan masa nifas
dengan Pesentase data pelayanan asuhan
KUALITAS - 85 85 NORMAL 100% Baik Baik 100 DIRECT 100.0
penyulit/patologis/penyakit kebidanan
Terlaksananya tindakan kebidanan
penanganan awal dan stabilisasi Pesentase data pelayanan asuhan
pra rujukan terhadap kasus KUALITAS - 85 85 NORMAL 100% Baik 100.0
kebidanan Baik 100 DIRECT
dengan penyulit/
kolaborasi WAKTU - 6 6 NORMAL 100% Baik
Tersusunnya persiapan tindakan Jumlah data pelayanan asuhan

kasus onkologi obstetri
kebidanan
ginekologi dengan penyulit
secara kolaboras Pesentase data pelayanan asuhan
kebidanan
Terlaksananya asuhan Jumlah data pelayanan asuhan
kebidanan post operation obstetri
kebidanan
ginekologi dengan secara
kolaborasi Pesentase data pelayanan asuhan
kebidanan
kebidanan
Tersusunnya evaluasi cakupan
pelayanan Kesehatan Ibu Anak Pesentase data pelayanan asuhan
(KIA) dan Keluarga Berencana kebidanan
(KB)
Terlaksananya pemberian kebidanan
pelayanan berdasarkan
penugasan seperti deteksi dini, KUALITAS - 85 85 NORMAL 100% Baik Baik 100 DIRECT 100.0
kebidanan
Menular Seksual (IMS) Tingkat ketepatan waktu penyelesaian
KUANTITAS - 480 12 NORMAL 3% Sangat Kurang
kebidanan
Tersusunnya evaluasi cakupan
pelayanan Kesehatan Ibu Anak Pesentase data pelayanan asuhan
(KIA) dan Keluarga Berencana kebidanan
(KB)
KUANTITAS - 120 12 NORMAL 10% Sangat Kurang
Terlaksananya pemberian kebidanan
pelayanan berdasarkan
penugasan seperti deteksi dini, KUALITAS - 85 85 NORMAL 100% Baik Baik 100 DIRECT 100.0
kebidanan
Menular Seksual (IMS) Tingkat ketepatan waktu penyelesaian
kebidanan
Terlaksananya deteksi dini
terhadap penyulit, komplikasi, Pesentase data pelayanan asuhan
atau penyakit pada ibu hamil kebidanan
dengan kolaborasi
kebidanan
Tersusunnya pendokumentasian Pesentase data pelayanan asuhan
pelayanan kebidanan kebidanan
kebidanan

Terlaksananya pengkajian pada KUALITAS - 85 85 NORMAL 100% Baik 100.0
1.2 kebidanan Baik 100 DIRECT
ibu hamil fisiologis

Nilai Kinerja Utama 100.0

Nilai Kinerja Tambahan -
Nilai SKP 100.0
Denpasar, 31 Desember 2021

Pejabat Penilai Kinerja,
NIP.19821209200042013
Bobot X Nilai
No. RENCANA KINERJA ATASAN INDIKATOR INDIVIDU NILAI ATASAN Nilai Bobot Penilaian Kategori Nilai
Atasan
Terwujudnya kegiatan pelayanan keperawatan yang
1 Baik 101.0 20.0 20.2 sangat baik 120
sesuai standar
2 #REF! Baik 102.0 20.0 20.4 Baik 100
3 #N/A 20.0 #N/A Cukup 80
4 #N/A 20.0 #N/A Kurang 60
5 #N/A 20.0 #N/A Sangat Kurang 25
6 #N/A 20.0 #N/A
7 #N/A 20.0 #N/A
8 #N/A 20.0 #N/A

9 #N/A 20.0 #N/A
10 #N/A 20.0 #N/A
11 #N/A 20.0 #N/A
12 #N/A 20.0 #N/A

Bobot Atasan
20
20
10
5
1
PENILAIAN PERILAKU KERJA
Periode Penilaian: 01 Juli sd 31 Desember 2021

