ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA Tn.

(untuk memenuhi tugas keperawatan gerontik)

Disusun Oleh : Kelompok 3

Meylisa Anggarini

Puput Putri Kusuma W

Retno Dwi A

Reza Erlina Cristy

Institut Kesehatan dan Teknologi Jakarta

PKP DKI Jakarta

2022

Kasus 2 Keperawatan gerontik

Kakek. S (63 th) masuk ke panti werda karena sudah tidak memiliki keluarga lagi. Klien
sudah 5 tahun tinggal di panti, sebelumnya klien menumpang ditempat temannya. Selama ini
klien mengatakan dari muda pekerjaannya kuli bongkar muat di pelabuhan. Setelah berusia
50 tahun, klien baru berhenti sebagai kuli bongkar muat dan berjualan koran dijalan. Klien
mengatakan pernah mengalami kecelakaan sebelum masuk panti werda, klien menjadi korban
tabrak lari dan kaki sebelah kanan klien patah namun karena klien tidak memiliki biaya, kaki
klien hanya dibawa ke klinik patah tulang saja tidak dilakukan operasi. Saat dilakukan
pengkajian oleh perawat, klien mengatakan sudah setahun ini nyeri pada kakinya kambuh
lagi, terasa ngilu dan seperti diremas-remas, nyeri hilang timbul terutama pada malam sampai
pagi hari, skala nyeri 4. Klien mengatakan sudah satu minggu nyeri dikaki tidak hilang. Tapi
Klien masih dapat bermobilisasi tetapi tidak bisa berjalan jauh, kakinya sakit jika dibawa
jalan sehingga aktifitas klien lebih banyak duduk atau tiduran saja. Klien mengatakan untuk
beribadah sholat selama ini klien duduk, klien tidak mau menggunakan alat bantu berjalan
karena menurut klien dirinya terlihat seperti orang cacat jika menggunakan kruk. Klien
mengatakan akhir-akhir ini malam sulit untuk tidur apalagi merasakan kakinya sakit, siang
juga tidak bisa tidur, bisa tidur hanya sekitar 3-4 jam sehari.

Klien tidak mempunyai riwayat imunisasi, dan tidak ada alergi terhadap obat-obatan ataupun
makanan. Klien memliki riwayat hipertensi sejak 5 tahun lalu. Klien tidak punya masalah
rematik, asma, dan katarak. Klien tidak memiliki riwayat penyakit jantung. BJ I dan II
reguler, suara napas normal vesikuler, dada simetris, nyeri tekan negatif. Hobi klien adalah
membuat keset, klien sebelum masuk panti aktif mengikuti kegiatan pengajian di rumah.
Aktivitas ibadah klien adalah pengajian senin, rabu dan jumat, sholat 5 waktu berjamaah.
Klien selalu berdoa agar diberikan umur yang panjang dan bisa bermanfaat sebelum
meninggal.

Klien minum 2000 ml sehari, BAK 5-7 kali/hari, BAB 1 kali/hari, makan 3 kali sehari dengan
menu nasi, sayur, ikan, tempe. Klien menghabiskan makan pagi dan sorenya, karena menurut
klien makanan bisa membuatnya sehat. Aktivitas klien selama dipanti mengerjakan keset
setiap hari senin dan rabu, tetapi untuk beberapa minggu ini tidak bisa mengikuti kegiatan
tersebut. Kesadaran cm, keadaan umum baik. Rambut klien bersih, tidak ada lesi, distribusi
rambut merata. Mata normal, tidak ada gangguan penglihatan, katarak -, konjungtiva anemis,
sklera anikterik. Pendengaran agak sulit, klien mengatakan sudah tidak terlalu mendengar,
bicara dengan klien harus kencang baru klien mendengar. Terdapat serumen pada telinga.
Hidung bersih, polip -, mulut bersih, gigi beberapa tanggal, lidah sedikit kotor, Cappilary
reffil < 3 detik, sianosis -, distensi vena jugularis -, irama jantung reguler, sesak napas
kadang-kadang jika tekanan darahnya tinggi dan setelah beraktivitas berlebih. Kulit kering,
kendur, lesi -, skabies -, kuku panjang dan hitam pada kaki dan tangan. Tidak ada distensi
abdomen, inkontinensia urin -, tidak ada masalah berkemih, tidak ada nyeri saat berkemih.
Warna urine keruh, tidak ada darah, tidak ada dislokasi, riwayat kecelakaan dan jatuh +.
Tidak ada mual, tidak ada muntah, makan jarang habis, sering cepat merasa kenyang.
Riwayat DM -, pembengkakan kelenjar getah bening -.

Kekuatan otot klien :

 5555 5555.

