ANEMIA

1. WOC Agen neoplastic Obat-obatan Bahan Kimia

Radiasi Infeksi

Gangguan hemopoetik

Leukopenia Eritropoetik Trombositopenia

Depresi system imun Anemia Hb turun Oksihemoglobin

turun
Pertahanan sekunder terganggu
Aliran darah perifer ↓
MK; Perfusi jaringan perifer
tdk efektif
Resiko Infeksi
Penurunan Tranport O2 ke jaringan
Kompensasi jantung

Metabolisme aerob naik, anaerob turun

hipoksia/pucat Respirasi dan nadi meningkat

kelemahan/keletihan
MK; Intolerance Aktivitas Cardiomegali
MK; Intolerance Aktivitas
MK; Defisit perawatan diri Gagal jantung
2. DEFINISI
Anemia adalah istilah yang menunjukan rendahnya hitung sel darah merah
dan kadaR hemoglobin dan hematokrit dibawah normal . Anemia bukan
merupakan penyakit melainkan merupakan penc erminan keadaan suatu
penyakit atau gangguan fungsi tubuh. Secara fisiologis anemia terjadi apabila
terdapat kekurangan jumlah hemoglobin untuk mengangkut oksigen ke
jaringan (Smeltzer, 2002).
DERAJAT ANEMIA PADA ANAK :
Menurut Price (2006) penyebab anemia dapat dikelompokan sebagai berikut :
A. Gangguan produksi eritrosit yang dapat terjadi karena :
1) Perubahan sintesa Hb yang dapat menimbulkan anemi difisiensi Fe,
Thalasemia, dan anemi infeksi kronik.
2) Perubahan sintesa DNA akibat kekurangan nutrien yang dapat
menimbulkan anemi pernisiosa dan anemi asam folat.
3) Fungsi sel induk ( stem sel ) terganggu , sehingga dapat menimbulkan
anemi aplastik dan leukemia.
4) Infiltrasi sumsum tulang, misalnya karena karsinoma.
B. Kehilangan darah :
1) Akut karena perdarahan atau tra uma / kecelakaan yang terjadi secara
mendadak.
2) Kronis karena perdarahan pada saluran cerna atau menorhagia.
3) Meningkatnya pemecahan eritrosit ( hemolisis). Hemolisis dapat terjadi
karena :
- Faktor bawaan, misalnya, kekurangan enzim G6PD ( untuk
mencegah kerusakan eritrosit).
- Faktor yang didapat, yaitu adanya bahan yang dapat merusak
eritrosit misalnya, ureum pada darah karena gangguan ginjal atau
penggunaan obat acetosal

3. MANIFESTASI KLINIS
Tanda gejala yang sering dijumpai pada anak selain dilihat dari beratnya
anemia, berbagai faktor mempengaruhi berat dan adanya gejala :
1) kecepatan kejadian anemia,
2) durasinya misalnya kronisitas,
3) kebutuhan metabolisme pasien yang bersangkutan,
4) adanya kelainan lain atau kecacatan dan
5) komplikasi tertentu atau keadaan penyerta kondisi yang mengakibatkan
anemia (Smeltzer, 2002)
Sedangkan tanda gejala menurut Mansjoer (2006) dapat digolongkan menjadi
tiga jenis gejala yaitu :
1) Gejala umum anemia, disebut juga sebagai sindrom anemia, timbul karena
iskemia organ target serta akibat mekanisme kompensasi tubuh terhadap
penurunan kadar hemoglobin.
Gejala ini muncul pada setiap kasus anemia setelah penurunan
hemoglobinsampai kadar tertentu ( Hb <7g/dl). Sindrom anemia terdiri dari
rasa lemah , lesu, cepat lelah, telinga mendenging ( tinnitus), mata
berkunang – kunang, kaki terasa dingin, sesak nafas dan dyspepsia. Pada
mukosa mulut, telapak tangan dan jaringan dibawah kuku. Sindrom anemia
bersifat tidak spesifik karena dapat ditimbulkan oleh penyakit diluar anemia
dan tidak sensitive karena timbul setelah penurunan hemoglobin berat ( Hb
< 7g/dl ).
2) Gejala masing – masing anemia, gejala ini spesifik untuk masing – masing
jenis anemia, sebagai berikut :
 anemia defisiensi besi gejalanya antara lain disfagia, atrofi papil lidah,
stomatitis angularis dan kuku sendok ( koil onychia ).
 anemia megaloblastik antara lain glositis, gangguan neurologik pada
defisiensi vitamin B12.
 anemia aplastik antara lain seperti perdarahan, dan tanda – tanda
infeksi.
3) Gejala penyakit dasar yaitu gejala yang sering timbul akibat penyakit dasar
yang
menyebabkan anemia sangat bervariasi tergantung dari penyebab anemia
tersebut. Misalnya gejala akibat infeksi cacing tambang seperti mengalami
 sakit perut, pembengkakan parotis, dan warna kuning pada telapak tangan.
Pada kasus tertentu sering gejala penyakit dasar lebih dominan, seperti
misalnya pada anemia akibat penyakit kronik oleh karena arthritis
rheumatoid.
Selain tanda dan gejala yang terjadi pada anemia diatas, individu dengan
defisiensi besi yang berat ( besi plasma kurang dari 40 mg/ dl, hemoglobin
6 sampai 7 g /dl) memiliki rambut yang rapuh dan halus serta kuku tipis,
rata, mudah patah dan mungkin berbentuk sendok (koilonikia ). Selain itu
atrofi paila lidah mengakibatkan lidah tampak pucat, licin,
mengkilat,bewarna merah daging dan meradang serta sakit. Dapat juga
terjadi stomatitis angularis, pecah – pecah disertai kemerahan dan nyeri
disudut mulut (Price, 2006).
4. DIAGNOSA KEPERAWATN

Diagnosa keperawatan yang biasa muncul pada pasien dengan

anemia adalah :

a. Perfusi jaringan perifer tidak efektif b/d penurunan konsentrasi Hb dan

darah, suplai oksigen berkurang.
b. Pola nafas tidak efektif b/d respirasi dan nadi meningkat akibat gagal
jantung
c. Defisit nutrisi
d. Defisit perawatan diri b/d kelemahan / keletihan fisik
e. Intolerance aktivitas b/d kelemahan
f. Resiko infeksi
STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN ( SAK )
ANEMIA

