FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Ana Nistiandani

NIM : 2202011540063
Tempat Pengkajian : Ruang Amarilys 1
Tanggal : 04 September 2017
Pukul : 07.00 WIB

A. PENGKAJIAN
I. Identitas Klien

Nama : Tn. Sungkono No. RM : 544460

Umur : 64 Tahun Tanggal masuk IRI : 02/09/2017
Jenis Kelamin : Laki-laki Tipe masuk IRI : IGD
Agama : Islam
Pendidikan : Sarjana Hukum
Pekerjaan : PNS Tanggal Pengkajian : 04/09/2017
Alamat : Jl Gunungpati Sumber Informasi : Pasien&RM
Status : Kawin
Perkawinan

II. Riwayat Kesehatan

1. Diagnosa medik:
Diabetes Mellitus Tipe 2, Anemia, Hipertensi
2. Keluhan utama:
Pasien mengeluhkan “Saya merasa lemas”
3. Riwayat penyakit sekarang:
 Pasien mengatakan bahwa sebelum dibawa ke RS yaitu memiliki keluhan:
pasien merasa pandangan kabur, sesak napas, gelisah, perasaan tidak enak dan
lemas. Setelah itu pasien dibawa ke dokter, dan dari hasil pemeriksaan gula darah
sewaktu yaitu 753 mg/dL, sehingga pasien dirujuk ke RS Tugurejo, lalu dirawat
di Ruang Amarilys 1.
  Sebelumnya pada tahun 2002 pasien didiagnosis DMT2
 Diagnosis Hipertensi tidak pernah terkaji sebelumnya karena pasien tidak
pernah kontrol semenjak di diagnosis DMT2.
 Pada Tahun 2016 Bulan agustus pasien memiliki komplikasi stroke
nonhemoragic (SNH),sudah dilakukan pengobatan serta perawatan dan saat ini
kondisi bagian kiri pasien terutama pada bagian ekstremitas atas dan bawah
kadang terasa kaku dan sakit jika digerakkan.
4. Riwayat kesehatan terdahulu:
a. Penyakit yang pernah dialami:
 Pasien mengatakan sebelum terdiagnosa DM tidak pernah memiliki
riwayat penyakit lain
 pasien mengatakan tidak pernah check up kesehatan karena takut untuk
memeriksakan kesehatan jika mengetahui kondisi yang tidak baik.
b. Alergi (obat, makanan, plester, dll) :
Pasien mengatakan tidak pernah melakukan cek alergi terhadap obat, makanan atau
bahan-bahan tertentu.
c. Imunisasi:
Pasien mengatakan tidak ingat riwayat imunisasinya.
d. Kebiasaan:
Pasien mengatakan bahwa sebelum terdiagnosa DMT2 memiliki kebiasaan memiliki
gaya hidup yang tidak teratur, makanan yang memiliki cita rasa yang lengkap seperti asin
dan manis, minuman berenergi dan minuman yang manis, merokok aktif sampai saat ini.
e. Obat-obat yang digunakan
Pasien mengatakan bahwa tidak pernah menggunakan obat-obatan, jika mengeluh pusing
atau demam biasa pasien lebih memilih istirahat saja.
5. Riwayat penyakit keluarga:
Pasien mengatakan kedua orangtuanya memiliki riwayat DM dan sudah meninggal.
Pasien merupakan anak ketiga dari 5 saudara, anak pertama dan kedua juga memiliki
penyakit DM dan saat ini masih hidup, sedangkan 2 orang saudara lainnya tidak pernah
berkomunikasi lagi dan tinggal dijawa barat. Pasien tinggal bersama istrinya. Memiliki 2
anak, yaitu laki-laki dan perempuan, sudah berkeluarga tinggal di luar kota.
Genogram:

1 2 4 5

istri
Tn. S
(3)

Anak Anak 2
1
Keterangan:
Laki-laki meninggal (orangtua Tn.S)

Wanita meninggal (orangtua Tn.S)

1,2,,4,5 Saudara Tn. S

Tinggal 1 rumah

III. Pengkajian Keperawatan

1. Persepsi & pemeliharaan kesehatan
Subjektif: Pasien mengatakan bahwa
 Saya sudah tau tentang penyakit saya, alasan saya dirawat karena gula
darah saya tinggi lagi sampai 700, tetapi saya sebenarnya tidak ingin dirawat saya
ingin pulang saja, karena saya merasa frustasi.
 Saya sudah pernah dirawat 2 kali di rumah sakit, pertama saat saya
ketahuan kenak diabet dan yang kedua saat saya kena stroke.
 Saya semakin frustasi rasanya kalau di RS karena harus disuntik, makan
diatur dan semua diatur saya tidak bisa bebas.
 Selama ini saya tidak pernah memeriksakan gula darah dan tetap
menjalani hidup seperti dulu seperti biasanya, karena saya akhirnya juga akan
mati.
 Istri saya sering ngatur-ngatur dan mengingkatkan saya, tetapi saya tidak
dengarkan karena istri saya kan tidak tahu apa-apa tentang penyakit seperti saya
ini.
 Saya pernah diminta untuk ikut program di puskesmas untuk kontrol gula
darah gratis, tapi malas karena antrinya lama.

Objektif:
 Tn. S dan istrinya terlihat saling beradu pendapat tentang masalah
kesehatan.
 Tn. S terlihat memalingkan wajah saat istrinya mengingatkan tentang
penyakitnya saat dirumah.
 Tn. S tidak mengikuti program pengetahuan tentang praktik perawatan
penyakitnya.
2. Pola nutrisi/ metabolik
Subjektif: pasien mengatakan bahwa
 Selama di RS nafsu makan menurun saya tidak suka dengan menu lauk
karena tidak ada rasanya, jadi saya minta dibelikan diluar saja, barusan saya minta
makan mie seduh, karena ada rasa asinnya, saya butuh makan itu harus ada saus
sambal dan kecap. Begitu juga kalau dirumah, sayur itu harus ditambah garam
dan gula sedikit saja biar ada cita rasanya.
 Dulu saya gemuk, tapi setelah kena diabet berat badan saya turun, padahal
saya makan apa saja tanpa pantangan, minum juga saya banyak karena merasa
haus terus, setiap hari kira-kira 2 botol itu. Saya juga suka minum susu, bukan
yang khusus diabet dan biasanya ditambah gula supaya manis sedikit, kan susu
bagus untuk sakit saya.
  Keluarga (istri) mengatakan kalau dirumah makan dan minum juga tidak
bisa. Setiap hari harus minum 5 sachet nutrisari dan hemaviton. Kalau masakan
harus terasa asinnya dan manisnya. Jika diingatkan mengomel dan marah.
 Keluarga (istri) mengatakan ya sampai sekarang juga masih ngeyel, disini
minta beli makanan dari luar, tetap minum teh atau kopi, ini tadi minta mie rebus
dan macem-macem, padahal saya sudah bilang ikutin dulu dari RS, tetapi malah
marah mbak kalau saya beritau.
Objektif
 Presentase yang dimakan dari diet yang disediakan yaitu dari tiap porsi
hanya ¼ porsi tetapi pasien makan dari luar RS seperti mie rebus, dan perawat
menemukan roti coklat, susu manis, kopi dan teh di meja pasien.
 Mual&muntah (-), NGT (-), edema (-), fungsi menelan baik, tidak ada
alergi makanan
 Mendapat terapi cairan intravena NaCl 0,9% 20 tpm 1500cc/hr
 Minum ± 1500 ml (air putih, teh, kopi dan susu).
 TB 160cm dan BB 56 Kg, IMT = 21,8 (Normal)
3. Pola eliminasi
Subjektif:
 Sebelum MRS pasien mengatakan bahwa setelah minum tidak berapa
lama lalu kencing, lancar, warnanya berubah-rubah kadang kuning atau agak
kuning.
 Selama di RS tidak ada keluhan untuk kencingnya kira-kira sehari 4-5 kali
kencing.
 Pasien mengatakan sebelum MRS buang air besar sehari sekali atau dua
kali, tidak terasa sulit saat mengeran, tidak ada keluhan.
 Pasien mengatakan selama 3 hari di RS sudah BAB 2 kali, lancar tidak
ada keluhan.
Objektif:
 Kandung kemih teraba lunak, tidak tegang.
 Uring tampung (-)
 Keluhan pada abdomen (-)
4. Pola aktivitas & latihan
Subjektif:
 Pasien mengatakan bahwa selama dirumah melakukan aktivitas dan
kegiatan secara mandiri tanpa bantuan istri, selama dirawat saat ini dibantu oleh
istrinya untuk berjalan ke kamar mandi karena khawatir licin dan terjatuh.
 Pasien dan istri mengatakan bahwa karena masih agak lemas dan kaki
bagian kiri terkadang masih kaku, kesemutan, sakit untuk digerakkan, sehingga
dibantu untuk berpindah
 Kalau sesaknya sudah tidak ada sejak dirawat di kamar ini, cuma masih
lemas saja mbak.
Objektif:

 Sirkulasi dan oksigenasi: Pasien bernapas spontan, RR 16x/menit, TD

150/90mmHg, Nadi 88x/menit, suhu 36,7 celsius, kulit tampak pucat, mendapat
transfusi Pocket red cell, CRT 4 detik.
 Tampak lesu
 Tidak terlihat melakukan latihan aktivitas fisik.
 Kemampuan melakukan ADL:
 a. Makan mandiri
b. Mandi dibantu oleh keluarga
c. Buang air besar/kecil dibantu keluarga
d. Mobilitas ditempat tidur mandiri
e. Berpindah tempat dibantu keluarga
5. Pola tidur & istirahat
Subjektif: Pasien mengatakan bahwa
 Saya tidur rutin kalau malam sekitar jam 10 malam s/d 5 pagi, siang hari
jarang tidur karena pulang jam 3 sore, tidak ada kesulitan tidur biasanya langsung
terlelap, kadang terbangun malam hari karena kencing.
 Waktu istirahat dirumah ya seperti nonton tv, baca koran sambil ngopi dan
merokok.
 Selama di rumah sakit tidak berbeda jauh dari di rumah, hanya sekarang
masih terasa lemes, seperti mudah lelah, rasanya ingin tiduran saja.
Objektif:
 Pasien terlihat sering menguap
 ketika berkomunikasi terlihat pasien tertidur.
6. Pola kognitif & perceptual
Subjektif
Pasien mengatakan bahwa
 Saya lulusan sarjana hukum dan bekerja di pengadilan, sehingga saya
tidak tahu bagaiamana cara yang bener untuk penyakit diabet. Saya tidak percaya
kalau istri saya ngatur-ngatur yang berkaitan dengan sakit saya karena dia bukan
orang medis, tidak punya pengalaman dibidang kesehatan.
 Saya cuek saja dengan sakit saya ini karena menurut orang-orang, diabet
tidak akan akan sembuh walaupun sudah minum obat, makanya saya waktu
diperjalanan ke RS waktu itu, saya minta surat rujukannya dibuang saja supaya
tidak dibawa ke RS.
 Saya masih dapat mendengar, melihat dan merasakan dengan baik hanya
saja waktu kemarin ketika sebelum dirawat ini penglihatan saya menjadi kabur
tetapi saat ini sudah baik kembali.
Obyektif
 Kemampuan sensori&persepsi: mendengar baik, penglihatan baik tanpa
bantuan kacamata, penghidu baik dapat menyebutkan bau kopi atau teh,
pengecapan baik dapat membedakan rasa.
 Orientasi orang waktu, tempat dan orang baik.
7. Pola persepsi diri
Subjektif:
Pasien mengakatan bahwa
 Sakit ini membuat saya frustasi
 Saya dirumah sering berpikir ingin mati saja, setelah melihat kondisi sakit
saya ini.
Objektif:
 Ketika berkomunikasi pasien dengan tatapan sedih, dan terkadang
memalingkan pandangan ke arah berlawanan dengan perawat.
8. Pola seksualitas & reproduksi
Pasien tidak memiliki riwayat penyakit menular seksual, tidak dilakukan pemeriksaan
genetalia.
9. Pola peran & hubungan
Subjektif:
 Pasien mengatakan bahwa selama ini dirumah hanya berdua dengan istrinya, dan sering
mengingatkan untuk sakitnya dan mengajak untuk kontrol, tetapi pasien selalu menolak
dan tidak menghiraukan apa yang disampaikan istrinya karena menurut pasien bahwa
istrinya bukan tenaga kesehatan yang memiliki pengetahuan tentang penyakit pasien. Istri
klien juga mengatakan bahwa suaminya selalu mengomel dan tidak terima jika dinasehati
tentang makan, minum, kebiasaan merokok atau mengajak periksa ke dokter.
Objektif:
 Terlihat ketika menyampaikan informasi kepada perawat, terlihat pasien
dan istrinya tidak mengomunikasikan dengan tepat.
 Istri pasien terlihat menangis dan pasien mengalihkan wajah.
10. Pola manajemen koping-stress
Subyektif:
Pasien mengatakan bahwa hal yang membuat stres dengan kondisinya adalah semenjak
terdiagnosa DM dan sampai terkena stroke tahun lalu membuatnya semakin frustasi dan
merasa bahwa jika mati adalah penyelesaiannya, tetapi saya masih berpikir tentang
bagaiamana istri saya. Pasien mengalihkan pikiran tersebut dengan tidak mau kontrol
atau menganggap memiliki sakit, sehingga tidak terikat dengan aturan tentang kontrol
penyakitnya.
Keluarga mengatakan bahwa
 Bapak ini susah dikasi tau mbak, padahal saya mau ngatur makannya,
minumnya, mengajak periksa itu untuk kebaikannya, tetapi jawabannya begitu
sambil emosi bilang mau mati saja. Tolong dinasehati mbak bagaimana cara yang
bener kalau sakit diabet seperti ini itu dirumah harus bagaimana saja.
Obyektif:
 Pasien kooperatif
 Kontak mata (+), sesekali memalingkan wajah dan terlihat sedih
 Klien menjawab apa yang ditanyakan perawat.
 Kata-kata menggambarkan keputusasaan
 Pasien tampak marah/menyalahkan ketika istri menyampaikan keluhannya
tentang merawat bapak.