5555 3333
Terdengar bunyi krepitasi, aktivitas lebih banyak di kamar, klien tampak meringis. Klien
mengatakan jika kakinya sakit oleh klien dipijat dengan menggunakan obat gosok. Patella
terlihat sedikit bengkak, teraba hangat dan terlihat deformitas antara ekstremitas kanan dan
kiri. TTV TD : 140/100 mmHg, N : 100 x/mnt, RR : 20 x/menit, S : 36 C. Klien tampak
menguap, mata merah. Klien mandi 2x/hari yaitu pukul 04.00 dan 15.00. Aktivitas klien
untuk saat ini terbatas lebih banyak di tempat tidur. Penampilan klien rapih, aktivitas klien
mandiri. Klien tampak berjalan dengan kaki diseret, lantai kamar dan kamar mandi sedikit
licin, penerangan kurang dan penataan ruangan sempit. Klien sampai saat ini masih merokok,
mengkonsumsi kopi 2 gelas perhari. Hasil pengkajian MMSE dengan skor 25, GDS skor 3,
Indeks KATZ dengan skor A, Skor Indeks Barthel 92, MFS skor 35, GDS skor 3.

Tugas :
Buatlah asuhan keperawatan gerontik pada kasus diatas (Pengkajian keperawatan – Evaluasi
keperawatan )
Keterangan :
 Kelompok boleh menambahkan data tambahan, jika diperlukan
 Untuk Intervensi, Implementasi dan Evaluasi dibuat pada diagnose utama saja.
 Implementasi dan evaluasi dibuat 1 hari saja.
1. PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Ruangan : Mawar Tanggal Pengkajian : 4 Maret 2022

A.DATA BIOGRAFI
1. Nama : Tn.S

2. Jenis Kelamin : Laki-Laki

3. Tempat & Tanggal Lahir : Bogor, 2 Januari 1959

4. Pendidikan Terakhir : SLTA

5. Agama : Islam

6. Alamat : Kp.pisang, rt 1 rw 3, Cilangkap,

Jakarta Timur

7. Orang Yang Dekat Di hubungi

a. Hubungan dengan Lansia : Teman-nya yang berinisial Tn.K

b. Alamat : Kp.pisang, rt 1 rw 3, Cilangkap,

Jakarta Timur

8 Tanggal masuk panti : 1 Maret 2012

B. Riwayat Kesehatan Sekarang/Keluhan Utama

 Klien mengatakan sudah setahun ini nyeri pada kakinya kambuh lagi, terasa ngilu
dan seperti diremas-remas, nyeri hilang timbul terutama pada malam sampai pagi
hari, skala nyeri 4. Klien mengatakan sudah satu minggu nyeri dikaki tidak hilang,
Tapi Klien masih dapat bermobilisasi tetapi tidak bisa berjalan jauh, kakinya sakit
jika dibawa jalan sehingga aktifitas klien lebih banyak duduk atau tiduran saja.
Klien mengatakan untuk beribadah sholat selama ini klien duduk, klien tidak mau
menggunakan alat bantu berjalan karena menurut klien dirinya terlihat seperti
orang cacat jika menggunakan kruk. Klien mengatakan akhir-akhir ini malam sulit
 untuk tidur apalagi merasakan kakinya sakit, siang juga tidak bisa tidur, bisa tidur
hanya sekitar 3-4 jam sehari.

Provokative/ : Pasien mengatakan penyebab nyerinya adalah karena

palliative
kecelakaan sebelum masuk panti werda

Quality / Quantity : Pasien mengatakan nyerinya terasa ngilu dan seperti

diremas-remas.

Region : Pasien mengatakan nyeri ada di kaki sebelah kanan

Severity Scale : Pasien mengatakan nyerinya ada di skala 4

Timming
: Pasien mengatakan kakinya sakit jika dibawa jalan, nyeri
hilang timbul terutama pada malam sampai pagi hari

C. Riwayat Kesehatan Dahulu

 Tn.S mengatakan pernah mengalami kecelakaan sebelum masuk panti werda, klien
menjadi korban tabrak lari dan kaki sebelah kanan klien patah namun karena klien
tidak memiliki biaya, kaki klien hanya dibawa ke klinik patah tulang saja tidak
dilakukan operasi. Saat dilakukan pengkajian oleh perawat.
 Tn.S memliki riwayat hipertensi sejak 5 tahun lalu. Klien tidak punya masalah
rematik, asma, dan katarak. Klien tidak memiliki riwayat penyakit jantung
 Tn.S juga memiliki riwayat Diabetes Melitus 4 tahun lalu.

D. Riwayat Kesehatan Keluarga

 Tn.S mengatakan riwayat sakit pada keluarga adalah dahulu ibu nya sakit magh
kronis, dan ayah nya pernah mengalami sakit hipertensi. Untuk istri pasien yang
sudah meninggal, saat hidupnya dahulu pernah sakit tipes selama 1 minggu.

