TUBERCULOSIS (TBC)

Panduan Asuhan Keperawatan

Definisi
Tuberkulosis (TB) adalah suatu penyakit menular yang disebabkan oleh kuman dari kelompok Mycobacterium yaitu Mycobacterium
tuberculosis. Sumber penularan adalah pasien TB dengan BTA positif melalui percik renik dahak yang dikeluarkannya. Pasien TB
dengan BTA negatif juga masih memiliki kemungkinan menularkan penyakit TB. Infeksi akan terjadi apabila orang lain menghirup
udara yang mengandung percik renik dahak yang infeksius tersebut. Pada waktu batuk atau bersin, pasien menyebarkan kuman ke
udara dalam bentuk percikan dahak (droplet nuclei / percik renik). Sekali batuk dapat menghasilkan sekitar 3000 percikan dahak
(Kemenkes RI, 2014).
TBC pada anak terjadi karena menghirup bakteri Mycobacterium Tuberculosis di udara yang disebarkan oleh orang dewasa pada saat
batuk atau bersin.
Bakteri ini diam dan hidup di paru-paru, bahkan dalam kondisi kronis bisa menjalar ke bagian yang lain, seperti ginjal, usus, kulit,
tulang belakang, hingga ke otak.
Etiologi
Disebabkan oleh kuman Mycobacterium tuberculosis
Manifestasi Klinik :
1. Berat Badan turun atau tidak naik dalam 2 bulan sebelumnya atau terjadi gagal tumbuh (failure to thrive) meskipun telah diberikan
upaya perbaikan gizi yang baik dalam waktu 1-2 bulan.
2. Demam lama (≥ 2 minggu) dan/atau berulang tanpa sebab (bukan demam typhoid, ISK, malaria, dan lain-lain). Demam umumnya
tinggi. Keringat malam saja, bukan merupakan gejala spesifik TB pada anak apabila tidak disertai dengan gejala umum lainnya.
3. Batuk lama ≥ 2 minggu, batuk bersifat non remitting (tidak pernah reda atau intensitas semakin lama semakin parah). Batuk tidak
membaik dengan pemberian antibiotik.
4. Lesu atau malaise, anak kurang aktif bermain.
MASALAH KEPERAWATAN
1. Hipertermi
2. Bersihan jalan napas tidak efektif
3. Defisit Nutrisi
4. Intoleransi aktivitas

Gejala-gejala tersebut menetap walau sudah diberikan terapi yang adekuat.

Anak dicurigai menderita Tuberculosis, bila :
1. Kontak erat dengan penderita TBC BTA positif
2. Ada reaksi kemerahan setelah tes Mantoux dalam 3-7 hari
3. Terdapat gejala umum Tuberculosis

WOC TUBERCULOSIS (TBC)

M. tuberculosis terhirup
masuk ke dalam paru-paru

Menempel di bronchiolus
atau di alveoli

Proliferase sel epitel di sekeliling basil

dan membentuk dinding antara basil
dengan organ terinfeksi
 Menyebar melalui kelenjar getah bening
ke kelenjar regional, menimbulkan
reaksi eksudasi