11. System nilai & keyakinan

Pasien dan istrinya beragama islam dan percaya bahwa sakit ini diberikan oleh Allah dan
harus dijalani tanpa beban. Pasien meminta bantuan untuk bisa menjalankan ibadah
sholat dengan posisi berbaring di tempat tidur.

IV. Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum:
Tn. S terlihat masih lemah, berbaring di tempat tidur, terlihat sering menguap dan tertidur.
Tanda vital:
 Pasien bernapas spontan, RR 16x/menit dengan teratur, pernapasan dangkal (-),
penggunaan otot bantu pernapasan (-)
 TD 150/90mmHg
 Nadi 88x/menit, teratur, denyutan (3+) kuat dan mudah teraba
 suhu 36,7 celsius

1. Kepala
 Inspeksi: Normal: simetris, bersih, tidak ada lesi, tidak menunjukkan
tanda-tanda kekurangan gizi(rambut jagung dan kering)
  Palpasi : Normal: tidak ada penonjolan /pembengkakan, rambut lebat dan
kuat/tidak rapuh ada tampak uban

2. Mata
 Mata kanan dan kiri simetrs, Konjutiva anemis (+), sklera putih.
 reflek cahaya (+/+)
 fungsi penglihatan baik, tidak menggunakan kacamata,
 pergerakan bola mata baik: hetereophoria (-), exporia (-), hiporphoria (-)

3. Telinga
 Inspeksi: Normal: bentuk dan posisi simetris kika, integritas kulit bagus,
warna sama dengan kulit lain, tidak ada tanda-tanda infeksi, dan alat bantu
dengar.
 Palpasi: tidak ada nyeri.
4. Hidung dan sinus
 Inspeksi: Normal: simetris kanan dan kiri, warna sama dengan warna kulit
lain, tidak ada lesi, tidak ada sumbatan, perdarahan dan tanda-tanda infeksi.
 Palpasi dan perkusi: frontalis dan, maksilaris tidak ada bengkak dan nyeri
tekan

5. Mulut
 Inspeksi dan palpasi struktur luar yaitu warna mukosa mulut dan bibir
lembab, tidak ada lesi dan stomatitis.
 Inspeksi dan palpasi struktur dalam: Terdapat beberapa gigi yang sudah
tanggal, lidah simetris, warna pucat, langit-langit utuh dan tidak ada tanda infeksi.

6. Leher
 Inspeksi leher: warna sama dengan kulit lain, integritas kulit baik, bentuk
simetris, tidak ada pembesaran kelenjer gondok
 Inspeksi dan auskultasi arteri karotis: normal arteri karotis terdengar
 Inspeksi dan palpasi kelenjar tyroid: tidak teraba pembesaran kel.gondok,
tidak ada nyeri, tidak ada pembesaran kel.limfe, tidak ada nyeri
7. Dada
Paru-Paru
 Inspeksi: simetris, bentuk dan postur normal, tidak ada tanda-tanda
distress pernapasan, warna kulit sama dengan warna kulit lain, tidak
ikterik/sianosis, tidak ada pembengkakan/penonjolan/edema.
 Palpasi: Normal: integritas kulit baik, tidak ada nyeri tekan/massa/tanda-
tanda peradangan, ekspansi simetris, taktil vremitus cendrung sebelah kanan lebih
teraba jelas
 Perkusi: Batas organ
 Sisi dada kiri : dari atas ke bawah ditemukan sonor/resonan-
tympani : ICS 7/8 (paru-lambung)
 Sisi dada kanan : ICS 4/5 (paru-hepar)
 Dinding posterior :Supraskapularis (3-4jari di pundak) batas atas
paru
 Auskultasi:
 Bunyi nafas vesikuler terdengar disemua lapang paru, halus dan
nada rendah, inspirasi lebih panjang dari ekspirasi
  Brokovesikuler terdengar di R. ICS I dan kedua area interskapula,
nada sedang, inspirasi sama dengan eksiprasi
 Bronchial terdengar di atas manubrium, kasar dan nada tinggi,
inspirasi lebih pendek dari ekspirasi.
 Suara ucapan sama antara paru kanan dan kiri.
 Tidak ada suara tambahan
Kardiovaskular
 Inspeksi: bentuk prekordium simetris, denyut apeks jantung/ictus cordis
normal tidak terlihat, denyut vena pada dada tidak terlihat
 Palpasi: tidak ada nyeri tekan, normal untuk palpasi: denyutan aorta teraba
 Perkusi: batas jantung: tidak lebih dari 4,7,10 cm ke arah kiri dari garis
mid sterna, pada RIC 4,5,dan 8.
 Auskultasi: erdengar bunyi jantung I/S1 (lub) dan bunyi jantung II/S2
(dub), tidak ada bunyi jantung tambahan (S3 atau S4).
8. Abdomen
 Inspeksi
 Kulit: Sikatrik (-), striae (-), lesi (-)
 Umbilikus: bersih, tidak ada tanda inflamasi/hernia
 Dinding abdomen simetri
 Tidak ada pembesaran organ
 Pulsasi aorta terlihat di daerah epigastrium
 Auskultasi
 Bising usus terdengar di 4 kuadran
 Kuantitas BU normal: muncul tiap 4-5 detik dengan jumlah 10 kali
permenit.
 Perkusi
 Hepar: panjang ukuran liver yaitu 10cm dengan terdengarnya suara
pekak setelah sonor dari paru kanan
 Lien: perkusi di daerah spasium intercostaterbawah di garis axila
anterior sinistra terdapat suara timpani (lien normal tidak ada pembesara)
 Palpasi
 Palpasi ringan: tidak ada nyeri tekan pada 4 kuadran
 Palpasi hepar: pasien menarik napas dan pada intercosta 11-12 di
hipokondriaka kanan merasakan hepar dan tidak ada pembesaran
 Palpasi Limpa: tidak teraba (normal)

9. Urogenital
 Inspeksi: tanda peradangan (-), benjola di regio costo vertebralis (-),
vesika urinaria tegang&penuh (-), benjolan pada suprapubik (-).
 Palpasi: nyeri saat palpasi area ginjal (-), nyeri tekan suprapubis (-)
 Perkusi: ketok ginjal tidak terasa nyeri, buli-buli kosong
 Auskultasi: bruit(-)

10. Ekstremitas
Subjektif: Pasien mengatakan bahwa “saya sering kesemutan seperti geli, ketusuk-tusuk
dan terasa tebel”
Objektif:
Ekstremitas Atas
 Kanan: terpasang IV line tanpa adanya rasa nyeri/bengkak, tdak bergerak
leluasa untuk menjaga IV line, kekuatan otot bisep dan tricep yaitu merespon
 dengan adanya kontraksi otot dan ada gerakan sendi, tidak terasa nyeri saat
digerakkan.
 Kiri: Pemeriksaan reflek bisep dan tricep reflek menurun atau hanya ada
kontraksi otot, Terdapat nyeri saat digerakkan (P=penyebab dapat disebabkan
kerusakan saraf sensorik yang melibatkan serabut saraf kecil yang berfungsi
untuk merasakan nyeri, Q=Nyeri dirasakan saat ekstremitas digerakkan dan terasa
seperti ditusuk-tusuk membuat sulit bergerak, R= tidak menyebar hanya di daerah
tersebut, S= skala nyeri 3 yaitu nyeri sangat terasa tetapi masih dapat ditoleransi ,
T= Nyeri dirasakan setelah mengalami riwayat stroke).

Ekstremitas Bawah
 Kanan: Pemeriksaan reflek achilles&quadricep femoralis yaitu reflek
menurun atau hanya ada kontraksi otot, nyeri (-), Pemeriksaan kekuatan otot
(abduksi jari kaki, ekstensi jari kaki dan dorsofleksi ankle) normal.
 Kiri: Pemeriksaan reflek achilles&quadricep femoralis yaitu reflek
menurun atau hanya ada kontraksi otot, Pemeriksaan kekuatan otot (abduksi jari
kaki, ekstensi jari kaki dan dorsofleksi ankle) pasien mampu melakuka tetapi di
sertai rasa sakit. Penilaian nyeri (P=penyebab dapat disebabkan kerusakan saraf
sensorik yang melibatkan serabut saraf kecil yang berfungsi untuk merasakan
nyeri, Q=Nyeri dirasakan saat ekstremitas digerakkan dan terasa seperti ditusuk-
tusuk membuat sulit bergerak, R= tidak menyebar hanya di daerah tersebut, S=
skala nyeri 3 yaitu nyeri sangat terasa tetapi masih dapat ditoleransi , T= Nyeri
dirasakan setelah mengalami riwayat stroke).
 Denyut dorsalis pedis kanan dan kiri teraba kuat.
 Nilai ABI 1,03 mmHg
 Akral teraba dingin

11. Kulit dan kuku

Kulit
 Inspeksi: warna kulit sesuai dengan RAS indonesia, tampak agak pucat,
tidak ada lesi pada kulit, pada kulit kaki di digiti 2&3 kanan terlihat agak
kehitaman (bekas luka), kulit lembab.
 Palpasi: Kulit lembab, suhu teraba hangat, turgor kulit < 2 detik, tidak ada
edema pitting.
Kuku
 Inspeksi: warna kuku agak pucat dan bentuk normal pada tangan, pada
kuku kaki terlihat panjang, kuku yang menusuk ke dalam kulit (-), Ujung kuku
terlihat lebih pucat/kuning dari area dasarnya dan rapuh/pecah-pecah
 Palpasi: CRT 4 detik

V. Terapi
Tanggal 02/09/2017 dan 03/09/2017
NaCl 0,9% 500 mL infus 20 tpm
Novorapid flex pen 3x8 iu (SC)
Ranitidin Injeksi 2x1 Ampul (IV)
Citikolin 250mg 2x1 ampul (IV)
Molafat syrup 3x1 (oral)
Tranfusi PRC 2 kolf perhari dan masuk pada 03/09/2017
Tanggal 04/09/2017
NaCl 0,9% 500 mL infus 20 tpm
Novorapid flex pen 3x8 iu (SC)
Ranitidin Injeksi 2x1 Ampul (IV)
Citikolin 250mg 2x1 ampul (IV)
Lantus solosar 0-0-20 (SC)
Paracetamol 500mg 3x1 (oral)
Na Diclofam 50mg 2x1 (oral)
Diamicron 60 mg 1x1 (oral)
Meloxicam 15mg 2x1 (oral)
Tranfusi PRC 2 kolf perhari