NAMA Putu Emy Indrayani,A.Md.Keb NAMA Ni Luh Deliyani,SKM.,M.Kes
NIP 198208272005012010 NIP 19821209200042013
PANGKAT/GOL. Penata TK I /IIId PANGKAT/GOL. Penata TK I/IIId

RUANG RUANG
JABATAN Bidan Penyelia JABATAN sub Koordinator Unit Substansi Keperawatan rawat jalan,rawat darurat dan tindakan medik
UNIT KERJA RSUD Bali Mandara UNIT KERJA RSUD Bali Mandara
NO ASPEK PERILAKU NILAI
1 Orientasi Pelayanan 90
2 Inisiatif Kerja 90
3 Komitmen 90
4 Kerjasama 90
5 Kepemimpinan
Nilai Akhir 90
Denpasar,31 Desember 2021

Pejabat Penilai Kinerja,
NIP.19821209200042013
LEVEL PERILAKU KERJA DAN HASIL KONVERSI NILAI DALAM RANGE
LEVEL YANG DIPERSYARATKAN
LEVEL YANG RANGE NILAI

JABATAN JENJANG JABATAN
DIPERSYARATKAN PERILAKU KERJA
Jabatan Utama 7 90-120

rat dan tindakan medik Pimpinan Madya 6-7 90-120
Tinggi
Pratama 5-6 90-109
Administrator 4-5 90-109
Jabatan
Pengawas 3-4 90-109
Administrasi
Pelaksana 1-2 90-109
Utama 5-6 90-109
Jabatan Madya 4-5 90-109
Fungsional
Keahlian Muda 3-4 90-109
Pertama 2-3 90-109
Penyelia 3-4 90-109
Jabatan Mahir 2-3 90-109
Fungsional
Keterampilan Terampil 1-2 90-109
Pemula 1-2 90-109
Dalam hal terjadi mutasi, pejabat penilai Kinerja di tempat yang

baru tidak dapat memberikan penilaian perilaku kerja kepada
pegawai yang dimutasi jika masa kerja di tempat yang baru belum
mencapai 1 (satu) bulan.
PENILAIAN KINERJA PNS PERIODE JULI - DESEMBER
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA 97

Nama Putu Emy Indrayani,A.Md.Keb Nama Ni Luh Deliyani,SKM.,M.Kes
NIP 198208272005012010 NIP 19821209200042013
Pangkat/Gol Ruang Penata TK I /IIId Pangkat/Gol Ruang Penata TK I/IIId
Jabatan Bidan Penyelia Jabatan sub Koordinator Unit Substansi

Keperawatan rawat jalan,rawat darurat dan
tindakan medik
Unit Kerja RSUD Bali Mandara Unit Kerja RSUD Bali Mandara
Tanggal Penilaian 31 Desember 2021

UNSUR YANG DINILAI NILAI
a. Sasaran Kinerja Pegawai (SKP) 100.00
b. Perilaku Kerja Pegawai 90.00
NILAI KINERJA PNS 97.00
c. Ide Baru 0.00
NILAI AKHIR 97.00

Pegawai yang Dinilai, Pejabat Penilai Kinerja,

NIP.198208272005012010 NIP.19821209200042013
BAIK
HASIL PENILAIAN KINERJA

NIP 198208272005012010 NIP 19821209200042013
Pangkat/Gol Ruang Penata TK I /IIId Pangkat/Gol Penata TK I/IIId
Ruang
Keperawatan rawat jalan,rawat darurat dan
tindakan medik
Nilai SKP 100

Nilai Perilaku Kerja 90
Nilai SKP + Perilaku kerja 97
Nilai Ide Baru 0
Nilai Kinerja Pegawai 97
Predikat Kinerja Pegawai BAIK
Total Angka kredit yang
18.9
diperoleh
Rekomendasi
Permasalahan


