FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Ana Nistiandani

NIM : 2202011540063
Tempat Pengkajian : Ruang Amarilys 1
Tanggal : Rabu, 16 Agustus 2017
Pukul : 13.00 WIB

A. PENGKAJIAN
I. Identitas Klien

Nama : Tn. Heri No. RM : 543408

Umur : 56 Tahun Tanggal masuk IRI : 16 Agustus 2017
Jenis Kelamin : Laki-laki Tipe masuk IRI : IGD
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : TNI AD Tanggal Pengkajian : 16 Agustus 2017
Alamat : Semarang Sumber Informasi : Pasien&RM
Status : Kawin
Perkawinan

II. Riwayat Kesehatan

1. Diagnosa medik:
Diabetes Mellitus Tipe 2, Ulkus pedis, Anemia
2. Keluhan utama:
Keluhan utama pada saat masuk, luka di jari kedua pada kaki kiri yang tidak sembuh-
sembuh sejak 2,5 bulan SMRS
3. Riwayat penyakit sekarang:
Riwayat penyakit saat ini klien aktif bekerja yang mengharuskan memakai sepatu.
Awalnya terdapat luka kecil seperti lecet dan kemudian menghitam, lalu dibersihkan
sendiri dengan membeli NaCl di apotik, lalu luka diguntingi sendiri dan keluar cairan
putih, lalu diberikan bioplacenton. Klien mengatakan jari yang lain sembuhm tetapi jari
 yang satu ini tidak sembuh-sembuh dan tambah busuk. Klien juga mengeluhkan kaki
terasa sering kebas, tidak terasa kalau lecet atau sering kesemutan. Keluhan demam tidak
ada, terasa tidak enak diperut tidak nafsu makan, muntah tidak ada.
4. Riwayat kesehatan terdahulu:
a. Penyakit yang pernah dialami:
klien diketahui menderita DM sekitar 10 tahun yll, mendapatkan pengobatan glimepirid
dan vitamin B12. Klien minum obat teratur. Riwayat 4 thn yll MRS karena penyakit paru.
Riwayat luka pada paha kanan dan sembuh dirawat sendiri.
b. Alergi (obat, makanan, plester, dll) :
Pasien mengatakan tidak pernah melakukan cek alergi terhadap obat, makanan atau
bahan-bahan tertentu.
c. Imunisasi:
Pasien mengatakan tidak ingat riwayat imunisasinya.
d. Kebiasaan:
Sejak dulu sebelum didiagnosa DM suka minum manis seperti sirup manis 6 gelas setiap
hari, makanan juga sayuran biar gurih harus ditambah gula. Suka yang manis-manis
walau tau kalau keluarga punya riwayat DM. Selain itu dulu memiliki riwayat merokok,
tetapi setelah terdiagnosa DM tidak merokok lagi. Kegiatan olahraga dilakukan karena
tuntutatn di kantor.
e. Obat-obat yang digunakan
 Glimepirid
 Vitamin B 12
5. Riwayat penyakit keluarga:
Riwayat DM pada orangtua dan sudah meninggal karena komplikasi. Klien memiliki 7
orang saudara, dan klien merupakan anak ke 3. Semua saudaranya terdiagnosa diabetes
mellitus dan saat ini masih hidup.

III. Pengkajian Keperawatan

1. Persepsi & pemeliharaan kesehatan
 Subjektif: Pasien mengatakan bahwa
 Semenjak terdiagnosa DM pasien selalu kontrol gula darah dan minum
obat rutin.
 Pasien termotivasi untuk tetap mengontrol gula darah karena saudara-
saudaranya yang terkena DM juga masih tetap bisa hidup sehat dan normal.
 Pasien menyadari bahwa harus tetap lanjut untuk menjalani kondisi DM
nya, tetapi semenjak ada luka kecil yang tidak sembuh, klien merasa bingung
karena lukanya tidak kunjung sembuh.
 Pasien belum memahami kaitan luka yang lama sembuh dengan penyakit
yang dideritanya, hanya pernah mendapat informasi jika sudah memiliki DM hati-
hati jangan sampai luka.
 Klien mengatakan belum mengetahui tentang perawatan dirumah untuk
DM seperti makan dan pengecekan kaki atau perawatan kaki.
 Objektif:
 Pasien melakukan perawatan luka sendiri ketika dirumah dengan NaCl,
dan memotong jaringan nekrotik sendiri, memberikan iodine dan menutup luka
 Persepsi pasien bahwa lukanya bisa sembuh seperti riwayat luka
sebelumnya ketika dirawat sendiri juga.
 Klien menunjukkan obat-obatan yang didapatkan sebelum MRS
  Klien menujukkan keinginan untuk perbaikan kondisinya
2. Pola nutrisi/ metabolik
 subjektif: Klien mengatakan saat ini ini setelah mengetahui terkena DM
makan tidak teratur, nasi 1 atau 2 kali dengan porsi tidak terkaji, tidak makan
ikan, telur atau daging karena takut lukanya tambah membusuk dan gatal, klien
merasa bosan karena hanya lauk tahu dan tempe, makan sayur harus memakai
bumbu gula dan penyedap biar gurih, tidak berani makan buah karena manis.
Sekarang nafsu makan saya menurun, perut terasa kurang enak agak mual. Klien
dan keluarga (istri) mengatakan bahwa belum mendapat makanan di RS. Klien
selama dirumah mengatakan bahwa tidak ada diet khusus hanya mengurangi
makan nasi dan yang manis-manis, kadang-kadang saya pernah terasa gemetar
karena lapar. Berat badan saya dulu awalnya 80 kg, tetapi sekarang terakhir
timbang hanya 62kg dengan tinggi 169 cm.
 Objektif: BB 62/169 dengan IMT= 21,8 (normal), edema umum tidak
ada. Asites (-), distensi Vena jugularis (-). Lidah bersih, Bising usus 8x/menit.
3. Pola eliminasi
 subjektif: klien mengatakan bahwa biasanya kencing sehari bisa 3-5 kali
dengan jumlah yang normal karena tidak pernah mengukur, warnanya agak
kuning, tidak ada hambatan atau rasa sakit saat kencing. MRS: klien mengatakan
belum BAK selama di RS, tetapi sejauh ini tidak ada rasanya keluhan tentang
kencing. Klien mengatakan bahwa biasanya sehari BAB 1 kali dengan tanpa
tahanan, lunak, warna normal feses (kekuningan), tidak ada darah atau nyeri saat
BAB. MRS: Klien mengatakan belum BAB selama di RS.
 Objektif: Abdomen tidak ada nyeri tekan dan teraba lunak, tidak teraba
massa. Bising usus 8x/menit. Distensi kandung kemih tidak ada.
4. Pola aktivitas & latihan
 Gejala Subjektif: Klien mengatakan bahwa saat ini masih aktif dalam
kegiatan kantor, semenjak sakit kegiatan atau latihan sehari-hari agak terganggu
walaupun masih bisa melakukan sendiri. klien mengatakan bahwa mandi sehari 2
kali dan menggosok gigi, seminggu 3 kali keramas, dan dalam merawat kuku
sendiri dengan memotongnya. sementara di RS nanti dibantu untuk dilap oleh
istrinya karena kakinya saat ini sedang luka, dan terpasang infus. Klien
mengatakan semenjak kakinya luka saya kesulitan untuk melakukan kegiatan
sehari-hari, misalnya mau berjalan/berpindah karena kaki terasa berat, kadang
nyut-nyutan kalau bengkak seperti ini. Klien membutuhkan bantuan minimal
untuk aktifitas di RS lebih banyak di tempat tidur karena amsih terbalut perban di
kaki kiri. kalau sekarang rasanya agak lemes aja seperti ingin tidur begitu, terasa
lebih cepat capek dan lelah kalau memaksakan aktivitas , karena saya masih
selalu aktif ikut olahraga di kantor
 Tanda Obyektif:
 Menunjukkan kelelahan
 aktivitas lebih banyak di tempat tdur karena ada luka di pedis
sinistra yang terbalut verban.
 Pengkajian kekuatan otot pada ekstremitas kanan dan kiri dengan
nilai 5.
 Kemampuan melakukan ADL:
a. Makan mandiri
b. Mandi mandiri
c. Buang air besar/kecil mandiri
 d. Mobilitas ditempat tidur mandiri
e. Berpindah tempat mandiri.
5. Pola tidur & istirahat
 Subjektif: Klien mengatakan bahwa saya tidur teratur mbak kalau siang kadang
30 menit s/d 1 jam, kalau malam jam 22.00 sudah tidur dan bangun jam 04.00, karena
saya juga masih aktif masuk kantor. Kalau waktu istirahat digunakan untuk baca
koran. Tidak ada masalah untuk tidur.
 Objektif:
 Klien terlihat aktif dalam berkomunikasi.
 Klien terlihat berbaring.
 Klien terlihat membawa koran
 Tidak ada tanda-tanda insomnia, kantung mata menghitam(-), mata
merah (-), dan menguap (-), kehilangan konsentrasi (-)
6. Pola kognitif & perceptual
 Subjektif : Klien mengatakan
 Kaki awalnya sering kesemutan semenjak menderita DM, perasaan kebas
seperti mati rasa, tapi setelah itu menghilang, sehingga dianggap sesuatu yang
normal/tidak ada masalah.
 Gangguan penglihatan selama menderita DM tidak ada keluhan, hanya
pernah ketika kondisi drop semua terasa gelap.
 Obyektif
 Riwayat parastesi (+)
 Rasa kebas dari mata kaki sampai ujung jari pada kaki kiri. Klien
mengatakan saat disentuh tidak terasa.
 status compos mentis, orientasi baik (orang, waktu dan tempat).
 Bicara jelas
 Gangguan penglihatan (-), reaksi pupill positif, reflek cahaya langsung +/
+, isokor bulat diameter 3mm/3mm. Menggunakan kacamata saat membaca.
 Gangguan pendengaran (-)
 Gangguan rasa (-)
7. Pola persepsi diri
 Subjektif: Pasien mengakatan bahwa
 Saya merasa kawatir takut jika nanti nanti tidak sembuh dan sampai
membusuk, karena saya pernah melihat pasien gula sampai kakinya diamputasi.
 Kalau sampai kaki saya tidak berfungsi lagi bagaimana bisa ke kantor.
 Saya berharap tidak sampai parah, bisa kembali dengan baik lagi.
 Objektif
 Terlihat agak cemas ketika menanyakan kondisi kakinya
 Keluarga pasien (istri) juga terlihat cemas dan kawatir dan aktif bertanya
tentang program pengobatan&perawatan yang akan dijalani.
8. Pola seksualitas & reproduksi
Pasien tidak memiliki riwayat penyakit menular seksual, tidak dilakukan pemeriksaan
genetalia.
9. Pola peran & hubungan
 Subjektif: Klien mengatakan bahwa saat ini berperan sebagai kepala rumah
tangga, anak pertama sudah menikah, anak kedua dan ketiga adalah laki-laki dan
masih sekolah SMA dan SMP. Klien juga memiliki 1 orang istri dan memiliki
hubungan yang baik. Selama sakit istri selalu mendukung pengobatan dan ikut
merawat. Klien masih aktif menjalani tugas sebagai kepala rumah tangga. Keluarga
 juga mengetahui bahwa klien menderita DM dan sering menasehati walaupun lewat
telepon.
 Objektif: Klien terlihat berbicara dengan istrinya, terlihat akrab, rileks,
komunikasi 2 arah.
10. Pola manajemen koping-stress
 Gejala Subjektif: Faktor stres yang diarasakan saat ini adalah adanya kawatir
luka tidak sembuh dan menyebar ke bagian lain. Klien menyerahkan semua kepada
yang diatas dan mencoba selalu menyampaikan keluhan kepada istrinya.
 Tanda Objektif: status emosional klien terlihat kooperatif dan tenang. Ketika
menanyakan tentang tindakan yang akan dilakukan pada kakinya pasien terlihat
mengerutkan dahi dan menunjukkan kekawatiran, meminta penjelasan pada perawat.

