PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK

Nama Mahasiswa : Rahmatun Ni’mah

Kelompok : D1
Tanggal Praktik : 5 Agustus 2021
Tanggal / jam pengkajian : 5 Agustus 2021/14.00

DATA IDENTITAS KLIEN

Nama : An. B
Tempat / Tanggal lahir : 5 Bulan
Nama Ayah/lbu : tn.m/Ibu s
Pekerjaan Ayah : karyawan swasta
Pendidikan Ayah : S1
Pekerjaan lbu : IRT
Pendidikan Ibu : SMP
Alamat : Jl. Ratu Jam-jam Banjarmasih
Kultur : Banjar
Agama : Islam
Diagnosis Medis : pneumonia
Tanggal MRS : 16 Juli 2021
Tanggal Pengkajian : 5 Agustus 2021

I. KELUHAN UTAMA
a. Keluhan Masuk Rumah Sakit
Bayi perempuan dibawa ke RS oleh ibu dengan keluhan Batuk, sesak napas dan
tidur mengorok.
b. Keluhan Saat ini
Lemah, sesak, batuk-batuk, Minum susu formula kurang dr biasanya hanya 300 ml.
II. RIWAYAT KESEHATAN
a. Riwayat penyakit sekarang
Ibu pasien mengatakan bahwa An.B Batuk sejak 2 minggu yang lalu dan tidur
mengorok dan dibawa ke rumah sakit. Sebelum dibawa ke rumah sakit ibu hanya
memberikan air hangat kepada anaknya untuk mengatasi batuknya.
b. Riwayat penyakit dahulu
Tidak ada
III. RIWAYAT IMUNISASI
Imunisasi An.B lengkap s.d 5 bulan yaitu:
 0-7 hari: hepatitis B
1 bulan: BCG & Polio 1
2 bulan: DPT-HB-Hib 1 & Polio 2
3 bulan: DPT-HB-Hib 2 & Polio 3
4 bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4 & IPV
IV. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Ada pneumonia kakek pasien
GENOGRAM

5bln

Keterangan:
= Laki-laki
= Perempuan
= Tinggal dengan
= Menikah
= Pasien
X = Meninggal

V. RIWAYAT SOSIAL
1. Sistem pendukung/ keluarga terdekat yang dapat dihubungi
Ibu pasien
2. Lingkungan rumah
Masuk dalam gang dekat sungai, rumah berdekatan/berdempetan
3. Problem sosial yang penting
Tidak ada

VI. KEADAAN KESEHATAN SAAT INI

1. Tindakan Operasi
 Tidak pernah operasi
2. Status Nutrisi
BB = 4.5 Kg TB = 70 Cm
SMRS: Sebelum sakit An.B lahap minum susu formula lahap banget 10-12 botol
MRS: Minum susu formula tidak habis, hanya 6 botol

NCHS
a. BB/ U
Z score = BB Hitung – Median baku rujukan
Simpangan baku rujukan
= 4.5 - 6.9
6.9 – 6.1
= -2.4
0.8
= -3 (Gizi Kurang)
3. Status Cairan
SMRS: Pasien minum susu formula dan diseling dengan air putih sekitar 600 ml
MRS: Pasien minum susu dan air putih berkurang setengah dari SMRS sekitar 300
ml
4. Aktivitas Anak
Sebelum Masuk Rumah Sakit: Aktif berinteraksi/berkomunikasi, seperti: tersenyum
kepada ibu, mampu bermain dengan kedua tangannya, anak mampu mengamati
mainan
Saat Dirawat Di Rumah Sakit: Terbaring lemah di tempat tidur

VII.PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum : lemas
2. Kesadaran : Compos mentis
Tanda Vital
Nadi : 140x/ menit
RR : 60 x/ menit
Suhu : 37,5 oC
3. Pengkajian Skala Nyeri
 Tidak ada nyeri
4. Kepala dan Leher
Kepala simetris, tidak ada deviasi dan Tidak ada masalah
Leher normal, tidak ada deviasi, dan tidak ada permasalahan
5. Mata
Posisi bola mata : Simetris kiri dan kanan
Gerakan mata : normal
Konjungtiva : tidak Anemis
Kornea : Tidak terkaji
Sklera : putih
Pupil : Isokor
6. THT
Telinga hidung dan tenggorokan tampak bersih dan berfungsi normal
7. Ekstremitas
Perhatikan : kelainan bawaan, panjang dan bentuknya, clubbing finger, dan
pembengkakan tulang. (tidak ada)
Persendian Periksa : suhu (hangat 37.5C), nyeri tekan (-), pembengkakan (-),
cairan (-) , kemerahan (-), dan gerakan (+).
Otot Perhatikan : spasme(-), paralisis (-), nyeri (-), dan tonus (+).
Kesimpulan: normal
8. Toraks
Terdapat suara napas tambahan ronchi kedua paru, retraksi dinding dada (+)
9. Jantung
Normal
10. Abdomen
Bising usus 20x/m
11. Genitalia
Frekuensi BAK : normal, 2 ganti popok
Jumlah Urin : cc
Warna Urin : Kuning jernih
Penggunaan alat bantu berkemih : Tidak ada
Tanggal defekasi terakhir : kemarin
Frekuensi BAB : 2x sehari
Konsistensi : padat
Penggunaan alat bantu (laksatif) : Tidak ada