Risiko tinggi penyebaran Proses peradangan

infeksi ke organ lain

Panas Lesi primer menimbulkan

kerusakan jaringan
Hipertermi

Produksi secret meningkat Mengalami perkejuan

Meningkatkan rangsang Bersihan jalan napas tidak

batuk efektif Difusi O2 menurun

Secret terdorong ke Gangguan pertukaran

dlm sal. cerna gas

Mempengaruhi pusat sensasi

Intoleransi aktivitas
di hipothalamus
 Anoreksia Defisit Nutrisi

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN 1

SDKI SLKI SIKI
Hipertermia (D.0130) Luaran Utama Intervensi Utama
Kategori : Lingkungan Termoregulasi dalam rentang normal Manajemen hipertermi (I.15506)
(36,5-37˚C)
Sub kategori : Keamanan dan Proteksi Tindakan :
Luaran Tambahan
Definisi : Observasi
a. Perfusi perifer
Suhu tubuh meningkat diatas rentang b. Status cairan normal, tidak terjadi  Identifikasi penyebab hipertermi
normal tubuh (36,5 – 37 ˚C) dehidrasi  Monitor suhu tubuh
Penyebab : c. Status nutrisi normal, BB sesuai  Monitor haluaran urine
dengan TB  Monitor komplikasi akibat hipertermi
1. Dehidrasi d. Status neurologis normal, GCS 15 Terapeutik
2. Terpapar lingkungan panas e. Status kenyamanan baik
3. Proses penyakit (misal : infeksi)  Sediakan lingkungan yang dingin
4. Ketidaksesuaian pakaian dengan suhu  Longgarkan pakaian
lingkungan  Berikan cairan oral
5. Peningkatan laju metabolisme  Ganti linen setiap hari atau lebih jika
6. Respon trauma mengalami hyperhidrosis
7. Aktivitas berlebihan
Edukasi
Gejala dan Tanda Mayor
 Ajarkan tirah baring
Subyektif
Kolaborasi
(tidak tersedia)
 Kolaborasi pemberian cairan dan
Obyektif elektrolit jika perlu
1. Suhu tubuh diatas nilai normal (36,5- Intervensi pendukung :
37˚C)
Edukasi dehidrasi (I. 12367)
Gejala dan Tanda Minor
Definisi :
Subyektif
Mengajarkan pengelolaan kekurangan
(tidak tersedia) cairan dan elektrolit
Obyektif : Tindakan
1. Kulit merah Observasi
2. Tachicardia
3. Tachipnea  Identifikasi kesiapan dan kemampuan
4. Kulit teraba hangat pasien dan keluarga menerima
informasi
Kondisi klinis terkait
Terapeutik
1. Proses infeksi
2. Hipertiroid  Persiapkan materi, media dan alat dan
3. Dehidrasi formulir balans cairan
4. Trauma  Tentukan waktu yang tepat untuk
memberikan edukasi sesuai
kesepakatan
 Berikan kesempatan pada keluarga
untuk bertanya
Edukasi
 Jelaskan tanda dan gejala dehidrasi
 Anjurkan tidak hanya minum saat
haus
 Anjurkan memperbanyak minum
 Anjurkan memperbanyak konsumsi
buah-buahan yang banyak
 mengandung air
 Ajarkan keluarga menilai status
hidrasi berdasarkan warna urine

Edukasi pengukuran suhu tubuh

Definisi
Mengajarkan cara pengukuran suhu tubuh
Tindakan
Observasi
 Identifikasi kesiapan dan kemampuan
pasien dan keluarga menerima
informasi
Terapeutik
 Sediakan materi dan media
Pendidikan Kesehatan
 Jadwalkan Pendidikan Kesehatan
sesuai kesepakatan
 Berikan kesempatan untuk bertanya
 Dokumentasikan hasil pengukuran
suhu tubuh
Edukasi
 Jelaskan prosedur pengukuran suhu
tubuh
 Ajarkan memilih lokasi pengukuran
suhu, misal di aksila
 Ajarkan cara meletakkan ujung
 thermometer
 Ajarkan cara membaca hasil
thermometer raksa atau digital
Edukasi program pengobatan
Edukasi termoregulasi
Manajemen cairan
Pemantauan cairan
Pemberian obat oral
Pemberian obat intravena