NO SDKI SLKI SIKI

1 PERFUSI JARINGAN LUARAN UTAMA INTERVENSI UTAMA
PERIFER TIDAK
EFEKTIF ( D. 0009) PERFUSI PERIFER (L.02011) PERAWATAN SIRKULASI (I.02079)
Kategori : Fisiologis Definisi : Definisi
Sub kategori : Respirasi Keadekuatan aliran darah pembuluh Mengidentifikasi dan merawat area lokal
darah distal untuk menunjang fungsi dengan keterbatasan sirkulasi perifer
Definisi jaringan Tindakan
Penurunan sirkulasi Ekspektasi meningkat Observasi
darah pada level kapiler Kriteria hasil :  Periksa sirkulasi perifer (mis. nadi perifer,
yang dapat mengganggu a. Denyut nadi perifer meningkat edema, pengisian kapiler, warna, suhu)
metabolisme tubuh b. Sensasi meningkat  Identifikasi faktor resiko gangguan sirkulasi
Penyebab c. Warna kulit pucat menurun (mis. orang tua, hipertensi, dan kadar
Penurunan Konsentrasi d. Edema perifer menurun kolesterol tinggi)
Hemoglobin e. Kelemahan otot menurun  Monitor panas, kemerahan, nyeri atau
Gejala dan Tanda f. Pengisian kapiler membaik bengkak pada ekstremitas
Mayor g. Akral membaik Terapeutik
Subjektif : - h. Turgor kulit membaik  Hindari pemasangan infus atau
Objektif : i. Tekanan darah sistolik membaik pengambilan darah di area keterbatasan
1. Pengisian kapiler > 3 j. Tekanan darah diastolic perfusi
detik membaik  Hindari pengukuran tekanan darah pada
2. Nadi perifer menurun ekstremitas dengan keterbatasan perfusi
atau tidak teraba  Hindari penekanan dan pemasangan
3. Akral teraba dingin torniquet pada area yang cedera
4. Warna kulit pucat
5. Turgor kulit menurun  Lakukan pencegahan infeksi
Gejala dan Tanda Minor LUARAN TAMBAHAN  Lakukan perawatan kaki dan kuku
Subjektif :  Lakukan hidrasi
1. Paraestesia FUNGSI SENSORI ( L. 06048) Edukasi
2. Nyeri ekstremitas Definisi
 Anjurkan melakukan perawatan kulit yang
(Klaudikasi Kemampuan untuk merasakan
tepat (mis. melembabkan kulit kering pada
Intermitten) stimulasi suara, rasa, raba, aroma
kaki)
Objektif : dan gambar visual
 Anjurkan program rehabilitasi vaskuler
1. Edema Ekspektasi membaik
 Anjurkan program diet untuk memperbaiki
2. Penyembuhan luka Kriteria hasil
sirkulasi (mis. rendah lemak jenuh, minyak
lambat a. Ketajaman pendengaran
ikan omega 3)
3. Bruit Femoral meningkat
 Informasikan tanda dan gejala darurat
Kondisi Klinis Terkait : b. Ketajaman penglihatan
yang harus dilaporkan (mis. rasa sakit yang
Anemia meningkat
tidak hilang saat istirahat, luka tidak
c. Perseppsi stimulasi kulit
sembuh, hilangnya rasa).
meningkat

MANAJEMEN SENSASI PERIFER (I.06195)

MOBILITAS FISIK ( L. 05042)
Definisi
Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola
Kemampuan dalam Gerakan
ketidaknyamanan pada perubahan sensasi
fisikdari satu atau lebih ekstremitas
perifer
secara mandiri
Tindakan
Ekspektasi meningkat
Observasi
Kriteria hasil
a. Pergerakan ekstremitas  Identifikasi penyebab perubahan sensasi
meningkat  Periksa perbedaan sensasi tajam atau
b. Kekuatan otot meningkat tumpul
c. Rentang Gerak (ROM)meningkat  Periksa perbedaan sensasi panas atau
d. Nyeri menurun dingin
e. Kecemasan menurun  Periksa kemampuan mengidentifikasi
f. Kaku sendi menurun lokasi dan tekstur benda
g. Gerakan tidak terkoordinasi  Monitor terjadinya paraestesia, jika perlu
menurun  Monitor perubahan kulit
h. Gerakan terbatas menurun  Monitor adanya tromophlebitis dan
i. Kelemahan fisik menurun tromboemboli vena
Terapeutik
STATUS SIRKULASI (L.02016)
 Hindari pemakaian benda-benda yang
Definisi
berlebihan suhunya (terlalu panas atau
Pengedaran berbagai zat yang
dingin)
diperlukan ke seluruh tubuh dan
Edukasi
pengambilan zat yang tidak
 Anjurkan penggunaan thermometer untuk
diperlukan untuk dikeluarkan dari
menguji suhu air
tubuh
 Anjurkan menggunakan sepatu lembut
Ekspektasi membaik
Kolaborasi
Kriteria hasil
 Kolaborasi pemberian analgesik, jika perlu
a. Kekuatan nadi meningkat
b. Output urine meningkat  Kolaborasi pemberian kortikosteroid, jika
c. Saturasi Oksigen meningkat perlu
d. PaO2 meningkat
INTERVENSI PENDUKUNG
e. Pucat menurun
f. Akral dingin menurun
MANAJEMEN SYOK HIPOVOLEMIK
g. PaCO2 menurun
(I.02050)
h. Tekanan darah sistolik membaik
Definisi
i. Tekanan darah diastolic
Mengidentifikasi dan mengelola ketidak
membaik
mampuan tubuh menyediakan oksigen dan
nutrient untuk mencukupi kebutuhan jaringan
j. Tekanan nadi membaik
k. MAP membaik
l. Pengisian kapiler membaik
TINGKAT PERDARAHAN
( L.02017)
Definisi
Kehilangan darah baik internal
(terjadi didalam tubuh)maupun
eksternal (terjadi hingga keluar
tubuh)
Ekspektasi Menurun
Kriteria Hasil
a. Kelembapan membrane mukosa
meningkat
b. Kelembapan kulit meningkat
c. Hemoptisis menurun
d. Hematemesis ,enurun
e. Hematuria menurun
f. Perdarahan anus menurun
g. Distensi abdomen menurun
h. Hemoglobin membaik
i. Hematokrit membaik
j. Tekanan darah membaik
k. Denyut nadi apikal membaik
l. Suhu tubuh membaik
akibat kehilangan cairan/darah berlebih
Tindakan
Observasi
 Monitor status kardiopulmonal(frekuensi
dan kekuatan nadi, frekuensi nafas, TD,
MAP)
 Monitor status oksigenasi (Oksimetri nadi,
AGD)
 Monitor status cairan (masukan dan
haluaran, turgor kulit, CRT)
 Periksa tingkat kesadaran dan respon pupil
Terapeutik
 Pertahankan jalan nafas paten
 Berikan oksigen untuk mempertahankan
saturasi oksigen >94%
 Persiapkan intubasi dan ventilasi mekanis,
jika perlu
 Berikan posisi syok(modified
trendelenberg)
 Pasang jalur IV berukuran besar (mis. no
14 atau 16)
 Pasang kateter urine untuk menilai
produksi urine
 Pasang selang nasogastric untuk
dekompresi lambung
 Ambil sampel darah untuk pemeriksaan
darah lengkap dan elektrolit
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian infus cairan
kristaloid 1-2 L pada dewasa
 Kolaborasi pemberian infus cairan
kristaloid 20 mL/Kg BB pada anak
 Kolaborasi pemberian transfusi darah jika
perlu

MANAJEMEN SYOK (I.02048)

Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola
ketidakmampuan tubuh menyediakan oksigen
dan nutrient untuk mencukupi kebutuhan
jaringan
Tindakan
Observasi
 Monitor status kardiopulmonal (frekuensi
dan kekuatan nadi, frekuansi nafas, TD,
MAP)
 Monitor status oksigenasi(Oksimetri nadi,
AGD)
 Monitor status cairan (masukan dan
haluaran, turgor kulit, CRT)
 Monitor tingkat kesadaran dan respon pupil
Terapeutik
 Pertahankan jalan nafas paten
 Berikan oksigen untuk mempertahankan
 saturasi oksigen>94%
 Persiapkan intubasi dan ventilasi mekanis,
jika perlu
 Berikan posisi syok(modified
trendelenberg)
 Pasang jalur IV
 Pasang kateter urine untuk menilai
produksi urine
 Pasang selang nasogastric untuk
dekompresi lambung
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian infus caoiran
kristaloid 1-2 L pada dewasa
 Kolaborasi pemberian infus cairan
kristaloid 20 mL/Kg BB pada anak
 Kolaborasi pemberian transfuse darah, jika
perlu

