PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama Mahasiswa : Rahmatun Ni’mah

Kelompok
Tanggal Praktik/Minggu ke
Tempat Praktik
Tanggal/ jam pengkajian
Tanggal/ jam MRS
: D1
: 3 Agustus 2021
: Zoom Meeting (Daring)
: 3 Agustus 2021
: 3 Agustus 2021

Identitas Pasien
Nama : Tn.I
Umur : 50 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Jl. As
Pendidikan Terakhir : SMA
Suku : Bali
Agama : Hindu
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : PNS (TNI)
No. Rekam Medik : Xxxx
Diagnosis : Ulkus diabetik, anemia, syok septik
Keadaan Umum : kesadaran pasien compos mentis, dapat berkomunikasi baik dengan
perawat, pasien terpasang infus 2 jalur pada tangan.
Keluhan Utama : kaki pasien di sebalah kiri terdapat ulkus yang bernanah, burok dan
terdapat jaringan hitam. Px mengeluh lemas.

1. Pola Persepsi Kesehatan dan Penanganan Kesehatan

Alasan masuk rumah sakit : gula darah pasien tinggi, lemas dan terdapat ulkus di kaki
sebelah kiri bernanah, burok dan terdapat jaringan hitam.
a) Riwayat penyakit sekarang : Pasien mengatakan mengatakan menderita DM sejak 8
tahun yang lalu, terdapat ulkus DM di kaki sebelah kiri, pasien juga merasakan lemas.
b) Riwayat penyakit dahulu : Kadar gula darah tinggi, DM
c) Riwayat penyakit keluarga : Tidak ada

Riwayat medik dan sosial Riwayat pengobatan

 Kecelakaan : tidak pernah  Sebelumnya : insulin, levamir
 Dirawat : pernah di RSDI 5 tahun yang  Saat ini : terpasang infus 2 jalur RL di
lalu. tangan kanan 20 tpm, infus dopamin
 Operasi : tidak pernah sebelah kiri 20 tpm
 Alergi : tidak ada Injeksi omeprazol 2x40 mg
 Penyakit : DM injeksi sanatgesik 3x1 gram
 Lain-lain : injeksi ceftriaxone 1x2 gram
... persiapan transfusi PRC
  Persepsi klien tentang kesehatan :

Diagnosis Keperawatan :
Kerusakan integritas kulit b.d gangguan sensasi (DM)
Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer b.d DM

2. Pola Nutrisi – Metabolik

Intake nutrisi sebelum sakit Intake nutrisi saat sakit
 Makanan  Makanan
Pasien makan 3x/hari 3x sehari (nasi merah)

 Minuman  Minuman
8 gelas/hari 4 gelas/hari

 Nafsu makan  Nafsu makan

Tidak mengalami permasalahan Tidak mengalami permasalahan

 Muntah  Muntah
- -

 Keluhan/ masalah yang memengaruhi  Keluhan/ masalah yang memengaruhi

asupan nutrisi : asupan nutrisi

 Keadaan kulit, rambut dan kuku

Pada kaki sebelah kiri terdapat ulkus tampak bernanah, borok kehitaman

BB : 77 kg TB : 165 cm Suhu : 36,5 C

 Kelembaban kulit :
Warna kulit :
Turgor : >2 detik
Kondisi kulit : kaki sebelah kiri terdapat ulkus tampak bernanah, borok kehitaman
 Kuku :
 Rambut dan kepala :
 Kelenjar tiroid :
 JVP :
 Kaku kuduk. : . . .
 Mukosa bibir : tampak pucat dan mengelupas
 Kebersihan mulut : . . .
 Peradangan tonsil : . .
 Gigi : . .
 Penggunaan NGT : . . .
 Terapi intravena / parenteral : Infus 2 jalur, pada tangan di sebelah kanan RL 20 tpm,
pada tangan sebelah kiri dopamin 20 tpm
 Lain-lain . .
 .
Diagnosis Keperawatan :
Kekurangan volume cairan b.d kehilangan cairan aktif