11. System nilai & keyakinan

Pasien dan istrinya beragama islam dan percaya bahwa sakit ini diberikan oleh Allah dan
harus dijalani tanpa beban. Pasien meminta bantuan untuk bisa menjalankan ibadah
sholat dengan posisi berbaring di tempat tidur.

IV. Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum:
Klien secara umum tampak baik, keluhan terhadap keletihan akan aktivitas sedang (+),
konjungtiva anemis, kulit agak pucat, berbaring ditempat tidur, terdapat luka pedis sinistra
yang dibalut dengan verban dan kaos kaki hitam.
Tanda vital:
 Pasien bernapas spontan, RR 18x/menit dengan teratur, pernapasan dangkal (-),
penggunaan otot bantu pernapasan (-)
 Tekanan darah 120/80mmHg
 Nadi radialis 88x/menit, teratur, denyutan (3+) kuat dan mudah teraba
 suhu 36,8 celsius

1. Kepala
 Inspeksi: Normal: simetris, bersih, tidak ada lesi, tidak menunjukkan
tanda-tanda kekurangan gizi(rambut jagung dan kering)
 Palpasi : Normal: tidak ada penonjolan /pembengkakan, rambut lebat dan
kuat/tidak rapuh ada tampak uban

2. Mata
 Mata kanan dan kiri simetrs, Konjutiva anemis (+), sklera putih.
 reflek cahaya (+/+)
 fungsi penglihatan baik, menggunakan kacamata,
 pergerakan bola mata baik: hetereophoria (-), exporia (-), hiporphoria (-)

3. Telinga
 Inspeksi: Normal: bentuk dan posisi simetris kika, integritas kulit bagus,
warna sama dengan kulit lain, tidak ada tanda-tanda infeksi, dan alat bantu
dengar.
 Palpasi: tidak ada nyeri.

4. Hidung dan sinus

 Inspeksi: Normal: simetris kanan dan kiri, warna sama dengan warna kulit
lain, tidak ada lesi, tidak ada sumbatan, perdarahan dan tanda-tanda infeksi.
  Palpasi dan perkusi: frontalis dan, maksilaris tidak ada bengkak dan nyeri
tekan

5. Mulut
 Inspeksi dan palpasi struktur luar yaitu warna mukosa mulut dan bibir
lembab, tidak ada lesi dan stomatitis.
 Inspeksi dan palpasi struktur dalam: Terdapat beberapa gigi yang sudah
tanggal, lidah simetris, warna pucat, langit-langit utuh dan tidak ada tanda infeksi.

6. Leher
 Inspeksi leher: warna sama dengan kulit lain, integritas kulit baik, bentuk
simetris, tidak ada pembesaran kelenjer gondok
 Inspeksi dan auskultasi arteri karotis: normal arteri karotis terdengar
 Inspeksi dan palpasi kelenjar tyroid: tidak teraba pembesaran kel.gondok,
tidak ada nyeri, tidak ada pembesaran kel.limfe, tidak ada nyeri
7. Dada
Paru-Paru
 Inspeksi: simetris, bentuk dan postur normal, tidak ada tanda-tanda
distress pernapasan, warna kulit sama dengan warna kulit lain, tidak
ikterik/sianosis, tidak ada pembengkakan/penonjolan/edema.
 Palpasi: Normal: integritas kulit baik, tidak ada nyeri tekan/massa/tanda-
tanda peradangan, ekspansi simetris, taktil vremitus cendrung sebelah kanan lebih
teraba jelas
 Perkusi: Batas organ
 Sisi dada kiri : dari atas ke bawah ditemukan sonor/resonan-
tympani : ICS 7/8 (paru-lambung)
 Sisi dada kanan : ICS 4/5 (paru-hepar)
 Dinding posterior :Supraskapularis (3-4jari di pundak) batas atas
paru
 Auskultasi:
 Bunyi nafas vesikuler terdengar disemua lapang paru, halus dan
nada rendah, inspirasi lebih panjang dari ekspirasi
 Brokovesikuler terdengar di R. ICS I dan kedua area interskapula,
nada sedang, inspirasi sama dengan eksiprasi
 Bronchial terdengar di atas manubrium, kasar dan nada tinggi,
inspirasi lebih pendek dari ekspirasi.
 Suara ucapan sama antara paru kanan dan kiri.
 Tidak ada suara tambahan
Kardiovaskular
 Inspeksi: bentuk prekordium simetris, denyut apeks jantung/ictus cordis
normal tidak terlihat, denyut vena pada dada tidak terlihat
 Palpasi: tidak ada nyeri tekan, normal untuk palpasi: denyutan aorta teraba
 Perkusi: batas jantung: tidak lebih dari 4,7,10 cm ke arah kiri dari garis
mid sterna, pada RIC 4,5,dan 8.
 Auskultasi: erdengar bunyi jantung I/S1 (lub) dan bunyi jantung II/S2
(dub), tidak ada bunyi jantung tambahan (S3 atau S4).
8. Abdomen
 Inspeksi
 Kulit: Sikatrik (-), striae (-), lesi (-)
 Umbilikus: bersih, tidak ada tanda inflamasi/hernia
  Dinding abdomen simetri
 Tidak ada pembesaran organ
 Pulsasi aorta terlihat di daerah epigastrium
 Auskultasi
 Bising usus terdengar di 4 kuadran
 Kuantitas BU normal: 8 kali permenit.
 Perkusi
 Hepar: panjang ukuran liver yaitu 10cm dengan terdengarnya suara
pekak setelah sonor dari paru kanan
 Lien: perkusi di daerah spasium intercostaterbawah di garis axila
anterior sinistra terdapat suara timpani (lien normal tidak ada pembesara)
 Palpasi
 Palpasi ringan: tidak ada nyeri tekan pada 4 kuadran
 Palpasi hepar: pasien menarik napas dan pada intercosta 11-12 di
hipokondriaka kanan merasakan hepar dan tidak ada pembesaran
 Palpasi Limpa: tidak teraba (normal)

