PENILAIAN PEMERIKSAAN TANDA-TANDA VITAL

No Peserta: .............................................

Nama Penilai: ..........................................

NO Kriteria Pnilaian Ada Tidak Skor Keterangan

(10-100)
1 Persiapan Alat:
a. Tensimeter
b. Stetoskop
c. Jam tangan
detik/stop watch
d. Thermometer
e. Handscoon/sarung
tangan medis
2 Persiapan pasien:
a. Perawat memberi
salam dan
memperkenalkan diri
b. Jelaskan tujuan dan
tindakan yang akan
dilakukan
c. Jaga privasi pasien
dengan menutup
sampiran/tirai
d. Ataur posisi pasien
senyaman mungkin
3 Prosedur tindakan:
a. Membawa alat
kedekat pasien
 b. Pasang tirai/sampiran
c. Cuci tangan
d. Gunakan handscoon
bersih
4 Mengukur suhu tubuh
5 Menghitung nadi radial
(perifer)
6 Menghitung pernafasan
7 Mengukur tekanan darah
8 Sikap:
a. Bekerja dengan hati-
hati dan teliti
b. Memperhatikan
kondisi dan keadaan
pasien
c. Bekerja dengan rapi
JUMLAH

PENILAIAN PEMERIKSAAN FISIK

No Peserta: .............................................
Nama Penilai: ..........................................

NO Kriteria Penilaian Ada Tidak Skor Keterangan

(10-100)
1 Persiapan Alat:
a. Meteran
b. Pen Light
c. Pulpen
d. Kapas
e. Handscoon
f. Spatel
g. Bengkok/Nerbeken
h. Timbangan
2 Persiapan pasien
a. Perawat memberi
salam dan
memperkenalkan diri
b. Jelaskan tujuan dan
tindakan yang akan
dilakukan
c. Jaga privasi pasien
dengan menutup
sampiran/tirai
3 Prosedur tindakan
a. Cuci tangan
b. Paakai handscoon
4 Menilai tingkat
kesadaran(GCS:15)
5 Menilai penampilan umum
6 Mengukur tanda-tanda vital
7 Pemeriksaan kulit
8 Pemeriksaan kuku
9 Pemeriksaan kepala dan
rambut
10 Pemeriksaan mata
11 Pemeriksaan mulut
12 Pemeriksaan hidung
13 Pemeriksaan telinga
14 Pemekriksaan leher
15 Pemeriksaan payudara
16 Pemeriksaan thorax
17 Pemeriksaan jantung
18 Pemeriksaan abdomen
19 Pemeriksaan genitalia
20 Pemeriksaan anus
21 Pemeriksaan ekstermitas
22 Sikap:
a. Berlaku sopan
terhadap pasien
b. Tidak tergesa-gesa

c. Tidak menunjukkan
rasa jijik
d. Bekerja dengan hati-
hati
JUMLAH