3. Pola Eliminasi
 Tanggal defekasi terakhir : 16 juli 2021
 Frekuensi defekasi : 1x Konsistensi : lembek Warna : kuning kecoklatan
 Masalah defekasi : tidak ada
 Penggunaan alat bantu (laksatif/ pispot) : tidak ada
 Bising usus :
 Struktur abdomen :
 I:.
 A:..
 P:...
 P:...
 Distensi : .
 Nyeri tekan : .
 Lain-lain : . .
..
 Frekuensi berkemih : 6-7 kali/hari
Jumlah : . .
Warna : .
 Penggunaan alat bantu berkemih : . .
 Keluhan /masalah berkemih : . .
 Sakit pinggang : . . .
 Palpasi ginjal : . . .
 Perkusi ginjal : . . .
 Kondisi blast : .
 Lain-lain

Diagnosis Keperawatan :
4. Pola Aktivitas - Latihan
Kemampuan perawatan diri:
SMRS MRS
Aktivitas
0 1 2 3 4 0 1 2 3 4
Mandi √ √
Berpakaian/ berdandan √ √
Eliminasi/ toileting √ √
Mobilitas di tempat
√ √
tidur
Berpindah √ √
Berjalan √ √
Naik tangga √ √
Berbelanja √ √
Memasak √ √
Pemeliharaan rumah √ √
Skor:
0 = mandiri
1 = alat bantu 3 = dibantu orang lain & alat
2 = dibantu orang lain 4 = tergantung/ tidak mampu
Kebersihan diri:
Di rumah
 Mandi : 2 ¿ /hr
 Gosok gigi : 2 ¿ /hr
 Keramas : 1 ¿ /mgg
 Potong kuku : 1 ¿ /mgg
Di rumah sakit
 Mandi : 1 ¿ /hr
 Gosok gigi : 2 ¿ /hr
 Keramas : - ¿ /mgg
 Potong kuku : - ¿ /mgg
Pernapasan
 Frekuensi napas : 21x/ menit
Kedalaman : vesikular
Irama : regular
 Bunyi napas : tidak ada
 Riwayat merokok : tidak ada
 Riwayat asma/ bronchitis/ emfisema : .
 Riwayat penyakit paru dalam keluarga : . .
 Batuk : .
 Penggunaan otot bantu napas : . .
 Suara napas tambahan : . .
 Adanya sputum : . .
 Lain-lain :
 I:...
  P:..
 P:..
 A:..
Sirkulasi
 Frekuensi nadi : 62 x/ menit
Irama :
TD : 100/50 mmHg
 Pemeriksaan dada (Jantung)
 I:...
 P:..
 P:..
 A:..
 Nyeri dada : .
 Capillary refill : . .
 Edema : .
 Palpitasi : . .
 Suhu ekstrimitas : 35,5C
 Riwayat penyakit jantung dalam keluarga : . . .
Mobilitas
 Pola latihan yang biasa dilakukan : . . .
 Aktivitas di waktu luang : . . .

Sejak sakit : . .
Tirah baring tidak pergerakan
 3333 3333 Rentang gerak : . . .
3333 5555 ..
Skala kekuatan otot :

 Keseimbangan dan cara jalan : . .

Bentuk tulang belakang : . .
 Genggaman tangan/ refleks : . .
 Penggunaan tongkat/ walker/ prostese : . . .
 Persendian:
Nyeri : . .
Edema : . .
Kekakuan : . .
Deformitas : .
 Lain-lain : . . .
..
Diagnosis Keperawatan :
Hambatan mobilitas fisik b.d penurunan kekuatan otot
5. Pola Istirahat dan Tidur
 Waktu tidur
Sebelum sakit : 8 jam
Saat sakit : -
 Keluhan yang mempengaruhi tidur : . .
..
..
 Keluhan letih : . . .
 Lingkaran gelap di mata : . .
 Penggunaan hipnotik/ sedasi : . . .
 Lain-lain .
..
Diagnosis Keperawatan :

6. Pola Kognitif – Persepsi

 Fungsi penglihatan : . .
 Posisi bola mata : .
 Gerakan mata : . .
 Konjungtiva : anemis, tidak ada lesi
 Kornea : bening
 Sklera : putih,
 Pupil : refleks positif, isokor,
 Pemakaian alat bantu penglihatan : . .
 Fungsi pendengaran : . .
 Struktur luar telinga : . .
 Cairan dari telinga : . .
 Perasaan penuh dalam telinga : .
 Tinnitus : . .
 Penggunaan alat bantu dengar : .
 Fungsi penciuman : . .
 Kondisi hidung : .
 Cairan dari hidung : . .
 Keluhan nyeri : . .
 Vertigo : . .Pusing : .
 Tingkat kesadaran : CM GCS : E4 V5 M 5
 Kemampuan mengambil keputusan : . .
 Lain-lain .
 Pengkajian nyeri :
P:
Q:..
R:..
S:
 T:
Diagnosis Keperawatan :