Tanggal 05/09/2017 dan Tanggal 06/09/2017

NaCl 0,9% 500 mL infus 20 tpm
Ranitidin Injeksi 2x1 Ampul (IV)
Citikolin 250mg 2x1 ampul (IV)
Lantus 0-0-20 (SC)
Novorapid flex pen 12-12-12 iu (SC)
Paracetamol 500mg 3x1 (oral)
Na Diclofam 50mg 2x1 (oral)
Diamicron 60 mg 1x1 (oral)
Meloxicam 15mg 2x1 (oral)
 VI. Pemeriksaan Penunjang & Laboratorium

Hasil pemeriksaan
Jenis Hari/tanggal
Pemeriksaan
02/09/2017 05/09/2017 06/09/2017
lekosit 14,29 H 10,37 N 9,09 N
Eritrosit 2,09 L 3,12 L 3,20 L
Hb 5,70 L 8,60 L 9,00 L
Hematokrit 17,00 L 25,60 L 26,70 L
Netrofil absolut 10,49 H 5,86 N 6.60 N
Eosinofil 1,10 L 2,50 N 3,30 N
Neutrofil 73,40 H 56,50 N 66.50 N
Limfosit 20,30 L 33,40 N 33,50 N
GDS 753 H
Ureum 186,7 H - - - -
Creatinin 1,67 H - - - -
Natrium 121,2 L 141,8 N - -
Chlorida 88,9 L 109 H - -
HbA1c - - 9,5 H - -
Glukosa puasa - - 68 L - -
Kolesterol - - 27 L - -
HDL
Kolesterol LDL - - 110 N - -
direct
Glukosa 2 jam - - 139 H - -
PP

Pemeriksaan gula darah sewaktu

Tanggal Jam Hasil Interpretasi
02/09/2017 22.30 753 H
03/09/2017 06.00 395 H
12.00 397 H
04/09/2017 06.00 385 H
12.00 397 H
05/09/2017 20.00 171 H
06/09/2017 06.00 182 H

Semarang, September 2017

Pengambil Data
 ANALISA DATA

HARI/
NO DATA PENUNJANG ETIOLOGI MASALAH
TGL
DS :
Klien mengatakan bahwa:
 Selama ini saya tidak pernah memeriksakan gula
darah dan tetap menjalani hidup seperti dulu seperti
biasanya, karena saya akhirnya juga akan mati.

 Saya tidak menyukai menu yang disediakan di RS

dan meminta dibelikan diluar, seperti mie seduh.
Dirumah makan apa saja tanpa pantangan, minum
banyak karena merasa haus terus.
 Saya juga suka minum susu, bukan yang khusus
diabet dan biasanya ditambah gula supaya manis
sedikit, kan susu bagus untuk sakit saya.
 Istri saya sering ngatur-ngatur dan mengingkatkan
saya, tetapi saya tidak dengarkan karena istri saya kan
tidak tahu apa-apa tentang penyakit seperti saya ini.

Keluarga (istri mengatakan):

 dirumah, setiap hari harus minum 5 sachet nutrisari
dan hemaviton. Kalau masakan harus terasa asinnya
dan manisnya.
 Sampai sekarang juga masih ngeyel, disini minta kurang terpapar
beli makanan dari luar. informasi Risiko
tentang ketidakstabil
1 04/09/2017 manajemen an kadar
 Kalau dirumah sering mengomel dan tidak terima
diabetes, kurang glukosa
jika dinasehati tentang makan, minum, kebiasaan
dapat menerima darah
merokok atau mengajak periksa ke dokter.
diagnosis.
 Tolong dinasehati mbak bagaimana cara yang
bener kalau sakit diabet seperti ini itu dirumah harus
bagaimana saja
DO:
 Riwayat sebelum MRS: pasien merasa pandangan
kabur, sesak napas, gelisah, perasaan tidak enak dan
lemas. Setelah itu pasien dibawa ke dokter, dan dari
hasil pemeriksaan gula darah sewaktu yaitu 753 mg/dl
 Hiperglikemia, GDS saat pengkajian 385
 Peningkatan haus
 Presentase yang dimakan dari diet yang disediakan
yaitu dari tiap porsi hanya ¼ porsi tetapi pasien makan
dari luar RS seperti mie rebus, dan perawat menemukan
roti coklat, susu manis, kopi dan teh di meja pasien
 Tidak menerima jika diatur perawatannya oleh istri
 Keengganan untuk mengikuti program pemerintah
(puskesmas)
 Pasien tampak marah/menyalahkan ketika istri
menyampaikan keluhannya.
 Ketidakakuratan dalam mengikuti instruksi
perawatan dan pengobatan
2 04/09/2017 DS: Klien mengatakan bahwa terasa lemes, seperti mudah Kelesuan Keletihan
lelah, rasanya ingin tiduran saja. fisiologis
DO: (diabetes
 Pasien terlihat sering menguap mellitus,
anemia)
  Terlihat lesu

 ketika berkomunikasi terlihat pasien

tertidur.
 Kulit pucat, kuku tampak pucat dengan
bagian ujung lebih kuning/pucat
 CRT 4 detik
 Hb 5,70
 Hematokrit 17,00
04/09/2017 DS: Klien mengeluhkan tentang bagian tubuh tangan dan
kaki kiri terkadang susah digerakkan, kaki bagian kiri
terkadang masih kaku, sering kesemutan, sakit untuk
digerakkan, dibantu untuk berpindah.
DO:
 Riwayat komplikasi DM dengan stroke 1 tahun yang
lalu. Penurunan
kekuatan otot,
 Tidak terlihat melakukan aktivitas latihan fisik. Hambatan
kaku sendi,
3  Ekstremitas bawah kiri: Pemeriksaan reflek keenganan
mobilitas
achilles&quadricep femoralis yaitu reflek menurun atau fisik
memulai
hanya ada kontraksi otot, Pemeriksaan kekuatan otot pergerakan.
(abduksi jari kaki, ekstensi jari kaki dan dorsofleksi
ankle) pasien mampu melakukan tetapi di sertai rasa
sakit).
 Ekstremitas atas kiri: Pemeriksaan reflek bisep dan
tricep reflek menurun atau hanya ada kontraksi otot,
Terdapat nyeri saat digerakkan
04/09/2017 DS: Klien mengatakan bahwa
 Sakit ini membuat saya frustasi

 Saya dirumah sering berpikir ingin mati saja,

setelah melihat kondisi sakit saya ini.
 Saya cuek saja dengan sakit saya ini karena
menurut orang-orang, diabet tidak akan akan sembuh Kehilangan
walaupun sudah minum obat, makanya saya waktu objek penting
4 diperjalanan ke RS waktu itu, saya minta surat dalam Dukacita
rujukannya dibuang saja supaya tidak dibawa ke RS kehidupan:
DO: kesehatan
 Kata-kata yang menggambarkan keputusasaan

 Pasien tampak marah/menyalahkan ketika istri

menyampaikan keluhannya.
 Ketika berkomunikasi pasien dengan tatapan sedih,
dan terkadang memalingkan pandangan
5 04/09/2017 DS: Pasien mengatakan bahwa “saya sering kesemutan Faktor resiko: Resiko injuri
seperti geli, ketusuk-tusuk dan terasa tebel”. hiperglikemia,
DO: neuropati
 Riwayat Parasthesi (+) perifer,
 Ujung kuku terlihat lebih pucat/kuning dari area defisit
pengetahuan
dasarnya dan rapuh/pecah-pecah tentang
perawatan kaki;
 Deformitas jari kaki kanan pada digiti 2 dan 3.
 Riwayat luka kaki (+)
 CRT 4 detik
 Hb 5,70
 Denyut dorsalis pedis teraba kuat.
 Nilai ABI 1,03 mmHg
  GDS 385
 Akral teraba dingin

DIAGNOSA KEPERAWATAN

NO HARI/TANGGAL DIAGNOSA
1 04/09/2017 Keletihan b/d Kelesuan fisiologis (diabetes mellitus, anemia)
2 04/09/2017 resiko injuri: cedera kaki dengan faktor resiko neuropati
perifer, defisit pengetahuan tentang perawatan kaki;
hiperglikemia.
3 04/09/2017 Risiko ketidakstabilan kadar glukosa darah b/d kurang
terpapar informasi tentang manajemen diabetes, kurang dapat
menerima diagnosis.
4 04/09/2017 Dukacita b/d kehilangan objek penting dalam kehidupan:
kesehatan
5 04/09/2017 Hambatan mobilitas fisik b/d penurunan kekuatan otot,
intoleransi aktivitas.
 RENCANA KEPERAWATAN

DIAGNOSA
NO NOC NIC
KEPERAWATAN
1 Keletihan b/d kondisi Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama (NIC 0180: Manajemen Energi)
fisiologis (anemia, penyakit 3x24 jam, pasien menunjukkan hasil: 1. Kaji status fisiologis yang menyebabkan kelelahan
kronik:diabetes mellitus) 1. Toleransi terhadap aktivitas dengan indikator 2. Anjurkan pasien untuk mengungkapkan secara verbal
2. Status nutrisi energi mengenai keterbatasam yang dialami
3. Kadar glukosa darah 3. Tentukan persepsi pasien/orang terdekat dengan pasien
Indikator : mengenai kelelahan
 Kemampuan aktivitas adekuat 4. Perbaiki defisit status fisiologis yaitu kondisi anemia
 Mempertahankan nutrisi adekuat 5. Pilih intervensi farmakologis dan nonfarmokologis
 Keseimbangan aktivitas dan istirahat untuk mengurangi kelelahan baik secara farmakologis
 Kadar HB normal 14-18 gr/dl maupun nonfarmakologis
 Glukosa darah mencapai deviasi sedang 6. Monitor intake nutrisi untuk mengetahui sumber
130-180 energi yang adekuat
7. Kolaborasi dengan ahli gizi mengenai cara
meningkatkan asupan energi dari makanan
8. Monitor sistem kardiorespirasi selama kegiatan.
9. Monitor/catat waktu dan lama istirahat/tidur pasien
10. Anjurkan tidur siang bila diperlukan
11. Anjurkan aktivitas fisik (misalnya ambulasi, ADL)
12. Evaluasi kenaikan level aktivitas pasien
13. Instruksikan pada keluarga/pasien mengenai kelelahan
(gejala yang muncul)
14. Ajarkan kepada pasien/keluarga jika tanda dan gejala
kelelahan tidak berkurang.
 RENCANA KEPERAWATAN

