PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK

Nama Mahasiswa : Rahmatun Ni’mah

Kelompok : D1
Tanggal Praktik : 5 Agustus 2021
Tanggal / jam pengkajian : 5 Agustus 2021/14.00

DATA IDENTITAS KLIEN

Nama : An. B
Tempat / Tanggal lahir : 5 Bulan
Nama Ayah/lbu : tn.m/Ibu s
Pekerjaan Ayah : karyawan swasta
Pendidikan Ayah : S1
Pekerjaan lbu : IRT
Pendidikan Ibu : SMP
Alamat : Jl. Ratu Jam-jam Banjarmasih
Kultur : Banjar
Agama : Islam
Diagnosis Medis : pneumonia
Tanggal MRS : 16 Juli 2021
Tanggal Pengkajian : 5 Agustus 2021

I. KELUHAN UTAMA
a. Keluhan Masuk Rumah Sakit
Bayi perempuan dibawa ke RS oleh ibu dengan keluhan Batuk, sesak napas dan
tidur mengorok.
b. Keluhan Saat ini
Lemah, sesak, batuk-batuk, Minum susu formula kurang dr biasanya hanya 300 ml.
II. RIWAYAT KESEHATAN
a. Riwayat penyakit sekarang
Ibu pasien mengatakan bahwa An.B Batuk sejak 2 minggu yang lalu dan tidur
mengorok dan dibawa ke rumah sakit. Sebelum dibawa ke rumah sakit ibu hanya
memberikan air hangat kepada anaknya untuk mengatasi batuknya.
b. Riwayat penyakit dahulu
Tidak ada
III. RIWAYAT IMUNISASI
An.B umur 5 bulan sudah mendapatkan imunisasi, yaitu:
 0-7 hari: hepatitis B
1 bulan: BCG & Polio 1
2 bulan: DPT-HB-Hib 1 & Polio 2
3 bulan: DPT-HB-Hib 2 & Polio 3
4 bulan: DPT-HB-Hib 3, Polio 4 & IPV
IV. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Ada pneumonia kakek pasien
GENOGRAM

5bln

Keterangan:
= Laki-laki
= Perempuan
= Tinggal dengan
= Menikah
= Pasien
X = Meninggal

V. RIWAYAT SOSIAL
1. Sistem pendukung/ keluarga terdekat yang dapat dihubungi
Ibu pasien
2. Lingkungan rumah
Masuk dalam gang dekat sungai, rumah berdekatan/berdempetan
3. Problem sosial yang penting
Tidak ada

VI. KEADAAN KESEHATAN SAAT INI

1. Tindakan Operasi
 Tidak pernah operasi
2. Status Nutrisi
BB = 4.5 Kg TB = 70 Cm
SMRS: Sebelum sakit An.B lahap minum susu formula lahap banget 10-12 botol
MRS: Minum susu formula tidak habis, hanya 6 botol

NCHS
a. BB/ U
Z score = BB Hitung – Median baku rujukan
Simpangan baku rujukan
= 4.5 - 6.9
6.9 – 6.1
= -2.4
0.8
= -3 (Gizi Kurang)
3. Status Cairan
SMRS: Pasien minum susu formula dan diseling dengan air putih sekitar 600 ml
MRS: Pasien minum susu dan air putih berkurang setengah dari SMRS sekitar 300
ml
4. Aktivitas Anak
Sebelum Masuk Rumah Sakit: Aktif berinteraksi/berkomunikasi, seperti: tersenyum
kepada ibu, mampu bermain dengan kedua tangannya, anak mampu mengamati
mainan
Saat Dirawat Di Rumah Sakit: Terbaring lemah di tempat tidur

