PEMERINTAH KABUPATEN KULON PROGO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SENTOLO II

Jalan Wates – Jogja Km 18,7 Klebakan Salamrejo Sentolo Kulon Progo 55664,
Telp. 08112952123 Email : pusksentolo2@gmail.com

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS (SPMT)

NON NAKES ASN
Nomor : 090 / /VII/ 2021

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan : Kepala Puskesmas Sentolo II
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
No. Nama NIP Jabatan
1. Pengadministrasi Barang
2. Pengadministrasi
Pendaftaran
3. Pengadministrasi Keuangan
4. Pengelola Jamkes

Berdasarkan SK Kepala Puskesmas Sentolo II Nomor:188.4/027/2021 tentang Perubahan

Keempat Atas Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Sentolo II Nomor: 188.4/024/2020 tentang
Tim Penanganan Corona Virus Disease 2019 (Covid-19) di UPTD Puskesmas Sentolo II. Dan
Surat Perintah Tugas Nomor: 090/340/VII/2021 telah melaksanakan kegiatan pada tanggal 1, 2,
5, 7, 9, 10, 12, 16, 19, 21, 22, 23, 24, 26, 27, 28, 29, 30, dan 31 bulan Juli 2021.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini dibuat yang sebenarnya dengan mengingat
sumpah jabatan dan apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini tidak benar, yang
menyebabkan kerugian negara maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Ditetapkan di Kulon Progo

Pada tanggal : 31 Juli 2021
Kepala Puskesmas Sentolo II

PEMERINTAH KABUPATEN KULON PROGO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SENTOLO II

Jalan Wates – Jogja Km 18,7 Klebakan Salamrejo Sentolo Kulon Progo 55664,
Telp. 08112952123 Email : pusksentolo2@gmail.com
 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS (SPMT)
NON NAKES NON ASN
Nomor : 090 / /VII/ 2021

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan : Kepala Puskesmas Sentolo II
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
No Nama Jabatan
.
1. Petugas Kebersihan
2. Penjaga Malam
3. Pengelola Linen
4. Pengadministrasi Keuangan
5. Pengadministrasi Keuangan

Berdasarkan SK Kepala Puskesmas Sentolo II Nomor:188.4/027/2021 tentang Perubahan

Keempat Atas Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Sentolo II Nomor: 188.4/024/2020 tentang
Tim Penanganan Corona Virus Disease 2019 (Covid-19) di UPTD Puskesmas Sentolo II. Dan
Surat Perintah Tugas Nomor: 090/03.2/I/2021 telah melaksanakan kegiatan pada tanggal 1, 2, 3,
5, 6, 7, 8, 9, 10, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 19, 21, 22, 23, 24, 26, 27, 28, 29, 30 dan 31 bulan Juli
2021.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini dibuat yang sebenarnya dengan mengingat
sumpah jabatan dan apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini tidak benar, yang
menyebabkan kerugian negara maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Ditetapkan di Kulon Progo

Pada tanggal : 31 Juli 2021
Kepala Puskesmas Sentolo II