7. Pola Persepsi Diri – Konsep Diri

 Persepsi klien tentang penyakitnya : . .
..
 Harapan setelah dirawat : . .
Ingin segera lekas sembuh
 Persepsi klien tentang diri : . .
..
 Ekspresi afek/emosi : . .
 Isyarat non verbal perubahan harga diri : . .
..
 Lain-lain

Diagnosis Keperawatan :

8. Pola Seksualitas – Reproduksi

 Dampak sakit terhadap seksualitas : . .
..
 Riwayat haid : .
..
 Pemeriksaan payudara sendiri : . .
..
 Keluhan mengenai keturunan : . .
..
 Tindakan pengendalian kelahiran : . . .
..
 Riwayat penyakit hubungan seksual : .
..
 Keluhan gatal-gatal : tidak ada
..
 Lain-lain ………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Diagnosis Keperawatan :

9. Pola Koping – Toleransi Stres

 Cara pengambilan keputusan klien : . .
..
 Stresor dalam 1 tahun terakhir : . .
 Koping yang biasa digunakan : .
.
 Pengobatan untuk mengatasi stress : . .
.
 Kecemasan : . .
.
 Sistem pendukung : . .
.
 Perilaku yang ditunjukkan klien : . .
 Lain-lain

Diagnosis Keperawatan :

10. Pola Peran – Hubungan

 Peran dalam keluarga : . .
..
 Hubungan dengan orang terdekat : . . .
..
 Interaksi dengan pasien lain : . . .
..
 Cara berkomunikasi : . . .
 Efek perubahan peran : .
..
 Perilaku selama dirawat : . .
..
 Bahasa yang digunakan sehari-hari : . .
 Lain-lain

Diagnosis Keperawatan :

11. Pola Nilai – Kepercayaan

 Persepsi klien tentang agama : . . .
..
 Kegiatan keagamaan : yasinan
..
 Sikap terhadap nilai : . .
..
 Bantuan spiritual : . .
..
 Lain-lain .
 ..
Diagnosis Keperawatan :
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium
NILAI
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN METODA
RUJUKAN
HEMATOLOGI
Hemoglobin 8,2 12.50 – 16.70 g/dl Colorimetric
Leukosit 206 4.65 - 10.3 ribu/ul Impedance
Eritrosit 4.10 – 6.00 juta/ul Impedance
Hematokrit 24,8 42.00 - 52.00 vol% Analyze Calculates
Trombosit 150 – 356 ribu/ul Impedance
RDW-CV 12.1 - 14.0 % Analyze Calculates
MCV, MCH, MCHC
MCV 75.0 - 96.0 fl Analyze Calculates
MCH 28.0 - 32.0 pg Analyze Calculates
MCHC 33.0 – 37.0 % Analyze Calculates
HITUNG JENIS
Gran% 50.0 – 70.0 % Impedance
Limfosit% 25.0 – 40.0 % Impedance
MID% 4.0 – 11.0 % Impedance
Gran# 2.50 – 7.00 ribu/ul Impedance
Limfosit# 1.25 – 4.0 ribu/ul Impedance
MID# ribu/ul Impedance
PROTHROMBIN TIME
Hasil PT 9.9 – 13.5 Detik Nephelometri
INR - Nephelometri
Control Normal
- - Nephelometri
PT
Hasil APTT 22.2 – 37.0 Detik Nephelometri
Control Normal
- Nephelometri
APTT
KIMIA
GULA DARAH
Gula darah
<200 mg/dl GOD-PAP
sewaktu
URINALISA
Warna Kekeruhan Kuning-jernih Urinalysis Strips
BJ 1.005 – 1.030 Urinalysis Strips
pH 5.0 – 6.5 Urinalysis Strips
Keton Negative Urinalysis Strips
Protein-Albumin Negative Urinalysis Strips
Glukosa Negative Urinalysis Strips
Bilirubin Negative Urinalysis Strips
Darah Samar Negative Urinalysis Strips
Nitrit Negatif Urinalysis Strips
Urobilinogen 0.1 – 1.0 Urinalysis Strips
Leukosit Negative Urinalysis Strips
URINALISA (SEDIMEN)
Leukosit 0–3 Manual Mikroskop
Eritrosit 0–2 Manual Mikroskop
Selinder Negative Manual Mikroskop
Epithel 1+ Manual Mikroskop
Bakteri Negative Manual Mikroskop
Kristal Negative Manual Mikroskop
Lain-lain Negative Manual Mikroskop
FAAL LEMAK DAN JANTUNG
CKMB 0 - 24 U/L Optimised (C)
HATI
SGOT 0 - 46 U/I IFCC
SGPT 0 - 45 U/I IFCC
Albumin 3.5 – 5.5
GINJAL
Ureum 10 – 50 mg/dl Moodif-Berhelot
Creatinin 0.7 – 1.4 mg/dl Jaffe
ELEKTROLIT
Natrium 135 – 146 mmol/I ISE
Kalium 3.4 – 5.4 mmol/I ISE
Chlorida 95 – 100 mmol/I ISE
2. Rontgen
..
3. CT-Scan
..
4. EKG
..
 TERAPI MEDIS
Rute
Tanggal Nama Obat Dosis Indikasi
Pemberian
Infus RL Iv 20 tpm
Infus dopamin Iv 20 tpm
Injeksi omeprazol Iv 2x40 mg
injeksi sanatgesik Iv 3x1 gram
injeksi ceftriaxone 1x2 gram
persiapan transfusi Iv
PRC Iv
 ANALISA DATA