NIP.198208272005012010 NIP.19821209200042013
INTEGRASI HASIL PENILAIAN KINERJA PNS TAHUN 2021

NIP 198208272005012010 NIP 19821209200042013
Pangkat/Gol Penata TK I /IIId Pangkat/Gol Penata TK I/IIId
Ruang Ruang
Keperawatan rawat jalan,rawat darurat
dan tindakan medik
Tanggal
Integrasi 31 Desember 2021
Penilaian
INTEGRASI HASIL PENILAIAN KINERJA PNS 2021
PERIODE NILAI KINERJA PNS
Januari - Juni 94.46
Juli - Desember 97.00
NILAI KINERJA PNS TAHUN 2021 95.73
PREDIKAT (Baik)
Denpasar, 3 Januari 2022


NIP.198208272005012010 NIP.19821209200042013
LAPORAN DOKUMEN PENILAIAN KINERJA
1 PEGAWAI YANG DINILAI

NAMA : Putu Emy Indrayani,A.Md.Keb
NIP : 198208272005012010
PANGKAT/GOL RUANG : Penata TK I /IIId
JABATAN : Bidan Penyelia
UNIT KERJA : RSUD Bali Mandara
2 PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA :
NIP :
19821209200042013
PANGKAT/GOL RUANG :
Penata TK I/IIId
sub Koordinator Unit Substansi Keperawatan rawat jalan,rawat
JABATAN : darurat dan tindakan medik
3 ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : I Kade Iman Darmawan, S.Kep., Ns, M.Kep
NIP : 197512201998031003
PANGKAT/GOL RUANG : Pembina / IV a
JABATAN : Kepala Bidang Keperawatan
4 PENILAIAN KINERJA
NILAI SKP : 96.91
NILAI PERILAKU KERJA : 92.71
NILAI SKP + PERILAKU
: 95.65
KERJA
IDE BARU : 0.00
NILAI KINERJA PEGAWAI : 95.65
PREDIKAT KINERJA
: BAIK
PEGAWAI
TOTAL ANGKA KREDIT

YANG DIPEROLEH (BAGI : 18.9
PEJABAT FUNGSIONAL)
5 PERMASALAHAN
6 REKOMENDASI
7 KEBERATAN
8 PENJELASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN
9 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
10. Denpasar,31 Desember 2021 11. Denpasar, 31 Desember 2021

Pegawai yang Dinilai, Pejabat Penilai Kinerja

NIP.198208272005012010 NIP.19821209200042013
12.Denpasar,31 Desember 2021

Atasan Pejabat Penilai Kinerja
I Kade Iman Darmawan, S.Kep., Ns, M.Kep

NIP.'197512201998031003
januari-juni setelah di konversi juli-desember
93.82 100.00
95.43 90.00
95.73
PELAPORAN KINERJA
1. Setelah dilakukan penilaian Kinerja, dokumen penilaian kinerja
ditandatangani oleh pejabat penilai Kinerja.

2. Dokumen penilaian kinerja paling kurang memuat:
a) nilai Kinerja pegawai;
b) predikat Kinerja pegawai;
c) permasalahan Kinerja pegawai; dan
d) rekomendasi.
Dokumen penilaian kinerja yang telah ditandatangani disampaikan
secara langsung oleh pejabat penilai Kinerja kepada pegawai yang
dinilai paling lambat 14 (empat belas) hari sejak ditandatangani.
5. Pegawai yang dinilai dan telah menerima hasil penilaian kinerja wajib
menandatangani serta mengembalikan kepada pejabat penilai Kinerja
paling lambat 14 (empat belas) hari sejak tanggal diterimanya dokumen
(sembunyikan Keberatan, Penjelasan pejabat penilai, dan keputusan atasan pejabat penilai, dan tanda tangan atasan peja
Dalam hal PNS yang dinilai dan/atau Pejabat Penilai Kinerja PNS tidak
menandatangani dokumen penilaian kinerja setelah melewati batas
waktu 14 (empat belas) hari, maka dokumen penilaian kinerja diajukan
oleh pengelola kinerja kepada atasan dari pejabat penilai Kinerja untuk
ditetapkan dan ditandatangani oleh atasan dari Pejabat Penilai Kinerja
PNS dalam waktu paling lama 7 (tujuh) hari kerja.
(intinya Pegawai dan atasan tidak mau saling tanda tangan maka pengelola kinerja mengajukan ke atasan dari atasan peg
(sembunyikan keberatan, penjelasan pejabat penilai,keputusan atasan pejabat penilai, serta tanda tangan pegawai dan pe
Dalam hal pegawai menyatakan keberatan atas hasil penilaian Kinerja,