DIAGNOSA
NO NOC NIC
KEPERAWATAN
2 Resiko injuri: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama (NIC 2660: Manajemen sensasi perifer)
cedera kaki 3x24 jam, pasien menunjukkan hasil: 1. Monitor adanya parastesi dengan tepat.
berulang 2. Diskusikan atau identifikasi penyebab sensai abnormal atau
berhubungan Pengetahuan manajemen diabetes (1820) perubahan sensasi yang terjadi.
dengan neuropati  Pengetahuan tentang praktik pencegahan (NIC 3480: Monitor ekstremitas bawah)
perifer, defisit perawatan kaki dari level 1 ke level 3 1. Dapatkan data tentang perubahan pada kaki dan riwayat ulkus
pengetahuan Fungsi Sensori: Taktil (2400) sebelumnya/sekarang, dan amputasi.
tentang perawatan  Perbedan ketajaman ditingkatkan dari level 2 ke 2. Status mobilisasi
kaki; 3 (240013) 3. Kaji adanya nyeri yang berselang seling saat istirahat atau malam
hiperglikemia.  Perbedaan ketumpulan ditingkatkan dari level 2 4. Tentukan waktu pengisian kapiler
ke 3 (240014) 5. Inspeksi terhadap kebersihan kulit yang buruk
 Perbedaan vibrasi dari level 3 ke 5 (240002) 6. Inspeksi adanya edema pada ekstremitas bawah
 Perbedaan suhu dari level 3 ke 5 (240015) 7. Inspeksi perubahan kuku (penebalan, jamur kuku, kuku tumbuh
 Parastesi dari level 2 ke 4 (240008) kedalam, hiasan)
 Sensasi geli/tingling dari level 2 ke 4 (240011) 8. Inspeksi warna, suhu hidrasi, pertumbuhan rambut, tekstur pecah-
 Kehilangan sensasi dari level 2 ke 4 (240012) pecah atau luka pada kulit
9. Inspeksi kaki apakah ada deformitas termasuk jari-jari kaki
10. Kekuatan otot pada pergelangan kaki&tumit kaki
11. Monitor mobilisasi sendi (mis, dorsofleksi pergelangan kaki)
12. Palpasi nadi dorsalis pedis dan nilai ankle brakhial indek
13. Monitor tingkat sensasi dengan monofilament semmes weinsten
14. Tentukan ambang batas vibrasi dan Kaji reflek tendon
15. Kaji resiko neuropati perifer dengan instrumen yang tepat
16. Diskusikan dan berikan pasien/keluarga informasi mengenai
perawatan kaki
(NIC 5603: Pengajaran perawatan kaki)
1. Sediakan informasi tentang hubungan neuropati, injuri dan
penyakit vaskuler serta risiko ulserasi dan amputasi ekstremitas
bawah pada orang yang menderita DM.
2. Gali pengetahuan&keterampilan pasien terkait perawatan kaki
3. Gali perawatan kaki yang telah dilakukan selama ini
4. Sediakan informasi terkait dengan risiko terjadi cidera, cara
memeriksa kaki sendiri dengan tepat untuk masalah kaki minor.
5. Sediakan petunjuk perawatan kaki secara tertulis
6. Rekomendasikan isnpeksi kaki setiap hari ke semua permukaan
dna sela-sela jari untuk menemukana danya kemerahan, bengkak,
hangat, kering, maserasi, lunak atau ada area terbuka
7. Instruksikan untuk penggunaan kaca
8. Rekomendisasikan mencuci setiap hari dengan sabun dan air
hangat, lalu mengeringkan dengan seksama di sela-sela jari.
9. Instruksikan melembabkan kaki dengan merendam sebentar
dengan air bersuhu ruanga yang dilanjutkan dengan pemberian
pelembab.
10. Peringatkan tentang hal-hal yang bisa menyebabkan cedera pada
kaki seperti (alas kaki, pemotongan kalus, suhu panas/dingin)
11. Instruksikan cara memotong kuku yang baik
12. Instruksikan merawat kalus yang lembut termasuk penggunaan
batu apung untuk mengkilapkan.
13. Deskripsikan kaos kaki dan sepatu yang tepat, serta panduan
pembelian/penggunaan sepatu baru.
14. Pemeriksaan sepatu setiap hari dan menggantinya setiap dua kali
dalam sehari.
15. Jelaskan perlunya penggunaan alas kaki yang direkomendasikan
16. Libatkan keluarga/orang terdekat terkait dengan instruksi, jika
diperlukan.
 RENCANA KEPERAWATAN

DIAGNOSA
NO NOC NIC
KEPERAWATAN
3 Risiko Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama (NIC 2120: Manajemen Hiperglikemi)
ketidakstabilan kadar 3x24 jam, pasien menunjukkan: 1. Monitor kadar glukosa darah sesuai indikasi
glukosa darah b/d Pengetahuan: Manajemen diabetes (1820) 2. Monitor tanda dan gejala hiperglikemia
kurang terpapar  Pemahaman faktor penyebab meningkat dari 3. Monitor ketonurin sesuai indikasi
informasi tentang level 1-3 (182030) 4. Monitor nadi dan tekanan darah
manajemen diabetes,  Pemahaman tanda&gejala meningkat dari 5. Berikan insulin sesuai indikasi
kurang dapat level 1-3 (182031) 6. Dorong asupan cairan oral
menerima diagnosis.  Pemahaman Peran diet dalam mengontrol 7. Monitor akses dan berikan cairan IV sesuai kebutuhan
gula darah meningkat dari level 1-3(182002) 8. Identifikasi penyebab hiperglikemi
 Mengikuti rencana makan yang dianjurkan 9. Review riwayat kadar glukosa darah pasien/keluarga
meningkat dari level 1-3 (182003) 10. Batasi aktivitas ketika kadar glukosa darah > 250mg/dl
 Pemahaman peran olahraga&istirahat dalam 11. Instruksikan pasien&keluarga mengenai pencegahan,
mengontrol gula darah meningkat dari level pengenalan tanda-tanda&manajemen hiperglikemi
1-3 (182032 dan 182005) 12. Instruksikan pasien dan keluarga mengenai manajemen diabetes
 Pemahaman gejala, pencegahan, prosedur selama periode sakit, termasuk insulin/obat oral, asupan cairan,
hiperglikemi meningkat dari level 1-3 diet, bantuan petugas kesehatan sesuai kebutuhan.
(182007, 182008, 182009)
 Pemahaman pencegahan, prosedur (NIC 5602: Pengajaran proses penyakit)
hipoglikemi meningkat dari level 1-3 1. Kaji tingkat pengetahuan pasien terkait DM secara spesifik
(182010 dan 182011) 2. Jelaskan patofisiologi penyakit
 Pemahaman menjaga kadar glukosa darah 3. Review pengetahuan pasien mengenai kondisinya
meningkat dari level 1-3 (182012) 4. Jelaskan tanda dan gejala DM
 Pemahaman tentang obat oral/injeksi insulin 5. Eksplorasi bersama apakah pasien telah melakukan manajemen
dengan tepat meningkat dari level 1-3 dari gejala yang muncul,
(182034 dan 182036) 6. Berikan informasi pada pasien tentang mengenai kondisinya
 Pemahaman untuk kapan mendapatkan sesuai kebutuhan
bantuan dari tenaga kesehatan meningkat 7. Beri informasi kepada pasien/keluarga mengenai pemeriksaan
dari level 1-3 (182036) diagnostik yang tersedia
Keparahan tanda&gejala hiperglikemi 8. Diskusikan perubahan gaya hidup yang yang diperlukan untuk
berkurang (2111) mencegah komplikasi atau mengontrol penyakit DM seperti:
 Peningkatan rasa haus dari level 2 ke 4 diet, olahraga/istirahat, tanda gejala
(211102) hiperglikemi&hipoglikemia, penggunaan obat oral/injeksi.
 Kelelahan level 2 ke 4 (211105) 9. Jelaskan komplikasi kronik yang dapat terjadi jika tidak
 pandangan kabur level 2 ke 4 (211107) dikontrol dengan baik.
 kehilangan nafsu makan dan mual dari level 10. Perkuat informasi kesehatan yang diberikan dengan tim
2 ke 4 (211109 dan 211110) kesehatan lain.
 perubahan status mental level 2 ke 4
(211116)
 Peningkatan glukosa darah level 2 ke 4
(211117)
 Peningkatan A1C level 2 ke 4 (211118)
 RENCANA KEPERAWATAN

DIAGNOSA
NO NOC NIC
KEPERAWATAN
4 Dukacita b/d kehilangan Setelah dilakukan tindakan keperawatan (NIC 4920: Mendengar aktif)
objek penting dalam selama 3x24 jam, pasien menunjukkan: 1. Tunjukkan ketertarikan kepada klien
kehidupan: kesehatan 1. Perbaikan pengelolan stres yang 2. Gunakan pertanyaan&pernyataan yang mendorong klien untuk
membebani kemampuan individu mengekspresikan perasaan, pikiran dan kekhawatiran
dengan indikator: 3. Gunakan perilaku nonverbal untuk memfasilitasi komunikasi
 Secara konsisten Dapat 4. Berespon segera sehingga menunjukkan pemahaman terhadap
mengidentifikasi pola koping yang pesan yang diterima
efektif&tidak efektif 5. Klarifikasi pesan yang diterima dengan menggunakan pertanyaan
 Secara konsisten Menyatakan maupun feedback
perasaan akan kontrol diri 6. Gunakan tehnik diam/mendengarkan dalam rangka mendorong
 Secara konsisten melaporkan klien untuk mengekspresikan perasaan, pikiran dan kekawatiran.
pengurangan stres (NIC 5290: fasilitasi proses berduka)
 Secara konsisten menyatakan 1. Identifikasi kehilangan
penerimaan terhadap kondisi 2. Dukung pasien untuk mengekspresikan perasaan mengenai
 Secara konsisten kehilangan
mengidentifikasi&menggunakan 3. Dengarkan ekspresi berduka
strategi koping 4. Dukung pasien untuk memverbalisasikan ingatan mengenai
 Secara konsisten menyatakab butuh kehilangan baik masa lalu maupun saat ini.
bantuan 5. Berikan instruksi dalam proses fase berduka dengan tepat
 Secara konsisten melaporkan 6. Libatkan orang yang penting bagi klien untuk mendiskusikan dan
penurunan persaan negatif membuat keputusan
2. Peningkatan tindakan individu untuk 7. Komunikasikan penerimaan dalam rangka mendiskusikan
menyesuaikan pikiran, perasaan dan kehilangan
perilaku dalam menghadapi kehilangan 8. Kuatkan kemajuan yang dibuat dalam proses berduka.
dengan indikator: (NIC 5230: Peningkatan Koping)
 Secara konsisten menyampaikan 1. Bantu pasien untuk mnegidentifikasi strategi positif untuk
menerima kehilangannya mengatasi keterbatasan dan mengelola kebutuhan gaya hidup dan
 Secara konsisten Berpartisipasi peran
dalam merencanakan tindakan 2. Bantu pasien untuk melewati proses berduka dengan melewati
  Secara konsisten membagi perasaan
kehilangan dengan orang terdekat
 Secara konsisten melewati fase
berduka
 Secara konsisten Mengekspresikan
harapan positif mengena masa
depan.
3. Penurunan keparahan tanda& karena
kejadian kehilangan yang membuat
berduka. Dengan indikator:
 Skala berduka menjadi ringan atau
tidak ada
 Skala keputusasaan menjadi ringan
atau tidak ada
proses berduka dan melewati kondisi kehilangan karena penyakit
kronik
3. Bantu pasien untuk mengklarifikasi kesalahpahaman
4. Dukung keterlibatan keluarga dengan cara yang tepat
5. Dukung keluarga untuk memverbalkan perasaan mengenai
sakitnya anggota keluarga
6. Dukung pasien untuk mengevaluasi perilakunya sendiri.
7. Bantu pasien untuk mengidentifikasi informasi yang dia paling
tertarik untuk dapatkan
8. Cari jalan untuk memahami perspektif pasien terhadap situasi
yang stres berat
9. Bantu pasien untuk mengidentifikasi sistem dukungan yang
tersedia
10. Bantu pasien dalam mengidentifikasi tujuan jangka panjang dan
pendek yang tepat
11. Bantu pasien untuk memeriksa sumber-sumber yang tersedia
untuk memenuhi tujuannya
12. Bantu pasien untuk menyelesaikan masalah dengan cara yang
konstruktif
13. Berikan penilaian mengenai pemahaman pasien terhadap proses
penyakit
 RENCANA KEPERAWATAN

DIAGNOSA
NO NOC NIC
KEPERAWATAN
5 Hambatan mobilitas fisik Setelah dilakukan tindakan Terapi Latihan : Mobilitas (Pergerakan) Sendi (0224)
b/d penurunan kekuatan keperawatan selama 3x24 jam 1. Lakukan latihan ROM pasif atau ROM dengan bantuan, sesuai indikasi.
otot, intoleransi aktivitas. diharapkan pasien dapat melakukan 2. Instruksikan pasien/keluarga cara melakukan latihan ROM pasif, ROM dengan
mobilitas fisik dengan kriteria hasil : bantuan, atau ROM aktif.
Gerakan Otot (0208) 3. Dukung latihan ROM aktif, sesuai jadwal.
1. Gerakan ototditingkatkan dari 4. Monitor status kekuatan otot.
Bantuan Perawatan Diri : Berpakaian/Berdandan (1802)
level 3 ke 5 (020803)
1. Sediakan pakaian pribadi, dengan tepat.
2. Bergerak dengan mudah
2. Jaga privasi saat pasien berpakaian.
ditingkatkan dari level 3 ke 5 Bantuan Perawatan Diri : Eliminasi (1804)
(020814) 1. Sediakan alat bantu eliminasi.
Kemampuan Berpindah (0210) 2. Beri privasi selama eliminasi.
1. Berpindah dari satu permukaan
ke permukaan lain ditingkatkan
dari level 3 ke 5 (0210009)
Toleransi Terhadap Aktivitas
(0005)
1. Kemudahan dalam melakukan
aktivitas hidup harian meningkat
dari level 1 ke level 5 (000518)
(indeks Katz pada kategori B)
 CATATAN PERKEMBANGAN

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
DIAGNOSA: Keletihan b/d kondisi fisiologis (anemia, penyakit kronik:diabetes mellitus)