Nama Klien : Tn.I

Umur : 50 thn
Ruangan/ Kamar : xx
No. RM : xxxx

No. Data Etiologi Masalah

1 DS: Gangguan sensasi Kerusakan

(DM) integritas kulit
Pasien mengeluhkan terdapat luka di kaki (00046)
sebelah kiri

DO:

- Kaki pasien sebelah kiri tampak

bernanah, burok, dan terdapat jaringan
kehitaman

- Pasien tampak terbaring lemas

2 DS: Kehilangan cairan Kekurangan

aktif volume cairan
Pasien mengeluh lemas (00027)
DO:

- Pasien tampak terbaring lemas di

tempat tidur

- Pasien terpasang infus 2 jalur di

tangan, kanan RL 20 tpm, pada tangan
sebelah kiri NS 3 jam harus habis 500
ML

- Turgor kulit > 2 detik

- Td: 100/50 mmHg

- Hb: 8,2

- Pasien dijadwalkan transfusi

3 DO: DM Ketidakefektif
an perfusi
- lemas dan lesu, ada luka dibagian kaki jaringan perifer
kiri (00204)
 - Turgor kulit > 2 detik

- Td: 100/50 mmHg

Hb: 8,2

DS: Tn. I mengatakan lemas dan lesu

4 DS: Penurunan Hambatan

kekuatan otot mobilitas fisik
Klien mengatakan aktivitasnya selama di (00085)
rumah sakit dibantu sepenuhnya

Do:

- Pasien terpasang infus 2 jalur

- Pasien tampak kesulitan bergerak

- Skala kekuatan otot

3333 3333
3333 5555
 PRIORITAS MASALAH

Nama Klien : Tn.I

Umur : 50 thn
Ruangan/ Kamar : xx
No. RM : xxxx

Tanggal Paraf
No. Masalah Keperawatan
Ditemukan Teratasi (Nama Perawat)
1. Kerusakan integritas kulit b.d gangguan
sensasi (DM) (00046)

2. Kekurangan volume cairan b.d kehilangan

cairan aktif (00027)

3. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer b.d 17 juli 2021 Rahmatun ni’mah

DM (00204)

4. Hambatan mobilitas fisik b.d penurunan

kekuatan otot (00085)
No. Diagnosis Tujuan dan Kriteria Rencana Keperawatan (NIC) Rasional
Keperawatan Hasil (NOC)
1 Kerusakan integritas jaringan kulit Perawatan luka (3660) Agar luka ulkus diabetes
integritas kulit b.d
dan membran mukosa 1. Monitor karakteristik luka, termasuk drainase, tetap bersih dan tidak
gangguan sensasi
(DM) (00046) (1101) warna, ukuran, dan bau semakin para serta
Setelah dilakukan 2. Bersihkan dengan normal saline mencegah infeksi
tindakan keperawatan 3. Berikan perawatan ulkus pada kulit, yang
3x24 jam, diharapkan diperlukan
integritas jaringan kulit 4. Berikan balutan yang sesuai dengan jenis luka
dan membran mukosa 5. Ganti balutan sesuai dengan jumlah eksudat
klien dapat meningkat, dan drainase
yaitu: 6. Dokumentasi lokasi luka, ukuran, dan tampilan
1 a. integritas kulit dari
skala 1 (sangat terganggu)
di pertahankan skala 3
(cukup terganggu)
2 b. lesi pada kulit dari skala
1 (berat) dipertahankan ke
skala 3 (sedang)
 3 c. eritema dari skala 1
(berat) dipertahankan ke
skala 3 (sedang)
4 d. nekrosis dari skala 1
(berat) dipertahankan ke
skala 3 (sedang)

