EPILEPSI

Panduan Asuhan Keperawatan (PAK)

Definisi :
Golongan penyakit saraf yang gejala-gejalanya timbul mendadak dalam serangan-serangan
berulang, pada sebagian besar disertai penurunan kesadaran, dan dapat disertai atau tidak
disertai penurunan kesadaran, dan dapat disertai atau tidak disertai kejang (Markam,
Soemarmo, 2013) .
Manifestasi klinis :
1. Kejang parsial: kejang parsial sederhana, kejang parsial kompleks
2. Kejang umum: kejang absans, kejang atonik, kejak mioklonik, kejang tonik klonik,
kejang klonik, kejang tonik.
Masalah keperawatan:
1. Resiko perfusi serebral tidak efektif
2. Ketidakefektifan pola napas
3. Resiko cedera

Proyek inovasi Magister Keperawatan UNJANI peminatan anak 2021

 Proyek inovasi Magister Keperawatan UNJANI peminatan anak 2021
Sumber:
Standar Asuhan Keperawatan (SAK)
No SDKI SLKI SIKI
1 Resiko perfusi serebral tidak aktif (D.0017) Luaran utama: Intervensi utama
Kategori: fisiologis Termoregulasi (L.14134) Manajemen peningkatan tekanan intrakranial
Sub kategori: sirkulasi Definisi: (I.15506)
Definisi: Pengaturan suhu tubuh agar Definisi: mengidentifikasikan dan mengelolah
Beresiko mengalami penurunan sirkulasi tetap berada pada rentang peningkatan suhu tubuh akibat disfungsi
darah ke otak normal. termoregulasi
Ekspektasi membaik Tindakan
Kriteria hasil: Observasi:
a. Menggigil (1 menurun) - Identifikasi penyebab hipertermi
b. Kulit merah (1 - Monitor suhu tubuh
menurun) - Monitor haluaran urine
c. Kejang (1 menurun) - Monitor komplikasi akibat hipertermia
d. Akrosianosis (1 Terapeutik:
menurun) - Sediakan lingkungan yang dingin
e. Konsumsi oksigen (1 - Longgarkan atau lepas pakaian
menurun) - Berikan cairan oral
f. Piloereksi (1 menurun) - Ganti linen setiap hari atau lebih sering jika mengalami
g. Vasokontriksi perifer hyperhidrosis (keringat berlebih)
(1 menurun) - Pemberian antipiretik
h. Kutis memorata (1 Edukasi:
menurun) - Anjurkan tirah baring
i. Pucat takikardi (1 Kolaborasi:
- Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit intravena,
menurun)
jika perlu
j. Takipnea (1 menurun)
k. Bradikardi (1 menurun)
Pemantauan tekanan intrakranial (I.14578)
l. Dasar kuku sianosis (1

Proyek inovasi Magister Keperawatan UNJANI peminatan anak 2021

 menurun) Definisi: mempertahankan suhu tubuh dalam rentang
m. Hipoksia (1 menurun) normal
n. Suhu tubuh Tindakan
o. Suhu kulit Observasi:
p. Kadar glukosa darah - Monitor suhu bayi sampai stabil (36.5C-37.5C)
q. Pengisian kapiler - Monitor suhu tubuh anak tiap dua jam, jika perlu
r. Ventilasi - Monitor tekanan darah, frekuensi pernapasan dan nadi
s. Tekanan darah - Monitor warna dan suhu kulit
Luaran tambahan: - Monitor dan catat tanda gejala hipotermia atau
- Adaptasi neonatus hipertermi
- Perfusi perifer Terapeutik:
- Status kenyamanan - Pasang alat pemantau suhu kontinu, jika perlu
- Termoregulasi neonates - Tingkatkan asupan cairan dan nutrisi yang adekuat
- Tingkat cedera - Bedong bayi segera setelah lahir untuk mencegah
kehilangan panas
- Masukkan bayi BBLR ke dalam plastic segera setelah
lahir
- Gunakan topi bayi untuk mencegah kehilangan panas
pada bayi baru lahir
- Tempatkan bayi baru lahir pada radiant warmer
- Pertahankan kelembapan incubator 50% atau lebih
untuk mengurangi kehilangan panas akibat proses
evaporasi
- Atur suhu incubator sesuai kebutuhan
- Hangatkan terlebih dahulu bahan-bahan yang akan
kontak dengan bayi (mis. Selimut, kain bedongan,
stetoskop)
- Hindari meletakkan bayi dekat jendela terbuka atau di