WAKTU TINDAKAN RESPON/HASIL PARAF&J

am
Evaluasi
04/09/2017 1. Melakukan pengkajian status DS: 12.15
09.00 fisiologis yang menyebabkan kelelahan  Klien mengatakan bahwa ANA
2. menganjurkan pasien untuk masih terasa lemes, seperti mudah
mengungkapkan secara verbal mengenai lelah, ingin tiduran saja, sudah
keterbatasam yang dialami makan yang diberikan dari RS tapi
3. mendiskusikan bersama istri pasien tidak habis karena cita rasanya
menentukan persepsi mengenai kurang.
kelelahan yang dialami pasien.  Klien & Istri mengatakan
4. memperbaiki kondisi anemia bahwa, sudah memahami bahwa
dengan memonitor kepatenan aliran rasa mudah lelah dapat terjadi
tranfusi PRC (Kolf III) pada pasien karena kadar Hb yang masih
sesuai dengan advice rendah.
12.00 5. Monitor intake nutrisi untuk DO:
mengetahui sumber energi yang adekuat
 Pasien belum
6. Mengkolaborasi dengan ahli gizi
mengenai cara meningkatkan asupan menunjukkan keinganan
energi dari makanan yang sudah untuk mengatasi kelelahan.
disesuaikan dengan kebutuhan pasien.  Intake nutrisi sesuai
7. menganjurkan pasien untuk tidur advice hanya dimakan ¼ dari
siang. porsi, mual tidak ada.
 terlihat sering
menguap
 Terlihat lesu

 ketika berkomunikasi
pasien ketiduran.
 Kulit pucat, kuku
tampak pucat dengan bagian
ujung lebih kuning/pucat
 CRT 4 detik
 Hb 5,70
 Hematokrit 17,00
 GDS 397
 TTV (TD = 150/90;
Nadi = 88x/i; RR = 16x/i;
Suhu =36,9)
A: keletihan masih menjadi masalah
aktual, Intake nutrisi kurang baik,
perbaikan dengan pemberian tranfusi
PRC baik tidak ada reaksi penolakan
dari tubuh.
P: Ulangi intervensi dan berikan
program latihan untuk meningkatkan
toleransi keletihan yang dialami.
05/09/2017 1. memonitor kondisi fisiologis DS: 16.00
15.00 penyebab kelelahan yaitu kadar Hb, Klien mengatakan bahwa Ana
Glukosa darah  Saya merasa lebih senang dan
2. Monitor intake nutrisi untuk sehat sekarang setelah mengikuti
mengetahui sumber energi yang adekuat kegiatan.
3. Monitor istirahat dan tidur klien
4. Melakukan program latihan ringan
 Lemes masih ada, tetapi tidak
seperti kemarin-kemarin.
seperti perawatan kaki dan senam kaki
 5. Menginstruksikan pasien
keluarga jika terdapat tanda kelelahan.
6. Memonitor kondisi kardiorespirasi
sebelum dan sesudah latihan
06/09/2017 1. memonitor kondisi fisiologis
09.00 penyebab kelelahan yaitu kadar Hb,
Glukosa darah
2. Monitor intake nutrisi untuk
mengetahui sumber energi yang adekuat
3. Monitor istirahat dan tidur klien
4. Melakukan program latihan ringan
seperti perawatan kaki dan senam kaki
5. Menginstruksikan pasien
keluarga jika terdapat tanda kelelahan.
6. Memonitor kondisi kardiorespirasi
sebelum dan sesudah latihan
dan Istri klien mengatakan
 Semoga bapak terus bisa
bersemangat seperti ini, tidak
banyak mengeluh lemes terus.
DO:
 TTV (TD = 128/85 ; Nadi =
78 ; RR = 16x/i; Suhu = 36,8)
 Terlihat lebih bersemangat
dalam mengikuti latihan yang
diberikan
 Intake nutrisi sesuai advice
hanya dimakan ½ dari porsi, mual
tidak ada.
 Kaki bersih, kuku masih
terlihat pucat, ujung kuku tidak
panjang lagi dan bersih.
 Deformitas jari kaki kanan
pada digiti 2 dan 3.
 Riwayat luka kaki (+)
 CRT 3 detik
 Hb 8,60
 HCT 25,60
 HbA1c 9,5
 Gula darah puasa 68
 Gula darah 2 jam PP 139
A: keletihan masih menjadi masalah
aktual, Intake nutrisi sudah meningkat,
Hb dan HCT sudah ada perbaikan,
glukosa darah belum mencapai target
perbaikan.
P: Lanjutkan intervensi untuk
meningkatkan perbaikan kondisi
keletihan dan memonitor keletihan.
DS: 10.00
Klien mengatakan bahwa ANA
 Saya merasa lebih baik,
setelah ditranfusi dan melakukan
latihan kaki yang diajarkan, saya
sudah ingin pulang.
 Ya nanti kalau dirumah saya
akan mengikuti aturan makan
dan
untuk tetap sehat.
DO:
 TTV (TD = 130/90 ; Nadi =
78 ; RR = 18x/i; Suhu = 36,8)
 Terlihat sudah dapat
berkomunikasi dengan posisi
duduk, tidak menguap dan tertidur
ketika berkomunikasi
 Intake nutrisi sesuai advice
hanya dimakan ½ dari porsi, mual
tidak ada.
 Kondisi kulit pucat sudah
berkurang, tampak lebih aktif dan
tidak lesu.
  CRT 3 detik
 Hb 9,00
 HCT 26,70
 GDS jam 06.00 180mg/dL
A: keletihan masih menjadi masalah
aktual, Intake nutrisi sudah meningkat,
Hb dan HCT sudah ada perbaikan,
glukosa darah sudah mencapai target
perbaikan.
P: Hentikan intervensi, berikan
motivasi untuk perawatan dirumah
terkait dengan diagnosa keperawatan
keletihan yang dialami klien.
 CATATAN PERKEMBANGAN

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
DIAGNOSA: Resiko injuri: cedera kaki berulang berhubungan dengan neuropati perifer, defisit pengetahuan
tentang perawatan kaki; hiperglikemia.

WAKTU TINDAKAN RESPON/HASIL PARAF

04/09/2017 1. memonitor adanya parastesi dengan
09.30 tepat.
2. mendiskusikan atau identifikasi
penyebab sensasi abnormal
perubahan sensasi yang terjadi.
3. menanyakan perubahan kaki dan
riwayat ulkus atau lainnya.
4. Mengkaji status mobilisasi
5. Mengkaji apakah ada nyeri yang
berselang seling saat istirahat atau malam
6. Mengecek CRT
7. Palpasi nadi dorsalis pedis dan nilai
ankle brakhial indek
8. Inspeksi terhadap kebersihan kulit
yang buruk
9. Inspeksi adanya edema
ekstremitas bawah
10. Inspeksi perubahan kuku (penebalan,
jamur kuku, kuku tumbuh kedalam,
hiasan)
11. Inspeksi warna, suhu hidrasi,
pertumbuhan rambut, tekstur pecah-pecah
atau luka pada kulit
12. Inspeksi kaki apakah ada deformitas
termasuk jari-jari kaki
13. Kekuatan otot pada pergelangan
kaki&tumit kaki
14. Monitor mobilisasi sendi (mis,
dorsofleksi pergelangan kaki)
15. Monitor tingkat sensasi dengan
monofilament semmes weinsten
16. Tentukan ambang batas vibrasi
17. Melakukan assasment resiko
terjadinya ulkus dengan penilaian
neuropati perifer diabetik menggunakan
modifikasi instrument MNSI dan MDNS
yang meliputi: Kerusakan otonom,
sensasi dan motorik.
18. Melakukan interpretasi penilaian
resiko ulkus yang meliputi penggabungan
skor neuropati, nilai ankle brakhial index,
riwayat ulkus, amputasi, deformitas,
gangguan mobilasasi dan kuku patologis.
19. Menggali pengetahuan&keterampilan
pasien terkait perawatan kaki dan senam
kaki dengan menggunakan ceklist
(pretest)
05/09/2017 1. memonitor kembali parastesi
2. memonitor status mobilisasi
15.00 3. memonitor apakah ada nyeri yang
berselang seling saat istirahat atau malam
4. Mengecek kembali CRT
5. Mengecek kembali nadi dorsalis
pedis dan nilai ankle brakhial indek
6. Memonitor neuropati perifer diabetik
DS 12.15
Klien mengatakan bahwa:
 Saya akan mengikuti apa yang
atau diajarkan perawat supaya lebih
baik.
 Saya senang bisa dibantu
untuk mengecek resiko luka,
supaya bisa mencegah biar tidak
komplikasi.
DO
 Riwayat Parasthesi (+)
 Ujung kuku terlihat lebih
pucat/kuning dari area dasarnya
dan rapuh/pecah-pecah
pada
 Deformitas jari kaki kanan
pada digiti 2 dan 3.
 Riwayat luka kaki (+)
 CRT 4 detik
 Hb 5,70
 Denyut dorsalis pedis teraba
kuat.
 Nilai ABI 1,03 mmHg
 GDS 385
 TD 150/90mmHg
 Akral teraba dingin
 Penilaian neuropati perifer
yaitu skor 11 (neuropati ringan)
 Resiko ulkus tinggi (nilai 4)
 Hasil pretest perawatan kaki
(H1) yaitu 26,7 (kurang baik)
 Hasil pretes senam kaki (H1)
yaitu skor 0 (kurang baik)
A: Risiko injuri: cedera kaki tidak
masalah aktual belum teratasi
seluruhnya, neuropati ringan, nilai
resiko ulkus tinggi.
P: lanjutkan intervensi untuk
memberikan pengajaran perawatan
kaki&senam kaki.
DS 16.00
Klien mengatakan bahwa:
 Sudah memahami hubungan
neuropati, injuri dan penyakit
vaskuler serta risiko ulserasi dan
amputasi ekstremitas bawah pada
orang yang menderita DM.
 Akan merawat kaki setiap hari
 7. Memberikan informasi tentang seperti yang diajarkan dengan
hubungan neuropati, injuri dan penyakit melihat petunjuk pada buku.
vaskuler serta risiko ulserasi dan amputasi DO
ekstremitas bawah pada orang yang  TTV (TD = 128/85 ; Nadi =
menderita DM. 78 ; RR = 16x/i; Suhu = 36,8)
8. memberikan informasi terkait dengan
risiko terjadi cidera, cara memeriksa kaki
 Pasien&keluarga aktif dalam
mengikuti pembelajaran perawatan
sendiri dengan tepat untuk masalah kaki
kaki.
minor.
9. Memberikan petunjuk perawatan  Riwayat Parasthesi (+)
kaki dan senam kaki dengan media video,  Kaki bersih, kuku masih
booklet, dan poster. terlihat pucat, ujung kuku tidak
10. Mendemonstrasikan latihan panjang lagi dan bersih.
perawatan kaki dengan langkah-langkah
o isnpeksi kaki setiap hari ke
 Deformitas jari kaki kanan
semua permukaan daa sela-sela jari pada digiti 2 dan 3.
untuk menemukana danya
kemerahan, bengkak, hangat, kering,  Riwayat luka kaki (+)
maserasi, lunak atau ada area terbuka  CRT 3 detik
o Menggunakan kaca dalam  Hb 8,60
memeriksa kaki yang sulit untuk  Denyut dorsalis pedis teraba
dilihat. kuat.
o mencuci setiap hari dengan
 Nilai ABI 1,02 mmHg
sabun dan air hangat, lalu
mengeringkan dengan seksama di  HbA1C 9,50 (Tinggi)
sela-sela jari.  Gula darah puasa 68 (Low)
o melembabkan kaki dengan  Gula darah 2 jam PP 139
merendam sebentar dengan air (High)
bersuhu ruanga yang dilanjutkan  Akral masih teraba dingin
dengan pemberian pelembab.
o memperingatkan tentang
 Hasil penilaian perawatan
kaki (H2) yaitu 66,7 (cukup)
hal-hal yang bisa menyebabkan
cedera pada kaki seperti (alas kaki,  Hasil penilaian senam kaki
pemotongan kalus, suhu (H2) yaitu 50 (cukup)
panas/dingin)
o mengajarkan cara A: Risiko injuri: cedera kaki tidak
masalah aktual. Peningkatan nilai
memotong kuku yang baik dan tepat
pengetahuan latihan perawatan&senam
o merawat kalus yang lembut
kaki.
termasuk penggunaan batu apung P: Ulangi intervensi untuk memonitor
untuk mengkilapkan. keluhan terkait nilai NPD, resiko ulkus,
o mendeeskripsikan kaos kaki penilaian latihan mandiri perawatan
dan sepatu yang tepat, serta panduan kaki dan senam kaki.
pembelian/penggunaan sepatu baru.
o Mengajarkan dalam
memeriksa sepatu setiap hari dan
menggantinya setiap dua kali dalam
sehari.
o menjelaskan perlunya
penggunaan alas kaki yang
direkomendasikan
o melibatkan keluarga dalam
melakukan pengajaran dan
demonstrasi perawatan kaki.
o Melakukan latihan bersama
senam kaki.
o Melakukan penilaian
perawatan dan senam kaki dengan
menggunakan ceklist
06/09/2017 1. memonitor kembali parastesi DS 10.00
09.00 2. memonitor status mobilisasi Klien dan keluarga mengatakan bahwa: ANA
 3. memonitor apakah ada nyeri yang
berselang seling saat istirahat atau malam
4. Mengecek kembali CRT
5. Mengecek kembali nadi dorsalis
pedis dan nilai ankle brakhial indek
6. Memonitor neuropati perifer diabetik
7. Mengevaluasi perawatan kaki
mandiri oleh pasien dan keluarga dengan
memberikan ceklist (postest)
CATATAN PERKEMBANGAN
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
DIAGNOSA: Risiko ketidakstabilan kadar glukosa darah b/d kurang terpapar informasi tentang manajemen
diabetes, kurang dapat menerima diagnosis.
WAKTU TINDAKAN
04/05/17 1. mendorong asupan cairan oral
08.30 2. memonitor akses dan cairan Nacl 0,9%
20 tpm sesuai dengan advice
3. Mengidentifikasi riwayat penyebab
hiperglikemi.
4. mereview riwayat kadar glukosa darah
pasien/keluarga
5. mengkaji tingkat pengetahuan pasien
terkait DM secara spesifik
 Akan melakukan perawatan
kaki ketika sudah pulang dirumah.
 Kemarin seharian tidak ada
keluhan kesemuatan.
DO
 TTV (TD = 130/90 ; Nadi =
78 ; RR = 18x/i; Suhu = 36,8)
 Pasien&keluarga aktif dalam
mengikuti pembelajaran perawatan
kaki.
 Parastesi berkurang
 Kaki bersih, kuku dan kulit
kaki bersih.
 Deformitas jari kaki kanan
pada digiti 2 dan 3.
 Riwayat luka kaki (+)
 CRT 3 detik
 Hb 9,00
 Denyut dorsalis pedis teraba
kuat.
 Nilai ABI 1,02 mmHg
 GDS 182
 Akral hangat
 Penilaian neuropati perifer
yaitu skor 11 (neuropati ringan)
 Resiko ulkus tinggi (nilai 4)
 Hasil postest (H3) perawatan
kaki 93,3 (sangat baik)
 Hasil postest (H3) senam
menunjukkan skor 70 (baik)
A: Masalah Risiko injuri: cedera kaki
tidak masalah aktual belum teratasi
seluruhnya, nilai NPD ringan, resiko
ulkus masih tinggi, tetapi peningkatan
pengetahuan perawatan kaki dan senam
kaki.
P: Hentikan intervensi, dan motivasi
untuk tetap melanjutkan perawatan
dirumah.
RESPON/HASIL PARAF
DS: 12.15
Klien mengatakan bahwa: ANA
 Berarti selama ini tanda-tanda
yang muncul seperti haus terus dan
banyak kencing adalah tanda saya
DM.
 Ya besok saya ingin banyak tau
lagi tentang penyakit saya, karena
selama ini saya sudah frustasi.
 6. merereview pengetahuan pasien Keluarga mengatakan bahwa:
mengenai penyakitnya dan perawatan  Terimakasih sudah membantu
selama dirumah. saya dan suami, agar lebih paham.
7. Menjelaskan tentang DM DO:
8. Menjelaskan tanda dan gejala DM
9. mengeksplorasi bersama apakah pasien
 Klien dan keluarga dapat
menyebutkan tentang penyebab,
telah melakukan manajemen dari gejala
tanda gejala DM dengan perlahan-
yang muncul.
lahan dan tepat.
12.00 10. memonitor kadar glukosa darah
sewaktu setelah makan  Keparahan tanda&gejala
11. membantu memberikan injeksi hiperglikemi berkurang, seperti:
Novorapid 12 unit (SC) sesuai advice pandangan kabur (-), sesak napas (-),
perubahan status mental (-).
 Peningkatan rasa haus.
 Riwayat keluarga diabetes
mellitus dari orangtua dan saudara
kandung.
 Riwayat hiperglikemi; tidak
adanya kontrol selama sakit, klien
frustasi, salah informasi tentang
konsumsi minuman seperti susu
manis.
 HbA1C 9,50 (Tinggi)
 Gula darah puasa 68 (Low)
 Gula darah 2 jam PP 139 (High)
 Intake nutrisi sesuai advice
hanya dimakan ¼ dari porsi, mual
tidak ada.
 Peningkatan pengetahuan
tentang penyakit diabetes mellitus
masih dalam skala ringan, perlu
ditingkatkan dengan evaluasi
kembali

