LAPORAN PENDAHULUAN TRAUMA GINJAL

DI RUANG BUGENVIL ATAS

OLEH
REZA ERLINA CRISTY (202115019)

PROGRAM PROFESI NERS

INSTITUT KESEHATAN DAN TEKNOLOGI JAKARTA
2021
I. KONSEP DASAR PENYAKIT
A. Definisi
Trauma ginjal adalah cedera yang mengenai ginjal yangmemberikan manifestasi
memar, laserasi, atau kerusakan padastruktur. (Arif Muttaqin, 2012)
Cedera ginjal dapat terjadi secara:
1. Langsung akibat benturan yang mengenai daerah pinggang.
2. Tidak langsung yaitu merupakan cedera deselerasi
akibat pergerakan ginjal secara tiba tiba didalam rongga retroperitoneum.
Trauma ginjal adalah cedera pada ginjal yang disebabkan oleh berbagai macam
rudapaksa baik tumpul maupun tajam.

B. Anatomi Fisiologi

Sistem Perkemihan Terdiri Dari :

1. Ginjal
Ginjal merupakan organ yang berpasangan dan berbentuk seperti kacang. Terletak
di kedua sisi kolumna vertebralis. Ginjal kanan sedikit lebih rendah dibandingkan
dengan ginjal kiri karena tertekan kebawah oleh hati. Kutup atas ginjal kanan
terletak setinggi kosta 12, sedangkan kutup atas ginjal kiri terletak setinggi kosta
11. Setiap ginjal pada orang dewasa memiliki panjang 12 sampai 13 cm, lebarnya
 6 cm dan beratnya antara 120 sampai 150 gram. Ginjal diliputi oleh suatu kapsula
fibrosa tipis mengkilat, terbagi menjadi dua bagian yaitu: bagian eksternal yang
disebut Korteks, dan bagian internal disebut Medula.
Dilihat dari permukaan anterior, struktur ginjal terdiri dari; arteri dan vena renalis,
saraf dan pembuluh getah bening yang keluar dan masuk melalui hilus, ureter.
Darah dialirkan ke dalam setiap ginjal melalui arteri renalis dan keluar dari dalam
ginjal melalui vena renalis. Arteri renalis berasal dari aorta abdominalis dan vena
renalis membawa darah kembali ke dalam vena kava inferior. Aliran darah yang
melalui ginjal jumlahnya 25% dari curah jantung.
Dilihat dari potongan longitudinal, struktur ginjal terdiri dari: Kapsula, Korteks,
Piramid medula, nefron (terdiri dari glomerulus dan tubulus: proksimal, ansa
Henle, distal), kaliks (minor dan mayor), pelvis ginjal dan ureter.
Penyakit ginjal dimanifestasikan dengan adanya perubahan struktur ginjal, yaitu
adanya perbedaan panjang dari kedua ginjal yang lebih dari 1,5 cm.
2. Ureter
Ureter merupakan pipa panjang dengan dinding yang sebagian besar terdiri atas
otot polos. Setiap ureter memiliki panjang 10 sampai 12 inci, Organ ini
menghubungkan setiap ginjal dengan kandung kemih. Organ ini berfungsi sebagai
pipa untuk menyalurkan urin ke kandung kemih.
3. Vesica Urinaria (Kandung Kemih)
Kandung kemih adalah satu kantung berotot yang sebagian besar dindingnya
terdiri dari otot polos disebut muskulus detrusor yang dapat mengempis, terletak
dibelakang simfisis pubis. Kontraksi otot ini terutama berfungsi untuk
mengosongkan kandung kemih pada saat BAK. Organ ini berfungsi sebagai
wadah sementara untuk menampung urin dan mendorong kemih keluar tubuh
dibantu oleh uretra.

4. Uretra
Uretra adalah saluran kecil yang dapat mengembang, berjalan dari kandung
kemih sampai ke luar tubuh. Panjang uretra pada wanita 1,5 inci dan pada laki-
laki sekitar 8 inci.
5. Meatus urinarius (Muara uretra)
Fungsi Utama Ginjal Adalah :
1. Fungsi Ekskresi
1) Mempertahankna osmolalitas plasma (285 m Osmol) dengan
mengubah-ubah ekskresi air.
2) Mempertahankan kadar elektrolit plasma.
3) Mempertahankan pH plasma (7,4) dengan mengeluarkan kelebihan H+
dan membentuk kembali HCO3.
4) Mengekskresikan produk akhir nitrogen dari metabolisme protein (urea,
asam urat dan kreatinin)
2. Fungsi Non Ekskresi
1) Menghasilkan renin untuk pengaturan tekanan darah.
2) Menghasilkan eritropoietin untuk stimulasi produksi sel darah merah
oleh sumsum tulang.
3) Metabolisme vitamin D.
4) Degradasi insulin.
5) Menghasilkan prostaglandin.

C. Epidemiologi
Trauma ginjal merupakan trauma pada sistem urologi yang paling sering terjadi.
Kejadian penyakit ini sekitar 8-10% dengan trauma tumpul atau trauma
abdominal. Pada banyak kasus, trauma ginjal selalu dibarengi dengan trauma
organ penting lainnya. Pada trauma ginjal akan menimbulkan ruptur berupa
perubahan organik pada jaringannya. Sekitar 85-90% trauma ginjal terjadi akibat
trauma tumpul yang biasanya diakibatkan oleh kecelakaan lalu lintas.

D. Etiologi
Ada 3 penyebab utama dari trauma ginjal yaitu :
1. Trauma Tumpul
 Trauma tumpul sering menyebabkan luka pada ginjal, misalnya karena
kecelakaan kendaraan bermotor, terjatuh atau trauma pada saat berolahraga. Luka
tusuk pada ginjal dapat karena tembakan atau tikaman.
Trauma tumpul dibedakan menjadi :
1) Trauma langsung biasanya disebabkan oleh kecelakaan lalu lintas, olah
raga, kerja atau perkelahian. Trauma ginjal biasanya menyertai trauma
berat yang juga mengenai organ organ lain.
2) Trauma tidak langsung misalnya jatuh dari ketinggian yang menyebabkan
pergerakan ginjal secara tiba tiba di dalam rongga peritoneum. Kejadian
ini dapat menyebabkan avulsi pedikel ginjal atau robekan tunika intima
arteri renalis yang menimbulkan trombosis.
2. Trauma Iatrogenik
Trauma iatrogenik pada ginjal dapat disebabkan oleh tindakan operasi atau
radiologi intervensi, dimana di dalamnya termasuk retrograde pyelography,
percutaneous nephrostomy, dan percutaneous lithotripsy
3. Trauma Tajam
Trauma tajam adalah trauma yang disebabkan oleh tusukan benda tajam misalnya
tusukan pisau.
Luka karena senjata api dan pisau merupakan luka tembus terbanyak yang
mengenai ginjal sehingga bila terdapat luka pada pinggang harus dipikirkan
trauma ginjal sampai terbukti sebaliknya. Pada luka tembus ginjal, 80%
berhubungan dengan trauma viscera abdomen.