2 Kekurangan Keseimbangan Cairan Manajemen cairan (4120) Agar status volume cairan
(0601) pasien dapat terpenuhi
volume cairan b.d 1. Monitor tanda vital pasien sesuai kebutuhan dan tidak
kehilangan cairan Setelah dilakukan 2. Jaga intake/asupan yang akurat dan catat jatuh dalam kondisi yang
tindakan keperawatan lebih buruk
aktif (00027) output (pasien)
1x24 jam, diharapkan 3. Monitor makanan/cairan yang dikonsumsi dan
keseimbangan cairan hitung asupan kalori harian
dapat terpenuhi, yaitu 4. Monitor indiasi kekurangan cairan
dengan kriteria hasil: 5. Berikan cairan dengan tepat
a. tekanan darah 6. Berikan terapi IV, yang sudah ditentukan
b. keseimbangam
Manajemen syok (4250)
intake dan output
1. Monitor serum glukosa dan atasi nilai
dalam 24 jam
abnormalitas, sesuai kebutuhan
 c. turgor kulit
3 Ketidakefektifan Manajemen diri DM Manajemen Hipovolemi (4181)
perfusi jaringan (1619)
perifer b.d DM Setelah dilakukan
(00204) tindakan keperawatan
selama 2 x 24 jam klien:
a. Melakukan tindakan
pencegahan dengan
perawatan kaki
b. Melaporkan luka yang
tidak sembuh kepada
pemberi pelayanan
primer
c. Menjalani aturan
pengobatan sesuai
resep
d. Memantau glukosa
darah
2. Berikan transfusi sesuai kebutuhan
Agar kadar Hb baik dan
kadar gula darah baik
1. Timbang berat badan diwaktu yang sama.
2. Monitor status homeodinamik meliputi nadi
dan tekanan darah.
3. Monitor adanya sumber-sumber kehilangan
cairan (perdarahan, muntah, diare, keringat
yang berlebihan, dan takipnea).
4. Monitor adanya data laboratorium terkait
dengan kehilangan darah (misalnya
hemoglobin, hematokrit).
5. Berikan produk darah yang diresepkan
dokkter.
6. Instruksikan pada pasien/keluarga untuk
mencatat intake dan output dengan tepat .
7. Instruksikan pada pasien/keluarga tindakan-
tindakan yang dilakukan untuk mengatasi
hipovolemia.
 e. Mengikuti diet yang
direkomendasikan
4 Hambatan Pergerakan (0208) Peningkatan latihan (0200) Agar pasien tidak
mengalami luka akibat tirah
mobilitas fisik b.d Setelah dilakukan a. Gali hambatan untuk melakukan latihan baring karena kurangnya
penurunan tindakan keperawatan b. Lakukan latihan bersama individu (ROM) pergerakan
kekuatan otot 2x24 jam, diharapkan c. Informasikan individu mengenai manfaat
(00085) pergerakan klien dapat kesehatan dan efek fisiologis latihan
meningkat, yaitu: d. Instruksikan individu terkait dengan tipe
a. Keseimbangan dari aktivitas fisik yang sesuai derajat
skala 1 (sangat kesehatannya, kolaborasi dengan dokter atau
terganggu) ahli terapi fisik
dipertahankan skala 3 e. Instruksikan terkait frekuensi, durasi dan
(cukup terganggu) intensitas latihan

b. Koordinasi dari skala

1 (sangat terganggu)
dipertahankan skala 3
(cukup terganggu)
c. Gerakan otot dari
skala 1 (sangat
 terganggu)
dipertahankan skala 3
(cukup terganggu)
d. Gerakan sendi dari
skala 1 (sangat
terganggu)
dipertahankan skala 3
(cukup terganggu)
e. Bergerak dengan
mudah dari skala 1
(sangat terganggu)
dipertahankan skala 3
(cukup terganggu)