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN 2

SDKI SLKI SIKI
Bersihan jalan napas tidak efektif Luaran Utama Intervensi Utama
(D.0149)
Bersihan jalan napas efektif Latihan batuk efektif (I.01006)
Kategori : Fisiologis
Luaran Tambahan Definisi
Subkategori : Respirasi
1. Kontrol gejala Melatih pasien yang tidak memiliki
Definisi : 2. Pertukaran gas kemampuan batuk secara efektif untuk
3. Respon alergi local membersihkan Laring, trakea dan
Ketidakmampuan membersihkan secret
4. Respon alergi sistemik bronchiolus dari secret atau benda asing di
atau obstruksi jalan napas untuk
5. Respon ventilasi mekanik jalan napas
mempertahankan jalan napas tetap paten
6. Tingkat infeksi
Tindakan
Penyebab
Observasi
Fisiologis
1. Hipersekresi jalan napas  Identifikasi kemampuan batuk
2. Spasme jalan napas  Monitor adanya retensi sputum
3. Benda asing dalam jalan napas  Monitor tanda dan gejala infeksi
4. Sekresi yang tertahan saluran napas
5. Hyperplasia dinding jalan napas  Monitor input dan output cairan
6. Proses infeksi (jumlah dan karakteristik)
7. Respon alergi
Terapeutik
Gejala dan Tanda Mayor
 Atur posisi semi fowler atau fowler
Subyektif  Pasang perlak dan bengkok di
pangkuan pasien
(tidak tersedia)
 Buang secret pada tempat sputum
Obyektif
Edukasi
1. Batuk tidak efektif
 Jelaskan tujuan dan prosedur batuk
2. Tidak mampu batuk
efektif
3. Sputum berlebih
 Anjurkan Tarik napas dalam melalui
4. Mengi, wheezing, dan/atau ronchi
hidung selama 4 detik, tahan selama 2
kering
detik, kemudian keluarkan dari mulut
Gejala dan Tanda Minor dengan bibir dibulatkan selama 8
detik
Subyektif  Anjurkan mengulagi narik napas
1. Dispnea dalam hingga 3 kali
2. Sulit bicara  Anjurkan batuk dengan kuat langsung
3. Ortopnea setelah Tarik napas dalam yang ke 3

Obyektif Kolaborasi

1. Sianosis  Kolaborasi pemberian mukolitik atau

2. Gelisah ekspektoran, jika perlu
3. Bunyi napas menurun
4. Frekuensi napas berubah Manajemen jalan napas (I.01011)
5. Pola napas berubah
Definisi
Kondisi klinis terkait
Mengidentifikasi dan mengelola
1. Infeksi saluran napas kepatenan jalan napas
2. Sclerosis multiple
Tindakan
3. Depresi system syaraf pusat
4. Cedera kepala Observasi
5. Prosedur diagnostic (bronchoscopy,
ETT)  Monitor pola napas (frekuensi,
kedalaman, usaha napas)
 Monitor bunyi napas tambahan
( gurgling, mengi, wheezing, ronchi)
 Monitor sputum (jumlah, warna,
aroma)
Terapeutik
 Pertahankan kepatenan jalan napas
dengan head-tilt dan chin-lift
 Posisikan semi fowler atau fowler
 Berikan minum hangat
 Lakukan fisioterapi dada jika perlu
 Lakukan pengisapan lendir < 15 detik
 Berikan oksigen jika perlu
Edukasi
 Ajarkan Teknik batuk efektif
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian bronchodilator,
 ekspektoran, mukolitik, jika perlu

Pemantauan respirasi (I. 01014)