 TTV (TD = 150/90; Nadi =

88x/i; RR = 16x/i; Suhu =36,9)
A: Pemahaman tentag faktor penyebab
dan tanda&gejala meningkat DM
meningkat dengan skala ringan,
keparahan tanda&gejala hiperglikemi
berkurang, tetapi masih ada.
P: Lanjutkan intervensi untuk
meningkatkan pengetahuan DM dan
manajemen hiperglikemi.
05/09/17 1. mendorong asupan cairan oral DS: 16.00
2. memonitor akses dan cairan Nacl 0,9% Klien mengatakan bahwa
15.00 20 tpm sesuai dengan advice  Saat ini saya sudah lebih paham
3. memberikan informasi pada pasien tentang pentingnya memeriksakan
tentang mengenai kondisinya sesuai gula darah dan mengatur pola makan
kebutuhan dan minum.
4. memberikan informasi kepada DO:
pasien/keluarga mengenai pemeriksaan
diagnostik yang tersedia
 Klien dan keluarga dapat
menyebutkan tentang diet dengan
5. Mendiskusikan perubahan diet untuk
bantuan membaca leaflet yang
mencegah komplikasi/kontrol penyakit
diberikan.
(kolaborasi dengan ahli gizi)
 Keparahan tanda&gejala
hiperglikemi berkurang, seperti:
pandangan kabur (-), sesak napas (-),
perubahan status mental (-).
  Rasa haus terkontrol.
 Peningkatan pengetahuan
tentang penyakit diabetes mellitus
masih dalam skala ringan, perlu
ditingkatkan

 TTV (TD = 128/85 ; Nadi = 78 ;

RR = 16x/i; Suhu = 36,8)
 HbA1C 9,50 (Tinggi)
 Gula darah puasa 68 (Low)
 Gula darah 2 jam PP 139 (High)
A: Pemahaman tentang DM meningkat
dengan skala ringan, keparahan
tanda&gejala hiperglikemi berkurang,
tetapi masih ada.
P: Lanjutkan intervensi untuk
menambahkan pengetahuan tentang
diabetes mellitus
06/09/17 1. memonitor akses dan cairan Nacl 0,9% DS: 11.00
10.00 20 tpm sesuai dengan advice Klien mengatakan bahwa ANA
2. Mendiskusikan kebutuhan  Saat ini saya sudah lebih paham
latihan/olahraga untuk mencegah tentang detail perawatan dan
komplikasi/kontrol penyakit pengontrolan sakit saya supaya tidak
3. Mendiskusikan kepatuhan terapi komplikasi, terimakasih banyak
pengobatan dan kontrol gula darah rutin mbak.
untuk mencegah komplikasi/kontrol Keluarga mengatakan bahwa
penyakit (kolaborasi dengan apoteker dan
dokter).
 Terimakasih karena sudah
memberikan informasi tentang DM
4. Mendiskusikan pentingnya pengecekan
dan akan saya ingat untuk merawat
dan perawatan kaki atau latihan kaki untuk
bapak dirumah.
mencegah komplikasi/kontrol penyakit
DO:
5. Mendiskusikan tentang tanda dan
gejala dari hiperglikemi dan hipoglikemi  Klien dan keluarga dapat
serta kebutuhan tentang bantuan tenaga menyebutkan tentang diet, olahraga,
kesehatan. pengobatan, kontrol gula darah,
6. Jelaskan komplikasi kronik yang dapat pemeriksaan kaki ringan, gejala
terjadi jika tidak dikontrol dengan baik. hiperglikemi&hipoglikemi dengan
bantuan membaca leaflet yang
diberikan.
 Keparahan tanda&gejala
hiperglikemi berkurang, seperti:
pandangan kabur (-), sesak napas (-),
perubahan status mental (-).
 Rasa haus terkontrol.
 GDS 180 mg/dL
 Intake nutrisi sesuai advice
hanya dimakan 1/2 dari porsi, mual
tidak ada.
 Peningkatan pengetahuan
tentang penyakit diabetes mellitus
masih dalam skala ringan, perlu
ditingkatkan

 TTV (TD = 130/90 ; Nadi = 78 ;

RR = 18x/i; Suhu = 36,8)
A: Pemahaman tentang DM meningkat
dengan skala ringan, keparahan
tanda&gejala hiperglikemi berkurang,
tetapi masih ada.
P: Hentikan intervensi, motivasi pasien
dan keluarga untuk tetap memanfaatkan
informasi terkait DM dan pengontrolan
mandiri dirumah.
 CATATAN PERKEMBANGAN

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
DIAGNOSA: Dukacita b/d kehilangan objek penting dalam kehidupan: kesehatan