9. Urogenital
 Inspeksi: tanda peradangan (-), benjola di regio costo vertebralis (-),
vesika urinaria tegang&penuh (-), benjolan pada suprapubik (-).
 Palpasi: nyeri saat palpasi area ginjal (-), nyeri tekan suprapubis (-)
 Perkusi: ketok ginjal tidak terasa nyeri, buli-buli kosong
 Auskultasi: bruit(-)
10. Ekstremitas
Subjektif:
 Rasa kebas dari mata kaki sampai ujung jari pada kaki kiri. Klien
mengatakan saat disentuh tidak terasa.
 Klien mengatakan tidak ada keluhan nyeri. Klaudikasi, nyeri pada kaki
terasa saat kaki bengkak dan belum dibersihkan (tidak dipencet dikeluarkan
nanahnya) dengan skala 1-2 tidak menjalar seperti berdenyut. Tetapi jika sudah
dibersihkan terasa lebih ringan dan nyaman.
Objektif:
Ekstremitas Atas
 Kanan: terpasang IV line tanpa adanya rasa nyeri/bengkak, tidak bergerak
leluasa untuk menjaga IV line, kekuatan otot bisep dan tricep yaitu merespon
dengan adanya kontraksi otot dan ada gerakan sendi, tidak terasa nyeri saat
digerakkan. Rentang gerak baik, kekuatan otot 5
 Kiri: kekuatan otot bisep dan tricep yaitu merespon dengan adanya
kontraksi otot dan ada gerakan sendi, tidak terasa nyeri saat digerakkan.
Rentang gerak baik, kekuatan otot 5
Ekstremitas Bawah
 Kanan:
 Pemeriksaan reflek achilles&quadricep femoralis yaitu reflek merespon
dengana adanya kontraksi otot&gerakan sendi,
 Rentang gerak baik, kekuatan otot 5
 Denyut nadi dorsalis pedis dan femoralis teraba, pulsasi kurang kuat
dibandingkan radialis.
 Kiri:
 Pemeriksaan reflek achilles&quadricep femoralis yaitu reflek merespon
dengana adanya kontraksi otot&gerakan sendi
  Denyut nadi dorsalis pedis tidak teraba dan femoralis teraba lebih lemah
daripada dextra.
11. Kulit dan kuku
Kulit
 warna kulit sesuai dengan RAS indonesia, tampak agak pucat, terdapat
terdapat ulkus pedis digiti 2 sinistra dengan jaringan nekrotik (warna hitam
dan hijau, kuku terlihat hitam) 4cm dan area tengah plantar berwarna kuning
kehijauan dengan 12 cm dan daerah sekitar kemerahan dan rembesan cairan
berwarna coklat (+), berbau (+). Pedis sinistra area punggung kaki terlihat
kehitaman dan kemerahan dan teraba lebih hangat sampai batas cruris.
Daerah pedis terlihat agak bengkak, kehitaman dibandingkan dengan pedis
dextra.
 Kulit kaki terlihat kering
 Kalus tidak ada.
Kuku
 Kuku pada digiti 2 sinistra hitam
 Kuku pada digiti yang lain pada pedis sinistra terlihat pucat.
 CRT 3 detik.

V. Terapi

 Klien mendapatkan penatalaksanaan medis terapi infus RL 20 tpm, Metronidazole

3x1 IV, metolon 3x1 IV, cefotaxim 1gr 2x1 IV, Vitamin B compleks 3x1, Paracetamol tab
500mg 3x1, Miniaspi 80mg Tab 1x1, Vitmin C 50mg 1x1.
 Rencana: Program tranfusi PRC II kolf pre lasix ½ A+ Dipenhidramin 1A awal
masuk, dan extra infus NaCl 3% II flash.
 Program ganti verban tiap hari 1 kali.
 Rencana operasi debridement setelah Hb membaik.
 Diet: Diet DM tinggi protein dengan jumlah kalori total 1900.
 VI. Pemeriksaan Penunjang & Laboratorium

Hasil pemeriksaan
Jenis Hari/tanggal
Pemeriksaan
16/08/2017 19/08/2017
Leukosit 19,9 H 18,7 H
Eritrosit 2,89 L 3,09 L
Hemoglobin 7,80 L 10,8 L
Hematokrit 23,80 L 38,33 N
Trombosit 461 H 446 H
Natrium 127 L 131 L
Glukosa 175 H
sewaktu

Pemeriksaan gula darah sewaktu

Tanggal Jam Hasil Interpretasi
16/08/2017 13.00 156 mg/dL H
17/08/2017 06.00 148 mg/dL H
18/08/2017 06.00 155 mg/dL H
21/08/2017 (Puasa) 06.00 133 mg/dL H
22/08/2017 06.00 147 mg/dL H

Pemeriksaan EKG: Sinus Rhytm

Semarang, Agustus 2017

Pengambil Data
 ANALISA DATA

NO DATA Etiologi Masalah

Keperawatan
1 DS: Klien mengatakan bahwa” sekarang rasanya agak kelesuan fisiologis; Keletihan
lemes aja seperti ingin tidur begitu. anemia,
DO: hiperglikemia
 klien terlihat aktivitas lebih banyak di tempat tidur
 konjungtiva anemis
 Hb 7,2
 ada keluhan tidak nafsu makan, mual
 Kehilangan berat badan yang tidak bisa dijelaskan
 Setelah sakit DM BB perlahan lahan turun awalnya
80kg menjadi 62 kg.
 Pasien bernapas spontan, RR 18x/menit dengan
teratur, pernapasan dangkal (-), penggunaan otot
bantu pernapasan (-), Tekanan darah 120/80mmHg,
Nadi radialis 88x/menit, teratur, denyutan (3+) kuat
dan mudah teraba, suhu 36,8 celsius

2 DS: klien mengatakan bahwa Kurang pengetahun Kerusakan integritas

 luka di jari kedua pada kaki kiri yang tidak tentang jaringan
sembuh-sembuh sejak 2,5 bulan SMRS perlindungan
integritas jaringan,
 Luka awalnya lecet tapi makin lama kemudian
neuropati perifer
menghitam.

DO:
 GDS 156 mg/dl
 Leukosit 19.900/L
 Suhu 36,8, TD
 Terdapat ulkus pedis digiti 2 sinitra dan plantar
 Pedis sinistra agak bengkak dibanding dextra.
 terdapat terdapat ulkus pedis digiti 2 sinistra
dengan jaringan nekrotik (warna hitam dan hijau,
kuku terlihat hitam) 4cm dan area tengah plantar
berwarna kuning kehijauan dengan 12 cm dan daerah
sekitar kemerahan dan rembesan cairan berwarna
coklat (+), berbau (+). Pedis sinistra area punggung
kaki terlihat kehitaman dan kemerahan dan teraba
lebih hangat sampai batas cruris. Daerah pedis
terlihat agak bengkak, kehitaman dibandingkan
dengan pedis dextra.
 Pasien bernapas spontan, RR 18x/menit dengan
teratur, pernapasan dangkal (-), penggunaan otot
bantu pernapasan (-), Tekanan darah 120/80mmHg,
Nadi radialis 88x/menit, teratur, denyutan (3+) kuat
dan mudah teraba, suhu 36,8 celsius

3 DS: Klien mengatakan bahwa Faktor resiko resiko injuri: cedera

 Klien mengatakan tidak mengetahui neuropati perifer, kaki berulang
tentang pengecekan atau perawatan kaki defisit pengetahuan
tentang perawatan
 Kaki awalnya sering kesemutan semenjak
kaki; hiperglikemia.
menderita DM, perasaan kebas seperti mati rasa,
tapi setelah itu menghilang.