VII.PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum : lemas
2. Kesadaran : Compos mentis
Tanda Vital
Nadi : 140x/ menit
RR : 60 x/ menit
Suhu : 37,5 oC
3. Pengkajian Skala Nyeri
 Tidak ada nyeri
4. Kepala dan Leher
Kepala simetris, tidak ada deviasi dan Tidak ada masalah
Leher normal, tidak ada deviasi, dan tidak ada permasalahan
5. Mata
Posisi bola mata : Simetris kiri dan kanan
Gerakan mata : normal
Konjungtiva : tidak Anemis
Kornea : Tidak terkaji
Sklera : putih
Pupil : Isokor
6. THT
Telinga hidung dan tenggorokan tampak bersih dan berfungsi normal
7. Ekstremitas
Perhatikan : kelainan bawaan, panjang dan bentuknya, clubbing finger, dan
pembengkakan tulang. (tidak ada)
Persendian Periksa : suhu (hangat 37.5C), nyeri tekan (-), pembengkakan (-),
cairan (-) , kemerahan (-), dan gerakan (+).
Otot Perhatikan : spasme(-), paralisis (-), nyeri (-), dan tonus (+).
Kesimpulan: normal
8. Toraks
Terdapat suara napas tambahan ronchi kedua paru, retraksi dinding dada (+)
9. Jantung
Normal
10. Abdomen
Bising usus 20x/m
11. Genitalia
Frekuensi BAK : normal, 2 ganti popok
Jumlah Urin : cc
Warna Urin : Kuning jernih
Penggunaan alat bantu berkemih : Tidak ada
Tanggal defekasi terakhir : kemarin
Frekuensi BAB : 2x sehari
Konsistensi : padat
Penggunaan alat bantu (laksatif) : Tidak ada

12. Tumbuh Kembang

Pada usia 5 bulan anak seharusnya sudah bisa menampu kedua lengan dan berusaa
mengangkat kepala, mampu bermain dengan kedua tangannya, anak mampu
mengamati mainan, anak mampu mendengar suara kertas diremas dan bermain
bibir sambil mengeluarkan air liur, dan mampu tersenyum kepada ibu.
Ibu S mengatakan An.B sudah bisa tengkurap cuman masih belum bisa menangkat
kepala secara sempurna dan perlu bantuan, An.B sudah mampu bermain dengan
kedua tangannya, An. B mampu mengamati mainan, dan mampu tersenyum kepada
ibu.
Kesimpulan: Perkembangan An.B sudah sesuai dengan usianya.
 LAMPIRAN
1. Obat-Obatan (Tidak ada)
No Obat Dosis Indikasi
… ………………………… ………………… …………………………………
………………………… ………………… …………………………………
………………………… ………………… …………………………………
………………………… ………………… …………………………………
………………………… ………………… …………………………………
………………………… ………………… …………………………………
………………………… ………………… …………………………………
………………………… ………………… …………………………………
………………………… ………………… …………………………………
………………………… ………………… …………………………………
………………………… ………………… …………………………………
………………………… ………………… …………………………………
………………………… ………………… …………………………………
………………………… ………………… …………………………………
………………………… ………………… …………………………………
………………………… ………………… …………………………………
………………………… ………………… …………………………………
………………………… ………………… …………………………………
………………………… ………………… …………………………………
………………………… ………………… …………………………………
………………………… ………………… …………………………………
………………………… ………………… …………………………………
………………………… ………………… …………………………………
………………………… ………………… …………………………………
………………………… ………………… …………………………………
………………………… ………………… …………………………………
………………………… ………………… …………………………………
…………………
…………………
…………………
………………
2. Hasil Laboratorium
Jam: Tanggal:
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan
HEMATOLOGI
Hemoglobin 10.00-17.00 g/dl
Lekosit ................ 4.0-10.5 ribu/ul
Eritrosit . 3.40-5.50 juta/ul
Hematokrit ................ 35.00-50.00 vol%
Trombosit . 150-450 ribu/ul
RDW-CV ................ 11.5-14.7 %
.