Definisi
Mengumpulkan dan menganalisis data
untuk memastikan kepatenan jalan napas
dan keefektifan pertukaran gas
Tindakan
Observasi
 Monitor frekuensi, irama, kedalaman
dan upaya napas
 Monitor pola napas (bradypnea,
tachipnea, hiperventilasi, Kussmaul,
Biot, Cheyne Stokes)
 Monitor kemampuan batuk efektif
 Monitor adanya produksi sputum
 Monitor adanya sumbatan jalan napas
 Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
 Auskultasi bunyi napas
 Monitor saturasi Oksigen
 Monitor nilai AGD
 Monitor hasil x-ray thoraks
Terapeutik
 Atur interval pemantauan respirasi
sesuai kondisi pasien
 Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
 Informasikan hasil pemantauan jika
perlu
Intervensi Pendukung
Fisioterapi dada (I.01004)
Definisi
Memobilisasi sekresi jalan napas melalui
perkusi, getaran, dan drainase postural
Tindakan
Observasi
 Identifikasi indikasi dilakukan
fisioterapi dada (hipersekresi sputum,
sputum kental dan tertahan, tirah
baring lama)
 Identifikasi kontra indikasi fisioterapi
dada (PPOK eksaserbasi akut,
pneumonia tanpa produksi sputum
berlebih, kanker paru)
 Monitor status pernapasan (kecepatan,
irama, suara napas, kedalaman napas)
 Periksa segmen paru yang
mengandung sekresi berlebihan
 Monitor jumlah dan karakter sputum
 Monitor toleransi selama dan setelah
prosedur
Terapeutik
 Posisikan pasien sesuai dengan area
paru yang mengalami penumpukan
sputum
 Gunakan bantal untuk membantu
pengaturan posisi
 Lakukan perkusi dengan posisi telapak
tangan yang ditangkupkan selama 3-5
menit
 Lakukan vibrasi dengan posisi telapak
tangan rata bersamaan ekspirasi
melalui mulut
 Lakukan fisioterapi dada setidaknya 2
jam setelah makan
 Hindari perkusi pada tulang belakang,
ginjal, payudara wanita, insisi, dan
tulang rusuk yang patah
 Lakukan pengisapan lendir untuk
mengeluarkan secret, jika perlu
Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur
fisioterapi dada
 Anjurkan batuk segera setelah
prosedur selesai
 Anjurkan inspirasi perlahan dan dalam
melalui hidung selama proses
 fisioterapi
Edukasi pengukuran respirasi
Pemberian obat inhalasi (I.01015)
Definisi
Menyiapkan dan memberikan agen
farmakologis berupa spray aerosol, uap,
atau bubuk halus untuk mendapatkan efek
local atau sistemik
Tindakan
Observasi
 Identifikasi kemungkinan alergi,
interaksi, dan kontra indikasi obat
 Verifikasi order obat sesuai dengan
indikasi
 Periksa tanggal kadaluarsa obat
 Monitor tanda vital dan nilai Lab
sebelum pemberian obat, jika perlu
 Monitor efek terapeutik obat
 Monitor efek samping, toksisitas, dan
interaksi obat
Terapeutik
 Lakukan prinsip 6 benar
 Kocok inhaler selama 2-3 detik
sebelum digunakan
 Lepaskan penutup inhaler dan pegang
 terbalik
 Posisikan inhaler di dalam mulut
mengarah ke tenggorokan dengan
bibir ditutup rapat
Edukasi
 Anjurkan bernapas lambat dan dalam
selama penggunaan nebulizer
 Anjurkan menahan napas selama 10
detik
 Anjurkan ekspirasi lambat melalui
hidung atau dengan bibir mengkerut
 Ajarkan pasien dan keluarga tentang
cara pemberian obat
 Jelaskan jenis obat, alasan pemberian,
tindakan yang diharapkan, dan efek
samping obat
 Jelaskan factor yang dapat
meningkatkan dan menurunkan
efektivitas obat
Pengaturan posisi
Pengisapan jalan napas (I.01020)
Definisi
Membersihkan sekret dengan
memasukkan kateter suction bertekanan
negative ke dalam mulut, nasofaring,
trachea, dan endotracheal tube (ETT)
Tindakan
Observasi
 Identifikasi kebutuhan dilakukan
penghisapan
 Auskultasi suara napas sebelum dan
setelah dilakukan penghisapan
 Monitor status oksigenasi (SaO2,
SvO2), status neurologis (status
mental, tekanan intracranial, tekanan
perfusi serebral) dan status
hemodinamik (MAP dan irama
jantung) sebelum, selama dan setelah
tindakan
 Monitor dan catat warna, jumlah dan
konsistensi secret
Terapeutik
 Gunakan Teknik aseptic
 Gunakan prosedur steril dan disposible
 Gunakan Teknik penghisapan tertutup.
Sesuai indikasi
 Pilih ukuran kateter suction. Lakukan
penghisapan mulut, nasofaring,
trachea dan/atau endotracheal tube
(ETT)
 Berikan oksigen dengan konsentrasi
tinggi (100%) paling sedikit 30 detik
sebelum dan setelah tindakan
 Lakukan penghisapan kurang dari 15
detik
 Hentikan penghisapan dan berikan
 terapi oksigen jika mengalami kondisi
seperti bradikardia, penurunan saturasi
Edukasi
 Anjurkan melakukan teknik napas
dalam, sebelum melakukan
penghisapan
 Anjurkan bernapas dalam dan pelan
selama insersi kateter suction
Terapi oksigen