E. Pemahaman terhadap masalah kesehatan yang dialami dan Penatalaksanaannya

 Tn.S mengatakan sudah mengetahui bahwa penyebab nyeri yang dirasakan adalah
karena kecelakaan yang dialaminya dahulu, pasien juga mengatakan penyebab
nyerinya karena kaki sebelah kanan klien patah. Penatalaksanaan pasien saat terjadi
 patah tulang, hanya dibawa ke klinik saja tidak dilakukan operasi karena tidak
mempunyai biaya.
 Penatalaksaan saat ini yang dilakukan jika kakinya sakit oleh klien dipijat dengan
menggunakan obat gosok.

F.Obat-obatan yang dikonsumsi

No. Nama Obat Dosis Keterangan

(Indikasi, kontraindikasi, dll)

G. Alergi (Catatan agen dan reaksi spesifik)
Obat-obatan : Tn.S mengatakan tidak ada alergi obat-obatan

Makanan : Tn.S mengatakan tidak ada alergi makanan

FaktorLingkungan : Tn.S mengatakan tidak ada aleri lingkungan seperti dingin, atau panas

H. Masalah Kesehatan Yang Diderita

a. Hipertensi

 Tn.S mengatakan saat ini tidak ada hipertensi, hanya terdapat riwayat hipertensi
pada 5 tahun lalu

b. Rheumatoid

 Tn.S mengatakan saat ini tidak terdapat rematik

c. Dimensia

 Tn.S mengatakan tidak dimensia (liat lagi MMSE nya)

d. Diabetes Melitus :

 Tn.S mengatakan memiliki riwayat Diabetes Melitus pada 4 tahun lalu

e. Masalah Psikososial :

 Aktivitas klien selama dipanti mengerjakan keset setiap hari senin dan rabu,
tetapi untuk beberapa minggu ini tidak bisa mengikuti kegiatan tersebut.
  aktifitas klien lebih banyak duduk atau tiduran saja. Klien mengatakan untuk
beribadah sholat selama ini klien duduk, klien tidak mau menggunakan alat bantu
berjalan karena menurut klien dirinya terlihat seperti orang cacat jika
menggunakan kruk

Lain-lain sebutkan bila ada :

……………………………………………………………….................................

…………………………………………………………………………

…………….....................

I. Lingkungan
Kondisi tempat tinggal : ...............................................................................................

atau lingkungan
...............................................................................................

...............................................................................................

: ...............................................................................................
Penerangan
................................................................................................

: .......................................................................................................
Lantai
...............................................................................................

: .......................................................................................................
Kamar mandi
...............................................................................................

: .......................................................................................................
Lainya
...............................................................................................
J. Riwayat Rekreasi
Hobby / Miat :

……………………………………………………….....................

....................
Keanggotaan
Organisasi/ kegiatan ……………………………………………………….....................
dipanti
....................

Liburan :

………………………………………………………................

.........................

……………………………………………………….....................

....................

……………………………………………................................

......................

K. Sistem Pendukung
Perawat/Dokter/Fisioterapi : ada/tidak ada Jelaskan
 ………………..............................

……………………………………………......................

Klinik .................

: ada/tidak ada, Jelaskan ..............................................

Rumah sakit ………………………………............................

……………...............

: ada/tidak ada, jelaskan ..................................................

Lain-lain sebutkan jika ada

………………………………............................

…………….............

: ………………………..................

………………………………............

………………………..................

………………………………............

L. Diskripsi Kekhususan
Kebiasaan /Ritual/Hal Lainnya : ………………………………………………..

……............................

…………………………………………………….......
 .......................

…………………………………………………….......

.........................

M. Aktivitas Kehidupan Sehari-Hari dan Pola Fungsi Kesehatan

Indeks Katz/ :

Indeks Barthel ……………………………………..............................................................

Pola Nutrisi dan ……………………………………………………......................................

cairan eletrolit
.......................

……………………………………..............................................................
Pola Emiminasi
..............

……………………………………..............................................................

...............

Pola Tidur dan

……………………………………..............................................................
Istrihat

...............

………………………………………..........................................................
 ................

Pola Aktivitas dan

Istirahat

……………………………………..............................................................

................

……………………………………..............................................................

Pola Hubungan .................

dan Peran

………………………………………..........................................................

................

Pola Sensori dan

Kognitif ……………………………………..............................................................

................

……………………………………..............................................................

................

:
Pola Persepsi dan
Konsep Diri ………………………………………..........................................................

................
 ……………………………………..............................................................

................

……………………………………..............................................................

.................
Pola Mekanisme/

penanggulangan :
stress dan koping
………………………………………..........................................................

................

……………………………………..............................................................
Personal Hygiene
................

……………………………………..............................................................

.................

………………………………………..........................................................

................

……………………………………..............................................................

................
……………………………………..............................................................

.................

………………………………………..........................................................

................

……………………………………..............................................................

................

……………………………………..............................................................

.................

………………………………………..........................................................

................

……………………………………..............................................................

................

……………………………………..............................................................
 .................

………………………………………..........................................................

................

……………………………………..............................................................

................

……………………………………..............................................................

.................