PEMANTAUAN CAIRAN (I.03121)

Definisi
Mengumpulkan dan menganalisis data terkait
pengaturan keseimbangan cairan
Tindakan
Observasi
 Monitor frekuensi dan kekuatan nadi
 Monitor frekuensi nafas
 Monitor tekanan darah
 Monitor berat badan
 Monitor waktu pengisian kapiler
 Monitor elastisitas atau turgor kulit
 Monitor jumlah, warna dan berat jenis urine
 Monitor kadar albumin dan protein total
 Monitor hasil pemeriksaan serum
(mis.osmolaritas serum, hematokrit,
natrium, kalium BUN)
 Monitor intake dan output cairan
 Identifikasi tanda tanda hypovolemia(mis.
frekuensi naadi meningkat, nadi teraba
lemah, tekanan darah menurun, tekanan
nadi menyempit, turgor kulit menurun,
membrane mukosa kering, volume urine
menurun, hematokrit meningkat, haus,
lemah, konsentrasi urine meningkat, berat
badan menurun dalam waktu singkat)
 Identifikasi tanda tanda hypervolemia (mis.
dispnea, edema perifer, edema anasarca,
JVP meningkat, CVP meningkat, refleks
hepatojugular positif, berat badan menurun
dalam waktu singkat)
Terapeutik
 Atur interval waktu pemantauan sesuai
dengan kondisi pasien
 Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
 Informasikan hasil pemantauan , jika perlu

PEMANTAUAN TANDA VITAL (I.02060)

Definisi
Mengumpulkan dan menganalisis hasil data
pengukuran fungsi vital kardiovaskular,
pernafasan dan suhu tubuh.
Tindakan
Observasi
 Monitor tekanan darah
 Monitor nadi ( frekuensi, kedalaman)
 Monitor pernafasan (frekuensi, kedalaman)
 Monitor suhu tubuh
 Monitor oksimetri nadi
 Monitor tekanan nadi (selisih TDS atau
TDD)
 Identifikasi penyebab dan perubahan tanda
vital
Terapeutik
 Atur interval pemantauan sesuai kondisi
pasien
 Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
 Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
TRANFUSI DARAH (I.02089)
Definisi
 Menyiapkan dan memberikan produk
darah atau plasma melalui set tranfusi
Tindakan
Oservasi
 Identifikasi rencana tranfusi
 Monitor tanda tanda vital sebelum, selama
dan setelah tranfusi (Tekanan darah, suhu,
nadi dan respirasi)
 Monitor tanda kelebihan cairan (mis.
dispnea, takikardia, sianoosis, tekanan
darah meningkat, sakit kepala, konvulsi)
 Monitor reaksi tranfusi
Terapeutik
 Lakukan pengecekan ganda (double
check) pada label darah ( golongan darah,
rhesus, tanggal kadaluwarsa, nomor seri,
jumlah dan identitas pasien)
 Pasang akses intravena jika belum
terpasang
 Periksa kepatenan akses intravena,
phlebitis dan tanda infeksi local
 Berikan NaCl 0,9% 50 – 100 ml sebelum
tranfusi dilakukan
 Atur kecepatan aliran tranfusi sesuai
produk darah 10-15 ml/Kg BB dalam 2-4
 jam
 Berikan tranfusi dalam waktu maksimal 4
jam
 Hentikan tranfusi jika terdapat reaksi
tranfusi
 Dokumentasikan tanggal, waktu, jumlah
darah, durasi dan respon tranfusi.
Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur tranfusi
 Jelaskan tanda dan gejala reaksi tranfusi
yang perlu dilaporkan (mis. gatal, pusing,
sesak nafas, dan/atau nyeri dada)
2 POLA NAFAS TIDAK LUARAN UTAMA INTERVENSI UTAMA
EFEKTIF (D.0005)
Kategori : Fisiologis POLA NAFAS ( L. 01004) MANAJEMEN JALAN NAFAS (I.
SubKategori : Respirasi Definisi Definisi
Inspirasi dan atau ekspirasi yang Mengidentifikasi dan mengelola kepatenan
Definisi memberikan ventilasi adekuat jalan nafas
Inspirasi dan/ atau Ekspektasi Membaik Tindakan
ekspirasi yang tidak Kriteria Hasil Observasi
memberikan ventilasi a. Ventilasi semenit meningkat  Monitor pola nafas (frekuensi, kedalaman,
adekuat b. Kapasitas Vital meningkat usaha nafas)
Penyebab : c. Tekanan ekspirasi meningkat  Monitor bunyi nafas tambahan (mis.
1. Depresi pusat d. Tekanan Inspirasi meningkat Gargling, mengi, wheezing, ronchi kering)
pernafasan e. Dispnea menurun  Monitor sputum (jumalh, warna, aroma)
2. Penurunan energi f. Penggunaan otot bantu nafas
3. Sindrom Hipoventilasi menurun
Gejala dan Tanda Mayor g. Pemanjangan fase ekspirasi
Subjektif menurun Terapeutik
1. Dispnea h. Ortopnea menurun  Pertahankan kepatenan jalan nafas
Objektif i. Pernafasan cuping hidung dengan head tilt chin lift (jaw trust jika
1. Penggunaan otot menurun curiga trauma servikal)
bantu pernafasan j. Frekuensi nafas membaik  Posisikan semi fowler atau fowler
2. Fase ekspirasi k. Kedalaman nafas membaik  Berikan minum hangat
memanjang  Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
3. Pola nafas abnormal LUARAN TAMBAHAN
 Lakukan penghisapan lender kurang dari
(mis. Takipnea, 15 detik
Bradipnea, BERAT BADAN ( L.05038)
 Berikan oksigen, jika perlu
Hiperventilasi, Definisi
Edukasi
Kusmaul, Cheyne Akumulasi bobot tubuh sesuai
 Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika
Stokes) dengan usia dan jenis kelamin
tidak kontraindikasi
Gejala dan Tanda Minor Ekspektasi membaik
Kriteria hasil  Anjurkan Teknik batuk efektif
Subjektif
a. berat badan membaik Kolaborasi
1. Ortopnea
Objektif b. Indeks Massa Tubuh (IMT)  Kolaborasi pemberian bronkodilator,
membaik ekspektoran, mukolitik, jika perlu.
1. Pernafasan Cuping
hidung
KESEIMBANGAN ASAM BASA PEMANTAUAN RESPIRASI (I.01014)
2. Ventilasi semenit
(L.02009) Definisi
menurun
Definisi : Mengumpulkan dan menganalisis data untuk
3. Kapasitas Vital
Equilibrium antara ion hydrogen di memastikan kepatenan jalan nafas dan
menurun
ruang intraselular dan ekstraselular keefektifan pertukaran gas
4. Tekanan Ekspirasi
tubuh) Tindakan
menurun
Ekspektasi meningkat Observasi
5. Tekanan Inspirasi
Kriteria hasil:  Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan
menurun
a. tingkat kesadaran meningkat upaya nafas
Kondisi Klinis Terkait
Depresi Sistem Saraf b. frekuensi nafas membaik
Pusat c. irama nafas membaik
d. pH membaik
e. kadar CO2 membaik
f. kadar Bikarbonat membaik  Monitor adanya produksi sputum
STATUS NEUROLOGIS ( L.06053)
Definisi
Kemampuan system saraf perifer
dan puusat untuk menerima,
mengolah dan merespon stimulus
eksternal dan internal
Ekspektasi Membaik
Kriteria Hasil
a. Tingkat kesadaran meningkat  Dokumentasikan hasil pemantauan
b. Reaksi pupil meningkat
c. Komunikasi meningkat
d. Sakit kepala menurun
e. Pucat menurun
f. Pandangan kabur ,enurun
g. Hipertermia menurun
h. Diaforesis menurun
i. Tekanan darah sistolik membaik
j. Frekuensi nadi membaik
k. pola nafas membaik
l. Frekuensi nafas membaik
m.Denyut nadi radialis membaik
 Monitor pola nafas ( seperti bradypnea,
takipnea, hiperventilasi, kusmaul, Cheyne
stokes)
 Monitor kemampuan batuk efektif
 Monitor adanya sumbatan jalan nafas
 Auskultasi bunyi nafas
 Monitor saturasi oksigen
 Monitor nilai AGD
 Monitor hasil X-ray Thoraks
Terapeutik
 Atur interval pemantauan respirasi sesuai
kondisi pasien
Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
 Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
INTERVENSI PENDUKUNG
MANAJEMEN ENERGI (I.05178)
Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola penggunaan
energi untuk mengatasi atau mencegah
kelelahan dan mengoptimalkan proses
pemulihan.

