Pad hari ini ………….Tanggal………….Bulan ………….Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu
a. Telah Diselenggrakan Ujian Sekolah dari pukul ……….sampai dengan pukul…….
Pada Sekolah : SMA NEGERI 2 MARANGKAYU
Alamat : JL.KH.Abdullah Noor RT.03 Desa Santan Ilir Kec.Marangka
yu Kabupaten kutai kartanegara
Ruangan : ……...
Jumlah Peserta : …………………Orang, Yang hadir ……………………
yang tidak hadir ……………yakni……………….............. …
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
b. Sampul Ujian Sekolah tersebut dalam keadaaan Baik /Tidak Baik .
c. Catatan selama pelaksanaan Ujian Sekolah