................
.
MCV,MCH, MCHC
MCV ................ 80.0 – 97.00 fl
MCH . 27.0 – 32.0 pg
MCHC ................ 32.0 – 38.0 %
.
................
.
HITUNG JENIS
Gran% ................ 50.0 – 70.0 %
Limfosit% . 25.0 – 40.0 %
MID% ................ 4.0-11.0 %
Gran# . 2.50 – 7.00 ribu/ul
Limfosit# ................ 1.25-4.0 ribu/ul
MID# . ribu/ul
................
.
................
.
................
.
KIMIA DARAH
Glukosa Darah Sewaktu ................ <200 mg/dl
.
HATI
SGOT ................ 0-46 u/l
SGPT . 0-45 u/l
................
.
GINJAL
Ureum ................ 10-50 mg/dl
Kreatinin . 0.7-1.4 mg/dl
................
.
ELEKTROLIT
Natrium ................ 135-146 mmol/l
Kalium . 3.4-5.4 mmol/l
Chlorida ................ 95-100 mmol/l
.
................
.
3. Hasil Pemeriksaan Radiologi (Tidak ada pemeriksaan radiologi)
Jam: Tanggal:

Kesan : …………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
Kesimpulan : …………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
4. Hasil Pemeriksaan Sumsum Tulang (tidak ada)
Jam: Tanggal:
Hitung Jenis Total (%) Nilai Normal (%)
Granulopoiesis 40,1 – 65,5
Myeloblast 0,3 – 1,3
Promielosit 0,9 – 3,7
Mielosit 9,9 – 19,5
Metamielosit 11,3 – 23,4
Batang 6,2 – 15,5
Segmen 3,6 – 11,9
Basofil 0 – 0,4
Eosinofil 0,9 – 4,7
Monosit 0,5 – 2,2
Eritropoiesis 22,3 – 44,9
Rubriblast 0,1-1,7
Prorubrisit 1,2 – 3,9
Rubrisit 8,0- 18,3
Metarubrisit 11,4 – 29,6
Sistem Limfoid 3,6 – 17,2
Limfosit 4,5 – 19,1
Plasmosit 0,3 – 2,2
Sel tidak dikenal
Rasio M : E 2–4:1

Kesan : …………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
Kesimpulan : …………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
 ANALISIS DATA
Nama Klien : An. B
Umur : 5 Bln
Ruangan/Kamar : xxxx
No
Data Penyebab Masalah
.
1 DO: Mukus berlebih Ketidakefekti
Nadi: 140x/m fan Bersihan
Suhu: 36,3 c jalan napas
Px tampak pucat (0031)
Terdapat suara tambahan ronchi, terdapat
serket
Px tampat batuk

DS:
Ibu mengatakan anaknya lemas

2 Do: tampak ada retraksi dinding dada Keletihan otot Ketidakefekti

Ttv pasien pernapasan fan pola
Nadi : 140x/ menit nafas
RR : 60 x/ menit (00032)

Suhu : 37,5 oC
DS: Ibu pasien mengatakan anaknya sesak

3 Do: Ketidakseim
-Pasien lemas, tampak pucat, dan hanya Ketidakmampuan bangan
mampu menghabiskan 6 botol dot (300 ml) makan nutrisi:
-BB:4.5 Kg, umur 5 bln kurang dari
- z score -3 (Gizi Kurang) kebutuhan
tubuh
(00002)

Ds:
-ibu pasien mengatakan anaknya tidak lahap
minum susu dotnya, hanya 6 dot (300 ml).
Biasanya 12 dot (600 ml)
 PRIORITAS MASALAH
Nama klien : An. B
Umur : 5 Bln
Ruangan/kamar : xxxx
No. RM : xxxxxx
Tanggal Paraf
No. Masalah Keperawatan
Ditemukan Teratasi (Nama Perawat)
1 Ketidakefektifan Bersihan jalan napas b.d Jum’at 16 juli 2021 Rahmatun ni’mah
mukus berlebih (0031)