KONSERVASI ENERGI ( L. 05040)
Definisi
Kemampuan menggunakan energi
secara efektif dan efisien
Ekspektasi meningkat
Kriteria Hasil
a. Aktivitas fisik yang
direkomendasikan meningkat
b. Aktivitas yang tepat meningkat
c. Strategi untuk menyeimbangkan
aktivitas dan istirahat meningkat
d. Teknik pernafasan yang efektif
meningkat
Tindakan
Observasi
 Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang
mengakibatkan kelelahan
 Monitor kelelahan fisik dan emosional
 Monitor pola dan jam tidur
 Monitor lokasi dan ketidaknyamanan
selama melakukan aktivitas
Terapeutik
 Sediakan lingkungan yang nyaman dan
rendah stimulus (mis. cahaya, suara,
kunjungan)
 Lakukan Latihan rentang gerak pasif
dan/atau aktif
 Berikan aktivitas distraksi yang
menenangkan
 Fasilitasi duduk di sisi tempat tidur, jika
tidak dapat berpindah atau berjalan
Edukasi
 Anjurkan tirah baring
 Anjurkan melakukan aktivitas secara
bertahap
 Anjurkan menghubungi perawat jika tanda
dan gejala kelelahan tidak berkurang
 Ajarkan strategi koping untuk mengurangi
kelelahan.
Kolaborasi
 Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara
meningkatkan asupan makanan.

PENCEGAHAN ASPIRASI (I.01018)

Definisi
Mengidentifikasi dan mengurangi resiko
masuknya partikel makanan/cairan ke dalam
paru paru
Tindakan
Observasi
 Monitor tingkat kesadaran, batuk, muntah
dan kemampuan menelan
 Monitor status pernafasan
 Monitor bunyi nafas, terutama setelah
makan/minum
 Periksa residu gaster sebelum memberi
asupan oral
 Periksa kepatenan selang nasogastric
sebelum memberi asupan oral
Terapeutik
 Posisikan smei fowler (30-45 derajat) 30
menit sebelum memberi asupan oral
 Pertahankan posisi semi fowler (30-45
derajat)pada pasien tidak sadar
 Pertahankan kepatenan jalan nafas (mis.
head tilt chin lift, jaw thrust, in line)
 Lakukan penghisapan jalan nafas, jika
 produksi sekret meningkat
 Sediakan suction di ruangan
 Hindari memberi makanan melalui selang
gastrointestinal, jika residu banyak
 Berikan makanan dengan ukuran kecil atau
lunak
 Berikan obat oral dalam bentuk cair
Edukasi
 Anjurkan makan secara perlahan
 Ajarkan strategi mencegah aspirasi
 Ajarkan Teknik mengunyah atau menelan,
jika perlu

PENGATURAN POSISI (I.01019)

Definisi
Menempatkan bagian tubuh untuk
meningkatkan Kesehatan fisiologis dan/ atau
psikologis
Tindakan
Observasi
 Monitor status oksigenasi sebelum dan
sesudah mengubah posisi
Terapeutik
 Tempatkan pada posisi terapetik
 Tempatkan objek yang sering digunakan
dalam jangkauan
 Tempatkan bel atau lampu panggilan
 dalam jangkauan
 Sediakan matras yang kokoh/padat
 Atur posisi tidur yang disukai, jika tidak
kontraindikasi
 Atur posisi untuk mengurangi sesak (mis.
semi fowler)
 Atur posisi yang meningkatkan drainage
 Posisikan pada kesejajaran tubuh yang
tepat
 Tinggikan anggota gerak 200 atau lebih di
atas level jantung
 Tinggikan tempat tidur bagian kepala
 Berikan bantal yang tepat pada leher
 Berikan topangan pada area edema
 Posisikan untuk mempermudah
ventilasi/perfusi (mis. tengkurap/good lung
down)
 Motivasi untuk melakukan ROM aktif atau
pasif
 Motivasi terlibat dalam perubahan posisi
 Ubah posisi tiap 2 jam
Edukasi
 Informasikan saat akan dilakukan
perubahan posisi
 Ajarkan cara menggunakan postur tubuh
yang baik dan mekanika tubuh yang baik
selama melakukan perubahan posisi yang
 baik
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian pre medikasi
sebelum mengubah posisi, jika perlu