WAKTU TINDAKAN RESPON/HASIL PARAF

04/09/17 1. mengidentifikasi DS: Klien mengatakan bahwa 09.00
08.30 kehilangan  Ya saya tau kalau selama ini salah, cuek ANA
2. mendukung pasien untuk dengan sakit saya, tetapi saya merasa benar-
mengekspresikan perasaan benar frustasi dengan kondisi ini, tapi kalau
mengenai kehilangan saya lihat lagi kondisi banyak orang yang
3. mendengarkan ekspresi lebih parah dari saya, tetapi masih punya
berduka keinginan untuk hidup tinggi dan tidak
4. mengguunakan menyerah.
pertanyaan&pernyataan yang
mendorong klien untuk
 Saya akan berusaha untuk memperbaiki
dan mengikuti yang disarankan karena saya
mengekspresikan perasaan,
tidak ingin timbul komplikasi lagi.
pikiran dan kekhawatiran
5. mengguunakan perilaku  Saya selama ini suka mengomel dan
nonverbal untuk memfasilitasi marah karena saya kasihan dengan istri saya,
komunikasi ngapain susah-susah ngatur saya, karena toh
6. merespon segera sehingga saya akan mati juga. Kemarin-kemarin
menunjukkan pemahaman pikiran saya seperti itu.
terhadap pesan yang diterima Istri mengatakan bahwa
7. mengklarifikasi pesan  Terimakasih sudah membantu saya dan
yang diterima dengan suami, semoga besok suami saya bisa benar-
menggunakan pertanyaan benar mau berusaha mengikuti program dan
maupun feedback tidak marah-marah lagi dengan kondisinya.
8. mengguunakan tehnik  Selama ini belum pernah berbicara
diam/mendengarkan dalam seperti ini dengan petugas, kalau begini
rangka mendorong klien untuk setidaknya saya merasa lebih enak, karena
mengekspresikan perasaan, bapak akan lebih percaya jika nanti dirumah
pikiran dan kekawatiran saya bantu untuk mengontrol penyakitnya.
DO:
 Ketika berkomunikasi pasien dengan
tatapan sedih
 Istri pasien tampak memperhatikan klien
dan menangis
 Tampak istri memegangi dan mengelus
lembut pundak klien
 penurunan persaan negatif dari kata-kata.
 menyampaikan menerima kehilangannya
 membagi perasaan kehilangan dengan
perawat dan istri
 belum dapat melewati fase berduka
 Secara konsisten Mengekspresikan
harapan positif mengena masa depan.
 Mengungkapkan akan berusaha,
penurunan keputusasaan.
A: Masalah dukacita masih menjadi aktual dan
terdapat perbaikan dengan adanya pengungkapan
respon berduka, keinginan pencapaian untuk masa
depan.
P: Lanjutkan intervensi.
05/09/17 1. membaantu pasien untuk DS:Klien mengatakan bahwa 16.40
16.00 melewati proses berduka  Mulai sekarang saya akan berusaha
dengan melewati proses untuk mengomunikasikan pikiran-pikiran dan
berduka dan melewati kondisi perasaan saya tentang penyakit yang saya
kehilangan karena penyakit alami dengan istri
kronik
 2. membantu pasien untuk Istri mengatakan bahwa
mengklarifikasi  Semenjak dinasehatin, bapak tidak
kesalahpahaman mengomel atau minta yang aneh-aneh mbak,
3. mendukung keterlibatan mengikuti pengobatan di RS, semoga sampai
keluarga dengan cara yang dirumah juga sama.
tepat DO:
4. menduukung keluarga
untuk memverbalkan perasaan
 penurunan persaan negatif dari kata-kata.
mengenai sakitnya anggota  menyampaikan menerima kehilangannya
keluarga  membagi perasaan kehilangan dengan
5. menukung pasien untuk perawat dan istri
mengevaluasi perilakunya  belum dapat melewati fase berduka
sendiri.
 Secara konsisten Mengekspresikan
harapan positif mengena masa depan.
 Mengungkapkan akan berusaha,
penurunan keputusasaan.
 Pasien dapat mengevaluasi perilakunya
dan akan memperbaiki menjadi perilaku yang
positif untuk sakitnya.
A: masalah dukacita teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi.
06/09/17 1. Bantu pasien untuk DS:Klien mengatakan bahwa
07.00 menyelesaikan masalah dengan  Ketika sampai dirumah saya akan
cara yang konstruktif mengingat apa yang disampaikan, saya tidak
2. Berikan penilaian akan frustasi lagi. Pengalaman juga ada
mengenai pemahaman pasien pasien yang disebelah, setelah saya cerita-
terhadap proses penyakit cerita dengan dia, masalah komplikasinya
sudah lebih berat dari saya, tetapi dia masih
bertahan dan ingin berusaha hidup. Berarti
saya harus bisa lebih dari itu. Harus bisa
melakukan kontrol yang baik untuk sakit
saya, ya walau pelan-pelan.
DO:
 Penurunan keputusasaan dan respon
berduka tidak efektif.
 Mengungkapkan akan berusaha,
penurunan keputusasaan.
 Pasien dapat mengevaluasi perilakunya
dan akan memperbaiki menjadi perilaku yang
positif untuk sakitnya.
 Klien tampak memegangi tangan istrinya
dan bercanda.
 Pasien dan istri tampak lebih ceria
A: Masalah dukacita dapat diatasi dengan
indikator perbaikan pola stres, Peningkatan
tindakan individu untuk menyesuaikan pikiran,
perasaan dan perilaku dalam menghadapi
kehilangan,
P: Lanjutkan intervensi.
 CATATAN PERKEMBANGAN

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
DIAGNOSA: Hambatan mobilitas fisik b/d penurunan kekuatan otot, intoleransi aktivitas..

WAKTU TINDAKAN RESPON/HASIL PARAF

04/09/17 1. menentukan batasan pergerakan DS: Klien mengeluhkan masih ada sakit 10.00
09.30 sendi dan efeknya terhadap fungsi sendi kalau menggerakkan kaki dan tangan, ANA
2. memonitor lokasi dan terutama saat menekuk lutut kaki, atau
kecendrungan adanya nyeri dan menekuk lengan tangan.
ketidaknyamanan selama DO:
pergerakan/aktivitas  klien minum obat meloxicam
3. memastikan klien telah 15mg dan paracetamol 500mg sesuai
mengonsumsi analgetik terkait keluhan dengan advice.
nyeri, sesuai advice.
4. Menilai ROM aktif dan pasif yang
 Mengikuti instruksi dalam
melakukan rom pasif dan aktif
telah diajarkan fisioterapi pada pada
klien.  Ekstremitas kiri bawah: abduksi
jari kaki, ekstensi jari kaki dan
dorsofleksi ankle, pasien mampu
melakukan tetapi di sertai rasa sakit.
 Ekstremitas atas kiri:
Pemeriksaan reflek bisep dan tricep
reflek menurun atau hanya ada
kontraksi otot, Terdapat nyeri saat
digerakkan
A: Masalah hambatan mobilitas fisik
masih menjadi aktual dengan skala
sedang.
P: Ulangi intervensi.

05/09/17 1. memonitor lokasi dan DS: Klien mengeluhkan nyeri kaki masih 16.00
15.00 kecendrungan adanya nyeri dan ada.
ketidaknyamanan selama DO:
pergerakan/aktivitas  klien minum obat meloxicam
2. memastikan klien telah 15mg dan paracetamol 500mg sesuai
mengonsumsi analgetik terkait keluhan dengan advice.
nyeri, sesuai advice.
3. Menilai ROM aktif dan pasif yang
 Mengikuti instruksi dalam
melakukan rom pasif dan aktif
telah diajarkan fisioterapi pada pada
A: Masalah hambatan mobilitas fisik
klien.
masih menjadi aktual dengan skala
sedang.
P: Ulangi intervensi.
06/09/2017 4. memonitor lokasi dan DS: Klien mengeluhkan nyeri kaki masih 10.00
09.00 kecendrungan adanya nyeri dan ada.
ketidaknyamanan selama DO:
pergerakan/aktivitas  klien minum obat meloxicam
5. memastikan klien telah 15mg dan paracetamol 500mg sesuai
mengonsumsi analgetik terkait keluhan dengan advice.
nyeri, sesuai advice.
6. Menilai ROM aktif dan pasif yang
 Mengikuti instruksi dalam
melakukan rom pasif dan aktif
telah diajarkan fisioterapi pada pada
A: Masalah hambatan mobilitas fisik
klien.
masih menjadi aktual dengan skala
sedang.
P: Ulangi intervensi.
 EVALUASI KEPERAWATAN
Hari, Tanggal: 04/09/2017

Diagnosa
EVALUASI PARAF
Keperawatan
1 DS:
 Klien mengatakan bahwa masih terasa lemes, seperti mudah lelah, ingin tiduran saja, sudah makan yang diberikan dari RS tapi
tidak habis karena cita rasanya kurang.
 Klien & Istri mengatakan bahwa, sudah memahami bahwa rasa mudah lelah dapat terjadi karena kadar Hb yang masih rendah.
DO:
 Pasien belum menunjukkan keinganan untuk mengatasi kelelahan.
 Intake nutrisi sesuai advice hanya dimakan ¼ dari porsi, mual tidak ada.
 terlihat sering menguap
 Terlihat lesu

 ketika berkomunikasi pasien ketiduran. ANA

 Kulit pucat, kuku tampak pucat dengan bagian ujung lebih kuning/pucat
 CRT 4 detik
 Hb 5,70
 Hematokrit 17,00
 GDS 397
 TTV (TD = 150/90; Nadi = 88x/i; RR = 16x/i; Suhu =36,9)
A: keletihan masih menjadi masalah aktual, Intake nutrisi kurang baik, perbaikan dengan pemberian tranfusi PRC baik tidak ada
reaksi penolakan dari tubuh.
P: Ulangi intervensi dan berikan program latihan untuk meningkatkan toleransi keletihan yang dialami.
2 DS ANA
Klien mengatakan bahwa:
 Saya akan mengikuti apa yang diajarkan perawat supaya lebih baik.
 Saya senang bisa dibantu untuk mengecek resiko luka, supaya bisa mencegah biar tidak komplikasi.
DO
 Riwayat Parasthesi (+)
 Ujung kuku terlihat lebih pucat/kuning dari area dasarnya dan rapuh/pecah-pecah

 Deformitas jari kaki kanan pada digiti 2 dan 3.

 Riwayat luka kaki (+)
  CRT 4 detik
 Hb 5,70
 Denyut dorsalis pedis teraba kuat.
 Nilai ABI 1,03 mmHg
 GDS 385
 TD 150/90mmHg
 Akral teraba dingin
 Penilaian neuropati perifer yaitu skor 11 (neuropati ringan)
 Resiko ulkus tinggi (nilai 4)
 Hasil pretest perawatan kaki (H1) yaitu 26,7 (kurang baik)
 Hasil pretes senam kaki (H1) yaitu skor 0 (kurang baik)
A: Risiko injuri: cedera kaki tidak masalah aktual belum teratasi seluruhnya, neuropati ringan, nilai resiko ulkus tinggi.
P: lanjutkan intervensi untuk memberikan pengajaran perawatan kaki&senam kaki.
3 DS: ANA
Klien mengatakan bahwa:
 Berarti selama ini tanda-tanda yang muncul seperti haus terus dan banyak kencing adalah tanda saya DM.
 Ya besok saya ingin banyak tau lagi tentang penyakit saya, karena selama ini saya sudah frustasi.
Keluarga mengatakan bahwa:
 Terimakasih sudah membantu saya dan suami, agar lebih paham.
DO:
 Klien dan keluarga dapat menyebutkan tentang penyebab, tanda gejala DM dengan perlahan-lahan dan tepat.
 Keparahan tanda&gejala hiperglikemi berkurang, seperti: pandangan kabur (-), sesak napas (-), perubahan status mental (-).
 Peningkatan rasa haus.
 Riwayat keluarga diabetes mellitus dari orangtua dan saudara kandung.
 Riwayat hiperglikemi; tidak adanya kontrol selama sakit, klien frustasi, salah informasi tentang konsumsi minuman seperti susu
manis.
 HbA1C 9,50 (Tinggi)
 Gula darah puasa 68 (Low)
 Gula darah 2 jam PP 139 (High)
 Intake nutrisi sesuai advice hanya dimakan ¼ dari porsi, mual tidak ada.
 Peningkatan pengetahuan tentang penyakit diabetes mellitus masih dalam skala ringan, perlu ditingkatkan dengan evaluasi
kembali
  TTV (TD = 150/90; Nadi = 88x/i; RR = 16x/i; Suhu =36,9)
A: Pemahaman tentag faktor penyebab dan tanda&gejala meningkat DM meningkat dengan skala ringan, keparahan tanda&gejala
hiperglikemi berkurang, tetapi masih ada.
P: Lanjutkan intervensi untuk meningkatkan pengetahuan DM dan manajemen hiperglikemi.
4 DS: Klien mengatakan bahwa ANA
 Ya saya tau kalau selama ini salah, cuek dengan sakit saya, tetapi saya merasa benar-benar frustasi dengan kondisi ini, tapi kalau
saya lihat lagi kondisi banyak orang yang lebih parah dari saya, tetapi masih punya keinginan untuk hidup tinggi dan tidak
menyerah.
 Saya akan berusaha untuk memperbaiki dan mengikuti yang disarankan karena saya tidak ingin timbul komplikasi lagi.
 Saya selama ini suka mengomel dan marah karena saya kasihan dengan istri saya, ngapain susah-susah ngatur saya, karena toh
saya akan mati juga. Kemarin-kemarin pikiran saya seperti itu.
Istri mengatakan bahwa
 Terimakasih sudah membantu saya dan suami, semoga besok suami saya bisa benar-benar mau berusaha mengikuti program dan
tidak marah-marah lagi dengan kondisinya.
 Selama ini belum pernah berbicara seperti ini dengan petugas, kalau begini setidaknya saya merasa lebih enak, karena bapak
akan lebih percaya jika nanti dirumah saya bantu untuk mengontrol penyakitnya.
DO:
 Ketika berkomunikasi pasien dengan tatapan sedih
 Istri pasien tampak memperhatikan klien dan menangis
 Tampak istri memegangi dan mengelus lembut pundak klien
 penurunan persaan negatif dari kata-kata.
 menyampaikan menerima kehilangannya
 membagi perasaan kehilangan dengan perawat dan istri
 belum dapat melewati fase berduka
 Secara konsisten Mengekspresikan harapan positif mengena masa depan.
 Mengungkapkan akan berusaha, penurunan keputusasaan.
A: Masalah dukacita masih menjadi aktual dan terdapat perbaikan dengan adanya pengungkapan respon berduka, keinginan
pencapaian untuk masa depan.
P: Lanjutkan intervensi.
5 DS: Klien mengeluhkan masih ada sakit kalau menggerakkan kaki dan tangan, terutama saat menekuk lutut kaki, atau menekuk ANA
lengan tangan.
DO:
 klien minum obat meloxicam 15mg dan paracetamol 500mg sesuai dengan advice.
 Mengikuti instruksi dalam melakukan rom pasif dan aktif
 Ekstremitas kiri bawah: abduksi jari kaki, ekstensi jari kaki dan dorsofleksi ankle, pasien mampu melakukan tetapi di sertai
 rasa sakit.
 Ekstremitas atas kiri: Pemeriksaan reflek bisep dan tricep reflek menurun atau hanya ada kontraksi otot, Terdapat nyeri saat
digerakkan
A: Masalah hambatan mobilitas fisik masih menjadi aktual dengan skala sedang.
P: Ulangi intervensi.
 EVALUASI KEPERAWATAN
Hari, Tanggal: 05/09/2017