E. Patofisiologi dan Pathway

Trauma tumpul merupakan penyebab utama dari trauma ginjal. Dengan lajunya
pembangunan, penambahan ruas jalan dan jumlah kendaraan, kejadian trauma
akibat kecelakaan lalu lintas juga semakin meningkat. Trauma tumpul ginjal dapat
bersifat langsung maupun tidak langsung. Trauma langsung biasanya disebabkan
oleh kecelakaan lalu lintas, olah raga, kerja atau perkelahian. Trauma ginjal
biasanya menyertai trauma berat yang juga mengenai organ organ lain. Trauma
tidak langsung misalnya jatuh dari ketinggian yang menyebabkan pergerakan
ginjal secara tiba tiba di dalam rongga peritoneum.
Kejadian ini dapat menyebabkan avulsi pedikel ginjal atau robekan tunika intima
arteri renalis yang menimbulkan trombosis. Ginjal yang terletak pada rongga
retroperitoneal bagian atas hanya terfiksasi oleh pedikel pembuluh darah serta
ureter, sementara masa ginjal melayang bebas dalam bantalan lemak yang berada
dalam fascia Gerota. Fascia Gerota sendiri yang efektif dalam mengatasi sejumlah
kecil hematom , tidak sempurna dalam perkembangannnya. Kantong fascia ini
meluas kebawah sepanjang ureter ,meskipun menyatu pada dinding anterior aorta
serta vena cava inferior, namun mudah untuk sobek oleh adanya perdarahan hebat
sehingga perdarahan melewati garis tengah dan mengisi rongga
retroperitoneal.(Guerriero, 1984). Karena miskinnya fiksasi, ginjal mudah
mengalami dislokasi oleh adanya akselerasi maupun deselerasi mendadak, yang
bisa menyebabkan trauma seperti avulsi collecting system atau sobekan pada
intima arteri renalis sehingga terjadi oklusi parsial maupun komplet pembuluh
darah. Sejumlah darah besar dapat terperangkap didalam rongga retroperitoneal
sebelum dilakukan stabilisasi. Keadaan ekstrem ini sering terjadi pada pasien
yang datang di ruang gawat darurat dengan kondisi stabil sementara terdapat
perdarahan retroperitoneal. Korteks ginjal ditutupi kapsul tipis yang cukup kuat.
Trauma yang menyebabkan robekan kapsul sehingga menimbulkan perdarahan
pada kantong gerota perlu lebih mendapat perhatian dibanding trauma yang tidak
menyebabkan robekan pada kapsul. Vena renalis kiri terletak ventral aorta
sehingga luka penetrans didaerah ini bisa menyebabkan trauma pada kedua
struktur. Karena letaknya yang berdekatan antara pankreas dan pole atas ginjal
kiri serta duodenum dengan tepi medial ginjal kanan bisa menyebabkan trauma
kombinasi pada pankreas, duodenum dan ginjal.. Anatomi ginjal yang mengalami
kelainan seperti hidronefrosis atau tumor maligna lebih mudah mengalami ruptur
hanya oleh adanya trauma ringan.
PATHWAY TRAUMA GINJAL

Trauma tajam, iatrogenic, tumpul

Pergerakan ginjal secara tiba-tiba

dr rongga peritonium

Mengenai korpus vertebrae Avulsi pedikel ginjal/robekan

tunika intima arteri renalis

Tekanan subkortial &

intracaliceal meningkat trombosis
TRAUMA GINJAL
Ruptur ginjal Nyeri Perdarahan retroperitoneal
i
Kerusakan jaringan ginjal
Defisit volume cairan
Takut bergerak
Hematoma, karena nyeri
hematuri

Hambatan
Resiko perdarahan mobilitas fisik di
tempat tidur

Anoreksia, ADL dibantu, Pasien gelisah, Bertanya- Terdapat luka

mual muntah kelemahan cemas tanya ttng terbuka
penyakitnya
Intoleransi
Nausea aktivitas Ansietas Resiko infeksi
Defisit
pengetahuan
F. Manifestasi Klinis
Tanda kardinal dari trauma (ruptur) ginjal adalah hematuria, yang dapat bersifat
massif atau sedikit, tetapi besarnya trauma tidak dapat diukur dengan volume
hematuria atau tanda-tanda luka.
1. Nyeri
2. Hematuria
3. Mual dan muntah
4. Distensi abdomen
5. Hematoma di daerah pinggang yang semakin hari semakin besar
6. Massa di rongga panggul
7. Ekimosis
8. Laserasi atau luka pada abdomen lateral dan rongga panggul

G. Klasifikasi
Klasifikasi trauma ginjal menurut Sargeant dan Marquadt yang dimodifikasi oleh
Federle :
1. Grade I
Lesi meliputi :
1) Kontusio ginjal
2) Minor laserasi korteks dan medulla tanpa gangguan pada
sistem pelviocalices
3) Hematom minor dari subcapsular atau perinefron (kadang kadang)
4) 75 – 80 % dari keseluruhan trauma ginjal
2. Grade II
Lesi meliputi :
1) Laserasi parenkim yang berhubungan dengan tubulus kolektivus sehingga
terjadi extravasasi urine
2) Sering terjadi hematom perinefron
3) Luka yang terjadi biasanya dalam dan meluas sampai ke medulla
4) 10 – 15 % dari keseluruhan trauma ginjal
 3. Grade III
Lesi meliputi :
1) Ginjal yang hancur
2) Trauma pada vaskularisasi pedikel ginjal
3) 5 % dari keseluruhan trauma ginjal
4. Grade IV
Meliputi lesi yang jarang terjadi yaitu
1) Avulsi pada ureteropelvic junction
2) Laserasi dari pelvis renal

H. Komplikasi
1. Komplikasi awal terjadi I bulan pertama setelah cedera
1) Urinoma
2) Delayed bleeding
3) Urinary fistula
4) Abses
5) Hipertensi
2. Komplikasi Lanjut
1) Hidronefrosis
2) Arteriovenous fistula
 3) Pielonefritis