3 DEFISIT NUTRISI (D. LUARAN UTAMA INTERVENSI UTAMA

0019)
Kategori : fisiologis STATUS NUTRISI (L.03030) MANAJEMEN NUTRISI (I.03119)
Subkategori : nutrisi Definisi Definisi
dan cairan Keadekuatan asupan nutrisi untuk Mengidentifikasi dan mengelola asupan nutrisi
memenuhi kebutuhan nutrisi yang seimbang
Definisi Ekspektasi membaik Tindakan
Asupan nutrisi tidak Kriteria hasil Observasi
cukup untuk memenuhi a. Porsi makan yang dihabiskan  Identifikasi status nutrisi
kebutuhan metabolisme meningkat  Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
Penyebab b. berat badan membaik  Identifikasi makanan yang disukai
1. Ketidakmampuan c. Indeks Massa Tubuh  Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis
menelan makan (IMT)membaik. nutrient
2. Ketidakmampuan d. frekuensi makan membaik  Identifikasi perlunya penggunaan selang
mencerna makanan e. nafsu makan membaik NGT
3. Ketidakmampuan f. bising usus membaik  Monitor asupan makanan
mengabsorbsi nutrient g. membrane mukosa membaik
 Monitor berat badan
4. Peningkatan
 Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
kebutuhan
Terapeutik
metabolisme
 Lakukan oral hygiene sebelum makan, jika
5. Faktor ekonomi (mis.
perlu
finansial tidak
LUARAN TAMBAHAN  Fasilitasi menentukan pedoman diet(mis.
mencukupi)
6. Faktor psikologis (mis. BERAT BADAN ( L.05038) piramida makanan)
stress, keengganan Definisi  Sajikan makanan secara menarik dan suhu
untuk makan) Akumulasi bobot tubuh sesuai yang sesuai
Gejala dan tanda mayor dengan usia dan jenis kelamin  Berikan makanan tinggi serat untuk
Subjektif : - Ekspektasi membaik mencegah konstipasi
Objektif Kriteria hasil  Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi
1. Berat badan menurun a. Berat badan membaik protein
minmal 10% dibawah b. Indeks Massa Tubuh (IMT)  Berikan suplemen makanan, jika perlu
rentang ideal membaik  Hentikan pemberian makanan melalui
Gejala dan tanda minor selang NGT jika asupan makanan oral
Subjektif Fungsi gastrointestinal (L.03019) sudah dapat ditoleransi
1. Cepat kenyang Definisi Edukasi
setelah makan Kemampuan saluran cerna untuk
 Anjurkan posisi duduk jika mampu
2. Kram/nyeri abdomen memasukkan dan mencerna
 Ajarkan diet yang diprogramkan
3. Nafsu makan menurun makanan serta menyerap nutrisi
Kolaborasi
dan membuang zat sisa.
 Kolaborasi pemberian medikasi sebelum
Objektif : Ekspektasi membaik
makan (mis. Pereda nyeri, antiemetic)jika
1. Bising usus hiperaktif Kriteria hasil :
perlu
2. Membrane mukosa a. Toleransi terhadap makanan
 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
pucat meningkat
3. Sariawan b. Nafsu makan meningkat menentukan jumlah kalori dan jenis nutrient
yang dibutuhkan, jika perlu
4. Serum albumin turun c. Mual menurun
Kondisi Klinis terkait d. Muntah menurun
PROMOSI BERAT BADAN (I.03136)
Infeksi
Definisi
Memfasilitasi peningkatan berat badan
NAFSU MAKAN( L.03024)
Definisi Tindakan
Observasi
Keinginan untuk makan  Identifikasi kemungkinan penyebab BB
Ekspektasi membaik kurang
Kriteria hasil  Monitor adanya mual dan muntah
a. Keinginan makan membaik  Monitor jumlah kalori yang dikonsumsi
asupan makanan membaik sehari hari
 Monitor berat badan
Terapeutik
 Berikan perawatan mulut, sebelum
pemberian makan, jika perlu
 Sediakan makanan yang tepat sesuai
dengan kondisi pasien (mis. makanan
dengan tekstur halus, makanan yang
diblender, makanan cair yang diberikan
melalui NGT, Total Parenteral Nutrition
sesuai indikasi)
 Hidangkan makanan secara menarik
 Berikan suplemen, jika perlu
 Berikan pujian pada pasien/keluarga untuk
peningkatan yang dicapai
Edukasi
 Jelaskan jenis makanan yang bergizi tinggi
namun tetap terjangkau
 Jelaskan peningkatan asupan kalori yang
dibutuhkan

INTERVENSI PENDUKUNG
EDUKASI DIET (I.12369)
Definisi
Mengajarkan jumlah, jenis dan jumlah asupan
makanan yang diprogramkan
Tindakan
Observasi
 Identifikasi kemampuan pasien dan
keluarga menerima informasi
 Identifikasi tingkat pengetahuan saat ini
 Identifikasi kebiasaan pola makan saat ini
dan masa lalu
 Identifikasi persepsi pasien dan keluarga
tentang diet yang diprogramkan
 Identifikasi keterbatasan finansial untuk
menyediakan makanan
Terapeutik
 Persiapkan materi, media dan alat peraga
 Jadwalkan waktu yang tepat untuk
memberikan Pendidikan Kesehatan
 Berikan kesempatan pasien dan keluarga
untuk bertanya
 Sediakan rencana makan tertulis, jika perlu
Edukasi
 Informasikan makanan yang diperbolehkan
dan dilarang
 Informasikan kemungkinan interaksi obat
dan makanan, jika perlu
 Anjurkan mempertahan posisi semi fowler
(30 – 40 derajat) 20-30 menit setelah
makan
Kolaborasi
 Rujuk ke ahli gizi dan sertakan keluarga,
jika perlu
PEMANTAUAN NUTRISI (I.03123)
Definisi
Mengumpulkan dan menganalisa data yang
berkaitan dengan asupan dan status gizi
Tindakan
Observasi
 Identifikasi perubahan berat badan
 Identifikasi pola makan (mis.
kesukaan/ketidaksukaan makanan,
konsumsi makanan cepat saji, makan
terburu buru)
 Monitor mual dan muntah
 Monitor asupan oral
Terapeutik
 Timbang berat badan
 Ukur antropometrik komposisi tubuh (mis.
IMT, pengukuran pinggang, dan ukuran
lipatan kulit)
 Hitung perubahan berat badan

Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
 Informasikan hasil pemantauan, jika perlu

PEMBERIAN MAKANAN (I.03125)

Definisi
Memberikan asupan nutrisi melalui oral pada
pasien yang tidak mampu makan secara
mandiri
Tindakan
Observasi
 Identifikasi makanan yang diprogramkan’
 Identifikasi kemampuan menelan
 Periksa mulut untuk residu pada akhir
makan
Terapeutik
 Lakukan kebersihan tangan dan mulut
sebelum makan
 Sediakan lingkungan yang nyaman selama
waktu makan
 Berikan posisi duduk atau semi fowler saat
makan
 Berikan makanan hangat jika
memungkinkan
 Berikan makanan sesuai keinginan, jika
memungkinkan
 Cuci muka dan tangan setelah makan
Edukasi
  Anjurkan orang tua atau keluarga untuk
membantu memberi makan pada pasien
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian analgesic yang
adekuat sebelum makan
 Kolaborasi pemberian antiemetk sebelum
makan

