KUESIONER

Determinan Insiden Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK) di RS Radjka Hospital

Salemba, Jakarta Pusat

Petunjuk pengisian kuesioner:

a. Pilih salah satu jawaban yang sesuai menurut responden.
b. Berilah tanda check list () pada tempat yang tersedia sesuai dengan jawaban yang
responden pilih.
c. Isilah kuesioner ini dengan sejujur-jujurnya sesuai dengan keadaan anda yang sebenar-
benarnya. Jawaban responden adalah rahasia pribadi yang tidak akan diketahui oleh siapapun
dan dijamin kerahasiaannya.
d. Jika kurang jelas silahkan bertanya pada peneliti atau petugas.
e. Terima kasih atas kejujurannya dan partisipasinya.

A. Karakteristik responden
1. Nama Pasien (Inisial) :
2. Jenis kelamin : ( ) Laki-laki ( ) Perempuan
3. Usia : Tahun
4. Berat badan : Kg
5. Tinggi badan : Cm
6. Pendidikan terakhir : ( ) Sarjana
( ) D3
( ) SMA
( ) SMP
( ) SD
( ) Tidak sekolah
7. Pekerjaan : ( ) Bekerja ( )Tidak Bekerja
8. IMT : Diisi oleh peneliti

B. Kesioner merokok:

A. Perilaku
 1. Apakah anda merokok?
Ya ( ) Tidak ( )
2. Apakah sampai sekarang masih merokok?
Ya ( ) Tidak ( )
3. Sudah berapa lama anda merokok?
Lebih dari 1 tahun ( ) Kurang dari 1 tahun ( )
4. Berapa banyak rokok yang anda habiskan setiap hari (rata-rata)?
Lebih dari 1 pack ( ) Kurang dari 1 pack ( )
5. Jenis rokok apa yang anda hisap setiap hari?
Filter ( ) Non-filter ( )

C. Riwayat Infeksi Pernapasan (waktu masih kanak-kanak):

Apakah anda pernah terkena penyakit infeksi pernapasan saat masih kanak-kanak yang
hingga dirawat dirumah sakit?

Ya ( ) Tidak ( )