Proyek inovasi Magister Keperawatan UNJANI peminatan anak 2021

 area aliran pendingin ruangan atau kipas angin
- Gunakan matras penghangat, selimut hangat, dan
penghangat ruangan untuk menaikkan suhu tubuh jika
perlu
- Gunakan kasur pendingin, water circulation blankets,
ice pack atau gel pad dan intravascular cooling
chateterization untuk menurunkan suhu tubuh
- Sesuaikan suhu lingkungan dengan kebutuhan pasien
Edukasi:
- Jelaskan cara pencegahan heat axhaustion dan heat
stroke
- Jelaskan cara pencegahan hipotermia karena terpapar
udara dingin
- Demonstrasikan teknik perawatan metode kangguru
(PMK) untuk bayi BBLR
Kolaborasi:
- Kolaborasi pemberian antipiretik, jika perlu

Intervensi pendukung:
 Edukasi diet
 Edukasi program pengobatan
 Edukasi prosedur tindakan
 Konsultasi via telepon
 Manajemen kejang
 Manajemen medikasi
 Manajemen trombolitik
 Pemantauan hemodinamik insvasif

Proyek inovasi Magister Keperawatan UNJANI peminatan anak 2021


2 Pola nafas tidak efektif berhubungan
dengan hambatan upaya napas (D.0005)
Kategori: fisiologis
Sub kategori: respirasi
Definisi:
Inspirasi dan ekspirasi yang tidak
memberikan ventilasi adekuat
Penyebab:
a. Depresi pusat pernapasan
b. Hambatan upaya napas (mis. Nyeri saat
bernapas, kelemahan otot pernapasan) b. Kapasitas vital (5
c. Deformitas dinding dada
d. Deformitas tulang dada
e. Gangguan neuromuscular
f. Gangguan neurologis (mis.
Elektroensefalogram (EEG) positif,
cedera kepala, gangguan kejang)
g. Imaturitas neurologis
 Pemantauan neurologis
 Pemantauan tanda vital
 Pemberian obat
 Pemberian obat inhalasi
 Pemberian obat intradermal
 Pemberian obat intravena
 Pemberian obat ventrikuler
 Pencegahan emboli
 Pengontrolan infeksi
Luaran utama: Intervensi utama
Pola napas (L.01004) Manajemen jalan napas (I.14509)
Definisi: Definisi: mengidentifikasi dan mengelolah kepatenan
Inspirasi dan atau ekspirasi jalan napas.
yang memberikan ventilasi Tindakan
adekuat.. Observasi:
Ekspektasi membaik - Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya nafas
- Monitor pola napas
Kriteria hasil:
- Monitor kemampuan batuk efektif
a. Ventilasi semenit (5 - Monitor adanya produksi sputum
meningkat) - Monitor adanya sumbatan jalan nafas
- Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
meningkat) - Auskultasi bunyi napas
c. Diameter thoraks - Monitor saturasi oksigen
anterior-posterior (5 - Monitor nilai AGD
- Monitor hasil Xray toraks
meningkat)
Terapeutik
d. Tekanan ekspirasi (5 - Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi
meningkat) pasien
e. Tekanan inspirasi (5 - Dokumentasikan hasil pemantauan
Proyek inovasi Magister Keperawatan UNJANI peminatan anak 2021
h. Penurunan energy
i. Obesitas
j. Possisi tubuh yang menghambat
ekspansi paru
k. Sindrom hipoventilasi
l. Kerusakan inervasi diafragma
(kerusakan saraf C5 keatas)
m. Efek agen farmakologis
n. Kecemasan
Gejala dan tanda mayor
Subjektik: dispnea
Objektif:
a. Penggunaan otot bantu pernapasan
b. Fase ekspirasi memanjang
c. Pola napas abnormal (mis. Takipnea,
bradipnea, hiperventilasi, kussmaul,
cheyne stokes)
Gejala dan tanda minor
Subjektif:
Ortopnea
Objektif:
a. Pernapasan pursed lip
b. Pernapasn cuping hidung