4 DEFISIT PERAWATAN LUARAN UTAMA INTERVENSI UTAMA

DIRI (D.0109)
Kategori : Perilaku PERAWATAN DIRI ( L.11103) DUKUNGAN PERAWATAN DIRI(I.11348)
Sub Kategori : Definisi Definisi
Kebersihan diri Kemampuan melakukan atau Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan
mneyelesaikan aktivitas perawatan perawatan diri
Definisi diri Tindakan
Tidak mampu melakukan Ekspektasi Meningkat Observasi
atau menyelesaikan Kriteria Hasil  Identifikasi kebiasaan aktivitas perawatan
aktivitas perawatan diri a. Kemampuan mandi meningkat diri sesuai usia
Penyebab : b. Kemampuan mengenakan  Monitor tingkat kemandirian
1. Kelemahan pakaian meningkat  Identifikasi kebutuhan alat bantu
2. Penurunan c. Kemampuan ke toilet ( kebersihan diri, berpakaian, berhias dan
motivasi/minat BAB/BAK) meningkat makan
Gejala dan Tanda d. Verbalisasi keinginan untuk Terapeutik
Mayor melakukan perawtaan diri  Sediakan lingkungan yang terapeutik (mis.
Subjektif meningkat suasana hangat, rileks, privasi)
1. Menolak perawatan e. Minat melakukan perawatan diri  Siapkan keperluan pribadi(sikat gigi, sabun
diri meningkat mandi)
f. Mempertahankan kebersihan diri  Dampingi dalam melakukan perawatan diri
 meningkat sampai mandiri
Objektif g. Mempertahankan kebersihan  Fasilitasi untuk menerima keadaan
1. Tidak mampu mulut meningkat ketergantungan
mandi/mengenakan  Fasilitasi kemadirian, bantu jika tidak
pakaian/makam/ ke LUARAN TAMBAHAN mampu melakukan perawatan diri.
toilet  Jadwalkan rutinitas perawatan diri
2. Minat melakukan MOBILITAS FISIK ( L. 05042) Edukasi
perawatan diri kurang Definisi  Anjurkan melakukan perawatan diri secara
Gejala dan Tanda Minor Kemampuan dalam Gerakan konsisten sesuai kemampuan
Subjektif : - fisikdari satu atau lebih ekstremitas
Objektif : - secara mandiri DUKUNGAN PERAWATAN DIRI:BAB/BAK
Keterangan Ekspektasi meningkat (I.11349)
Diagnosis ini di Kriteria hasil Definisi
spesifikkan menjadi salah a. Pergerakan ekstremitas Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan BAK dan
satu atau lebih dari: meningkat BAB
1. Mandi b. Kekuatan otot meningkat Tindakan
2. Berpakaian c. Rentang Gerak Observasi
3. Makan (ROM)meningkat  Identifikasi kebiasaan BAK/BAB sesuai
4. Toileting d. Nyeri menurun usia
e. Kecemasan menurun
 Monitor integritas kulit pasien
f. Kaku sendi menurun
Terapeutik
g. Gerakan tidak terkoordinasi
 Buka pakaian yang diperlukan untuk
menurun
memudahkan eliminasi
h. Gerakan terbatas menurun
 Dukung penggunaan
i. Kelemahan fisik menurun
toilet/commode/pispot/urinal secara
konsisten
MOTIVASI ( L.09080)  Jaga privasi selama eliminasi
 Ganti pakaian pasien setelah eliminasi, jika
Definisi perlu
Keinginan internal individu untuk  Bersihkan alat bantu BAK/BAB,
melakukan tindakan/perilaku positif setelah digunakan
Ekspektasi meningkat  Latih BAK/BAB sesuai jadwal, jika perlu
Kriteria Hasil  Sediakan alat bantu, jika perlu (mis. kateter
a. Inisiatif meningkat eksternal, urinal)
b. Keyakinan positif meningkat Edukasi
c. Upaya mencari dukungan  Anjurkan BAB/BAK secara rutin
sesuai kebutuhan meningkat  Anjurkan ke kamar mandi/toilet, jika perlu
d. Perilaku bertujuan meningkat
e. Pengambilan kesempatan DUKUNGAN PERAWATAN DIRI :
meningkat BERPAKAIAN (I.11350)
f. Bertanggung jawab meningkat Definisi
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan
TINGKAT KELETIHAN (L. 05046) berpakaian dan berhias
Definisi Tindakan
Kapasitas kerja fisik dan mental Observasi
yang tidak pulih dengan istirahat  Identifikasi usia dan budaya dalam
Ekspektasi Menurun membantu berpakaian/berhias
Kriteria Hasil Terapeutik
a. Verbailsasi Kepulihan energi
 Sediakan pakaian pada tempat yang
meningkat
mudah dijangkau
b. Tenaga meningkat
 Sediakan pakaian pribadi, sesuai
c. Kemampuan melakukan
kebutuhan
aktivitas rutin meningkat
 Fasilitasi mengenakan pakaian jika perlu
d. Motivasi meningkat
 Fasilitasi bebrhias (mis. menyisir rambut)
e. Verbalisasi Lelah menurun
f. Lesu menurun  Jaga privasi selama berpakaian
g. Gangguan konsentrasi menurun  Berikan pujian terhadap kemampuan
h. Gelisah menurun berpakaian secara mandiri
i. Frekuensi nafas menurun Edukasi
j. Selera makan membaik  Informasikan pakaian yang tersedia untuk
k. Pola nafas membaik dipilih, jika perlu
l. Pola istirahat membaik  Ajarkan mengenakan pakaian jika perlu

DUKUNGAN PERAWATAN DIRI :

MAKAN/MINUM (I.11351)
Definisi
Memfasilitasi kebutuhan makan/minum
Tindakan
Observasi
 Identifikasi diet yang dianjurkan
 Monitor kemampuan menelan
 Monitor status hidrasi pasien, jika perlu
Terapeutik
 Ciptakan lingkungan yang nyaman selama
makan
 Atur posisi yang nyaman untuk
makan/minum
 Lakukan oral hygiene sebelum makan, jika
perlu
 Letakkan makanan di sisi mata yang sehat
 Sediakan sedotan untuk minum, sesuai
kebutuhan
 Siapkan makanan dengan suhu yang
 meningkatkan nafsu makan
 Sediakan makanan dan minuman yang
disukai
 Berikan bantuan saat makan/minum sesuai
tingkat kemandirian, jika perlu
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian obat (mis. analgetic,
antiemetik), sesuai indikasi

DUKUNGAN PERAWATAN DIRI : MANDI

(i.11352)
Definisi
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan
kebersihan diri
Tindakan
Observasi
 Identifikasi usia dan budaya dalam
membantu kebersihan diri
 Identifikasi jenis bantuan yang dibutuhkan
 Monitor kebersihan tubuh(mis. rambut,
mulut, kulit, kuku)
 Monitor integritas kulit
Terapeutik
 Sediakan peralatan mandi
 Sediakan lingkungan yang aman dan
nyaman
 Fasilitasi menggosok gigi sesuai kebutuhan
 Fasilitasi mandi sesuai kebutuhan
 Pertahankan kebiasaan kebersihan diri
 Berikan bantuan sesuai tingkat
kemandirian
Edukasi
 Jelaskan manfaat mandi dan dampak tidak
mandi terhadap Kesehatan
 Ajarkan kepada keluarga cara
memandikan pasien, jika perlu

INTERVENSI PENDUKUNG

MANAJEMEN ENERGI (I.05178)

Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola penggunaan
energi untuk mengatasi atau mencegah
kelelahan dan mengoptimalkan proses
pemulihan.
Tindakan
Observasi
 Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang
mengakibatkan kelelahan
 Monitor kelelahan fisik dan emosional
 Monitor pola dan jam tidur
 Monitor lokasi dan ketidaknyamanan
selama melakukan aktivitas

Terapeutik
 Sediakan lingkungan yang nyaman dan
rendah stimulus (mis. cahaya, suara,
kunjungan)
 Lakukan Latihan rentang gerak pasif
dan/atau aktif
 Berikan aktivitas distraksi yang
menenangkan
 Fasilitasi duduk di sisi tempat tidur, jika
tidak dapat berpindah atau berjalan
Edukasi
 Anjurkan tirah baring
 Anjurkan melakukan aktivitas secara
bertahap
 Anjurkan menghubungi perawat jika tanda
dan gejala kelelahan tidak berkurang
 Ajarkan strategi koping untuk mengurangi
kelelahan.
Kolaborasi
 Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara
meningkatkan asupan makanan.