DO:
  Daerah cruris sinitra lebih hangat
dibanding dextra.
 parastesi didaerah pedis sinistra.
 Tampak banyak bekas luka kehitaman di
kaki kiri, kulit terlihat kering, callus (-), deformitas
(-).
 Kuku pucat dengan CRT 3 detik
 Riwayat parastesi (+)
 Rasa kebas dari mata kaki sampai ujung
jari pada kaki kiri. Klien mengatakan saat disentuh
tidak terasa
 Pasien bernapas spontan, RR 18x/menit
dengan teratur, pernapasan dangkal (-),
penggunaan otot bantu pernapasan (-), Tekanan
darah 120/80mmHg, Nadi radialis 88x/menit,
teratur, denyutan (3+) kuat dan mudah teraba, suhu
36,8 celsius

4 DS: Klien mengatakan bahwa kurang terpapar Risiko ketidakstabilan

 “minum obat secara teratur, tetapi untuk diet informasi tentang kadar glukosa darah
khusus tidak ada, klien setelah terdiagnosa DM manajemen diabetes
makan tidak teratur, nasi 1 atau 2 kali dengan porsi
tidak terkaji, tidak makan ikan, telur atau daging
karena takut lukanya tambah membusuk dan gatal,
klien merasa bosan karena hanya lauk tahu dan
tempe, makan sayur harus memakai bumbu gula dan
penyedap biar gurih, tidak berani makan buah karena
manis.
 tidak ada diet khusus hanya mengurangi makan
nasi dan yang manis-manis, kadang-kadang saya
pernah terasa gemetar karena lapar.
 belum pernah mendapatkan keterangan jelas
tentang contoh makanan yang sesuai untuk DM.

DO:
 Klien aktif pengobatan/kontrol rutin
 GDS 156
 Pengungkapan pengaturan diet dirumah
tidak efektif
 Pasien bernapas spontan, RR 18x/menit
dengan teratur, pernapasan dangkal (-),
penggunaan otot bantu pernapasan (-), Tekanan
darah 120/80mmHg, Nadi radialis 88x/menit,
teratur, denyutan (3+) kuat dan mudah teraba, suhu
36,8 celsius
5 DS: Klien mengeluhakan nyeri pada kaki kiri yang luka, Agen cedera Nyeri Akut
terasa sakit seperti berdenyut. Tetapi jika sudah dibersihkan biologis dan fisik:
terasa lebih ringan dan nyaman adanya
Pasien mengatakan sakit pada kaki, P = meningkat jika ulkus&infeksi
belum dibersihkan lukanya, Q = seperti berdenyut, R =
pedis, S = skala nyeri pada level 2, T = Nyeri hilang timbul,
kalau setelah dibersihkan tidak muncul.
DO:
 Pasien bernapas spontan, RR 18x/menit dengan
teratur, pernapasan dangkal (-), penggunaan otot bantu
pernapasan (-), Tekanan darah 120/80mmHg, Nadi
radialis 88x/menit, teratur, denyutan (3+) kuat dan
mudah teraba, suhu 36,8 celsius
 Sedikit meringis
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

NO Hari/Tanggal Diagnosa Keperawatan

1 16/08/2017 Kerusakan integritas jaringan b/d Kurang pengetahun
tentang perlindungan integritas jaringan, neuropati
perifer
2 16/08/2017 Nyeri Akut b/d Agen cedera biologis dan fisik: adanya
ulkus&infeksi
3 16/08/2017 Keletihan b/d kelesuan fisiologis; anemia, hiperglikemia
4 16/08/2017 Risiko ketidakstabilan kadar glukosa darah dengan
faktor resiko kurang terpapar informasi tentang
manajemen diabetes
5 16/08/2017 resiko injuri: cedera kaki berulang dengan faktor resiko
neuropati perifer, defisit pengetahuan tentang perawatan
kaki; hiperglikemia
6 21/08/2017 Ansietas b/d stressor: tindakan invasif di ruang operasi.
 RENCANA KEPERAWATAN

NO Diagnosa Keperawatan Tujuan&Kriteria Hasil Intervensi

1 Kerusakan integritas Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 5x24 jam Kontrol Infeksi (6540)
jaringan b/d Kurang diharapkan pasien tidak mengalami nyeri dengan kriteria 1. Pertahankan tehnik isolasi yang sesuai
pengetahun tentang hasil: 2. Anjurkan pasien, keluarga dan pengunjung untuk cuci
perlindungan integritas Penyembuhan Luka Sekunder (1103) tangan
jaringan, neuropati perifer 1. Tingkat granulasi ditingkatkan levelnya dari 1 ke 3 3. Cuci tangan sebelum dan sesudah kegiatan perawatan
(110301) pasien
2. Ukuran luka berkurang dari level 1 ke 3 (110321) 4. Anjurkan pasien menggunakan terapi anitibiotik dengan
3. Drainase seosanguinis berkurang dari level 3 ke 4 tepat.
4. Peradangan luka ditingkatkan dari level 3 ke 4 5. Pastikan perawatan luka dengan tehnik yang tepat
5. Nekrosis ditingkatkan dari level 2 ke 4 Perawatan Luka: Tidak sembuh (3664)
6. Pelepasan sel (sloughing) ditingkatkan dari level 3 ke 1. Berikan kontrol nyeri yang memadai
4 2. Basahi balutan untuk mengangkat balutn (jika diperlukan)
7. Lubang pada luka ditingkatkan dari 1 ke 3 3. Gambarkan karakteristik ulkus, ukuran, lokasi, cairan,
8. Bau busuk luka ditingkatkan dari level 3 ke 5 warna, perdarahan, nyeri, bau, dan edema.
Keparahan Infeksi (0703) 4. Catat perubahan dari ulkus yang akan diamati
1. Ketidakstabilan suhu ditingkatkan dari level 4 ke 5 5. Catat tanda dan gejala infeksi luka
2. Nyeri ditingkatkan dari level 3 ke 4 6. Gunakan balutan berdaya serap tinggi untuk kasus cairan
3. Peningkatan jumlah sel darah putih dari level 3 ke 5 luka yang sangta banyak
7. Demonstrasikan perawatan luka ulkus yang tepat pada
keluarga dan pasien
8. Dorong pasien untuk melihat perubahan pada bagian
tubuh yang luka
9. Identifikasi metode mengurangi dampak yang disebabkan
oleh kecacatan/perubahan tubuh dengan pakaian atau
penggunaan alas kaki/kaos kaki.
10. Dorong keluarga dan pasien untuk berperan aktif dalam
perawatan dan rehabilitasi.
2 Nyeri Akut b/d Agen Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam Monitor Tanda-Tanda Vital (6680)
cedera biologis dan fisik: diharapkan pasien tidak mengalami nyeri dengan kriteria 1. Monitor tekanan darah dan status pernapasan
adanya ulkus&infeksi hasil : Manajemen Lingkungan (6480)
Tingkat Nyeri (2102) 1. Sediakan tempat tidur dan lingkungan yang bersih dan
1. Nyeri yang dilaporkan pasien levelnya ditingkatkan nyaman : menyarankan menggunakan tirai.
dari 3 ke 4 (210201) 2. Lindungi pasien dengan pegangan pada sisi ruangan yang
2. Panjangnya episode nyeri pasien levelnya sesuai : selalu memasang pengaman side bed klien.
ditingkatkan dari 3 ke 5 (210204)
 Tanda-Tanda Vital (0802)
1. Tekanan darah sistolik dan diastolik pasien levelnya
dipertahankan pada level normal (080205 dan 080206)
2. Tingkat pernapasan, irama dan kedalaman inspirasi
dipertahankan dalam level normal (0802014, 080210 dan
080211)
Manajemen Nyeri (1400)
1. Lakukan pengkajian nyeri komprehensif (PQRST).
2. Ajarkan penggunaan tehnik non farmakologi : tarik napas
dalam.
3. Berikan informasi mengenai nyeri : penyebab nyeri.