c. Diameter thoraks anterior posterior
meningkat
d. Ventilasi semenit menurun
e. Kapasitas vital menurun
f. Tekanan ekspirasi menurun
meningkat)
f. Dispnea (5 menurun)
g. Penggunaan otot bantu
napas (5 menurun)
h. Pemanjangan fase
ekspirasi (5 menurun)
i. Ortopnea (5 menurun)
j. Pernapasan ortopnea (5
menurun)
k. Pernapasan pursed lip (5
menurun)
l. Pernapasan cuping
hidung (5 menurun)
m. Frekuensi napas (5
membaik)
n. Kedalaman napas (5
membaik)
o. Ekskursi dada (5
membaik)
Luaran tambahan:
- Berat badan
- Keseimbangan asam basa
- Konservasi energy
- Status neurologis
- Tingkat ansietas
- Tingkat keletihan
- Tingkat nyeri
Edukasi:
- Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
- Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
Pemantauan respirasi (I.01014)
Definisi: mengumpulkan dan menganalisa data untuk
memastikan kepatenan jalan napas dan keefektifan
pertukaran gas.
Tindakan
Observasi:
- Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya nafas
- Monitor pola napas (seperti bradipnea, takipnea,
hiperventilasi, kussmaul, cheyne stokes, biot, ataksik)
- Monitor kemampuan batuk efektif
- Monitor adanya produksi sputum
- Monitor adanya sumbatan jalan napas
- Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
- Auskultasi bunyi napas
- Monitor saturasi oksigen
- Monitor nilai AGD
- Monior hasil xray toraks
Terapeutik
- Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi
pasien
- Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi:
- Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
- Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
Intervensi pendukung:
 Dukungan emosional
Proyek inovasi Magister Keperawatan UNJANI peminatan anak 2021
 g. Tekanan inspirasi menurun
h. Ekskursi dada berubah
3 Resiko cedera (D.0136)
 Dukungan kepatuhan program pengobatan
 Dukungan ventilasi
 Dukungan kepatuhan program pengobatan
 Dukungan ventilasi
 Edukasi pengukuran respirasi
 Konsultasi via via telepon
 Manajemen energy
 Manajemen jalan napas buatan
 Manajemen medikasi
 Pemberian obat inhalasi
 Pemberian obat interpleura
 Pemberian obat intradermal
 Pemberian obat intravena
 Pemberian obat oral
 Pencegahan aspirasi
 Pengaturan posisi
 Perawatan selang dada
 Manejemen ventilasi mekanik
 Pemantauan neurologis
 Pemberian analgesic
 Pemberian obat
 Perawatan trakheostomi
 Reduksi ansietas
 Stabilisasi jalan napas
 Terapi relaksasi otot progresif
Luaran utama: Intervensi utama
Proyek inovasi Magister Keperawatan UNJANI peminatan anak 2021
Kategori: keuangan
Sub kategori: keamanan dan proteksi
Definisi:
Beresiko mengalami bahaya atau
kerusakan fisik yang menyebabkan
seseorang tidak lagi sepenuhnya sehat atau
dalam kondisi baik.
Tingkat cedera (L.14136)
Definisi:
Keparahan dari cedera yang
diamati atau dilaporkan.
Ekspektasi menurun
Kriteria hasil:
a. Toleransi aktifitas (5
meningkat)
b. Nafsu makan (5
meningkat)
c. Toleransi makanan (5
meningkat)
d. Kejadian cedera (5
menurun)
e. Luka lecet (5 menurun)
f. Fraktur (5 menurun)
g. Perdarahan (5 menurun)
h. Ekspresi wajah kesakitan
(5 menurun)
i. Agitasi (5 menurun)
j. Iritabilitas (5 menurun)
k. Gangguan mobilitas (5
menurun)
l. Gangguan kognitif (5
menurun)
m. Tekanan darah (5
membaik)