MANAJEMEN NUTRISI (I.03119)

Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola asupan nutrisi
yang seimbang

Tindakan
Observasi
 Identifikasi status nutrisi
 Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
 Identifikasi makanan yang disukai
 Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis
nutrient
 Identifikasi perlunya penggunaan selang
NGT
 Monitor asupan makanan
 Monitor berat badan
 Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
Terapeutik
 Lakukan oral hygiene sebelum makan, jika
perlu
 Fasilitasi menentukan pedoman diet(mis.
piramida makanan)
 Sajikan makanan secara menarik dan suhu
yang sesuai
 Berikan makanan tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
 Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi
protein
 Berikan suplemen makanan, jika perlu
 Hentikan pemberian makanan melalui
selang NGT jika asupan makanan oral
sudah dapat ditoleransi
Edukasi
 Anjurkan posisi duduk jika mampu
 Ajarkan diet yang diprogramkan
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian medikasi sebelum
makan (mis. Pereda nyeri, antiemetic)jika
perlu
 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan jenis nutrient
yang dibutuhkan, jika perlu

PEMBERIAN MAKANAN (I.03125)

Definisi
Memberikan asupan nutrisi melalui oral pada
pasien yang tidak mampu makan secara
mandiri
Tindakan
Observasi
 Identifikasi makanan yang diprogramkan’
 Identifikasi kemampuan menelan
 Periksa mulut untuk residu pada akhir
makan
Terapeutik
 Lakukan kebersihan tangan dan mulut
sebelum makan
 Sedikan lingkungan yang nyaman selama
waktu makan
 Berikan posisis duduk atau semi fowler
saat makan
 Berikan makanan hangat jika
 memungkinkan
 Berikan makanan sesuai keinginan, jika
memungkinkan
 Cuci muka dan tangan setelah makan
Edukasi
 Anjurkan orang tua atau keluarga untuk
membantu memberi makan pada pasien
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian analgesic yang
adekuat sebelum makan
 Kolaborasi pemberian antiemetk sebelum
makan

5 INTOLERANCE LUARAN UTAMA INTERVENSI UTAMA

AKTIVITAS ( (D.0056)
Kategori : Fisologis TOLERANSI AKTIVITAS MANAJEMEN ENERGI (I.05178)
Subkategori : ( L.05047) Definisi
Aktivitas/istirahat Definisi Mengidentifikasi dan mengelola penggunaan
Respon fisiologis terhadap aktivitas energi untuk mengatasi atau mencegah
Definisi
Ketidakcukupan energi yang membutuhkan tenaga kelelahan dan mengoptimalkan proses
untuk melakukan pemulihan.
aktivitas sehari hari Ekspektasi meningkat
Kriteria hasil
Penyebab a. Frekuensi nadi meningkat
1. Ketidakseimbangan b. Saturasi oksigen meningkat Tindakan
antara suplai dan
c. Kemudahan dalam melakukan Observasi
kebutuhan oksigen
aktivitas sehari hari meningkat  Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang
2. Tirah baring
3. Kelemahan d. Kecepatan berjalan meningkat mengakibatkan kelelahan
4. Imobilitas
5. Gaya hidup monoton
Gejala dan tanda
mayor
Subjektif
1. Mengeluh Lelah
Objektif
1. Frekuensi jantung
meningkat >20% dari
kondisi istirahat
Gejala dan tanda minor
Subjektif
1. Dispnea saat / setelah
aktivitas
2. Merasa tidak nyaman
setelah beraktivitas
3. Merasa lemah
Objektif
1. Tekanan darah
berubah >20 % dari
kondisi istirahat
2. Gambaran EKG
menunjukkan Aritmia
saat / setelah aktivitas
3. Gambaran EKG
menunjukkan iskemia
4. Sianosis
Kondisi klinis terkait
1. Anemia
2. Gagal jantung
kongestif
e. Jarak berjalan meningkat
f. Kekuatan tubuh bagian atas  Monitor pola dan jam tidur
meningkat
g. Kekuatan tubuh Bagian bawah
meningkat
h. Toleransi dalam menaiki tangga  Sediakan lingkungan yang nyaman dan
meningkat
i. Keluhan Lelah menurun
j. Dispnea saat aktivitas menurun
k. Dispnea setelah aktivitas
menurun
l. Perasaan lemah menurun
m. Aritmia saat aktivitas ,enurun
n. Aritmia setelah aktifitas menurun
o. Sianosis menurun
p. Warna kulit membaik
q. Tekanan darah membaik
r. Frekuensi nafas membaik
s. EKG iskemia membaik
LUARAN TAMBAHAN
AMBULASI ( L. 05038)
Definisi
 Monitor kelelahan fisik dan emosional
 Monitor lokasi dan ketidaknyamanan
selama melakukan aktivitas
Terapeutik
rendah stimulus (mis. cahaya, suara,
kunjungan)
 Lakukan Latihan rentang gerak pasif
dan/atau aktif
 Berikan aktivitas distraksi yang
menenangkan
 Fasilitasi duduk di sisi tempat tidur, jika
tidak dapat berpindah atau berjalan
Edukasi
 Anjurkan tirah baring
 Anjurkan melakukan aktivitas secara
bertahap
 Anjurkan menghubungi perawat jika tanda
dan gejala kelelahan tidak berkurang
 Ajarkan strategi koping untuk mengurangi
kelelahan.
Kolaborasi
 Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara
meningkatkan asupan makanan.
TERAPI AKTIVITAS ( I.05186)
3. Penyakit jantung Aktivitas berjalan dari satu tempatDefinisi
coroner ke tempat lainnya secara mandiri
4. Penyakit katup jantung baik dengan atau tanpa bantuan
5. Aritmia
alat
6. PPOK
7. Gangguan metabolic Ekspektasi meningkat
Kriteria hasil :
a. Berjalan dengan Langkah efektif Observasi
meningkat
b. Kaku pada persendian menurun
CURAH JANTUNG ( L.02008)
Definisi
Keadekauatan jantung memompa  Identifikasi
darah untuk memenuhi kebutuhan
metabolisme tubuh
Kriteria hasil :
a. Palpitasi menurun
b. Kekuatan Nadi perifer meningkat
c. Bradicardia menurun
d. Takikardia menurun
e. Lelah menurun
f. Ortopnea menurun
g. Pucat/sianosis menurun
h. Tekanan darah membaik
i. CRT membaik
KONSERVASI ENERGI ( L. 05040)
Definisi
Menggunakan aktivitas fisik, kognitif, sosial,
dan spiritual tertentu untuk memulihkan
keterlibatan frekuensi, atau durasi aktivitas
individua tau kelompok.
Tindakan
 Identifikasi deficit tingkat aktivitas
 Identifikasi kemampuan berpartisipasi
dalam aktivitas tertentu
 Identifikasi sumber daya untuk aktivitas
yang diinginkan
strategi meningkatkan
partisipasi dalam aktivitas
 Identifikasi makna aktivitas rutin (mis.
bekerja) dan waktu luang
 Monitor respon emosional, fisik, sosial, dan
spiritual dalam aktivitas.
Terapeutik
 Fasilitasi focus pada kemampua, bukan
defisit yang dialami
 Sepakati komitmen untuk meningkatkan
frekuensi dan rentang aktivitas.
 Fasilitasi memilih aktivitas dan tetapkan
tujuan aktivitas yang konsisten sesuai
kemampuan fisik, psikologis dan sosial
 Koordinasikan pemilihan aktivitas sesuai
Kemampuan menggunakan energi usia
secara efektif dan efisien  Fasilitasi makna aktivitas yang dipilih
Ekpektasi meningkat  Fasilitasi transportasi untuk menghadiri
Kriteria hasil : aktivitas, jika sesuai
a. aktivitas Fisik yang  Fasilitasi pasien dan keluarga dalam
direkomendasikan meningkat menyesuaikan lingkungan untuk
b. Aktivitas yang tepat meningkat mengakomodasi aktivitas yang dipilih
 Fasilitasi aktivitas fisik rutin (mis. ambulasi,
TINGKAT KELETIHAN ( L.05046) mobilisasi dan perawatan diri) sesuai
Definisi kebutuhan.
Kapasitas kerja fisik dan mental  Fasilitasi aktivitas pengganti saat
yang tidak pulih dengan istirahat mengalami keterbatasan waktu, energi
Ekspektasi menurun atau gerak
Kriteria hasil
 Fasilitasi aktivitas motorik kasar untuk
a. tenaga meningkat
pasien hiperaktif
b. Kemampuan untuk melakukan
 Tingkatkan aktivitas fisik untuk memelihara
aktivitas rutin meningkat
berat badan, jika sesuai
c. Motivasi meningkat
 Fasilitasi aktivitas motoric untuk
d. Verbalisasi Lelah menurun
merelaksasi otot
e. Lesu menurun
 Libatkan keluarga dalam aktivitas, jika
f. Sakit kepala menurun
perlu
g. Selera makan menurun
h. Pola istirahat membaik  Fasilitasi mengembangkan motivasi dan
i. Frekuensi nafas menurun penguatan diri
 Fasilitasi pasien dan keluarga memantau
kemajuannya sendiri untuk mencapai
tujuan
 Jadwalkan aktivitas dalam rutinitas sehari
 hari
 Berikan penguatan positif atas partisipasi
dalam aktivitas.
Edukasi
 Jelaskan metode aktivitas fisik sehari hari,
jika perlu
 Ajarkan cara melakukan aktivitas yang
dipilih
 Anjurkan melakukan aktivitas fisik, sosial,
spiritual, dan kognitif dalam menjaga fungsi
dan Kesehatan
 Anjurkan keluarga untuk memberi
penguatan positif atas partisipasi dalam
aktivitas
Kolaborasi
 Kolaborasi dengan terapis okupasi dlam
merencanakan dan memonitor program
aktivitas jika sesuai.