I. Pemeriksaan Penunjang/diagnostic
1. Laboratorium
Pemeriksaan yang dapat dilakukan adalah urinalisis. Pada pemeriksaan ini
diperhatikan kekeruhan, warna, pH urin, protein, glukosa dan sel-sel.
Pemeriksaan ini juga menyediakan secara langsung informasi mengenai
pasien yang mengalami laserasi, meskipun data yang didapatkan harus
dipandang secara rasional. Jika hematuria tidak ada, maka dapat disarankan
pemeriksaan mikroskopik. Meskipun secara umum terdapat derajat
hematuria yang dihubungkan dengan trauma traktus urinarius, tetapi telah
dilaporkan juga kalau pada trauma (ruptur) ginjal dapat juga tidak disertai
hematuria. Akan tetapi harus diingat kalau kepercayaan dari pemeriksaan
urinalisis sebagai modalitas untuk mendiagnosis trauma ginjal masih
didapatkan kesulitan.
2. Plain photo
Adanya obliterasi psoas shadow menunjukan hematoma retroperitoneal atau
ekstravasasi urin. Udara usus pindah dari posisinya. Pada tulang tampak
fraktur prosesus transversalis vertebra atau fraktur iga.
3. CT Scan
Staging trauma ginjal paling akurat dilakukan dengan sarana ct scan.
Teknik non invasive ini secara jelas memperlihatkan laserasi parenkim dan
ekstravasasi urin, mengetahui infark parenkim segmental, mengetahui
ukuran dan lokasi hematoma retroperitoneal serta cedera terhadap organ
sekitar seperti lien.hepar, pancreas dan kolon.
4. Ultra Sonography (USG)
Pemeriksaan ini dapat mengidentifikasi adanya laserasi ginjal maupun
hematoma, melalui usg doppler berwarna maka cedera vaskuler dapat
didiagnosis.
J. Penatalaksanaan
1. Konservatif
Tindakan konservatif ditujukan pada trauma minor. Pada keadaan ini
dilakukan observasi tanda-tanda vital (tensi, nadi, suhu tubuh), kemungkinan
adanya penambahan masa di pinggang, adanya pembesaran lingkar perut,
penurunan kadar hemoglombin dan perubahan warna urin pada pemeriksaan
urin. Trauma ginjal minor 85% dengan hematuri akan berhenti dan sembuh
secara spontan. Bed rest dilakukan sampai hematuri berhenti.
2. Eksplorasi
a. Indikasi Absolut
Indikasi absolut adalah adanya perdarahan ginjal persisten yang ditandai oleh
adanya hematom retroperitoneal yang meluas dan
berdenyut. Tanda lain adalah adanya avulsi vasa renalis utama pada
pemeriksaan CT scan atau arteriografi.
b. Indikasi Relatif
1) Jaringan Nonviable
Parenkim ginjal yang nekrosis lebih dari 25% adalah indikasi relatif untuk
dilakukan eksplorasi.
2) Ekstravasasi Urin
Ekstravasasi urin menandakan adanya cedera ginjal mayor. Bila
ekstravasasi menetap maka membutuhkan intervensi bedah.
3) Trombosis Arteri
Trombosis arteri renalis bilateral komplit atau adanya ginjal soliter
dibutuhkan eksplorasi segera dan revaskularisasi.
4) Trauma Tembus
Pada trauma tembus indikasi absolut dilakukan eksplorasi adalah
perdarahan arteri persisten. Hampir semua trauma tembus renal dilakukan
tindakan bedah. Perkecualian adalah trauma ginjal tanpa adanya penetrasi
peluru intraperitoneum Luka tusuk sebelah posterior linea aksilaris
posterior relatif tidak melibatkan cedera organ lain.
3. Teknik Operasi
II. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN
A. Pengkajian
1. Identitas klien
Identitas klien terdiri dari nama, umur, jenis kelamin, agama, pendidikan,
pekerjaan, status, alamat, tanggal masuk, no regeister, dan diagnosis medis.
Identitas keluarga klien (yg bertanggung jawab pada klien)
Identitas keluarga klien terdiri dari nama, umur, jenis kelamin, pekerjaan,
hubungan dengan klien.
2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan utama
Keluhan utama nyeri pinggang sebelah kiri
b. Riwayat Kesehatan Sekarang (PQRST)
Klien mengeluh nyeri pada pinggang kiri sejak 1 hari yang lalu dan kencing di
sertai darah,
1) Provoking incident, nyeri saat bergerak dan tidak berkurang dengan
istirahat.
2) Quality of pain: seperti apa rasa nyeri yang dirasakan atau digambarkan
klien, sifat keluhan nyeri seperti tertusuk jarum
3) Region, radiation, relief lokasi nyeri di daerah pinggang kiri.
4) Severity (scale) of pain: klien bisa ditanya dengan menggunakan rentang 0-
10 dan klien akan menilai seberapa jauh rasa nyeri yang dirasakan. Nyeri
dirasakan skala 5/4
5) Time : waktu mulanya muncul (onset) gejala timbul akibat trauma. Lama
timbulnya (durasi) nyeri dirasakan menetap.
c. Riwayat Kesehatan Dahulu
Apakah sebelumnya klien pernah menderita nyeri abdomen sebelumnya,
tanyakan obat-obatan yang biasa diminum pada masa lalu yang masih relevan.
Catat adanya efek samping yang terjadi di masa lalu.
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
 Dalam keluarga klien tidak ada yang mempunyai riwayat penyakit seperti yang
di alami klien, keluarga klien juga tidak mengalami penyakit hipertensi, jantung,
ginjal, DM dan penyakit menular atau penyakit menurun lainnya.
e. Riwayat Alergi
Klien mengatakan tidak memiliki alergi terhadap obat-obatan, makanan maupun
binatang.

B. 11 Pola Gordon
1. Pola persepsi kesehatan
Biasanya klien dengan trauma akan langsung memeriksakan keadaannya ke dokter
berhubungan dengan keadaan yang di rasakan setelah trauma.
2. Pola Nutrisi Metabolik
Biasanya klien mengalami kurang napsu makan, mual dan muntah, BB menurun, hanya
mampu menghabiskan ½ porsi makanan yang diberikan
3. Pola eliminasi
Biasanya terjadi inkontinensia urine, hematuri dan pada pola defekasi yang menurun.
4. Pola sensori dan kognitif
Pada pola sensori klien tidak mengalami gangguan penglihatan dan pendengaran. Pada
pola kognitif daya ingat klien masih baik, klien umumnya bertanya mengenai kondisinya.
5. Pola aktivitas dan latihan
Adanya kesukaran untuk beraktivitas karena kelemahan, ADL dibantu keluarga.
6. Pola tidur dan istirahat
Klien umumnya sering terjaga karena nyeri yang dialami
7. Pola persepsi dan konsep diri
Klien menerima keadaan fisiknya saat ini karena adanya dukungan besar dari keluarga dan
orang sekitar
8. Pola hubungan dan peran
Mengkaji bagaimana interaksi pasien dengan orang lain dan perannya dalam keluarga dan
masyarakat.
9. Pola Intoleransi dan Stres
Klien merasa cemas dan khawatir dengan kondisi klien saat ini.
10. Pola kesehatan reproduksi
Umumnya tidak ada perubahan dalam melakukan aktivitas seksual.

