REKAP BIAYA PASIEN JAMPERSAL BULAN SEPTEMBER

BIDAN PRAKTEK MANDIRI Ny. SULISTIAWATI, AMd.keb

Desa Raji RT.04 / RW.02 Kec / Kab. Demak
URAIAN
N ANC ( Rp ) PERSALINAN PRA Ket. Tanggal
NAMA JML
O ( Rp ) PNC ( Rp ) RUJUKAN SUNTIK IUD IMPLAN Persalinan
( Rp )
1 Rumsiatun 20.000 20.000 20.000 20.000 80.000 28-07-2012

2 Siti Arifah 20.000 20.000 20.000 20.000 80.000 29-07-2012

3 Siti sofi’ah 20.000 20.000 20.000 20.000 80.000 31-07-2012

4 Sumiatun 20.000 20.000 20.000 20.000 80.000 03-08-2012

5 Eka suryani 20.000 20.000 20.000 20.000 80.000 06-08-2012

6 Nita wijayanti 20.000 20.000 20.000 20.000 80.000 11-08-2012

7 Wahyu fitriani 20.000 20.000 20.000 20.000 80.000 12-08-2012

8 Kholifatul 20.000 20.000 20.000 20.000 80.000 14-08-2012

rosidah
9 Sri wahyuning 20.000 20.000 20.000 20.000 80.000 16-08-2012

10 Sri Nuryati 20.000 20.000 20.000 20.000 80.000 16-08-2012

11 Rofiatun 20.000 20.000 20.000 20.000 80.000 23-08-2012

12 Sri wulandari 500.000 500.000 07-09-2012

13 Nurmalikhah 500.000 500.000 11-09-2012

14 Nur khayati 500.000 500.000 18-09-2012

15 khotimah 500.000 500.000 19-09-2012

JUMLAH 2.000.000 220.000 220.000 220.000 220.000 2.880.000

Demak, September 2012

Pelaksana

Bidan Ny. SULISTIAWATI, AMd.keb

No. SIPB. 034/B/28.II/2011
 No. Pemb :
DINAS KESEHATAN KABUPATEN DEMAK JL Tgl. Pemb :
Sultan Hadiwijaya No. 44 Tahun Anggaran : 2012
Dinas Kesehatan Kabupaten Demak
Sudah Terima dari : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Demak
KWITANSI
Uang sebesar : Rp 2.880.000 ,-

Terbilang Untuk : ( === Dua juta delapan ratus delapan puluh ribu rupiah ====)

Pembayaran : Biaya Klaim Persalinan dan PNC Jampersal bulan September 2012 di "Bidan
Praktik Mandiri Ny. Sulistiawati, AMd. keb" Desa Raji RT.04 / RW.02 Kec./ Kab.
Demak

Demak, September 2012

Yang menerima,

Bidan Sulistiawati, AMd. keb

No. SIPB. 034/B/28.II/2011
Setuju Dibayar LUNAS DIBAYAR
Plt.Kepala Dinas Kesehatan tanggal
Kabupaten Demak. Pj. Pengelola Keuangan Jamkesmas Jampersal
Kabupaten demak
dr. Iko Umiati Kamisih
NIP. 19580224 198802 001 NIP. 19800811 200604 2 010
 BIDAN PRAKTEK MANDIRI SULISTIAWATI, AMd.keb
DESA RAJI RT.04 / RW.02 KEC / KAB DEMAK
SIPB NO : 034/B/28.II/2011

No : Demak, September 2012

Lamp : 1 (satu) bendel
Perihal : Permintaan Uang

Yth.
Kuasa Pengguna Anggaran
Satker Kabupaten / Kota Demak
di
Demak

Sehubungan dengan pelaksanaan kegiatan pada bulan September 2012 dengan ini kami
mengajukan permintaan uang sebesar Rp. 2.880.000,- ( Dua juta delapan ratus delapan puluh
ribu rupiah )
Atas perhatiannya Bapak/Ibu kami mengucapkan terimakasih.

Bidan Praktek Mandiri / PKS

SULISTIAWATI, AMd.keb
No. SIPB. 034/B/28.II/2011