3 Keletihan b/d kelesuan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, (NIC 0180: Manajemen Energi)
fisiologis; anemia pasien menunjukkan hasil: 1. Kaji status fisiologis yang menyebabkan kelelahan
 Toleransi terhadap aktivitas 2. Anjurkan pasien untuk mengungkapkan secara verbal
 Status nutrisi energi mengenai keterbatasam yang dialami
 Kadar glukosa darah 3. Tentukan persepsi pasien/orang terdekat dengan pasien
mengenai kelelahan
Indikator :
4. Perbaiki defisit status fisiologis yaitu kondisi anemia
 Kemampuan aktivitas adekuat 5. Pilih intervensi farmakologis dan nonfarmokologis untuk
 Mempertahankan nutrisi adekuat mengurangi kelelahan baik secara farmakologis maupun
 Keseimbangan aktivitas dan istirahat nonfarmakologis
 Hemoglobin ditingkatkan dari level 4 ke 6. Monitor intake nutrisi untuk mengetahui sumber energi
level 5 (normal : 12-15) yang adekuat
7. Kolaborasi dengan ahli gizi mengenai cara meningkatkan
 Glukosa darah mencapai deviasi sedang asupan energi dari makanan
130-180 8. Monitor sistem kardiorespirasi selama kegiatan.
9. Monitor/catat waktu dan lama istirahat/tidur pasien
10. Anjurkan tidur siang bila diperlukan
11. Anjurkan aktivitas fisik (misalnya ambulasi, ADL)
12. Evaluasi kenaikan level aktivitas pasien
13. Instruksikan pada keluarga/pasien mengenai kelelahan
(gejala yang muncul)
14. Ajarkan kepada pasien/keluarga jika tanda dan gejala
kelelahan tidak berkurang.
4 Risiko ketidakstabilan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, (NIC 2120: Manajemen Hiperglikemi)
kadar glukosa darah pasien menunjukkan: 1. Monitor kadar glukosa darah sesuai indikasi
dengan faktor resiko Pengetahuan: Manajemen diabetes (1820) 2. Monitor tanda dan gejala hiperglikemia
kurang terpapar informasi 1. Pemahaman faktor penyebab meningkat 3. Monitor ketonurin sesuai indikasi
tentang manajemen dari level 1-3 (182030) 4. Monitor nadi dan tekanan darah
diabetes 2. Pemahaman tanda&gejala meningkat dari 5. Berikan insulin sesuai indikasi
level 1-3 (182031) 6. Dorong asupan cairan oral
3. Pemahaman Peran diet dalam mengontrol 7. Monitor akses dan berikan cairan IV sesuai kebutuhan
gula darah meningkat dari level 1-3(182002) 8. Identifikasi penyebab hiperglikemi
4. Mengikuti rencana makan yang dianjurkan 9. Review riwayat kadar glukosa darah pasien/keluarga
 meningkat dari level 1-3 (182003) 10. Batasi aktivitas ketika kadar glukosa darah > 250mg/dl
5. Pemahaman peran olahraga&istirahat dalam 11. Instruksikan pasien&keluarga mengenai pencegahan,
mengontrol gula darah meningkat dari level 1-3 pengenalan tanda-tanda&manajemen hiperglikemi
(182032 dan 182005) 12. Instruksikan pasien dan keluarga mengenai manajemen
6. Pemahaman gejala, pencegahan, prosedur diabetes selama periode sakit, termasuk insulin/obat oral,
hiperglikemi meningkat dari level 1-3 (182007, asupan cairan, diet, bantuan petugas kesehatan sesuai
182008, 182009) kebutuhan.
7. Pemahaman pencegahan, prosedur (NIC 5602: Pengajaran proses penyakit)
hipoglikemi meningkat dari level 1-3 (182010 dan 1. Kaji tingkat pengetahuan pasien terkait DM secara
182011) spesifik
8. Pemahaman menjaga kadar glukosa darah 2. Jelaskan patofisiologi penyakit
meningkat dari level 1-3 (182012) 3. Review pengetahuan pasien mengenai kondisinya
9. Pemahaman tentang obat oral/injeksi insulin 4. Jelaskan tanda dan gejala DM
dengan tepat meningkat dari level 1-3 (182034 dan 5. Eksplorasi bersama apakah pasien telah melakukan
182036) manajemen dari gejala yang muncul,
10. Pemahaman untuk kapan mendapatkan 6. Berikan informasi pada pasien tentang mengenai
bantuan dari tenaga kesehatan meningkat dari level 1- kondisinya sesuai kebutuhan
3 (182036) 7. Beri informasi kepada pasien/keluarga mengenai
Keparahan tanda&gejala hiperglikemi berkurang (2111) pemeriksaan diagnostik yang tersedia
1. Peningkatan rasa haus dari level 2 ke 4 8. Diskusikan perubahan gaya hidup yang yang diperlukan
(211102) untuk mencegah komplikasi atau mengontrol penyakit DM
2. Kelelahan level 2 ke 4 (211105) seperti: diet, olahraga/istirahat, tanda gejala
3. pandangan kabur level 2 ke 4 (211107) hiperglikemi&hipoglikemia, penggunaan obat oral/injeksi.
4. kehilangan nafsu makan dan mual dari level 9. Jelaskan komplikasi kronik yang dapat terjadi jika tidak
2 ke 4 (211109 dan 211110) dikontrol dengan baik.
5. perubahan status mental level 2 ke 4 10. Perkuat informasi kesehatan yang diberikan dengan tim
(211116) kesehatan lain.
6. Peningkatan glukosa darah level 2 ke 4
(211117)
7. Peningkatan A1C level 2 ke 4 (211118)
5 resiko injuri: cedera kaki Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, (NIC 2660: Manajemen sensasi perifer)
berulang dengan faktor pasien menunjukkan hasil: 1. Monitor adanya parastesi dengan tepat.
resiko Faktor resiko 2. Diskusikan atau identifikasi penyebab sensai abnormal
neuropati perifer, defisit Pengetahuan manajemen diabetes (1820) atau perubahan sensasi yang terjadi.
pengetahuan tentang 1. Pengetahuan tentang praktik pencegahan perawatan (NIC 3480: Monitor ekstremitas bawah)
perawatan kaki; kaki dari level 1 ke level 3 1. Dapatkan data tentang perubahan pada kaki dan riwayat
hiperglikemia Fungsi Sensori: Taktil (2400) ulkus sebelumnya/sekarang, dan amputasi.
1. Perbedan ketajaman ditingkatkan dari level 2 ke 3 2. Status mobilisasi
(240013) 3. Kaji adanya nyeri yang berselang seling saat istirahat atau
2. Perbedaan ketumpulan ditingkatkan dari level 2 ke 3 malam
(240014)
3. Perbedaan vibrasi dari level 3 ke 5 (240002)
4. Perbedaan suhu dari level 3 ke 5 (240015)
5. Parastesi dari level 2 ke 4 (240008)
6. Sensasi geli/tingling dari level 2 ke 4 (240011)
7. Kehilangan sensasi dari level 2 ke 4 (240012)
(NIC 5603: Pengajaran perawatan kaki)
4. Tentukan waktu pengisian kapiler
5. Inspeksi terhadap kebersihan kulit yang buruk
6. Inspeksi adanya edema pada ekstremitas bawah
7. Inspeksi perubahan kuku (penebalan, jamur kuku, kuku
tumbuh kedalam, hiasan)
8. Inspeksi warna, suhu hidrasi, pertumbuhan rambut,
tekstur pecah-pecah atau luka pada kulit
9. Inspeksi kaki apakah ada deformitas termasuk jari-jari
kaki
10. Kekuatan otot pada pergelangan kaki&tumit kaki
11. Monitor mobilisasi sendi (mis, dorsofleksi pergelangan
kaki)
12. Palpasi nadi dorsalis pedis dan nilai ankle brakhial indek
13. Monitor tingkat sensasi dengan monofilament semmes
weinsten
14. Tentukan ambang batas vibrasi dan Kaji reflek tendon
15. Kaji resiko neuropati perifer dengan instrumen yang tepat
16. Diskusikan dan berikan pasien/keluarga informasi
mengenai perawatan kaki
1. Sediakan informasi tentang hubungan neuropati, injuri
dan penyakit vaskuler serta risiko ulserasi dan amputasi
ekstremitas bawah pada orang yang menderita DM.
2. Gali pengetahuan&keterampilan pasien terkait perawatan
kaki
3. Gali perawatan kaki yang telah dilakukan selama ini
4. Sediakan informasi terkait dengan risiko terjadi cidera,
cara memeriksa kaki sendiri dengan tepat untuk masalah kaki
minor.
5. Sediakan petunjuk perawatan kaki secara tertulis
6. Rekomendasikan isnpeksi kaki setiap hari ke semua
permukaan dna sela-sela jari untuk menemukana danya
kemerahan, bengkak, hangat, kering, maserasi, lunak atau ada
area terbuka
7. Instruksikan untuk penggunaan kaca
8. Rekomendisasikan mencuci setiap hari dengan sabun dan
air hangat, lalu mengeringkan dengan seksama di sela-sela
jari.
9. Instruksikan melembabkan kaki dengan merendam
sebentar dengan air bersuhu ruanga yang dilanjutkan dengan