11. Pola tata nilai dan kepercayaan

Mengkaji kepercayaan yang dianut dalam keluarga. ( Marilyn E. Doenges, 2000 ).

C. Pemeriksaan fisik (Potter & Perry,2005)

Pada pemeriksaan fisik yang diperiksa mencakup :

a. Keadaan umum : ditemukan jejas dan nyeri pada abdomen bagian atas, nyeri abdomen
yang bervariasi
b. Suara bicara : tidak mengalami gangguan
c. Tanda-tanda vital : tekanan darah meningkat, denyut nadi bervariasi
d. Kepala
Inspeksi : Bentuk kepala normochepal, tidak ada lesi, penyebaran rambut merata, tidak
ada pendarahan
Palpasi : Tidak ada benjolan dan nyeri tekan
e. Rambut
Inspeksi : rambut berwarna hitam dan pendek, tidak ada kutu, ketombe, penyebaran
rambut merata dan tidak ada lesi.
Palpasi : Rambut teraba halus dan tidak rontok
f. Mata
Inspeksi : Bentuk simetris, sclera berwarna putih, konjungtiva tidak anemis, tidak buta
warna, lapang pandang (+), pergerakan bola mata (+), visusu 6/6, tidak ada kantung mata
Palpasi : tidak teraba benjolan, tidak ada nyeri tekan, dan tekanan bola mata (+)
g. Hidung
Inspeksi : Warna kulit hidunh merata, hiperpigmentasi (-).tidak ada secret, tidak ada
perdarahan, tidak ada penyumbatan, tidak terdapat pembengkakan
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan di sinus maksilaris, frontalis dan etmoidalis, tidak ada
nyeri tekan septum
h. Telinga
 Inspeksi : Bentuk simetris kiri dan kanan, tidak ada hiperpigmentasi, tidak ada lesi dan
tidak ada massa.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, uji pendengara test rinne (+) tes weber (+)
i. Mulut dan gigi
Inspeksi : warna bibir kehitaman, tidak terdapat bibir sumbing, tidak ada lesi, tidak ada
massa, tidak terdapat bau mulut, warna gigi putih, tidak terdapat karies gigi, posisi gigi
simetris, warna lidah merah, tidak ada tumor, tidak ada peradangan, tidak terdapat
perdarahan, tidah terdapat stomatitis.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan di pipi, tidak ada palatum
j. Leher
Inspeksi : bentuk leher simetris, warna kulit merata, tidak ada hiperpigmentasi, tidak
terdapat pembengkakan, tidak ada jaringan parut dan tidak ada massa.
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan kelenjar limfe, tidak ada nyeri tekan pada kelenjar
tiroid dan tidak ada nyeri tekan pada trakea.
k. Thorax
1) Paru-paru
Inspeksi : Bnetuk simetris, warna kulit merata, tidak ada hiperpigmentasi, tidak
terdapat retraksi dada dan tidak ada lesi
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan, tidak terdapat massa, kesimetrisan ekspansi
dada (+), taktil fremitus (+)
Perkusi : suara resonan
Auskultasi : suara vesikuler
2) Kardiovaskuler
Inspeksi : tidak ada sianosis, tidak terlihat edema, palpitasi (+) dan tidak ada lesi
Palpasi : tidak terdapat benjolan, tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Suara pekak, tidak ada kardiomegali
Auskultasi : S1S2 Tunggal regular, tidak terdengar mur-mur
l. Abdomen
Inspeksi : tidak terlihat hiperpigmentasi, adanya hematoma, lesi atau jejas disekitar
abdomen, peristaltic usus normal, tampak adanya penumpukan cairan pada abdomen.
Perkusi : terdapat suara tymphani
 Palpasi : terdapat nyeri tekan pada abdomen kiri
Auskultasi : suara bising usus 12x/menit