N. PENGKAJIAN FISIK
Keadaan Umum :
………………………………………………….............................................

………………………………………………….............................................

Tingkat Kesadaran : Composmentis, Apatis, Somnolens, Suporus, Coma

Skala Koma Glasgow : Eye …….. Verbal …… Psikomotor ……

Berat Badan : ……………… Tinggi Badan : …………………

Tanda-tanda Vital : Nadi =…............... Respirasi=…..............

Suhu =...............… Tensi =…..............

Kepala dan leher

:

……………………………………………………..........................................................

............................

……………………………………………………..................................................................

..................................................................................................................................................

....................

Sistem Kardiovaskuler (B1 : Bleeding)

:…………………..............

…………………………………….......................................................................

..................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................

Sistem Pernafasan ( B2 : Breathing)

:…………………..............……………………………….........................................

…….............................

..................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................

Sistem Persyarafan (B3 : Brain)

:…………………..............……………………………….........................................

…….............................
..................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................

Sistem Perkemihan (B 4 : Bleder)

:…………………..............……………………………….........................................

…….............................

..................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................

Sistem Pencernaan (B 5 : Bowel)

:…………………..............……………………………….........................................

…….............................

..................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................

Sistem Muskuloskeletal (B 6 : Bone)

:…………………..............……………………………….........................................

…….............................

..................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................

Sistem Integumen

:…………………..............……………………………….........................................

…….............................

..................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................
 Sistem Sensori :

a. Penglihatan :

……………………………………………………….......................................................

..

……………………………………………………….......................................................

........................

b. Pendengaran :

……………………………………………………….......................................................

……………………………………………………….......................................................

........................

c. Pengecapan :

……………………………………………………...........................................................

……………………………………………………….......................................................

.......................

d. Penciuman :…………………………………………….........................................

……………..............

.......................................................................................................................................

O. PENGKAJIAN LAINNYA
Short Portable mental Status Questionnaire (SPMSQ / Mini Mental State Exam (MMSE)

……………………………………………………………………………………………......
......................................

Geriatric Depresion Scale (GDS)

…………………………………………………………..........................................................
.....................
 APGAR Keluarga

………………………………………………………………………......................................
............................

Morse Fall Scale (MFS)

...........................................................................................................................................

Mini Nutritional Assessment (MNA)

...........................................................................................................................................

P.DATA PENUNJANG
Radiologi : ………………....................
……………………………………..............................................

EKG :
........................................................................................................................

Laboratorium : ……………………………………………….............................................
…..............

Lain-lainnya : ……………………………………………….............................................
…...................

Q. INFORMASI TAMBAHAN
…………………..............……………………………….........................................

……..................................
....................................................................................................................................................
............................................................................................................................................

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Hari/Tgl DATA PROBLEM ETIOLOGI

Diagnosa Keperawatan berdasarkan Prioritas :

1. ......................................................................................

2. .....................................................................................

3. ....................................................................................
3. INTERVENSI KEPERAWATAN
No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Keperawatan

Keperawatan
No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Keperawatan

Keperawatan
 INDEKS KATZ

Indeks Kemandirian Pada Aktivitas Kehidupan Sehari-hari

Nama Klien : Tn/Ny….…………………. Tanggal : ……………..

Jenis Kelamin : L / P Umur : ….Tahun

SKORE KRITERIA

Kemandirian dalam hal makan, kontinen (BAB/BAK), berpindah,

ke kamar kecil, mandi dan berpakaian
A

Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali satu

dari fungsi tersebut
B

Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali

mandi, dan satu fungsi tambahan
C

Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali

mandi, berpakaian dan satu fungsi tambahan
D

Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali

mandi, berpakaian, kekamar kecil dan satu fungsi tambahan
E

Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali

mandi, berpakaian, kekamar kecil, berpindah dan satu fungsi
F tambahan
 G Ketergantungan pada ke enam fungsi tersebut

Tergantung pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak dapat di

klasifikasikan sebagai C, D, E atau F
Lain-lain

Kemandirian bearti tanpa pengawasan, pengarahan atau bantuan pribadi aktif, kecuali secara spesifik akan
digambarkan di bawah ini. Pengkajian ini didasarkan pada kondisi actual klien dan bukan kemampuan.
Artinya jika klien menolak untuk melakukan suatu fungsi, dianggap sebagai tidak melakukan fungsi
meskipun ia sebenarnya mampu.