Kertidakefektifan pola nafas b.d keletihan Jum’at 16 juli 2021 Rahmatun ni’mah
2 otot pernapasan (00032)

Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari Jum’at 16 juli 2021 Rahmatun ni’mah

3
kebutuhan tubuh b.d ketidakmampuan
makan (00002)
 RENCANA KEPERAWATAN
Tujuan Dan
No. Diagnosa Keperawatan
Kriteria Hasil
1. Ketidakefektifan Status pernapasan: kepatenan
Bersihan jalan napas b.d jalan napas (0410)
mukus berlebih (0031) Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x24 jam
diharapkan masalah pasien
teratasi, dengan kriteria hasil:
a. Kemampuan
mengeluarkan sekret di
pertahankan skala 2
(deviasi berat dari kisaran
normal) ditingkatkan ke
skala 4 (deviasi ringan
dari kisaran normal)
b. Dispnea dipertahankan
pada skala 2 (deviasi yang
cukup berat dari kisaran
normal) ditingkan ke skala
5 (tidak ada)
c. Suara napas tambahan
dipertahan pada skala 2
(berar) ditingkatkan ke
skala 5 (tidak ada)
d. Batuk produktif
Intervensi
Manajemen jalan napas (3140)
1. Kaji tanda-tanda vital
2. Posisikan pasien dengan
posisi semi fowler
3. Auskultasi suara napas, catat
yang area ventilasinya
menurun atau tidak ada dan
adanya suara tambahan
4. Lakukan suction
5. Lakukan fisitoterapi dada
6. Lakukan nebulizer ultrasonik
Rasional
1. Pada anak balita dengan
pneumonia yang mengalami
hipertermi, takikardi dan
takipnea yang disebabkan
terjadinya infeksi pada
parenkim paru
2. Posisi semi fowler dapat
mengurangi sesak napas pada
pasien
3. Penurunan aliran udara dapat
terjadi pada area paru yang
terdapat eksudat dan juga dapat
menimbulkan bunyi napas
tambahan seperti ronchi
4. Suction dilakukan apabila SPO2
100% tanpa pemasangan
ventilator
5. Fisioterapi dada dapat
membantu untuk mengeluarkan
secret yang terdapat pada jalan
napas.
6. Mempermudah sekret untuk
keluar
 diperthankan pada skala 2
(berat) ditingkatkan ke
skala 5 (tidak ada)
e. Akumulasi sputum
diperthankan pada skala 2
(berat) ditingkatkan ke
skala 5 (tidak ada)
f. Tidak ada penggunaan
otot bantu napas (retraksi
dinding dada)
diperthankan pada skala 2
(berat) ditingkatkan ke
skala 5 (tidak ada)
2 Kertidakefektifan pola Status pernafasan (0415) Monitor pernapasan (3350) 1. Pada anak balita dengan
nafas b.d keletihan otot Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor kecepatan, irama, pneumonia yang mengalami
pernapasan (00032) keperawatan selama 3x24 jam kedalaman, kesulitan hipertermi, takikardi dan takipnea
bernafas yang disebabkan terjadinya infeksi
diharapkan masalah pasien
pada parenkim paru
teratasi, dengan kriteria hasil: 2. Retraksi dinding dada untuk
2. Catat pergerakan dinding
1. Frekuensi pernafasan di melihat keparahan pneumonia
dada, catat
pertahankan skala 2 (deviasi ketidaksemitrisan, 3. Untuk menurunkan beban
berat dari kisaran normal) penggunaan otot-otot bantu pernafasan
ditingkatkan ke skala 4 nafas, dan retraksi pada otot 4. posisi semi fowler akan
(deviasi ringan dari kisaran dinding dada memaksimalkan ventilasi sehingga
normal) mengurangi sesak
Manajemen jalan nafas (3140) 5. Suction dilakukan apabila SPO2
2. Suara auskultasi pernafasan 100% tanpa pemasangan ventilator,
di pertahankan skala 2 3. Monitor status umumnya apabila jalan nafas sudah