m. Genetalia
Inspeksi: terlihat genetalia dan anus normal, tampak bersih
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan
n. Kulit
Inspeksi : warna kulit sawo matang , tidak ada lesi, tidak ada jarigan parut dan tidak ada
hiperpigmentasi
Palpasi : Suhu kulit teraba hangat, tidak ada nyeri tekan, turgor tidak elastis dan tidak
ada edema.
o. Ekstremitas
• Kekuatan otot :
• ROM : penuh
• Hemiplegic/parse : Tidak
• Akral : hangat
• Capillary refil time : <3 detik
• Edema : tidak ada
• Lain-lain : -
p. Data pemeriksaan tambahan : -
q. Pemeriksaan penunjang
• Laboratorium :
• Rontgen
r. Terapi Medik
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Pada Diagnosa Keperawatan yang dapat muncul dalam kasus trauma ginjal
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik (trauma) di tandai dengan klien
mengatakan nyeri pada daerah pinggang kiri sejak 1 hari yang lalu, vital sign
meningkat, terdapat jejas dan hematoma di daerah abdomen
2. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan aktif ditandai
dengan muntah, turgor kulit tidak elastis, adanya penumpukan cairan pada abdomen.
3. Nausea berhubungan dengan nyeri yang dialami ditandai dengan kurang nafsu
makan, mual dan muntah, hanya mampu menghabiskan ½ porsi makanan
4. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan imobilisasi, tirah baring ditandai dengan
kesukaran melakukan aktivitas, ADL dibantu
5. Hambatan mobitas fisik berhubungan dengan nyeri ditandai dengan nyeri dirasakan
saat bergerak, takut bergerak karena nyeri
6. Resiko perdarahan ditandai dengan hematuria,adanya hematoma pada abdomen, hasil
Hb pada pemeriksaan laboratorium
7. Resiko infeksi ditandai dengan adanya lesi atau jejas disekitar abdomen
8. Ansietas berhubungan dengan kebutuhan yang tidak dapat terpenuhi ditandai dengan
Klien merasa cemas dan khawatir dengan kondisi klien saat ini.
9. Defisit pengetahuan berhubungan dengan kurang terpapar informasi ditandai dengan
klien bertanya mengenai kondisinya
 C. RENCANA KEPERAWATAN/ INTERVENSI
1 Nyeri Akut
Definisi : Pengalaman sensori dan
emosional yang tidak menyenangkan
yang muncul akibat kerusakan jaringan
yang aktual atau potensial atau
digambarkan dalam hal kerusakan
sedemikian rupa (International
Association for the study of Pain): awitan
yang tiba-tiba atau lambat dari intensitas
ringan hingga berat dengan akhir yang
dapat diantisipasi atau diprediksi dan
berlangsung <6 bulan.
Batasan karakteristik :
* Perubahan selera makan
* Perubahan tekanan darah
* Perubahan frekwensi jantung
* Perubahan frekwensi pernapasan
* Laporan isyarat
* Diaforesis
* Prilaku distraksi (mis., berjalan mondar-
mandir mencari orang lain dan atau
aktivitas lain, aktivitas yang berulang)
* Mengekpresikan perilaku (mis., gelisah,
merengek, menangis)
* Masker wajah (mis., mata kurang
bercahaya, tampak kacau, gerakan mata
berpencar atau tetap pada satu fokus
meringis)
* Sikap melindungi area nyeri
* Fokus menyempit (mis., gangguan
NOC
* Pain Level,
* Pain control,
* Comfort level
Kriteria Hasil :
* Mampu mengontrol nyeri (tahu
penyebab nyeri, mampu menggunakan
tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi
nyeri, mencari bantuan)
* Melaporkan bahwa nyeri berkurang
dengan menggunakan manajemen nyeri
* Mampu mengenali nyeri (skala,
intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)
* Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri
berkurang
NIC
Pain Management
- Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, dan faktor presipitasi
- Observasi reaksi nonverbal dari
ketidaknyamanan
- Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk
mengetahui pengalaman nyeri pasien
- Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
- Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
- Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain
tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa
lampau
- Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan
menemukan dukungan
- Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi
nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan, dan
kebisingan
- Kurangi faktor presipitasi nyeri
- Pilih dan lakukan penanganan nyeri
(farmatologi, non farmatologi dan inter pesonal)
- Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan
intervensi
- Ajarkan tentang teknik non farmatologi
- Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
- Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
- Tingkatkan istirahat
- Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan
dan tindakan nyeri tidak berhasil
 persepsi nyeri, hambatan proses berfikir,
penurunan interaksi dengan orang dan
lingkungan)
* Indikasi nyeri yang dapat diamati
* Perubahan posisi untuk menghindari
nyeri
* Sikap tubuh melindungi
* Dilatasi pupil
* Melaporkan nyeri secara verbal
* Gangguan tidur
Faktor yang berhubungan :
* Agen cedera (mis., biologis, zat kimia,
fisik, psikologis)
2 Kekurangan volume cairan
Definisi : Penurunan cairan intravaskular,
interstisial, dan/ atau Intraseluler. Ini
mengacu pada dehidrasi, kehilangan
cairan saat tanpa perubahan pada natrium.
Batasan Karakteristik
* Perubahan status merital
* Penurunan tekana darah
* Penurunan tekanan nadi
* Penurunan volume nadi
- Monitor penerimaan pasien tentang manajemen
nyeri
Analgesic Administration
- Tentukan lokasi, karakteristik kualitas, dan
derajat nyeri sebelum pemberian obat
- Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis,
dan frekuensi
- Cek riwayat alergi
- Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi
dari analgesik ketika pemberian lebih dari satu
- Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan
beratnya nyeri
- Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian,
dan dosis optimal
- Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk
pengobatan nyeri secara teratur
- Monitor vital sign sebelum dan sesudah
pemberian analgesik pertama kali
- Berikan analgesik tepat waktu terutama saat
nyeri hebat
- Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala
NOC NIC
* Fluid balance Fluid management
* Hydration - Timbang popok/pembalut jika diperlukan
* Nutritional Status : Food and Fluid - Pertahankan catatan intake dan output yang
intake akurat
Kriteria Hasil : - Monitor status hidrasi (kelembaban membran
* Mempertahankan urine output sesuai mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik),
dengan usia dan BB, BJ urine normal, HT jika diperlukan
normal - Monitor vital sign
* Tekanan darah, nadi suhu tubuh dalam - Monitor masukan makanan / cairan dan hitung
 * Penurunan turgor kulit
* Penurunan turgor lidah
* Penurunan keluaran urin
* Penurunan pengisisan ven
* Membranm mukosa kering
* Kulit kering
* Peningkatan hematokrit
* Peningkatan suhu tubuh
* Peningkatan frekwensi nadi
* Peningkatan konsentrasi urin
* Penurunan berat badan
* Tiba tiba (kecuali pada ruang ketiga)
* Haus
*Kelemahan
Faktor yang berhubungan :
* Kehilangan cairan aktif
* Kegagalan mekanisme regulasi
3 Nausea
Definisi : Sensasi seperti gelombang
dibelakang tenggorokan, epigastrium,
atau abdomen yang bersifat subyektif
yang mengarah pada keingingan atau
desakan untuk muntah
Batasan Karakteristik
* Keengganan terhadap makanan
batas normal
* Tidak ada tanda tanda dehidrasi,
Elastisitas turgor kulit baik, membran
mukosa lembab, tidak ada rasa haus
berlebihan
NOC
* Nausea
* Fluid Volume, Risk For Dificient
Kriteria Hasil :
* Pasien menyatakan penyebab mual dan
muntah
* Pasien mengambil langkah untuk
mengatasi episode mual dan muntah
intake kalori harian
- Kolaborasikan pemberian cairan IV
- Monitor status nutrisi
- Berikan cairan IV pada suhu ruangan
- Dorong masukan oral
- Berikan penggantian nesogatrik sesuai output
- Dorong keluarga untuk membantu pasien
makan
- Tawarkan snack(jus buah, buah segar)
- Kolaborasi dengan dokter
- Atur kemungkinan tranfusi Hypovolemia
Management
- Monitor status cairan termasuk intake dan
output cairan
- Pelihara IV line
- Monitor tingkat Hb dan hematokrit
- Monitor tanda vital
- Monitor respon pasien terhadap penambahan
cairan
- Monitor berat badan
- Dorong pasien untuk menambah intake oral
- Pemberian cairan IV monitor adanya tanda dan
gejala kelebihan volume cairan
- Monitor adanya tanda gagal ginjal
NIC
Nausea Management :
- Tanyakan kepada pasien penyebab mual
- Observasi asupan makanan dan cairan
- Anjurkan pasien untuk makan makanan yang
kering , lunak
- Anjurkan pasien untuk menghindari makanan
yang menusuk hidung dan berbau tidak sedap
 * Sensasi tersedak
* Peningkatan salvias
* Peningkatan sensasi menelan
* Melaporkan mual
* Rasa asam didalam mulut
Faktor yang berhadapan
Biofisik
• Gangguan biokimia (mis., uremia,
ketoasidosis diabetic)
• Distensi lambung, iritasi lambung
• Peningkatan tekanan intracranial
• Tumor intra . Abdomen, mabuk
perjalanan
• Nyeri
• Penyakit pancreas
• Kehamilan
• Toksin
Situasional
• Ansietas, takut
• Bau yang tidak menyenangkan
• Rasa makanan / minuman yang
tidak enak dilidah
• Nyeri
4 Intoleransi aktivitas
Definisi : Ketidakcukupan energi
psikologis atau fisiologis untuk
* Pasien mengingesti zat gizi yang cukup
untuk mempertahankan kesehatan
* Pasien mengambil langkah untuk
meyakinkan nutrisi yang adekuat pada
saat mual reda
* Pasien mempertahanakan berat badan
dalam rentang tertentu yang diharapkan
NOC
* Energy conservation
* Activity tolerance
- Berikan obat anti mual sesuai yang diresepkan
- Ajakan teknik relaksasi dan bantu pasien untuk
menggunakan teknik tersebut selama waktu
makan
- Anjurkan pasien untuk membuat daftar
makanan yang paling dapat ditoleransi
- Pada saat mual mereda, anjurkan untuk makan
makanan yang berlebih
Fluid / Electolit Management
- Berikan terapi IV sesuai dengan anjuran
- Berikan obat antiemetic sesuai anjuran
- Pantau tanda tanda vital, bila diperlukan
- Pantau makanan dan cairan yang dikonsumsi
dan hitung asupan kalori setiap hari, jika
diperlukan
- Pantau status hidrasi (misalnya membrane
mukosa lembab, keadekuatan nadi, tekanan
darah ortostatik ) jika diperlukan
Medication Management :
- Memantau efektivitas modalitas administrasi
pengobatan
- Memantau pasien untuk efek terapi obat
- Pantau tanda-tanda dan gejala dari keracunan
obat
- Memonitor interaksi obat nontherapeutic
- Meninjau secara berkala dengan pasien dan /
atau jenis keluarga dan jumah obat yang diambil
- Buang obat yang lama, obat dihentikan, atau
kontraindikasi, sesuai
NIC
melanjutkan atau menyelesaikan aktivits
kehidupan sehari hari yang harus atau
yang ingin dilakukan
Batasan Karakteristik :
* Respon tekanan darah abnormal
terhadap aktivitas
* Respon frekwensi jantung abnormal
terhadap aktivitas
* Perubahan EKG yang mencerminkan
aritmia
* Perubahan EKG yang mencerminkan
iskemia
* Ketidaknyamanan setelah beraktivitas
* Dipsnea setelah beraktivitas
* Menyatakan merasa letih
* Menyatakan merasa lemah
Faktor yang berhubungan :
* Tirah baring atau imobilisasi
* Kelemahan umum
* Ketidakseimbangan antara suplei dan
kebutuhan oksigen
* Imobilitas
* Gaya hidup monoton
* Self Care : ADLs
Kriteria Hasil :
* Berpartisipasi dalam aktivitas fisik
tanpa disertai peningkatan tekanan darah,
nadi dan RR
* Mampu melakukan aktivitas sehari hari
(ADLs) secara mandiri
* Tanda tanda vital normal
* Energy psikomotor
* Level kelemahan
* Mampu berpindah : dengan atau tanpa
bantuan alat
* Status kardiopulmunari adekuat
* Sirkulasi status baik
* Status respirasi : pertukaran gas dan
ventilasi adekuat
Activity Therapy
- Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi
Medik dalam merencanakan program terapi
yang tepat
- Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas
yang mampu dilakukan
- Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang
sesuai dengan kemampuan fisik, psikologi, dan
social
- Bantu untuk mengidentifikasi dan
mendapatkan sumber yang diperlukan untuk
aktivitas yang diinginkan
- Bantu untuk mendapatkan alat bantuan
aktivitas seperti kursi roda, krek
- Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang
disukai
- Bantu klien untuk membuat jadwal latihan
diwaktu luang
- Bantu pasien / keluarga untuk mengidentifikasi
kekurangan dalam beraktivitas
- Sediakan penguatan positif bagi yang aktif
beraktivitas
- Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi
dan penguatan