n. Frekuensi nadi (5
Manajemen keselamatan lingkungan (I.14513)
Definisi: mengidentifikasikan dan mengelolah lingkungan
fisik untuk meningkatkan keselamatan.
Tindakan
Observasi:
- Identifikasi kebutuhan keselamatan
- Monitor perubahan status keselamatan lingkungan
Terapeutik
- Hilangkan bahaya keselamatan lingkungan
- Modifikasi lingkungan untuk meminimalkan bahaya
dan resiko
- Sediakan alat bantu keamanan lingkungan
- Gunakan perangkat pelindung
- Gubungi pihak berwenang sesuai masalah komunitas
- Fasilitasi relokasi ke lingkungan yang aman
- Lakukan program skrinning bahaya lingkungan
Edukasi:
- Ajarkan individu, keluarga dan kelompok resiko tinggi
bahaya lingkungan
Pencegahan cedera (I.14537)
Definisi: mengidentifikasi dan menurunkan resiko
mengalami bahaya atau kerusakan fisik.
Tindakan
Observasi:
- Identifikasi area lingkungan yang berpotensi
menyebabkan cedera
- Identifikasi obat yang berpotensi menyebabkan cedera
- Identifikasi kesesuaian alas kaki atau stoking elastis
pada ekstremitas bawah
Terapeutik
Proyek inovasi Magister Keperawatan UNJANI peminatan anak 2021
 membaik)
o. Frekuensi napas (5
membaik)
p. Denyut jantung apical (5
membaik)
q. Denyut jantung radialis
(5 membaik)
r. Pola istirahat/ tidur (5
membaik)
Luaran tambahan:
- Fungsi cedera
- Kemanan lingkungan
rumah
- Keseimbangan
- Kinerja pengasuhan
- Kontrol kejang
- Koordinasi pergerakan
- Mobilitas
- Orientasi kognitif
- Tinkat delirium
- Tingkat demensia
- Tingkat jatuhs
- Sediakan pencahayaan memadai
- Gunakan lampu tidur selama jam tidur
- Sosialisasikan pasien dan keluarga dengan lingkungan
rawat
- Gunakan alas lantai jika beresikko cedera serius
- Sediakan alas kaki anti selip
- Sediakan pispot atau urinal
- Pastikan bel panggilan mudah dijangkau
- Pertahankan posisi tempat tidur
- Pastikan barang pribadi mudah dijangkau
- Pertahankan posisi tempat tidur diposisi terendah saat
digunakan
- Pastikan noda tempat tidur atau kursi roda dalam
keadaan terkunci
- Gunakan pengaman tempat tidur sesuai dengan
kebijakan fasilitas pelayanan kesehatan
- Pertimbangkan penggunaan alarm elektronik pribadi
- Diskusikan mengenai latihan dan terapi fisik yang
diperlukan
- Diskusikan mengenai alat bantu mobilitas yang sesuai
- Diskusikan bersama anggota keluarga yang dapat
mendampingi pasien
- Tingkatkan frekuensi observasi dan pengawasan
pasien, sesuai kebutuhan
Edukasi:
- Jelaskan alasan intervensi pencegahan jatuh ke pasien
dan keluarga
- Anjurkan berganti posisi secara perlahan dan duduk
selama beberapa menit sebelum berdiri
Intervensi pendukung:
 Edukasi keamanan bayi
 Edukasi keamanan anak
Proyek inovasi Magister Keperawatan UNJANI peminatan anak 2021
 Edukasi keselamatan lingkungan
 Edukasi keselamatan rumah
 Edukasi pengurangan resiko
 Manajemen kejang
 Orientasi realita
 Pemberian obat
 Pemasangan alat pengaman
 Pencegahan jatuh
 Pencegahan kejang
 Pencegahan perdarahan
 Pencegahan resiko lingkungan
 Pengekangan fisik
 Pengembangan kesehatan masyarakat
 Pengenalan fasilitas
 Promosis mekanika tubuh
 Rujukan ke fisioterapi
 Skrining gizi
 Skrining kesehatan
 Surveilens keamanan dan keselamatan
 Terapi trauma anak

Proyek inovasi Magister Keperawatan UNJANI peminatan anak 2021