6 Ansietas Kontrol Kecemasan diri (1402)
1. Mengurangi penyebab kecemasan ditingkatkan dari
level 3 ke 4 (140202)
2. Mencari informasi untuk mengurangi kecemasan
ditingkatkan dari level 3 ke 4 (140204)
3. Menggunakan strategi koping efektif ditingkatkan
dari level 3 ke 4 (140206)
Tanda-Tanda Vital (0802)
1. Tekanan darah sistolik dan diastolik pasien levelnya
dipertahankan pada level normal (080205 dan 080206)
2. Tingkat pernapasan, irama dan kedalaman inspirasi
dipertahankan dalam level normal (0802014, 080210 dan
080211)
pemberian pelembab.
10. Peringatkan tentang hal-hal yang bisa menyebabkan
cedera pada kaki seperti (alas kaki, pemotongan kalus, suhu
panas/dingin)
11. Instruksikan cara memotong kuku yang baik
12. Instruksikan merawat kalus yang lembut termasuk
penggunaan batu apung untuk mengkilapkan.
13. Deskripsikan kaos kaki dan sepatu yang tepat, serta
panduan pembelian/penggunaan sepatu baru.
14. Pemeriksaan sepatu setiap hari dan menggantinya setiap
dua kali dalam sehari.
15. Jelaskan perlunya penggunaan alas kaki yang
direkomendasikan
16. Libatkan keluarga/orang terdekat terkait dengan instruksi,
jika diperlukan.
Pengajaran preoperatif (5610)
1. Informasikan pada pasien&keluarga perkiraan dan lama
operasi
2. Berikan kesempatan pasien untuk bertanya
3. Berikan informasi terhadap apa saja yang akan dilihat,
dicium dan dirasakan selama operasi
4. Diskusikan kemungkinan nyeri yang akan dirasakan
Pengurangan Kecemasan (58620)
1. Gunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan
2. Jelaskan semua prosedur termasuk sensasi yang akan
dirasakan selama prosedur
3. Dorong keluarga untuk mendampingi.
4. Dengarkan klien
5. Berikan aktivitas penggantu mengurangi kecemasan
6. Dukung penggunaan mekanisme koping yang sesuai.
Monitor Tanda-Tanda Vital (6680)
1. Monitor tekanan darah dan status pernapasan
 CATATAN PERKEMBANGAN

DIAGNOSA: Kerusakan integritas jaringan b/d Kurang pengetahun tentang perlindungan

integritas jaringan, neuropati perifer

WAKTU IMPLEMENTASI EVALUASI Perawat

18/08/17 1. mempertahankan tehnik isolasi yang S: Pasien mengatakan bahwa ANA
08.30 sesuai, yaitu pasien berada dirungan  Terasa lebih nyaman setelah 09.00
khusus. dirawat luka dan sakitnya berkurang
2. Menganjurkan pasien, keluarga dan jika sudah dibersihkan.
pengunjung untuk cuci tangan.
3. Mencuci tangan sebelum dan sesudah O:
kegiatan perawatan pasien  TTV (TD 128/82, Nadi
4. Memberikan antibiotik metronidazole
88x/menit, RR 16x/menit, suhu 37
500mg (100ml) intravena dan cefotaxime
1gr via intravena (kolaboratif). celsius)
5. Menyampaikan kepada pasien untuk  GDS 155 mg/dL
mengontrol nyeri dengan menarik nafas.  Ulkus pedis digiti 2 sinistra
08.40 6. Membasahi balutan luka dan plantar.
7. Menilai karakteristik luka dengan  Pengkajian luka BWAT
Bates-Jansen Wound Assassment Tool yaitu skor total 87 status Luka
(BWAT) Degeneration
8. Mencatat adanya perubahan luka
setiap harinya
9. Mencatat adanya tanda-tanda infeksi Items Luka 1 Luka
10. memastikan perawatan luka dengan (digiti 2
tehnik yang tepat, yaitu dengan alat-alat 2) planta
yang steril. r
11. Melibatkan keluarga dan motivasi Ukuran luka 2 2
untuk melihat perubahan dan perawatan
Kedalaman 5 2
luka
Tepi luka 5 2
12. Menyiapkan balutan dengan daya
GOA 1 2
serap tinggi dan pemberian antibiotik
nebacetin powder pada luka sebelum Tipe jaringan nekrosis 5 3
ditutup. Jumlah jaringan 5 4
nekrosis
Tipe eksudat 4 4
Jumlah eksudat 3 4
Warna kulit sekitar luka 5 3
Jaringan edema 3 3
Pengerasan jaringan 3 2
tepi
Jaringan granulasi 4 4
epitelisasi 5 5
50 37

 Luka sudah ditutup dengan verban

dan tidak ada rembesan cairan aktif
produksi infeksi ulkus
 Leukosit terakhir 19,9
 Hb terakhir 7,80
 Pasien terlihat lebih nyaman setelah
dirawat luka.

A: Masalah keperawatan masih menjadi

aktual, luka sudah dilakukan perawatan untuk
mencegah perluasan luka&infeksi
P: Ulangi intervensi kontrol infeksi dan
perawatan luka.
21/08/2017 1. Mencuci tangan sebelum dan sesudah S: Sekarang lukanya dibersihkan di ruang 09.00
kegiatan perawatan pasien operasi, saya agak gimana gitu mbak, agak
08.30 2. Memberikan antibiotik metronidazole kawatir, kan wajar ya mbak.
500mg (100ml) intravena dan cefotaxime O:
1gr via intravena (kolaboratif).  TTV (TD 130/78, Nadi
3. Menyampaikan kepada pasien untuk 90x/menit, RR 20x/menit, suhu 36,8
mengontrol nyeri dengan menarik nafas. celsius)
 GD puasa 133mg/dL
 Leukosit 18.700
 Hb 10,8
 Ulkus pedis digiti 2 sinistra
dan plantar.
08.40  Luka tertutup kassa&tidak
dilakukan perawatan luka di
ruangaan, tampak sedikit rembesan
pada verban
 Bau +

A: Masalah masih aktual, muncul masalah

baru ansietas.
P: Lanjutkan intervensi kontrol infeksi dan
perawatan luka setelah pasien di debridement
di OK, berikan intervensi untuk masalah
kecemasan yang muncul
22/08/2017 1. mempertahankan tehnik isolasi yang S: Pasien mengatakan bahwa sudah senang 09.15
sesuai, yaitu pasien berada dirungan jaringan mati yang sudah dibersihkan, hanya
08.30 khusus. masih nyeri sekali, tetapi setelah diberikan
2. Menganjurkan pasien, keluarga dan obat pagi tadi sudah lebih enak.
pengunjung untuk cuci tangan. O:
3. Mencuci tangan sebelum dan sesudah  TTV (TD 135/80, Nadi
kegiatan perawatan pasien 90x/menit, RR 20x/menit, suhu 37
08.40 4. Memberikan antibiotik metronidazole celsius)
500mg (100ml) intravena dan cefotaxime  GDS 147
1gr via intravena (kolaboratif).
 Ulkus pedis digiti 2 sinistra
5. Menyampaikan kepada pasien untuk
mengontrol nyeri dengan menarik nafas. dan plantar.
6. Membasahi balutan luka  Pengkajian luka BWAT
7. Menilai karakteristik luka dengan yaitu skor total status 61 Luka
Bates-Jansen Wound Assassment Tool Degeneration
(BWAT)
8. Mencatat adanya perubahan luka
setiap harinya Items Luka 1 Luka
9. Mencatat adanya tanda-tanda infeksi (digiti 2
10. memastikan perawatan luka dengan 2) planta
tehnik yang tepat, yaitu dengan alat-alat r
yang steril. Ukuran luka 2 2
11. Melibatkan keluarga dan motivasi Kedalaman 4 3
untuk melihat perubahan dan perawatan Tepi luka 4 3
luka GOA 2 2
12. Menyiapkan balutan dengan daya Tipe jaringan nekrosis 1 1
serap tinggi dan pemberian antibiotik Jumlah jaringan 1 1
nebacetin powder pada luka sebelum nekrosis
ditutup. Tipe eksudat 2 2
Jumlah eksudat 2 2
Warna kulit sekitar luka 5 3
Jaringan edema 2 1
Pengerasan jaringan 2 2
tepi
Jaringan granulasi 2 2
epitelisasi 5 5
 34 27