5 Hambatan mobitias fisik di tempat
tidur
Definisi : Takut melakukan aktivitas di
tempat tidur karena nyeri yang di rasakan
Batasan karakteristik :
* Perubahan tekanan darah
* Perubahan frekwensi jantung
* Perubahan frekwensi pernapasan
* Laporan isyarat
* Diaforesis
* Prilaku distraksi (mis., berjalan mondar-
mandir mencari orang lain dan atau
aktivitas lain, aktivitas yang berulang)
* Mengekpresikan perilaku (mis., gelisah,
merengek, menangis)
* Masker wajah (mis., mata kurang
bercahaya, tampak kacau, gerakan mata
berpencar atau tetap pada satu fokus
meringis)
* Sikap melindungi area nyeri
* Fokus menyempit (mis., gangguan
Faktor berhubungan :
• Nyeri
NOC
* Pain Level,
* Pain control,
* Comfort level
Kriteria Hasil :
*Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa
disertai peningkatan tekanan darah, nadi
dan RR
* Mampu melakukan aktivitas sehari hari
(ADLs) secara mandiri
* Mampu mengontrol nyeri (tahu
penyebab nyeri, mampu menggunakan
tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi
nyeri, mencari bantuan)
* Melaporkan bahwa nyeri berkurang
dengan menggunakan manajemen nyeri
* Mampu mengenali nyeri (skala,
intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)
* Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri
berkurang
- Monitor respon fisik, emosi, social, dan
spiritual
NIC
Pain Management
- Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, dan faktor presipitasi
- Observasi reaksi nonverbal dari
ketidaknyamanan
- Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk
mengetahui pengalaman nyeri pasien
Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas
yang mampu dilakukan
- Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang
sesuai dengan kemampuan fisik, psikologi, dan
social
- Bantu untuk mengidentifikasi dan
mendapatkan sumber yang diperlukan untuk
aktivitas yang diinginkan
Bantu pasien / keluarga untuk mengidentifikasi
kekurangan dalam beraktivitas
- Sediakan penguatan positif bagi yang aktif
beraktivitas
- Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi
dan penguatan
6 Resiko Pendarahan
Definisi : Beresiko mengalami penurunan
volume darah yang dapat mengganggu
kesehatan
Factor resiko :
* Aneurisme
* Sirkumsisi
* Defisiensi pengetahuan
* Koagulopati intravaskuler diseminata
* Riwayat jatuh
* Gangguan gastrointestinal (mis.,
penyakit ulkus lambung, polip, varises)
* Gangguan fungsi hati (mis., sirosis,
hepatitis)
* Koagulopati inheren (mis.,
trombositopenia)
* Komplikasi pascapartum (mis., atoni
uteri, retensi plasenta)
* Komplikasi terkait kehamilan (mis.,
plasenta previa, kehamilan mola, solusio
plasenta)
* Trauma
* Efek samping terkait terapi (mis.,
pembedahan, pemberian obat, pemberian
produk darah defisiensi trombosit,
kemoterapi)
NOC
* Blood lose severity
* Blood koagulation
Kriteria hasil :
* Tidak ada hematuria dan hematemesis
* Kehilangan darah yang terlihat
* Tekanan darah dalam batas normal
sistol dan diastole
* Tidak ada distensi pervagina
* Tidak ada distensi abdominal
* Hemoglobin dan hematrokrit dalam
batas normal
* Plasma PT, PTT dalam batas normal
NIC
Bleeding precautions
- Monitor ketat tanda-tanda pendarahan
- Catat nilai Hb dan HT sebelum dan sesudah
terjadinya perdarahan
- Monitor nilai lab(koagulasi) yang PT, PTT,
trombosit
- Monitor TTV ortostatik
- Pertahankan bed rest selama perdarahan aktif
- Kolaborasi dalam pemberian produk darah
(platelet atau fresh frozen plasma)
- Lindungi pasien dari trauma yang dapat
menyebabkan perdarahan
- Hindari mengukur suhu lewat rectal
- Hindari pemberian aspirin dan anticoagulant
- Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake
makanan yang banyak mengandung vitaman K
- Hindari terjadinya konstipasi dengan
manganjurkan untuk mempertahankan intake
cairan yang adekuat dan pelembut feses
Bleeding reduction