1. Mandi
a) Mandiri : bantuan hanya pada satu bagian mandi ( seperti punggung atau ektremitas yang tidak
mampu) atau sendiri sepenuhnya.
b) Bergantung : bantuan mandi lebih dari satu bagian tubuh, bantuan masuk dan keluar dari bak
mandi, serta tidak mandi sendiri

2. Berpakaian

a) Mandiri : mengambil baju dari lemari, memakai pakaian, melepaskan pakaian, mengancing atau
mengikat pakaian
b) Bergantung : tidak dapat memakai baju sendiri atau hanya sebagain

3. Ke kamar kecil

a) Mandiri : masuk dan keluar dari kamar kecil kemudian membersihkan genetalia sendiri
b) Tergantung : menerima bantuan untuk masuk ke kamar kecil dan menggunakan pispot

4. Berpindah

a) Mandiri : berpindah ke dan dari tempat tidur untuk duduk, bangkit dari kursi sendiri
b) Bergantung : bantuan dalam niak atau turun dari tempat tidur atau kursi, tidak melakukan satu,
atau lebih perpindahan
5. Kontinen

a) Mandiri : BAK dan BAB seluruhnya dikontrol sendiri

b) Bergantung : inkontinensia parsial atau total; penggunaan kateter, pispot, enema dan pembalut
(pampers)

6. Makan

a) Mandiri : mengambil makan dari piring dan menyuapinya sendiri

b) Bergantung : bantuan dalam hal mengambil makanan dari piring dan menyuapinya, tidak makan
sama sekali, dan makan parenteral (NGT)
 BARTHEL INDEKS

Instrument Pengkajian Kemandirian

Nama Klien : Tn/Ny….…………………. Tanggal : ……………..

Jenis Kelamin : L / P Umur : ….Tahun

No Aktivitas Kemampuan Skor Nilai

1 Makan Mandiri 10

Perlu bantuan orang lain 5

Tergantung bantuan orang lain 0

2 Mandi (Bathing) Mandiri 5

Tergantung bantuan orang lain 0

3 Membersihkan diri Mandiri 5

(membersihkan muka, sisir
rambut, sikat gigi, bercukur) Perlu bantuan orang lain 0

4 Berpakaian Mandiri 10
 Sebagian dibantu 5

Tergantung orang lain 0

5 Mengontrol BAB Kontinensia (teratur) 10

Kadang inkontinen 5

Inkontinensia/tidak teratur/perlu 0
enema

6 Mengontrol BAK Mandiri 10

Kadang inkontinen 5

Inkontinensia /kateter/ tidak 0

terkontrol

7 Penggunaan toilet (pergi Mandiri 10

ke/dari WC, Mengenakan atau
melepaskan celana, menyeka Perlu bantuan orang lain 5
dan menyiram) Tergantung bantuan orang lain 0

8 Transfer (tidur-duduk) Mandiri 15

Bantuan kecil/Dibantu satu orang 10

Butuh bantuan dua orang 5

Tidak mampu 0

9 Mobilisasi Mandiri (meskipun menngunakan alat 15

bantu, tongkat)

Berjalan dibantu satu orang 10

Menggunakan kursi roda 5

Immobile/Tidak mampu 0

10 Naik turun tangga Mandiri 10

Membutuhkan bantuan 5

Tidak mampu 0

Interprestasi : Dependen Total jika skor 0-20, Dependen Berat jika skor 21-40, Dependen Sedang jika skor
41-60, Dependen Ringan jika skor 61-90, dan Mandiri jika skor 91-100.
 SHORT PORTABLE MENTAL STATUS QUESTIONNAIRE (SPMSQ)

Penilaian ini untuk mengetahui fungsi kognitif

Nama Klien : Tn/Ny….…………………. Tanggal : ……………..

Jenis Kelamin : L / P Umur : ….Tahun

Petunjuk : isilah pertanyaan di bawah ini sesuai dengan respon klien

No. SKOR

JAWABAN

PERTANYAAN Benar Salah

1. Tanggal berapa hari ini ?

2. Hari apa sekarang ?

3. Apa nama tempat ini ?

4. Berapa nomor telepon anda? (jika tidak

memiliki nomor telepon) dapat ditanyakan :

Dimana alamat anda?

5. Berapa umur anda sekarang ?

6. Kapan anda lahir ?

7. Siapa presiden indonesia sekarang ?

8. Siapa nama presiden sebelumnya ?

9. Siapa nama kecil ibu anda ?

10. Kurangi 3 dari 20 dan tetap

pengurangan 3 dari setiap angka
 baru, semua secara menurun

Total nilai ………….

Pemeriksaan ini dilakukan untuk mengetahui tingkat kognitif lansia. Prosedur pemeriksaan :
tuliskan jawaban lansia pada kotak yang tersedia sesuai pertanyaan. Kemudain jika salah beri skor
1 dan jika benar beri skor 0.