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN 3

SDKI
Deficit nutrisi (D.0019)
Kategori : Fisiologis
Subkategori : Nutrisi dan Cairan
Definisi
Asupan nutrisi tidak cukup untuk
memenuhi kebutuhan metabolisme
Penyebab
1. Ketidakmampuan menelan makanan
2. Ketidakmampuan mencerna makanan
3. Ketidakmampuan mengabsorbsi
nutrient
SLKI SIKI
Luaran Utama Intervensi Utama
Status nutrisi normal, BB sesuai dengan Manajeman Nutrisi (I.03119)
TB
Definisi
Luaran Tambahan
Mengidentifikasi dan mengelola asupan
1. Berat badan normal sesuai dengan nutrisi yang seimbang
Tinggi badan dan usia
Tindakan
2. Fungsi gastrointestinal membaik, tidak
ada mual Observasi
3. Nafsu makan meningkat
4. Pasien dapat menelan dengan baik  Identifikasi status nutrisi
5. Tidak ada nyeri saat menelan  Identifikasi alergi dan intoleransi
makanan
 Identifikasi makanan yang disukai
 Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis
4. Peningkatan kebutuhan metabolisme
5. Factor ekonomi
6. Factor psikologis
Gejala dan Tanda Mayor
Subyejtif
nutrien
 Identifikasi perlunya penggunaan
selang nasogatrik
 Monitor asupan makanan
 Monitor berat badan
 Monitor hasil pemeriksaan Lab

(Tidak tersedia) Terapeutik

Obyektif  Lakukan oral hygiene sebelum makan,

jika perlu
1. Berat Badan menurun minimal 10%  Fasilitasi menentukan pedoman diet
dibawah rentang ideal  Berikan makanan tinggi kalori dan
Gejala dan Tanda Minor tinggi protein
 Berikan suplemen makanan, jika perlu
Subyektif  Hentikan pemberian makanan melalui
1. Cepat kenyang seealah makan selang nasogastric jika asupan oral
2. Nyeri abdomen dapat ditoleransi
3. Nafsu makan menurun Edukasi
Obyektif  Ajarkan posisi duduk jika mampu
1. Bising usus hiperaktif  Ajarkan diet yang diprogramkan
2. Otot pengunyah lemah Kolaborasi
3. Otot menelan lemah
4. Membrane mukosa pucat  Kolaborasi pemberian medikasi
5. Sariawan sebelum makan, misal pereda nyeri,
6. Serum albumin turun antiemetic, jika perlu
7. Rambut rontok berlebihan  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
8. Diare menentukan jumlah kalori dan jenis
nutrient yang dibutuhkan, jika perlu
Kondisi klinis terkait
Promosi Berat Badan (I.03136)
1. Stroke Definisi
2. Cerebral Palsy
Memfasilitasi peningkatan berat badan
3. Cleft lip
4. Cleft palate Tindakan
5. Luka bakar
6. Infeksi Observasi
7. Enterocolitis  Identifikasi kemungkinan penyebab
8. Fibrotic kistik BB kurang
 Monitor adanya mual dan muntah
 Monitor jumlah kalori yang
dikonsumsi sehari-hari
 Monitor berat badan
 Monitor albumin, limfosit, dan serum
elektrolit
Terapeutik
 Berikan perawatan mulut sebelum
pemberian makan, jika perlu
 Sediakan makanan yang tepat sesuai
kondisi pasien (misal, makanan
dengan tekstur halus, makanan yang di
blender, makanan cair yang diberikan
melalui NGT atau gastrostomy, TPN
sesuai indikasi)
 Hidangkan makanan secara menarik
 Berikan suplemen, jika perlu
Edukasi
 Jelaskan jenis makanan yang bergizi
tinggi namun tetap terjangkau
 Jelaskan peningkatan asupan kalori
 yang dibutuhkan

Intervensi Pendukung
Edukasi diet
Konseling nutrisi
Manajemen reaksi alergi
Pemantauan cairan
Pemantauan nutrisi
Manajemen energi
Manajemen gangguan makan
Pemberian makanan
Pemberian makanan enteral
Pemberian makanan parenteral
Terapi menelan