- Identifikasi penyebab perdarahan

- Monitor trend tekanan darah dan parameter

hemodinamik (CVP, pulmonary capillary /
artery wedge pressure)

- Monitor status cairan yang meliputi intake dan

output

- Monitor penentu pengiriman oksigen ke

jaringan (PaO2, SaO2, dan level Hb dan cardiac
output)

- Pertahankan patensi IV line Bleeding reduction

: wound / luka

- Lakukan manual pressure (tekanan) pada area

perdarahan

- Gunakan ice pack pada area perdarahan

- Lakukan pressure dressing (perban yang

menekan) pada area luka

- Tinggikan ekstremitas yang perdarahan

- Monitor ukuran dan karakteristik hematoma

- Monitor nadi distal dari area yang luka atau

perdarahan

- Instruksikan pasien untuk menekan area luka

pada saat bersin atau batuk
- Intruksikan pasien untuk membatasi aktivitas

Bleeding reduction : gastrointestinal

- Observasi adanya darah dalam sekresi cairan

tubuh : emesis, feces, urine, residu lambung, dan
drainase luka

- Monitor complete blood count dan leukosit

- Kolaborasi dalam pemberian terapi : lactulose

atau vasopressin

- Lakukan pemasangan NGT untuk memonitor

sekresi dan perdarahan lambung

- Lakukan bilas lambung dengan NaCI dingin

- Dokumentasikan warna, jumlah, dan

karakteristik feses

- Hindari pH lambung yang ekstrem dengan

kolaborasi pemberian antacids atau histamine
blocking agent

- Kurangi faktor stress

- Pertahankan jalan nafas

- Hindari penggunaan anticoagulant

- Monitor status nutrisi pasien

- Berikan cairan intra vena


7 Resiko Infeksi
Definsi : Mengalami peningkatan resiko
terserang organisme patogenik
Faktor faktor resiko :
* Penyakit kronis
• Diabetes melitus
• Obesitas
* Pengetahuan yang tidak cukup untuk
menghindari pemanjanan patogen
* Pertahanan tubuh primer yang tidak
adekuat
• Gangguan peritalsis
• Kerusakan integeritas kulit
(pemasangan karakter intravena,
prosedur invasif)
• Perubahan sekresi pH
• Penurunan kerja siliaris
• Pecah ketuban dini
• Pecah ketuban lama
• Merokok
• Strasis cairan tubuh
• Trauma jaringan (mis., trauma
destruksi jaringan
* Ketidak adekuatan pertahanan sekunder
• Penurunan hemoglobin
• Imunosupresi (mis., imunitas
didapat tidak adekuat, agen
farmaseutikal termasuk
imunosupresan, steroid, antibodi
NOC
* Immune Status
* Knowledge : Infection control
*.
Kriteria Hasil
* Klien bebas dari tanda gejala infeksi
* Mendeskripsikan proses penularan
penyakit, factor yang mempengaruhi
penularan serta …
* Menunjukkan kemampuan untuk
mencagah timbulnya infeksi
* Jumlah leukosit dalam batas normal
* Menunjukkan perilaku hidup sehat
- Hindari penggunaan aspirin dan ibuprofen
NIC
Infection Control (Kontrol Infeksi)
- Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien
lain
- Pertahanankan teknik isolasi
- Batasi pengunjung bila perlu
- Intruksikan pada pengunjung untuk mencuci
tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung
meninggalkan pasien
- Gunakan sabun antimikroba untuk cuci tangan
- Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah
tindakan keprawatan
- Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat
pelindung
- Pertahankan lingkungan aseptik selama
pemasangan alat
- Ganti letak IV perifer dan line central dan
dressign sesuai dengan petunjuk umum
- Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan
infeksi kandung kencing
- Tingkatkan intake nutrisi
- Berikan terapi antibiotik bila perlu Infection
Protection (proteksi terhadap infeksi)
- Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan
lokal
- Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan
lokal
- Monitor hitung granulosit, WBC
- Monitor kerentanan terhadap infeksi
- Batasi pengunjung
 monoklonal, imunomudulator)
• Supresi respon inflamasi
* Vaksinasi tidak adekuat
* Pemajanan terhadap patogen lingkungan
meningkat
• Wabah
* Prosedur invansif
* Malnutrisi
8 Ansietas
Definisi : Perasaan tidak nyaman atau
kekawatiran yang samar disertai respon
autonom (sumber sering kali tidak
spesifik atau tidak diketahui oleh
individu); perasaan takut yang disebabkan
oleh antisipasi terhadap bahaya. Hal ini
merupakan isyarat kewaspadaan yang
memperingatkan individu akan adanya
bahaya dan memampukan individu untuk
bertindak menghadapi ancaman
Batasan Karakteristik
* Perilaku :
• Penurunan produktivitas
NOC
* Anxiety self-control
* Anxiety level
* Coping
Kriteria Hasil :
* Klien mampu mengidentifikasi dan
mengungkapkan gejala cemas
* Mengidentifikasi, mengungkapkan dan
menunjukkan teknik untuk mengontrol
cemas
* Vital sign dalam batas normal
* Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa
tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan
berkurangnya kecemasan
- Sering pengunjung terhadap penyakit menular
- Pertahanakan teknik aspesis pada pasien yang
beresiko
- Pertahankan teknik isolasi k/p
- Berikan perawatan kuliat pada area epidema
- Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap
kemerahan, panas, drainase
- Inspeksi kondisi luka / insisi bedah
- Dorong masukkan nutrisi yang cukup
- Dorong masukkan cairan
- Dorong istirahat
- Instruksikan pasien untuk minum antibiotik
sesuai resep
- Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala
infeksi
- Ajarkan cara menghindari infeksi
- Laporkan kecurigaan infeksi
- Laporkan kultur positif
NIC
Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)
- Gunakan pendekatan yang menenangkan
- Nyatakan dengan jelas harapan terhadap
pelaku pasien
- Jelaskan semua prosedur dan apa
yangdirasakan selama prosedur
- Pahami perspektif pasien terhadap situasi stress
- Temani pasien untuk memberikan keamanan
dan mengurangi takut
- Dorong keluarga untuk menemani anak
- Lakukan back / neck rub
- Dengarkan dengan penuh perhatian
- Identifikasi tingkat kecemasan
 • Gerakan yang ireleven - Bantu pasien mengenal situasi yang
• Gelisah menimbulkan kecemasan
• Melihat sepintas - Dorong pasien untuk mengungkapkan
• Insomnia perasaan, ketakutan, persepsi
• Kontak mata yang buruk - Intruksikan pasien menggunakan teknik
• Mengekpresikan kekawatiran relaksasi
karena perubahan dalam peristiwa - Berikan obat untuk mengurangi kecemasan
hidup
• Agitasi
• Mengintai
• Tampak waspada
* Affektif :
• Gelisah, Distres
• Kesedihan yang mendalam
• Ketakutan
• Perasaan tidak adekuat
• Berfokus pada diri sendiri
• Peningkatan kewaspadaan
• Iritabilitas
• Gugup senang berlebihan
• Rasa nyeri yang meningkatkan
ketidak berdayaan
• Peningkatan rasa ketidak
berdayaan yang persisten
• Bingung, Menyesal
• Ragu / tidak percaya diri
• Khawatir
* Fisiologis :
• Wajah tegang, Tremor tangan
• Peningkatan keringat
 • Peningkatan ketegangan
• Gemetar, Tremor
• Suara bergetar
* Simpatik :
• Anoreksia
• Eksitasi kardiovaskular
• Diare, Mulut kering
• Wajah merah
• Jantung berdebar-debar
• Peningkatan tekanan darah
• Peningkatan denyut nadi
• Peningkatan reflek
• Peningkatan frekwensi
pernapasan, Pupil melebar
• Kesulitan bernapas
• Vasokontriksi superfisial
• Lemah, kedutan dan pada otot
* Parasimpatik :
• Nyeri abdomen
• Penurunan tekanan darah
• Penurunan denyut nadi
• Diare, Mual, Vertigo
• Letih, Gangguan tidur
• Kesemutan pada extremitas
• Sering berkemih
• Anyang-anyangan
• Dorongan segera berkemih
* Kognitif :
• Menyadari gejala fisiologis
• Bloking pikiran, Konfusi
 • Penurunan lapang persepsi
• Kesulitan berkonsentrasi
• Penurunan kemampuan untuk
belajar
• Penurunan kemampuan untuk
memecahkan masalah
• Ketakutan terhadap konsekwensi
yang tidak spesifik
• Lupa, Gangguan perhatian
• Khawatir, Melamun
• Cenderung menyalahkan orang
lain