maka pegawai yang bersangkutan dapat mengajukan keberatan
disertai alasan-alasannya kepada atasan dari pejabat penilai Kinerja
secara berjenjang paling lama 14 hari kerja sejak diterimanya dokumen
penilaian Kinerja.
8. Atasan dari pejabat penilai Kinerja melakukan pemeriksaan dengan
seksama atas pengajuan keberatan hasil penilaian Kinerja yang
disampaikan kepadanya.
9. Pemeriksaan terhadap hasil penilaian Kinerja dilakukan dengan
meminta penjelasan kepada pejabat penilai Kinerja dan pegawai yang
bersangkutan.
10. Atasan dari pejabat penilai Kinerja dapat menetapkan keputusan atas
pengajuan keberatan yang sifatnya menguatkan atau mengubah hasil
penilaian Kinerja.
11. Keputusan tersebut harus ditetapkan oleh atasan dari pejabat penilai
Kinerja paling lama 7 hari kerja sejak pengajuan keberatan diterima.
12. Dalam hal atasan dari pejabat penilai Kinerja pada keputusannya
mengubah hasil penilaian Kinerja, maka atasan dari pejabat penilai
Kinerja menyusun rekomendasi yang baru dalam dokumen penilaian
Kinerja sesuai format disamping
lai, dan tanda tangan atasan pejabat penilai kinerja)
ajukan ke atasan dari atasan pegawai bersangkutan)

erta tanda tangan pegawai dan pejabat penilai kinerja)
8. REKOMENDASI
PENILAIAN PRESTASI KERJA

JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN Januari s/d 31 Desember 20
1. YANG DINILAI
9. DIBUAT TANGGAL, a. Nama 0
PEJABAT PENILAI b. N I P 0
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT 0
d. Jabatan/Pangkat 0
0 e. Unit Organisasi 0
0 2. PEJABAT PENILAI
10. DITERIMA TANGGAL, a. Nama 0
PEGAWAI NEGERI SIPIL b. N I P 0
YANG DINILAI c. Pangkat, Golongan ruang, TMT 0
d. Jabatan/Pangkat 0
e. Unit Organisasi 0
0 3. ATASAN PEJABAT PENILAI

0 a. Nama
10. DITERIMA TANGGAL,
ATASAN PEJABAT YANG MENILAI b. N I P
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT
0 d. Jabatan/Pangkat
0 e. Unit Organisasi
RAHASIA RAHASIA
4. UNSUR YANG DINILAI Jumlah 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) #DIV/0! x 60 % #DIV/0! ATAS KEBERATAN
1. Orientasi Pelayanan (Buruk)
2. Integritas (Buruk)
3. Komitmen (Buruk)
b. Perilaku 4. Disiplin (Buruk)

Kerja 5. Kerjasama (Buruk)
6. Kepemimpinan (Buruk)
Jumlah 0.00
Nilai rata-rata 0.00 (Buruk) Tanggal,

Nilai Perilaku Kerja 0.00 x 40 % 0.00
NILAI PRESTASI KERJA #DIV/0!
#DIV/0! 7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI PENILAI ATAS KEBERATAN
SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)
Tanggal, Tanggal,
RAHASIA RAHASIA

Revisi Penilaian Kinerja Emy

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Revisi Penilaian Kinerja Emy

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PENILAIAN KINERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian

