SURAT PERNYATAAN ORANG TUA /WALI SISWA SPS DAHLIA CERIA

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama :

Alamat :

Selaku orang tua/ wali dari siswa:

Nama :

Dengan ini menyatakan:

1. Saya menyetujuI pelaksanaan kegiatan belajar dan bermain atau konsultasi belajar anak di SPS
Dahlia Ceria.
2. Selaku orang tua/ wali saya mengizinkan siswa sebagaimana tersebut di atas mengikuti
kegiatan belajar dan bermain atau konsultasi belajar di SPS Dahlia Ceria
3. Saya bersedia mengikuti seluruh ketentuan maupun protokol kesehatan yang ditetapkan oleh
sekolah sebagaimana terdapat dalam lampiran surat pernyataan ini dalam rangka
menciptakan pembelajaran dan bermain atau konsultasi anak yang aman bagi seluruh warga
sekolah.
4. Saya berkomitmen untuk melakukan peran dan tanggung jawab saya selaku orang tua/ wali
sebagaimana terdapat dalam lampiran surat pernyataan ini dalam rangka ikut mendukung
pelaksanaan pembelajaran dan bermain atau konsultasi belajar anak yang aman bagi seluruh
warga sekolah.
5. Saya bersedia untuk bekerja sama dengan sekolah dalam rangka ikut mensukseskan
pelaksanaan pembelajaran dan bermain atau ruang konsultasi belajar anak yang aman bagi
seluruh warga sekolah.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

Sleman, 3 Januari 2022

Hormat saya,

______________