Anda di halaman 1dari 3

REKAP BIAYA PASIEN JAMPERSAL BULAN JANUARI

BIDAN PRAKTEK MANDIRI Ny. SULISTIAWATI, AMd.keb


Desa Raji RT.04 / RW.02 Kec / Kab. Demak
Ket. Tanggal
URAIAN JML
Persalinan
N
NAMA ANC ( Rp ) PERSALINA PRA
O
N PNC ( Rp ) RUJUKAN SUNTIK IUD IMPLAN
( Rp ) ( Rp )
1 Sudaryati 20-12-2012
20.000 20.000 20.000 20.000 80.000
2 Mustafidhah 21-12-2012
20.000 20.000 20.000 20.000 80.000
3 Asrokah 24-12-2012
20.000 20.000 20.000 20.000 80.000
4 Sri Nurjannah 01-01-2013
500.000 500.000
Dewi
03-01-2012
5 Purnamawati 500.000 500.000

07-01-2013
6 Puryati 20.000 20.000 20.000 20.000 500.000 20.000 20.000 20.000 20.000 660.000
11-01-2013
7 Rukayatun 500.000 500.000
12-01-2013
8 Rusti 500.000 500.000

9 Kasmirah 20.000 20.000 20.000 20.000 500.000 580.000 26-01-2013


10 Zuliati 20.000 20.000 20.000 20.000 20.000 20.000 20.000 20.000 160.000 04-01-2013

JUMLAH 60.000 60.000 60.000 60.000 3.000.000 100.000 100.000 100.000 100.000 3.640.000

Demak, Februari 2013


Pelaksana

Bidan Ny. SULISTIAWATI, AMd.keb


No. SIPB. 034/B/28.II/2011
No. Pemb :
DINAS KESEHATAN KABUPATEN DEMAK JL Sultan Hadiwijaya No. 44 Tgl. Pemb :
Dinas Kesehatan Kabupaten Demak Tahun Anggaran : 2012

Sudah Terima dari Uang sebesar


KWITANSI
Terbilang Untuk Pembayaran
: Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Demak

: Rp 3.640.000 ,-

: ( === tiga juta enam ratus empat puluh ribu rupiah ====)

: Biaya Klaim ANC,PNC dan Persalinan Jampersal bulan Desember 2012 di "Bidan Praktik Mandiri Ny. Sulistiawati, AMd. keb" Desa Raji RT.04 / RW.02
Kec./ Kab. Demak

Demak, Februari 2013

Yang menerima,

Bidan Sulistiawati, AMd. keb


No. SIPB. 034/B/28.II/2011

Setuju Dibayar LUNAS DIBAYAR


Plt.Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Demak. tanggal
Pj. Pengelola Keuangan Jamkesmas Jampersal
Kabupaten demak

dr. Iko Umiati Kamisih


NIP. 19580224 198802 001 NIP. 19800811 200604 2 010
BIDAN PRAKTEK MANDIRI SULISTIAWATI, AMd.keb
DESA RAJI RT.04 / RW.02 KEC / KAB DEMAK
SIPB NO : 034/B/28.II/2011

No : Demak, Februari 2013


Lamp : 1 (satu) bendel
Perihal : Permintaan Uang

Yth.
Kuasa Pengguna Anggaran
Satker Kabupaten / Kota Demak
di
Demak

Sehubungan dengan pelaksanaan kegiatan pada bulan Desember 2012 dengan ini kami
mengajukan permintaan uang sebesar Rp. 3.640.000,- (Tiga juta enam ratus empat puluh ribu
rupiah )
Atas perhatiannya Bapak/Ibu kami mengucapkan terimakasih.

Bidan Praktek Mandiri / PKS

SULISTIAWATI, AMd.keb
No. SIPB. 034/B/28.II/2011

Anda mungkin juga menyukai