Nama Pegawai : Putu Emy Indrayani,A.Md.Keb

RSUD BALI MANDARA PROVINSI BALI

Unsur Utama**Mempersiapkan Pelayanan Kebidanan

Anamnesa Asuhan Kebidanan pada klien/ pasien fisiologis

melakukan pemeriksaan fisik Asuhan Kebidanan pada klien/

Membuat diagnosa kebidanan Asuhan Kebidanan pada klien/

Kolaborasi dengan tim kesehatan lainnyaAsuhan Kebidanan

Membuat rencana operasional asuhan kebidanan Asuhan

Mempersiapkan alat dan obat Kebidanan pada klien/ pasien

melakukan Asuhan Kebidanan pada klien/ pasien fisiologis

Melakukan KIE klien/pasien secara individu pada Asuhan

Melakukan evaluasi asuhan kebidanan pada Asuhan

Melakukan dokumentasi pada Asuhan Kebidanan pada klien/

Mengumpulkan bahan/literatur/laporan kurang dari sepuluh

Mengumpulkan bahan/literatur/laporan lebih dari sepuluh

6 Mengolah bahan/literatur/laporan secara manual 0.05 2.4 48 Laporan 100 12 Bulan

7 Mengolah bahan/literatur/laporan secara elektronik 0.06 2.88 48 Laporan 100 12 Bulan

19 Merumuskan rancangan kebijakan 0.144 1.728 12 Laporan 100 12 Bulan

Menyusun Metode Peramalan konsekwensi penerapan

Menyusun Metode Pemantauan hasil dan dampak kebijakan

Menyusun Metode Pengevaluasian/penilaian pelaksanaan

Membuat buku pedoman / petunjuk pelaksanaan / petunjuk

28 Menjadi anggota tim penilai (1/dokumen) 1 1 1 SK 100 12 Bulan

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS :

1 Melakukan tugas tambahan yang dibebankan oleh atasan

Total nilai AK 37.3828

Denpasar, 4 Januari 2021

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Ni Luh Deliyani,SKM.,M.Kes Putu Emy Indrayani,A.Md.Keb

Sipil Yang Dinilai

Unsur Utama**Mempersiapkan Pelayanan Kebidanan

Anamnesa Asuhan Kebidanan pada klien/ pasien fisiologis

melakukan pemeriksaan fisik Asuhan Kebidanan pada klien/

Membuat diagnosa kebidanan Asuhan Kebidanan pada klien/

Kolaborasi dengan tim kesehatan lainnyaAsuhan Kebidanan

Membuat rencana operasional asuhan kebidanan Asuhan

Mempersiapkan pasien/ klien Asuhan Kebidanan pada klien/

Mempersiapkan alat dan obat Kebidanan pada klien/ pasien

melakukan Asuhan Kebidanan pada klien/ pasien fisiologis

melakukan Asuhan Kebidanan pada klien/ pasien fisiologis

Melakukan KIE klien/pasien secara individu pada Asuhan

Melakukan evaluasi asuhan kebidanan pada Asuhan

melakukan Anamnes apada Asuhan Kebidanan pada klien/

melakukan Pemeriksaan fisik pada Asuhan Kebidanan pada

melakukan Membuat diagnosa kebidanan pada Asuhan

melakukan Membuat rencana operasional asuhan kebidanan

Mempersiapkan pasien/ klien pada Asuhan Kebidanan pada

Mempersiapkan alat dan obat pada Asuhan Kebidanan pada

Ibu Hamil, bufas, BBL, KB sederhana, hormonal oral dan suntik

Kesehatan reproduksi remaja dan menopause, klimakterium,

Melakukan Dokumentasi pada pasien/klien fisiologis

Melakukan evaluasi asuhan kebidanan fisiologis bermasalah

Menjadi anggota tim penilai (1/dokumen)

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS :

Denpasar, 30 Juni 2021

1 1 88.66666667 0 #VALUE! 50 140 76 #VALUE! 76

1 1 92 0 #VALUE! 50 150 76 #VALUE! 76

1 1 88.66666667 0 #VALUE! 50 140 76 #VALUE! 76

1 1 85.33333333 0 #VALUE! 50 130 76 #VALUE! 76

1 1 88.66666667 0 #VALUE! 50 140 76 #VALUE! 76