 Luka sudah ditutup dengan verban

dan tampak bersih, bau berkurang.
 Leukosit 18.700
 Hb 10,8

A: Masalah keperawatan masih menjadi

aktual, dan sudah teratasi sebagian terjadi
perbaikan status luka, luka sudah dilakukan
perawatan untuk mencegah perluasan
luka&infeksi
P: Hentikan intervensi, motivasi untuk tetap
melanjutkan perawatan luka.
 CATATAN PERKEMBANGAN
DIAGNOSA KEPERAWATAN: Nyeri Akut b/d Agen cedera biologis dan fisik: adanya
ulkus&infeksi
WAKTU IMPLEMENTASI EVALUASI Perawat
18/08/17 1. Memastkan analgesic sudah DS: Pasien mengatakan bahwa sakit terasa ANA
08.30 dikonsumsi yaitu miniaspi tablet 80mg dan agak meningkat kalau belum dibersihkan 09.00
paracetamol 500mg. lukanya, kalau sudah dipencet begini rasanya
2. memonitor tekanan darah dan status lebih enak dan sakitnya berkurang
DO:
pernapasan
3. menyediakan tempat tidur dan  TTV (TD 128/82, Nadi
lingkungan yang bersih dan nyaman : 88x/menit, RR 16x/menit, suhu 37
menyarankan menggunakan tirai. celsius)
4. melindungi pasien dengan pegangan  GDS 155 mg/dL
pada sisi ruangan yang sesuai : selalu  Leukosit terakhir 19,9
 Pengkajian nyeri: P =
memasang pengaman side bed klien.
5. melakukan pengkajian nyeri meningkat jika belum dibersihkan
komprehensif (PQRST). lukanya, Q = seperti berdenyut, R =
6. Mengajarkan tehnik nonfarmakologi, pedis dextra, S = skala nyeri pada
jika terasa nyeri menarik napas dalam. level 2, T = Nyeri hilang timbul,
7. Memberikan pilihan cara untuk kalau setelah dibersihkan lukanya
mengalihkan/mengurangi nyeri. agak menghilang
8. Berikan informasi mengenai nyeri :  Pasien terlihat dapat
penyebab nyeri menahan nyeri,
 Pasien terlihat lebih nyaman
setelah dirawat luka, mengerutkan
dahi saat menahan nyeri saat dirawat
luka.

A: Masalah nyeri teratasi sebagian.

P: Lanjutkan intervensi untuk manajemen
nyeri yang dialami.
21/08/20 1. memonitor tekanan darah dan status DS: Pasien mengatakan bahwa sakit dapat 09.00
17 pernapasan ditahan, sekarang lukanya dibersihkan di
08.30 2. menyediakan tempat tidur dan ruang operasi, saya agak gimana gitu mbak,
lingkungan yang bersih dan nyaman : agak kawatir, kan wajar ya mbak.
DO:
menyarankan menggunakan tirai.
3. melindungi pasien dengan pegangan  TTV (TD 130/78, Nadi
pada sisi ruangan yang sesuai : selalu 90x/menit, RR 20x/menit, suhu 36,8
memasang pengaman side bed klien. celsius)
4. melakukan pengkajian nyeri  GD puasa 133mg/dL
komprehensif (PQRST).  Leukosit 18.700
5. Memberikan pilihan cara untuk  Pengkajian nyeri: P =
mengalihkan/mengurangi nyeri. meningkat jika belum dibersihkan
lukanya, Q = seperti berdenyut, R =
6. Berikan informasi mengenai nyeri : pedis dextra, S = skala nyeri pada
penyebab nyeri. level 1, T = Nyeri hilang timbul,
kalau setelah dibersihkan lukanya
agak menghilang

A: Masalah nyeri teratasi sebagian.

P: Lanjutkan intervensi untuk manajemen
nyeri yang dialami.
22/08/20 1. Memberikan analgesik injeksi S: Pasien mengatakan bahwa 09.15
17 ketorolac  Kemarin setelah operasi
08.10 2. Memastkan analgesic sudah sakit sekali kaki saya, tetapi setelah
dikonsumsi yaitu miniaspi tablet 80mg dan disuntik sama tadi pagi minum obat
paracetamol 500mg. sudah lebih enak.
3. memonitor tekanan darah dan status
 pernapasan O:
4. menyediakan tempat tidur dan  TTV (TD 140/80, Nadi 90x/menit,
lingkungan yang bersih dan nyaman : RR 20x/menit, suhu 37 celsius)
menyarankan menggunakan tirai.  GDS 147
5. melakukan pengkajian nyeri  Klien tampak mengalihkan nyeri
komprehensif (PQRST). dengan beristigfar dan memejamkan mata
6. Memberikan pilihan cara untuk saat nyeri dirasakan.
mengalihkan/mengurangi nyeri.
A: Masalah keperawatan nyeri sudah teratasi
7. Berikan informasi mengenai nyeri : sebagian, pasien dapat mengontrol nyeri.
penyebab nyeri P: Hentikan intervensi, motivasi untuk
mengintervensi nyeri sesuai dengan .
CATATAN PERKEMBANGAN

DIAGNOSA KEPERAWATAN: Keletihan b/d kelesuan fisiologis; anemia, hiperglikemia

WAKTU IMPLEMENTASI EVALUASI Perawat

18/08/17 1. Memberikan metolon injeksi via IV
08.30 2. memperbaiki defisit status fisiologis
yaitu melakukan pengambilan sampel
darah vena untuk pengecekan HB post
12.00 transfusi PRC II kolf
3. memastikan pemberian injeksi
novorapid 8 iu (SC) sebelum makan.
4. Memastikan vitamin B compleks
dikonsumi.
5. memonitor intake nutrisi untuk
mengetahui sumber energi yang adekuat
6. mengkolaborasi dengan ahli gizi
mengenai cara meningkatkan asupan
energi dari makanan yaitu dengan diet
DM tinggi protein.
7. menganjurkan tidur siang bila
diperlukan
8. menganjurkan aktivitas fisik dengan
menyarankan latihan bertahap, seperti
aktivitas ditempat tidur, seperti makan
atau posisi duduk saat istirahat.
DS: Pasien mengatakan bahwa sudah tidak ANA
lemas seperti awal masuk. 12.30
DO:
 TTV (TD 128/82, Nadi
88x/menit, RR 16x/menit, suhu 37
celsius)
 GDS 155 mg/dL
 Pasien terlihat dapat
mengambil makanan sendiri dan aktif
berkomunikasi dengan duduk
 Porsi makan dihabiskan
75%
 Mual sudah berkurang,
nafsu makan sudah kembali.
 Mobilasisai kekamar mandi
masih dibantu karena kaki luka yang
diverban supaya tidak basah.
 Hb 7,80

A: Masalah teratasi sebagian.

22/08/2017
08.15
1. Memberikan metolon injeksi via IV
2. memastikan pemberian injeksi
12.00 novorapid 8 iu (SC) sebelum makan.
3. Memastikan vitamin B compleks
dikonsumi.
4. memonitor intake nutrisi untuk
mengetahui sumber energi yang adekuat
5. mengkolaborasi dengan ahli gizi
mengenai cara meningkatkan asupan
energi dari makanan yaitu dengan diet
DM tinggi protein.
6. menganjurkan tidur siang bila
diperlukan
7. menganjurkan aktivitas fisik dengan
menyarankan latihan bertahap, seperti
aktivitas ditempat tidur, seperti makan
atau posisi duduk saat istirahat.
P: Lanjutkan intervensi untuk manajemen
energi dari gizi.
DS: Pasien mengatakan bahwa sudah tidak 12.30
lemas lagi dan dirumah saya pastikan untuk
makan makanan yang dapat menjaga kondisi
saya biar tidak drop seperti ini, dan luka cepat
sembuh.
DO:
 TTV (TD 140/80, Nadi
90x/menit, RR 20x/menit, suhu 37
celsius)
 GDS 147
 Pasien tampak lebih baik
dan bersemangat.
 Porsi makan dihabiskan
80%
 Mual (-), nafsu makan sudah
kembali.
 Pucat (-), konjungtva anemis
 (-), CRT < 2detik
 Hb 10,8