Analisis Hasil :

Skor Salah : 0-2 : Tidak ada gangguan/Normal

Skor Salah : 3-4 : Ganngguan kognitif ringan

Skor Salah : 5-7 : Gangguan kognitif sedang

Skor Salah : 8-10 : Gangguan kognitif berat

MENTAL STATE EXAMINATION (MMSE)

Menguji Aspek - Kognitif dari Fungsi Mental

Nama Klien : Tn/Ny….………………… Tanggal : ……………

Jenis Kelamin : L / P Umur : ….Tahun

ASPEK KRITERIA NILAI SKOR

NO KOGNITIF MAKS
 1. ORIENTASI Tanyakan kepada lansia tentang Waktu : 5
Menyebutkan dengan benar:
 Hari
 Tanggal
 Bulan
 Tahun
 Musim
Tanyakan tentang tempat (dimana kita 5
sekarang)
 Negara
 Provinsi
 Kota
 Panti werda/RS
 Wisma/Lantai
2. REGISTRASI Pemeriksa membutuhkan 3 nama benda 3

Meja Kursi Lemari

(Tiap benda disebutkan dalam satu detik

kemudian meminta pasien mengingat dan
mengulang kembali tiga objek yang
disebutkan pemeriksaan)
4. PERHATIAN Menghitung mundur. Minta klien untuk memulai 5
DAN dari angka 100 kemudian dikurangi 7 sampai 5
PERHITUNGAN kali

1. 100-7 = 93
2. 93-7 = 86
3. 86-7 = 79
4. 79-7 = 72
5. 72-7= 65

Bila dia tidak mampu berhitung, mintakan padanya

untuk mengeja suatu kata dari arah belakang
(misalnya RUMAH ---- H-A-M-U-R),

Beri skor satu untuk setiap huruf yang ditempatkan

benar. Catatlah jawaban pasien ………………

5. MENGINGAT Minta klien untuk mengulangi ke 3 objek 3

pada nomor 2 (registrasi) tadi, bila benar 1
poin untuk masing – masing objek.
6. BAHASA Menyebutkan : perlihatkan jam tangan dan pensil,
sambil menanyakan ;”Apa ini?” 2
Beri skor satu untuk setiap jawaban yang benar.
Beri skor 1 point bila jawaban benar

Pengulangan : minta pasien untuk mengulangi : 1

NAMUN, TANPA, BILA

Beri skor 1 point bila pengulangan benar

Perintah tiga langkah. Beri pasien secarik kertas 3

kosong dan katakan :

1. Ambil kertas ini dengan tangan kanan

2. Lipat kertas menjadi 2 bagian
3. Letakkan kertas di lantai
Beri skor 1 poin untuk setiap langkah yang benar.

Membaca : pada kertas yang tercetak kalimat “ 1

Pejamkan mata anda” dengan huruf yang cukup
besar.

Minta responden melakukan perintah yang ditulis

pemeriksa

Menulis : Pemeriksa meminta pasien menulis satu 1

kalimat yang bermakna

(Subyek + Predikat + Obyek+ Keterangan)

Meniru gambar : Minta pasein untuk mengcopy 1

gambar dibawah. Nilai 1 point jika seluruh 10 sisi
ada dan 2 pentagon saling berpotongan
membentuk sebuah gambar 4 sisi ini,
 TOTAL NILAI 30 .........

Interpretasi
Skor 24-30 : Normal
Skor 17-23 : Probable /kemungkinan gangguan kognitif
Skor 0-16 : Terdapat gangguan kognitif

Keterangan :
Alat yang diperlukan dalam pemeriksaan ini : Instrumen MMSE, selembar kerta kosong, selembar kerta
dengan tulisan “ANGKAT TANGAN KIRI ANDA” dan dua macam objek misalnya jam tangan dan
pensil.
 GERIATRIC DEPRESSION SCALE (GDS-15)

(Penilaian Tingkat Depresi Lansia Yesavage, 1983)

Nama Klien : Tn/Ny….…………………. Tanggal : ……………..

Jenis Kelamin : L / P Umur : ….Tahun

No. PERTANYAAN JAWABAN

1. Apakah bapak/ibu puas dengan kehidupan bapak/ibu? Ya Tidak*

2. Apakah bapak/ibu telah meninggalkan banyak kegiatan dan minat atau Ya* Tidak
kesenangan?

3. Apakah bapak/ibu merasa kehidupan bapak/ibu kosong/hampa? Ya* Tidak

4. Apakah bapak/ibu sering merasa bosan? Ya* Tidak

5. Apakah bapak/ibu mempunyai semangat baik sepanjang waktu? Ya Tidak*

6. Apakah bapak/ibu takut bahwa sesuatu yang buruk akan terjadi pada Ya* Tidak
bapak/ibu?

7. Apakah bapak/ibu merasa bahagia untuk sebagian besar hidup Ya Tidak*

bapak/ibu?

8. Apakah bapak/ibu sering merasa tidak berdaya? Ya* Tidak

9. Apakah bapak/ibu lebih senang tinggal di rumah daripada pergi ke luar Ya* Tidak
dan mengerjakan sesuatu hal yang baru?

10. Apakah bapak/ibu merasa mempunyai banyak masalah dengan daya Ya* Tidak
ingat bapak/ibu dibandingkan kebanyakan orang?