Diagnosa
EVALUASI PARAF
Keperawatan
1 DS:
Klien mengatakan bahwa
 Saya merasa lebih senang dan sehat sekarang setelah mengikuti kegiatan.
 Lemes masih ada, tetapi tidak seperti kemarin-kemarin.
Istri klien mengatakan
 Semoga bapak terus bisa bersemangat seperti ini, tidak banyak mengeluh lemes terus.
DO:
 TTV (TD = 128/85 ; Nadi = 78 ; RR = 16x/i; Suhu = 36,8)
 Terlihat lebih bersemangat dalam mengikuti latihan yang diberikan
 Intake nutrisi sesuai advice hanya dimakan ½ dari porsi, mual tidak ada.
 Kaki bersih, kuku masih terlihat pucat, ujung kuku tidak panjang lagi dan bersih.
ANA
 Deformitas jari kaki kanan pada digiti 2 dan 3.
 Riwayat luka kaki (+)
 CRT 3 detik
 Hb 8,60
 HCT 25,60
 HbA1c 9,5
 Gula darah puasa 68
 Gula darah 2 jam PP 139
A: keletihan masih menjadi masalah aktual, Intake nutrisi sudah meningkat, Hb dan HCT sudah ada perbaikan, glukosa darah belum
mencapai target perbaikan.
P: Lanjutkan intervensi untuk meningkatkan perbaikan kondisi keletihan dan memonitor keletihan.
2 DS ANA
Klien mengatakan bahwa:
 Sudah memahami hubungan neuropati, injuri dan penyakit vaskuler serta risiko ulserasi dan amputasi ekstremitas bawah pada
orang yang menderita DM.
 Akan merawat kaki setiap hari seperti yang diajarkan dengan melihat petunjuk pada buku.
DO
 TTV (TD = 128/85 ; Nadi = 78 ; RR = 16x/i; Suhu = 36,8)
  Pasien&keluarga aktif dalam mengikuti pembelajaran perawatan kaki.
 Riwayat Parasthesi (+)
 Kaki bersih, kuku masih terlihat pucat, ujung kuku tidak panjang lagi dan bersih.

 Deformitas jari kaki kanan pada digiti 2 dan 3.

 Riwayat luka kaki (+)
 CRT 3 detik
 Hb 8,60
 Denyut dorsalis pedis teraba kuat.
 Nilai ABI 1,02 mmHg
 HbA1C 9,50 (Tinggi)
 Gula darah puasa 68 (Low)
 Gula darah 2 jam PP 139 (High)
 Akral masih teraba dingin
 Penilaian neuropati perifer yaitu skor 11 (neuropati ringan)
 Resiko ulkus tinggi (nilai 4)
 Hasil penilaian perawatan kaki (H2) yaitu 66,7 (cukup)
 Hasil penilaian senam kaki (H2) yaitu 50 (cukup)
A: Risiko injuri: cedera kaki tidak masalah aktual. Peningkatan nilai pengetahuan latihan perawatan&senam kaki.
P: Ulangi intervensi untuk memonitor keluhan terkait nilai NPD, resiko ulkus, penilaian latihan mandiri perawatan kaki dan senam
kaki.
3 DS: ANA
Klien mengatakan bahwa
 Saat ini saya sudah lebih paham tentang pentingnya memeriksakan gula darah dan mengatur pola makan dan minum.
DO:
 Klien dan keluarga dapat menyebutkan tentang diet dengan bantuan membaca leaflet yang diberikan.
 Keparahan tanda&gejala hiperglikemi berkurang, seperti: pandangan kabur (-), sesak napas (-), perubahan status mental (-).
 Rasa haus terkontrol.
 Peningkatan pengetahuan tentang penyakit diabetes mellitus masih dalam skala ringan, perlu ditingkatkan

 TTV (TD = 128/85 ; Nadi = 78 ; RR = 16x/i; Suhu = 36,8)

 HbA1C 9,50 (Tinggi)
 Gula darah puasa 68 (Low)
  Gula darah 2 jam PP 139 (High)
A: Pemahaman tentang DM meningkat dengan skala ringan, keparahan tanda&gejala hiperglikemi berkurang, tetapi masih ada.
P: Lanjutkan intervensi untuk menambahkan pengetahuan tentang diabetes mellitus
4 DS:Klien mengatakan bahwa ANA
 Mulai sekarang saya akan berusaha untuk mengomunikasikan pikiran-pikiran dan perasaan saya tentang penyakit yang saya
alami dengan istri
Istri mengatakan bahwa
 Semenjak dinasehatin, bapak tidak mengomel atau minta yang aneh-aneh mbak, mengikuti pengobatan di RS, semoga
sampai dirumah juga sama.
DO:
 penurunan persaan negatif dari kata-kata.
 menyampaikan menerima kehilangannya
 membagi perasaan kehilangan dengan perawat dan istri
 belum dapat melewati fase berduka
 Secara konsisten Mengekspresikan harapan positif mengena masa depan.
 Mengungkapkan akan berusaha, penurunan keputusasaan.
 Pasien dapat mengevaluasi perilakunya dan akan memperbaiki menjadi perilaku yang positif untuk sakitnya.
A: masalah dukacita teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi.
5 DS: Klien mengeluhkan nyeri kaki masih ada, tetapi sudah berkurang jauh dibandingkan ketika dirumah, apa mungkin karena ANA
sekarang setiap hari dilatih senam kaki dan digerak-gerakkan ya
DO:
 klien minum obat meloxicam 15mg dan paracetamol 500mg sesuai dengan advice.
 Mengikuti instruksi dalam melakukan rom pasif dan aktif
 Keluhan nyeri saat melakukan mobilasisai berkurang
 Aktif mengikuti latihan yang diberikan
A: Masalah hambatan mobilitas fisik masih menjadi aktual dengan skala ringan.
P: Hentikan intervensi, motivasi untuk melakukan latihan mandiri drumah
 EVALUASI KEPERAWATAN
Hari, Tanggal: 06/09/2017

Diagnosa
EVALUASI PARAF
Keperawatan
1 DS:
Klien mengatakan bahwa
 Saya merasa lebih baik, setelah ditranfusi dan melakukan latihan kaki yang diajarkan, saya sudah ingin pulang.
 Ya nanti kalau dirumah saya akan mengikuti aturan makan untuk tetap sehat.
DO:
 TTV (TD = 130/90 ; Nadi = 78 ; RR = 18x/i; Suhu = 36,8)
 Terlihat sudah dapat berkomunikasi dengan posisi duduk, tidak menguap dan tertidur ketika berkomunikasi
 Intake nutrisi sesuai advice hanya dimakan ½ dari porsi, mual tidak ada.
 Kondisi kulit pucat sudah berkurang, tampak lebih aktif dan tidak lesu.

 CRT 3 detik
 Hb 9,00
 HCT 26,70
 GDS jam 06.00 180mg/dL
A: keletihan masih menjadi masalah aktual, Intake nutrisi sudah meningkat, Hb dan HCT sudah ada perbaikan, glukosa darah sudah
mencapai target perbaikan.
P: Hentikan intervensi, berikan motivasi untuk perawatan dirumah terkait dengan diagnosa keperawatan keletihan yang dialami
klien.
2 DS
Klien dan keluarga mengatakan bahwa:
 Akan melakukan perawatan kaki ketika sudah pulang dirumah.
 Kemarin seharian tidak ada keluhan kesemuatan.
DO
 TTV (TD = 130/90 ; Nadi = 78 ; RR = 18x/i; Suhu = 36,8)
 Pasien&keluarga aktif dalam mengikuti pembelajaran perawatan kaki.
 Parastesi berkurang
 Kaki bersih, kuku dan kulit kaki bersih.

 Deformitas jari kaki kanan pada digiti 2 dan 3.

 Riwayat luka kaki (+)
  CRT 3 detik
 Hb 9,00
 Denyut dorsalis pedis teraba kuat.
 Nilai ABI 1,02 mmHg
 GDS 182
 Akral hangat
 Hasil postest (H3) perawatan kaki 93,3 (sangat baik)
 Hasil postest (H3) senam menunjukkan skor 70 (baik)
A: Masalah Risiko injuri: cedera kaki tidak masalah aktual belum teratasi seluruhnya, nilai NPD ringan, resiko ulkus masih tinggi,
tetapi peningkatan pengetahuan perawatan kaki dan senam kaki.
P: Hentikan intervensi, dan motivasi untuk tetap melanjutkan perawatan dirumah.
3 DS:
Klien mengatakan bahwa
 Saat ini saya sudah lebih paham tentang detail perawatan dan pengontrolan sakit saya supaya tidak komplikasi, terimakasih
banyak mbak.
Keluarga mengatakan bahwa
 Terimakasih karena sudah memberikan informasi tentang DM dan akan saya ingat untuk merawat bapak dirumah.
DO:
 Klien dan keluarga dapat menyebutkan tentang diet, olahraga, pengobatan, kontrol gula darah, pemeriksaan kaki ringan, gejala
hiperglikemi&hipoglikemi dengan bantuan membaca leaflet yang diberikan.
 Keparahan tanda&gejala hiperglikemi berkurang, seperti: pandangan kabur (-), sesak napas (-), perubahan status mental (-).
 Rasa haus terkontrol.
 GDS 180 mg/dL
 Intake nutrisi sesuai advice hanya dimakan 1/2 dari porsi, mual tidak ada.
 Peningkatan pengetahuan tentang penyakit diabetes mellitus masih dalam skala ringan, perlu ditingkatkan

 TTV (TD = 130/90 ; Nadi = 78 ; RR = 18x/i; Suhu = 36,8)

A: Pemahaman tentang DM meningkat dengan skala ringan, keparahan tanda&gejala hiperglikemi berkurang, tetapi masih ada.
P: Hentikan intervensi, motivasi pasien dan keluarga untuk tetap memanfaatkan informasi terkait DM dan pengontrolan mandiri
dirumah.
4 DS:Klien mengatakan bahwa
 Ketika sampai dirumah saya akan mengingat apa yang disampaikan, saya tidak akan frustasi lagi. Pengalaman juga ada
pasien yang disebelah, setelah saya cerita-cerita dengan dia, masalah komplikasinya sudah lebih berat dari saya, tetapi dia masih
bertahan dan ingin berusaha hidup. Berarti saya harus bisa lebih dari itu. Harus bisa melakukan kontrol yang baik untuk sakit
saya, ya walau pelan-pelan.
 DO:
 Penurunan keputusasaan dan respon berduka tidak efektif.
 Mengungkapkan akan berusaha, penurunan keputusasaan.
 Pasien dapat mengevaluasi perilakunya dan akan memperbaiki menjadi perilaku yang positif untuk sakitnya.
 Klien tampak memegangi tangan istrinya dan bercanda.
 Pasien dan istri tampak lebih ceria
A: Masalah dukacita dapat diatasi dengan indikator perbaikan pola stres, Peningkatan tindakan individu untuk menyesuaikan pikiran,
perasaan dan perilaku dalam menghadapi kehilangan,
P: Lanjutkan intervensi.
5 DS: Klien mengeluhkan nyeri kaki masih ada, tetapi sudah berkurang jauh dibandingkan ketika dirumah, apa mungkin karena
sekarang setiap hari dilatih senam kaki dan digerak-gerakkan ya
DO:
 klien minum obat meloxicam 15mg dan paracetamol 500mg sesuai dengan advice.
 Mengikuti instruksi dalam melakukan rom pasif dan aktif
 Keluhan nyeri saat melakukan mobilasisai berkurang
 Aktif mengikuti latihan yang diberikan
A: Masalah hambatan mobilitas fisik masih menjadi aktual dengan skala ringan.
P: Hentikan intervensi, motivasi untuk melakukan latihan mandiri drumah