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN 4

SDKI SLKI SIKI
Intoleransi aktivitas (D.0056) Luaran Utama Intervensi Utama
Kategori : Fisiologis Toleransi aktivitas Manjemen Energi (I.05178)
Subkategori : Aktivitas/istirahat Luaran Tambahan Definisi
1. Dapat melakukan ambulasi tanpa Mengidentifikasi dan mengelola
Definisi dibantu atau dengan bantuan minimal penggunaan energi untuk mengatasi
2. Curah jantung normal atau mencegah kelelahan dan
Ketidakcukupan energi untuk melakukan
3. Konservasi energi mengoptimalkan proses oemulihan
aktivitas sehari-hari
4. Tingkat keletihan menurun
Tindakan
Penyebab
Observasi
1. Ketidakseimbangan antara suplai dan
kebutuhan oksigen  Identifikasi gangguann fungsi tubuh
2. Tirah baring yang mengakibatkan kelelahan
3. Kelemahan  Monitor kelelahan fisik dan
4. Imobilitas emosional
 Monitor pola dan jam tidur
Gejala dan Tanda Mayor
 Monitor lokasi dan
Subyektif ketidaknyamanan selama
melakukan aktivitas
1. Mengeluh Lelah
Terapeutik
Obyektif
 Sediakann lingkungan yang nyaman
1. Frekuensi jantung meningkat >20% dan rendah stimulus (cahaya, suara,
dari kondisi istirahat kunjungan)
Gejala dan Tanda Minor  Lakukan Latihan rentang gerak
pasif dan/atau pasif
Subyektif  Berikan aktivitas distraksi yang
1. Dispnea saat/setelah aktivitas menenangkan
2. Merasa tidak nyaman setelah  Fasilitasi duduk di sisi tempat tidur,
beraktivitas jika tidak dapat berpindah atau
3. Merasa lemah berjalan

Obyektif Edukasi

1. Tekanan darah berubah >20% dari  Anjurkan tirah baring

kondisi istirahat  Anjurkan melakukan aktivitas
2. Sianosis secara bertahap
 Ajarkan strategi koping untuk
Kondisi klinis terkait
mengurangi kelelahan
1. Anemia
Kolaborasi
2. Aritmia
3. Penyakit paru onstruktif  Kolaborasi dengan hali gizi tentang
4. Gangguan metabolic cara meningkatkan asupan
5. Gangguan musculoskeletal makanan
6. Penyakit jantung coroner
7. Penyakit katup jantung
Terapi Aktivitas (I.05186)
Definisi
Menggunakan aktivitas fisik, kognitif,
social, dan spirituall tertentu untuk
memulihkan keterlibatan, frekuensi
atau durasi aktivitas individua tau
kelompok
Tindakan
Observasi
 Identifikasi deficit tingkat aktivitas
 Identifikasi kemampuan
berpartisipasi dalam aktivitas
tertentu
 Identifikasi sumber daya untuk
aktivitas yang di inginkan
 Monitor repons emosional, fisik,
social, dan spiritual terhadap
aktivitas
Terapeutik
 Fasilitasi focus pada kemampuan,
bukan deficit yang dialami
 Koordinasikan pemilihan aktivitas
sesuai usia
 Fasuilitasi pasien dan keluarga
dalam menyesuaikan lingkungan
untuk mengakomodasi aktivitas
yang dipilih
 Fasilitasi aktivitas fisik rutin
(ambulasi, mobilisasi, perawatan
diri), sesuai kebutuhan
 Libatkan keluarga dalam aktivitas,
jika perlu
Edukasi
 Jelaskan metode aktivitas fisik
sehari-hari
 Ajarkan cara melakukan aktivitas
Kolaborasi
 Kolaborasi denganterapis okupasi
dalam merencanakan dan
memonitor program aktivitas, jika
perlu
Intervensi Pendukung
Dukungan ambulasi
Dukungan perawatan diri
Dukungan tidur
Dukungan spiritual
Edukasi Latihan fisik
Edukasi Teknik ambulasi
Manajemen program Latihan
Pemantauan tanda vital
Pemberian obat oral
Pemberian obat intravena
Promosi berat badan
Terapi aktivitas
Manajemen nutrisi
Manajemen nyeri
Terapi oksigen