Faktor yang berhubungan :

* Perubahan dalam (status ekonomi,
lingkungan, status kesehatan, pola
interaksi, fungsi peran, status peran)
* Pemajanan toksin
* Terkait keluarga
* Herediter
* Infeksi/kontaminan interpersonal
* Penularan penyakit interpersonal
* Krisis maturasi, Krisis situasional
* Stres, Ancaman kematian
* Penyalahgunaan zat
* Ancaman pada (status ekonomi,
lingkungan, status, kesehatan, pola
interaksi, fungsi peran, status peran,
konsep diri)
* Konflik tidak disadari mengenai tujuan
penting hidup
 * Konflik tidak disadari mengenai nilai
esensial / penting
* Kebutuhan yang tidak dipenuhi
9 Defisit Pengetahuan
Definisi : Ketiadaan atau defisiensi
informasi kognitif yang berkaitan dengan
topik tertentu
Batasan karakteristik :
* Perilaku hiperbola
* Ketidakakuratan mengikuti perintah
* Ketidakakuratan mengikuti tes
* Perilaku tidak (mis., histeria,
bermusuhan, agitasi, apatis)
* Pengungkapan masalah
Faktor yang berhubungan :
* Keterbatasan kognitif
* Salah intepretasi informasi
* Kurang pajanan
* Kurang minat dalam belajar
* Kurang dapat mengingat
* Tidak familier dengan sumber informasi
NOC
* Knowledge : disease process
* Knowledge : health Behavior
Kriteria Hasil :
* Pasien dan keluarga menyatakan
pemahaman tentang penyakit, kondisi
prognosis dan program pengobatan
* Pasien dan keluarga mampu
melaksanakan prosedur yang dijelaskan
secara benar
* Pasien dan keluarga mampu
menjelaskan kembali apa yang dijelaskan
perawat/tim kesehatan lainnya
NIC
Teaching : disease Process
- Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan
pasien tentang proses penyakit yang spesifik
- Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan
bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi
dan fisiologi, dengan cara yang tepat
- Gambarkan tanda dan gejala yang biasa
muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat
- Gambarkan proses pernyakit, dengan cara yang
tepat
- Identifikasi kemungkinan penyebab, dengan
cara yang tepat
- Sediakan informasi pada pasien tentang
kondisi, dengan cara yang tepat
- Hindari jaminan yang kosong
- Sediakan bagi keluarga atau SO informasi
tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat
- Diskusikan perubahan gaya hidup yang
mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi
di masa yang akan datang dan atau proses
pengontrolan penyakit
- Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
- Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau
mendapatkan second opinion dengan cara yang
tepat atau diindikasikan
- Rujuk pasien pada grup atau agensi di
komunitas lokal, dengan cara yang tepat
- Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala
untuk melaporkan pada pemberi perawatan
kesehatan, dengan cara yang tepat
D. IMPLEMENTASI
Implementasi merupakan komponen dari proses keperawatan adalah kategori dari
perilaku keperawatan dimana tindakan yang diperlukan untuk mencapai tujuan dan
hasil yang diperkirakan dari asuhan keperawatan yanf dilakukan dan diselesaikan.

E. EVALUASI
Langkah evaluasi dari proses keperawatan mengukur respon klien terhadap tindakan
keperawatan dan kemajuan klien kea rah pencapaian tujuan.
Adapun tahapannya yaitu :
1. Membandingkan respon klien dengan kriteria
2. Menganalisis alasan untuk hasil dan konklusi
3. Memodifikasi rencana asuhan
4. Syarat dokumentasi keperawatan