12. Tumbuh Kembang

Pada usia 5 bulan anak seharusnya sudah bisa menampu kedua lengan dan berusaa
mengangkat kepala, mampu bermain dengan kedua tangannya, anak mampu
mengamati mainan, anak mampu mendengar suara kertas diremas dan bermain
bibir sambil mengeluarkan air liur, dan mampu tersenyum kepada ibu.
Ibu S mengatakan An.B sudah bisa tengkurap cuman masih belum bisa menangkat
kepala secara sempurna dan perlu bantuan, An.B sudah mampu bermain dengan
kedua tangannya, An. B mampu mengamati mainan, dan mampu tersenyum kepada
ibu.
Kesimpulan: Perkembangan An.B sudah sesuai dengan usianya.
 LAMPIRAN
1. Obat-Obatan (Tidak ada)
No Obat Dosis Indikasi
… ………………………… ………………… …………………………………
………………………… ………………… …………………………………
………………………… ………………… …………………………………
………………………… ………………… …………………………………
………………………… ………………… …………………………………
………………………… ………………… …………………………………
………………………… ………………… …………………………………
………………………… ………………… …………………………………
………………………… ………………… …………………………………
………………………… ………………… …………………………………
………………………… ………………… …………………………………
………………………… ………………… …………………………………
………………………… ………………… …………………………………
………………………… ………………… …………………………………
………………………… ………………… …………………………………
………………………… ………………… …………………………………
………………………… ………………… …………………………………
………………………… ………………… …………………………………
………………………… ………………… …………………………………
………………………… ………………… …………………………………
………………………… ………………… …………………………………
………………………… ………………… …………………………………
………………………… ………………… …………………………………
………………………… ………………… …………………………………
………………………… ………………… …………………………………
………………………… ………………… …………………………………
………………………… ………………… …………………………………
…………………
…………………
…………………
………………
2. Hasil Laboratorium
Jam: Tanggal:
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan
HEMATOLOGI
Hemoglobin 10.00-17.00 g/dl
Lekosit ................. 4.0-10.5 ribu/ul
Eritrosit ................. 3.40-5.50 juta/ul
Hematokrit ................. 35.00-50.00 vol%
Trombosit 150-450 ribu/ul
RDW-CV ................. 11.5-14.7 %
MCV,MCH, MCHC
MCV ................. 80.0 – 97.00 fl
MCH ................. 27.0 – 32.0 pg
MCHC ................. 32.0 – 38.0 %
HITUNG JENIS
Gran% ................. 50.0 – 70.0 %
Limfosit% ................. 25.0 – 40.0 %
MID% ................. 4.0-11.0 %
Gran# ................. 2.50 – 7.00 ribu/ul
Limfosit# ................. 1.25-4.0 ribu/ul
MID# ................. ribu/ul
KIMIA DARAH
Glukosa Darah Sewaktu ................. <200 mg/dl
HATI
SGOT ................. 0-46 u/l
SGPT ................. 0-45 u/l
GINJAL
Ureum ................. 10-50 mg/dl
Kreatinin ................. 0.7-1.4 mg/dl
ELEKTROLIT
Natrium ................. 135-146 mmol/l
Kalium ................. 3.4-5.4 mmol/l
Chlorida ................. 95-100 mmol/l
3. Hasil Pemeriksaan Radiologi (Tidak ada pemeriksaan radiologi)
Jam: Tanggal:

Kesan : …………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
Kesimpulan : …………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
4. Hasil Pemeriksaan Sumsum Tulang (tidak ada)
Jam: Tanggal:
Hitung Jenis Total (%) Nilai Normal (%)
Granulopoiesis 40,1 – 65,5
Myeloblast 0,3 – 1,3
Promielosit 0,9 – 3,7
Mielosit 9,9 – 19,5
Metamielosit 11,3 – 23,4
Batang 6,2 – 15,5
Segmen 3,6 – 11,9
Basofil 0 – 0,4
Eosinofil 0,9 – 4,7
Monosit 0,5 – 2,2
Eritropoiesis 22,3 – 44,9
Rubriblast 0,1-1,7
Prorubrisit 1,2 – 3,9
Rubrisit 8,0- 18,3
Metarubrisit 11,4 – 29,6
Sistem Limfoid 3,6 – 17,2
Limfosit 4,5 – 19,1
Plasmosit 0,3 – 2,2
Sel tidak dikenal
Rasio M : E 2–4:1