11. Apakah bapak/ibu pikir bahwa hidup bapak/ibu sekarang ini Ya Tidak*
 menyenangkan?

12. Apakah bapak/ibu merasa tidak berharga seperti perasaan bapak/ibu Ya* Tidak
saat ini?

13. Apakah bapak/ibu merasa penuh semangat? Ya Tidak*

14. Apakah bapak/ibu merasa bahwa keadaan bapak/ibu tidak ada harapan? Ya* Tidak

15. Apakah bapak/ibu pikir bahwa orang lain lebih baik keadaannya dari Ya* Tidak
bapak/ibu?

Jumlah : ……………… Interpretasi : ………………………….

Keterangan :

 Tiap jawaban yang bertanda * (bintang) dihitung 1 (satu) point

 Interpretasi :
o Skor : < 5 : Menunjukan depresi tidak ada
o Skor : 5-9 : Menunjukan kemungkinan besar depresi
o Skor: > 10 : Menunjukan depresi

APGAR KELUARGA DENGAN LANSIA

Nama Klien : Tn/Ny….…………………. Tanggal : ……………..

Jenis Kelamin : L / P Umur : ….Tahun

NO. URAIAN FUNGSI SKORE

1. Saya puas bahwa saya dapat kembali pada

keluarga (teman-teman) saya, untuk
 membantu saya pada waktu saya Mendapat ADAPTATION
kesusahan

2. Saya puas dengan cara keluarga (teman-

teman) saya, untuk membicarakan sesuatu
dengan saya dan mengungkapkan masalah PARTNERSHIP
dengan saya.

3. Saya puas bahwa keluarga (teman-teman)

saya, menerima dan mendukung keinginan
saya untuk melakukan aktifitas atau arah GROWTH
baru

4. Saya puas dengan cara keluarga (teman-

teman) saya, mengekpresikan afek dan
berespon terhadap emosi-emosi saya seperti AFFECTION
marah sedih atau mencintai

5. Saya puas dengan cara keluarga (teman-

teman) saya, dan saya menyediakan waktu
bersama-sama RESOLVE

PENILAIAN :

Pertanyaan yang di Jawab : TOTAL ………….

 Selalu : Skore 2
 Kadang-kadang : Skore 1
 Hampir Tidak Pernah : Skore 0

Keterangan nilai :

 Total nilai kurang dari 3 menandakan disfungsi

keluarga yang sangat tinggi
 Total nilai antara 4-6 menandakan disfungsi
keluarga sedang
 Total nilai 7-10 menandakan tidak ada
disfungsi keluarga
 MORSE FALL SCALE (MFS)

Nama Lansia : Usia :

Tanggal :

No Pengkajian Skala Nilai

1. Riwayat jatuh; apakah lansia pernah jatuh dalam 3 Tidak : 0

bulan terakhir?
Ya : 25

2. Tidak : 0
Diagnosa sekunder; apakah lansia memiliki lebih
dari satu penyakit? Ya : 15

3.
0

Alat bantu jalan; 15

a. Bed rest/ dibantu perawat 30

b. Kruk/ tongkat/ walker
c. Begangan pada benda-benda di sekitar (kursi,
lemari, meja)
4. Tidak : 0
Terapi Intravena; apakah saat ini lansia terpasang
infus? Ya : 20

5.

Gaya berjalan/ cara berpindah 0

a. Normal/ bed rest/ immobile (tidak dapat 10

bergerak sendiri)
b. Lemah (tidak bertenaga) 20
c. Gangguan/ tidak normal (pincang, diseret)
 6.

Status Mental 0
a. Lansia menyadari kondisi dirinya sendiri 15
b. Lansia mengalami keterbatasan daya ingat

Tingkatan Risiko Jatuh

Tingkatan risiko Nilai MFS Tindakan

Tidak berisiko 0-24 Perawatan dasar

Pelaksanaan intervensi
Risiko rendah 25-50 pencegahan jatuh standar

Risiko tinggi ≥ 51 Pelaksanaan intervensi

pencegahan jatuh risiko tinggi
Pelaksanaan intervensi
pencegahan jatuh risiko tinggi

PENILAIAN RESIKO DEKUBITUS

(SKALA NORTON)

Indikator Kondisi Pasien Skor

Kondisi Fisik Baik 4

Umum
Cukup baik 3
 Buruk 2

Sangat Buruk 1

Status mental Waspada/Composmentis 4

/Kesadaran Apatis 3

Confused 2

Stupor/Koma 1

Aktivitas Bergerak bebas/aktif 4

berjalan

Jalan dengan bantuan 3

Dengan kursi roda/sangat 2

terbatas

Tidak bisa bergerak/tirah 1

baring

Mobilitas Bergerak bebas 4

Sedikit terbatas 3

Sangat terbatas 2

Immobilitas/tidak bisa 1
bergerak

Inkontensia Tidak ada 4

Sesekali/Terkadang 3

Sering inkontinensia urin 2

Inkontinensia urin dan fecal 1

Interpretasi :

Resiko Dekubitus : Rendah (jika skor > 18)