(deviasi berat dari kisaran
normal) ditingkatkan ke
skala 4 (deviasi ringan dari
kisaran normal)
3. Tidak ada pengguanaan otot
bantu nafas (Retraksi dinding
dada) di pertahankan skala
2 (deviasi berat dari kisaran
normal) ditingkatkan ke
skala 4 (deviasi ringan dari
kisaran normal)
3 Ketidakseimbangan Status nutrisi bayi (1020)
nutrisi: kurang dari Setelah dilakukan tindakan
kebutuhan tubuh b.d keperawatan selama 1x8 jam
ketidakmampuan makan diharapkan masalah pasien
(00002) teratasi, dengan kriteria hasil:
b. Intake nutrisi
dipertahankan pada skala
1 (tidak adekuat)
ditingkatkan ke skala 3
penafasandan berikan
bantuan nafas (oksigenasi)
sebagaimana mestinya
4. Posisikan pasien posisi semi
fowler
5. Lakukan suction
6. Lakukan nebulizer
ultrasonik
Manajemen nutrisi (1100)
1. Tentukan status gizi pasien
dan kemampuan untuk
memenuhi kebutuhan gizi
2. Identifikasi adanya alergi
3. Monitor kalori dan asupan
makanan
Perawatan bayi (6820)
paten maka retraksi dinding dada
tidak ada lagi
6. Mempermudah sekret untuk
keluar, umumnya apabila jalan
nafas sudah paten maka retraksi
dinding dada tidak ada lagi
Manajemen nutrisi:
1. Untuk menilai status gizi pasien
apakah sesuai dengan
kebutuhan gizi yang harus
dipenuhi
2. Agar mengetahui alergi oasien
3. Agar melihat pemasukan kalori
yang sudah dipenuhi
 (cukup adekuat) 1. Monitor intake dan output Perawatan bayi:
c. Intake makanan lewat 2. Berikan makanan pada anak 1. Agar intake dan output
mulut dipertahankan pada sesuai usia perkembangan terpenuhi
skala 1 (tidak adekuat) 2. Agar nutrisi pasien terpenuhi
Terapi intravena:
ditingkatkan ke skala 3 1. Berikan pengobatan iv, sesuai
(cukup adekuat) Terapi intravena:
diresepkan, dan monitor 1. Alternatif memberikan asupan
d. Intake cairan lewat mulut 2. Monitor ttv nutrisi apabila nutrisi lewat oral
dipertahankan pada skala
kurang berhasil
1 (tidak adekuat)
2. Untuk mengetahui respon tubuh
ditingkatkan ke skala 3
terhadap terapi dapat dilihat
(cukup adekuat)
dari ttv pasien apakah dalam
e. Intake cairan intravena
rentang normal
dipertahankan pada skala
1 (tidak adekuat)
ditingkatkan ke skala 5
(sepenuhnya adekuat)
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN DAN CATATAN PERKEMBANGAN
No.
Waktu
Dx Implementasi
Tgl/jam
Kep
.....................................................................
.....................................................................
.....................................................................
.....................................................................
.....................................................................
.....................................................................
.....................................................................
.....................................................................
.....................................................................
.....................................................................
.....................................................................
.....................................................................
.....................................................................
.....................................................................
.....................................................................
.....................................................................
.....................................................................
.....................................................................
.....................................................................
.....................................................................
.
Waktu
TT Evaluasi TT
Tgl/jam
........................................................................
........................................................................
........................................................................
........................................................................
........................................................................
........................................................................
........................................................................
........................................................................
........................................................................
........................................................................
........................................................................
........................................................................
........................................................................
........................................................................
........................................................................
........................................................................
........................................................................
........................................................................
........................................................................
........................................................................