Kesan : …………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
Kesimpulan : …………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
 ANALISIS DATA
Nama Klien : An. B
Umur : 5 Bln
Ruangan/Kamar : xxxx
No
Data Penyebab Masalah
.
1 DO: Mukus berlebih Ketidakefekti
Nadi: 140x/m fan Bersihan
Suhu: 36,3 c jalan napas
Px tampak pucat (0031)
Terdapat suara tambahan ronchi, terdapat
serket
Px tampat batuk

DS:
Ibu mengatakan anaknya lemas

2 Do: tampak ada retraksi dinding dada Keletihan otot Ketidakefekti

Ttv pasien pernapasan fan pola
Nadi : 140x/ menit nafas
RR : 60 x/ menit (00032)

Suhu : 37,5 oC
DS: Ibu pasien mengatakan anaknya sesak

3 Do: Ketidakseim
-Pasien lemas, tampak pucat, dan hanya Ketidakmampuan bangan
mampu menghabiskan 6 botol dot (300 ml) makan nutrisi:
-BB:4.5 Kg, umur 5 bln kurang dari
- z score -3 (Gizi Kurang) kebutuhan
tubuh
(00002)

Ds:
-ibu pasien mengatakan anaknya tidak lahap
minum susu dotnya, hanya 6 dot (300 ml).
Biasanya 12 dot (600 ml)
 PRIORITAS MASALAH
Nama klien : An. B
Umur : 5 Bln
Ruangan/kamar : xxxx
No. RM : xxxxxx
Tanggal Paraf
No. Masalah Keperawatan
Ditemukan Teratasi (Nama Perawat)
1 Kertidakefektifan pola nafas b.d keletihan Jum’at 16 juli 2021 Rahmatun ni’mah
otot pernapasan (00032)

Ketidakefektifan Bersihan jalan napas b.d Jum’at 16 juli 2021 Rahmatun ni’mah
2 mukus berlebih (0031)

Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari Jum’at 16 juli 2021 Rahmatun ni’mah

3
kebutuhan tubuh b.d ketidakmampuan
makan (00002)
 RENCANA KEPERAWATAN
Tujuan Dan
No. Diagnosa Keperawatan Intervensi Rasional
Kriteria Hasil
1 Kertidakefektifan pola Status pernafasan (0415) Monitor pernapasan (3350) 1. 1x8 jam perawat akan
nafas b.d keletihan otot Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor kecepatan, irama, memberikan intervensi yang
pernapasan (00032) keperawatan selama 1x8 kedalaman, kesulitan bernafas akan diberikan dalam 1 shift
jam diharapkan masalah kedepannya
2. Catat pergerakan dinding dada
pasien teratasi, dengan 2. Pada anak balita dengan
(retraksi dinding dada)
kriteria hasil: pneumonia yang mengalami
a. Frekuensi pernafasan di 3. Berikan bantuan nafas hipertermi, takikardi dan
pertahankan skala 2 takipnea yang disebabkan
(deviasi berat dari Manajemen ventilasi mekanik: terjadinya infeksi pada
kisaran normal) invasif (3300) parenkim paru
1. Monitor kondisi yang
ditingkatkan ke skala 4 3. Retraksi dinding dada untuk
mengindikasikan perlunya
(deviasi ringan dari melihat keparahan pneumonia
dukungan ventilasi (misalnya,
kisaran normal)
kelelahan otot pernafasan) 4. Untuk mengatasi sesak pasien
b. Suara auskultasi
2. Monitor apakah terdapat dengan memberikan oksigen
pernafasan di
gagal nafas
pertahankan skala 2
3. Konsultasikan dengan
(deviasi berat dari
petugas kesehatan yang lain
kisaran normal)
dalam hal pemilihan jenis
ditingkatkan ke skala 4
ventilator yang akan
(deviasi ringan dari
digunakan (jenis aal biasanya
kisaran normal)
kontrol volume sesuai dengan
c. Retraksi dinding dada di
frekuensi pernafasan, nilai
pertahankan skala 2
FiO2 dan volume tidal yang
 (deviasi berat dari
kisaran normal)
ingin dicapai)
ditingkatkan ke skala 4
4. Mulai mempersiapkan dan
(deviasi ringan dari
mengaplikasikan ventilator
kisaran normal)