Sedang (jika skor 14-18)

Tinggi (jika skor 10-13)

Sangat tinggi (jika skor 10)

 FORM MINI NUTRITIONAL ASSESSMENT (MNA)

(Formulir Pengkajian Nutrisi Mini)

No Pertanyaan Keterangan Skor

Nilai
Skrinning
1. Apakah mengalami penurunan 0: mengalami penurunan asupan
asupan makanan selama tiga bulan makanan yang parah
terakhir dikarenakan hilangnya selera 1: mengalami penurunan asupan
makan, masalah pencernaan, makanan sedang
kesulitan mengunyah atau menelan? 2: tidak mengalami penurunan asupan
makanan

2. Apakah kehilangan berat badan 0: kehilangan berat badan lebih dari 3 kg

selama 3 bulan terakhir? 1: Tidak tahu
2: kehilangan berat badan antara 1
sampai 3 kg
3: tidak kehilangan berat badan

3. Bagaimana mobilisasi atau 0: hanya di tempat tidur atau kursi roda

pergerakan lansia? 1: dapat turun dari tempat tidur namum
tidak dapat jalan-jalan
2: dapat pergi keluar/jalan-jalan
4. Apakah mengalami stres psikologis 0: ya
atau penyakit akut selama 2: tidak
3 bulan terakhir?
5. Apakah memilki masalah 0: demensia atau depresi berat
neuropsikologi? 1: demensia ringan
2: tidak mengalami masalah
 neuropsikologi
6. Bagaimana hasil BMI (Body Mass 0: BMI kurang dari 19
Indeks) lansia? (berat badan 1: BMI antara 19-21
(kg)/tinggi badan(m2)) 2: BMI antara 21-23
3: BMI lebih dari 23

Nilai skrinning..........

Keterangan : ≥ 12:normal/tidak berisiko, tidak

Nilai Skrining membutuhkan pengkajian lebih
(total nilai maksimal 14) lanjut
≤ 11: mungkin malnutrisi,
membutuhkan pengkajian lebih
lanjut

No Pertanyaan Keterangan Skor

Nilai
Pengkajian Lanjutan
7. Apakah hidup secara mandiri? 0: tidak
(tidak di rumah perawatan, 1: ya
panti atau rumah sakit)
8. Apakah diberi obat lebih dari 3 0: ya
jenis obat per hari? 1: tidak
9. Apakah memiliki luka 0: ya
tekan/ulserasi kulit? 1: tidak
10. Berapa kali makan dalam 0: 1 kali dalam sehari
sehari? 1: 2 kali dalam sehari
2: 3 kali dalam sehari
11. Pilih salah satu jenis asupan protein 0: jika tidak ada atau hanya 1 jawaban
yang biasa di konsumsi? diatas
a. Setidaknya salah satu produk 0.5: jika terdapat 2 jawaban ya
dari susu (susu, keju, yoghurt 1: jika semua jawaban ya
per hari)
b. Dua porsi atau lebih kacang-
kacangan/telur perminggu
c. Daging, ikan atau unggas
setiap hari
12. Apakah mengkonsumsi sayur 0: tidak
atau buah 2 porsi atau lebih setiap 1: ya
hari?
13. Seberapa banyak asupan cairan yang 0: kurang dari 3 gelas
anda minum per hari (air putih, jus, 1: 3-5 gelas
kopi, the, susu, dsb) 2: lebih dari 5 gelas

14. Bagaimana cara lansia makan?
0: jika tidak dapat makan tanpa dibantu
1: dapat makan sendiri namun
mengalami kesulitan
2: jika dapat makan sendiri tanpa ada
masalah

15. Bagaimana persepsi lansia 0: ada masalah gizi pada dirinya

tentang status gizi anda? 1: ragu/tidak tahu terhadap masalah gizi
dirinya
2: melihat tidak ada masalah terhadap
status gizi dirinya

16. Jika dibandingkan dengan orang lain, 0: tidak lebih baik dari orang lain
bagaimana pandangan anda tentang 0.5: tidak tahu
status kesehatan anda? 1.0: sama baiknya dengan orang
lain
2.0: lebih baik dari orang lain

No Pertanyaan Keterangan Skor

17. Bagaimana hasil lingkar lengan atas
(LLA) anda (cm)?
18. Bagaimana hasil Lingkar betis (LB)
Keterangan :
Nilai pengkajian: (nilai maksimal 16)
Nilai
0: LLA kurang dari 21 cm
0.5 : LLA antara 21-22 cm
1: LLA lebih dari 22 cm
0: jika LB kurang dari 31
1 : Jika 31 atau lebih
................

Nilai Skrining (nilai maksimal 14)

................
Total nilai skring dan pengkajian (nilai Nilai total
maksimal 30) ................

Indikasi nilai malnutrisi

Skor 24-30 : nutrisi baik
Skor 17-23.5: dalam risiko malnutrisi
Skor < 17 : malnutrisi