A: Masalah sudah teratasi

P: Hentikan intervensi, motivasi untuk
manajemen energi dari gizi ketika dirumah.
 CATATAN PERKEMBANGAN

DIAGNOSA KEPERAWATAN: resiko injuri: cedera kaki berulang dengan faktor resiko neuropati
perifer, defisit pengetahuan tentang perawatan kaki; hiperglikemia

WAKTU TINDAKAN RESPON/HASIL PARAF

18/08/17 1. memonitor adanya parastesi dengan DS 11.00
10.30 tepat. Klien mengatakan bahwa: sekarang
2. mendiskusikan atau identifikasi sudah agak paham mbak, nanti kalau
penyebab sensasi abnormal atau saya butuh bantuan, nanti saya tanya ya
perubahan sensasi yang terjadi. mbak.
3. menanyakan perubahan kaki dan DO
riwayat ulkus atau lainnya.  TTV (TD 128/82, Nadi
4. Mengkaji status mobilisasi 88x/menit, RR 16x/menit, suhu 37
5. Mengkaji apakah ada nyeri yang
celsius)
berselang seling saat istirahat atau malam
6. Mengecek CRT  GDS 155 mg/dL
7. menilai ankle brakhial indek  Ulkus pedis digiti 2 sinistra
8. Melakukan penilaian neuropati dan plantar.
perifer diabetik menggunakan modifikasi  Daerah cruris sinitra lebih
instrument MNSI dan MDNS yang hangat dibanding dextra.
meliputi: Kerusakan otonom, sensasi dan  parastesi didaerah pedis
motorik.
9. Memberikan informasi tentang sinistra.
hubungan neuropati, injuri dan penyakit  Tampak banyak bekas luka
vaskuler serta risiko ulserasi dan amputasi kehitaman di kaki kiri, kulit
ekstremitas bawah pada orang yang terlihat kering, callus (-),
menderita DM. deformitas (-).
10. memberikan informasi terkait dengan  Kuku pucat dengan CRT 3
risiko terjadi cidera, cara memeriksa kaki
detik
sendiri dengan tepat untuk masalah kaki
minor  Riwayat parastesi (+)
11. Menggali pengetahuan&keterampilan
pasien terkait perawatan kaki dengan  Rasa kebas dari mata kaki
menggunakan ceklist (pretest) sampai ujung jari pada kaki kiri.
12. Memberikan petunjuk perawatan Klien mengatakan saat disentuh
kaki dan senam kaki dengan media video, tidak terasa
booklet, dan poster.  Penilaian neuropati perifer
yaitu skor 13 (neuropati sedang)
 Hasil pretest perawatan kaki
(H1) yaitu 33,3 (kurang baik)
A: Risiko injuri: cedera kaki berulang
tidak masalah aktual
P: lanjutkan intervensi untuk motivasi
memberikan perawatan kaki dirumah.
22/08/2017 1. Mengevaluasi pengajaran perawatan kaki DS: Klien mengatakan bahwa
12.00 dengan menggunakan ceklist komplikasi dari penyakit gula karena
gula tidak dikontrol baik, dan tidak
merawat kaki.
DO:
 TTV (TD 140/80,
Nadi 90x/menit, RR
20x/menit, suhu 37 celsius)
 GDS 147
 Klien dan keluarga
bersemangat dalam menjawab
pertanyaan perawat tentang
DM

 Penilaian neuropati
 perifer yaitu skor 13
(neuropati sedang)
 Hasil posttest
perawatan kaki (H3) yaitu
86,6 (sangat baik)
A: Masalah teratasi, Pemahaman
tentang DM meningkat
P: Hentikan intervensi.
 CATATAN PERKEMBANGAN

DIAGNOSA KEPERAWATAN: Risiko ketidakstabilan kadar glukosa darah dengan faktor resiko
kurang terpapar informasi tentang manajemen diabetes

WAKTU TINDAKAN RESPON/HASIL PARAF

18/08/17 1. mendorong asupan cairan oral DS 12.30
10.30 2. memonitor akses dan cairan Nacl 0,9% 20  Klien mengatakan bahwa:
tpm sesuai dengan advice sekarang saya sudah paham mbak
3. Mengidentifikasi riwayat penyebab
tentang tanda-tanda kalau gula
hiperglikemi.
4. mereview riwayat kadar glukosa darah darah tinggi atau rendah.
pasien/keluarga  Istri klien mengatakan:
5. mengkaji tingkat pengetahuan pasien terimakasih mbak, nanti kalau saya
terkait DM secara spesifik masih bingung nanti saya tanya
6. merereview pengetahuan pasien lagi dan baca buku panduan yang
mengenai penyakitnya dan perawatan sudah dikasih.
selama dirumah.
7. Menjelaskan tentang DM DO
8. Menjelaskan tanda dan gejala DM
 TTV (TD 128/82, Nadi 88x/menit,
9. mengeksplorasi bersama apakah pasien
telah melakukan manajemen dari gejala RR 16x/menit, suhu 37 celsius)
yang muncul.  GDS 155 mg/dL
10. Mendiskusikan perubahan diet untuk  Ulkus pedis digiti 2 sinistra dan
mencegah komplikasi/kontrol penyakit plantar.
(kolaborasi dengan ahli gizi)
11. Mendiskusikan kebutuhan DO:
latihan/olahraga untuk mencegah  Klien dan keluarga dapat
komplikasi/kontrol penyakit
menyebutkan tentang diet,
12. Mendiskusikan tentang tanda dan gejala
olahraga, pengobatan, kontrol gula
dari hiperglikemi dan hipoglikemi serta
darah, pemeriksaan kaki ringan,
kebutuhan tentang bantuan tenaga
gejala hiperglikemi&hipoglikemi
kesehatan.
dengan bantuan membaca leaflet
13. Jelaskan komplikasi kronik yang dapat
yang diberikan.
terjadi jika tidak dikontrol dengan baik
14. memonitor kadar glukosa darah sewaktu  Intake nutrisi sesuai advice hanya
setelah makan  Peningkatan pengetahuan tentang
12.00 15. memastikan pemberian injeksi novorapid penyakit diabetes mellitus dalam
8 iu (SC) sebelum makan skala sedang.

A: Masalah teratasi sebagian,

Pemahaman tentang DM meningkat
P: Lanjutkan intervensi.
22/08/2017 1. Memantau kadar gula darah pasien. DS: klien menyebutkan bahwa 12.30
12.00 2. memastikan pemberian injeksi komplikasi dari penyakit gula karena
novorapid 8 iu (SC) sebelum makan gula tidak dikontrol baik, dan tidak
3. Mereview kembali pengetahuan merawat kaki.
manajemen diabetes DO:
 TTV (TD 140/80,
Nadi 90x/menit, RR
20x/menit, suhu 37 celsius)
 GDS 147
 Klien dan keluarga
bersemangat dalam menjawab
pertanyaan perawat tentang
DM

A: Masalah teratasi, Pemahaman

tentang DM meningkat
P: Hentikan intervensi.
 CATATAN PERKEMBANGAN

DIAGNOSA KEPERAWATAN: Ansietas b/d stressor: tindakan invasif di ruang operasi

WAKTU TINDAKAN RESPON/HASIL PARAF

21/08/2017 1. menginformasikan pada DS: klien mengatakan bahwa sekarang 09.00
09.00 pasien&keluarga perkiraan dan lama sudah lebih tenang, kalau agak
operasi khawatir masih ada.
2. memberikan kesempatan pasien DO:
untuk bertanya  TTV (TD 130/78,
3. memberikan informasi terhadap apa Nadi 90x/menit, RR
saja yang akan dilihat, dicium dan 20x/menit, suhu 36,8 celsius)
dirasakan selama operasi  GD puasa 133mg/dL
4. mendiskusikan kemungkinan nyeri
 Leukosit 18.700
yang akan dirasakan
 GDS 147
5. menggunakan pendekatan yang
tenang dan meyakinkan  Klien tampak lebih
6. menjelaskan semua prosedur tenang
termasuk sensasi yang akan dirasakan  Klien sudah
selama prosedur mendapat informasi tentang
7. mendorong keluarga untuk kecemasan yang dihadapi.
mendampingi.  Klien meminta
8. mendengarkan klien
ditemani oleh istri.
9. memberikan aktivitas penggantu
mengurangi kecemasan
10. mendukung penggunaan mekanisme A: Masalah teratasi sebagian.
P: lanjutkan intervensi, tetap
koping yang sesuai mendampingi pasien, sebelum tindakan
11. memonitor tekanan darah dan status debridement.
pernapasan