2 Ketidakefektifan Status pernapasan:
Bersihan jalan napas b.d kepatenan jalan napas
mukus berlebih (0031) (0410)
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1x8
jam diharapkan masalah
pasien teratasi, dengan
kriteria hasil:
d. Kemampuan
mengeluarkan sekret
di pertahankan skala 2
(deviasi berat dari
kisaran normal)
ditingkatkan ke skala 4
(deviasi ringan dari
kisaran normal)
e. Dispnea dipertahankan
pada skala 2 (deviasi
yang cukup berat dari
kisaran normal)
Manajemen jalan napas (3140)
1. Kaji tanda-tanda vital
2. Posisikan pasien dengan posisi
semi fowler
3. Auskultasi suara napas, catat
yang area ventilasinya menurun
atau tidak ada dan adanya suara
tambahan
4. Lakukan suction
5. Lakukan fisitoterapi dada
6. Lakukan nebulizer ultrasonik
1. Pada anak balita dengan
pneumonia yang mengalami
hipertermi, takikardi dan
takipnea yang disebabkan
terjadinya infeksi pada
parenkim paru
2. Posisi semi fowler dapat
mengurangi sesak napas pada
pasien
3. Penurunan aliran udara dapat
terjadi pada area paru yang
terdapat eksudat dan juga dapat
menimbulkan bunyi napas
tambahan seperti ronchi
4. Suction dilakukan apabila SPO2
100% tanpa pemasangan
ventilator
5. Fisioterapi dada dapat
membantu untuk mengeluarkan
secret yang terdapat pada jalan
 ditingkan ke skala 5 napas.
(tidak ada) 6. Mempermudah sekret untuk
f. Suara napas tambahan keluar
dipertahan pada skala
2 (berar) ditingkatkan
ke skala 5 (tidak ada)
g. Batuk produktif
diperthankan pada
skala 2 (berat)
ditingkatkan ke skala 5
(tidak ada)
h. Akumulasi sputum
diperthankan pada
skala 2 (berat)
ditingkatkan ke skala 5
(tidak ada)
i. Tidak ada penggunaan
otot bantu napas
diperthankan pada
skala 2 (berat)
ditingkatkan ke skala 5
(tidak ada)
2 Ketidakseimbangan Status nutrisi bayi (1020) Manajemen nutrisi (1100) Manajemen nutrisi:
nutrisi: kurang dari Setelah dilakukan tindakan 1. Tentukan status gizi pasien dan 1. Untuk menilai status gizi pasien
kebutuhan tubuh b.d keperawatan selama 1x8 kemampuan untuk memenuhi apakah sesuai dengan
ketidakmampuan makan jam diharapkan masalah kebutuhan gizi kebutuhan gizi yang harus
2. Identifikasi adanya alergi
(00002) pasien teratasi, dengan 3. Monitor kalori dan asupan dipenuhi
kriteria hasil: makanan 2. Agar mengetahui alergi oasien
a. Intake nutrisi 3. Agar melihat pemasukan kalori
dipertahankan pada Perawatan bayi (6820) yang sudah dipenuhi
skala 1 (tidak adekuat) 1. Monitor intake dan output
2. Berikan makanan pada anak sesuai Perawatan bayi:
ditingkatkan ke skala 3
usia perkembangan 1. Agar intake dan output
(cukup adekuat)
b. Intake makanan lewat terpenuhi
Terapi intravena:
mulut dipertahankan 1. Berikan pengobatan iv, sesuai 2. Agar nutrisi pasien terpenuhi
pada skala 1 (tidak diresepkan, dan monitor
Terapi intravena:
adekuat) ditingkatkan 2. Monitor ttv
1. Alternatif memberikan asupan
ke skala 3 (cukup
nutrisi apabila nutrisi lewat oral
adekuat)
kurang berhasil
c. Intake cairan lewat
2. Untuk mengetahui respon tubuh
mulut dipertahankan
terhadap terapi dapat dilihat
pada skala 1 (tidak
dari ttv pasien apakah dalam
adekuat) ditingkatkan
rentang normal
ke skala 3 (cukup
adekuat)
d. Intake cairan intravena
dipertahankan pada
skala 1 (tidak adekuat)
ditingkatkan ke skala 5
(sepenuhnya adekuat)
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN DAN CATATAN PERKEMBANGAN
No.
Waktu
Dx Implementasi
Tgl/jam
Kep
.....................................................................
.....................................................................
.....................................................................
.....................................................................
.....................................................................
.....................................................................
.....................................................................
.....................................................................
.....................................................................
.....................................................................
.....................................................................
.....................................................................
.....................................................................
.....................................................................
.....................................................................
.....................................................................
.....................................................................
.....................................................................
.....................................................................
......................................................................
Waktu
TT Evaluasi TT
Tgl/jam
........................................................................
........................................................................
........................................................................
........................................................................
........................................................................
........................................................................
........................................................................
........................................................................
........................................................................
........................................................................
........................................................................
........................................................................
........................................................................
........................................................................
........................................................................
........................................................................
........................................................................
........................................................................
........................................................................
........................................................................