INTERVENSI PENDUKUNG

DUKUNGAN AMBULASI ( I.06171)

Definisi
Memfasilitasi pasien untuk meningkatkan
aktivitas berpindah
Tindakan
Observasi
 Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik
lainnya
 Identifikasi toleransi fisik melakukan
ambulasi
 Monitor frekuensi jantung dan tekanan
darah sebelum melakukan ambulasi
Terapeutik
 Fasilitasi aktivitas ambulasi dengan alat
bantu (mis. tongkat, kruk)
 Fasilitasi melakukan mobilisasi fisik, jika
perlu
 Libatkan keluarga untuk membantu pasien
dalam meningkatkan ambulasi
Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur ambulasi
 Anjurkan melakukan ambulasi dini
 Ajarkan ambulasi sederhana yang harus
dilakukan (mis. berjalan dari tempat tidur
ke kursi roda, berjalan dari tempat tidur ke
kamar mandi, berjalan sesuai toleransi).

DUKUNGAN TIDUR ( I.05174)

Definisi
Memfasilitasi siklus tidur dan terjaga yang
teraur
Tindakan
Observasi
 Identifikasi pola aktivitas dan tidur
 Identifikasi factor pengganggu tidur (fisik
dan/atau psikologis)
 Identifikasi makanan dan minuman yang
mengganggu tidur (mis. kopi, teh, minum
banyak air seblum tidur)
 Identifikasi obat tidur yang dikonsumsi
Terapeutik
 Modifikasi lingkungan (mis. pencahayaan,
kebisingan, suhu, matras dan tempat tidur)
 Batasi waktu tidur siang, jika perlu
 Fasilitasi menghilangkan stress sebleum
tidur
 Tetapkan jadwal tidur rutin
 Lakukan prosedur untuk meningkatkan
kenyamanan (mis. pijat, pengaturan
posisi,terapi akupresur)
 Sesuaikan jadwal pemberian obat dan/atau
Tindakan untuk menunjang siklus tidur-
terjaga
Edukasi
 Jelaskan pentingnya tidur cukup selama
sakit
 Anjurkan menepati kebiasaan waktu tidur
 Anjurkan menghindari makanan/minuman
 yang mengganggu tidur

4 RESIKO INFEKSI (D. LUARAN UTAMA INTERVENSI UTAMA

0142)
Kategori : Lingkungan TINGKAT INFEKSI ( L.14137) PENCEGAHAN INFEKSI (I.14539)
Sub kategori : Definisi Definisi
Keamanan dan proteksi Derajat infeksi berdasarkan Mengidentifikasi dan mneurunkan resiko
observasi atau sumber informasi terserang organisme patogenik
Definisi Ekspektasi Menurun Tindakan
Beresiko mengalami Kriteria Hasil Observasi
peningkatan terserang a. Kebersihan badan meningkat  Monitor tanda dan gejala infeksi local dan
organisme patogenik b. Kebersihan tangan meningkat sistemik
Faktor resiko c. Nafsu makan meningkat Terapeutik
1. Penyakit Kronis d. Kadar sel darah putih membaik  Batasi jumlah pengunjung
2. Malnutrisi  Berikan perawatan kulit pada area edema
3. Peningkatan paparan  Cuci tangan sebelum dan sesuadah kontak
Organisme pathogen dengan pasien dan lingkungan pasien
lingkungan  Pertahankan Teknik aseptikpada pasien
4. Ketidakadekuatan beresiko tinggi
pertahanan tubuh Edukasi
LUARAN TAMBAHAN
sekunder :  Jelaskan tanda dan gejala infeksi
a. Penurunan
KONTROL RESIKO (L.14128)  Ajarkan cara mencuci tangan dengan
Hemoglobin
Definisi benar
b. Imunosupresi
Kemampuan untuk mengerti,  Ajarkan etika batuk
c. Leukopenia
mencegah, mengeliminasi atau  Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
d. Supresi respon
mengurangi ancaman kesehatan  Anjurkan meningkatkan asupan cairan
inflamasi
yang dapat dimodifikasi Kolaborasi
Kondisi Klinis Terkait
Ekspektasi Meningkat
1. Imunosupresi Kriteris Hasil  Kolaborasi pemberian imunisasi, jika perlu
2. Kanker a. Kemampuan untuk mencari
3. Leukositopenia factor resiko meningkat INTERVENSI PENDUKUNG
4. Gangguan fungsi hati b. Kemampuan untuk
MANAJEMEN JALAN NAFAS (I.01011)
mengidentifikasi factor resikom
meningkat Definisi
c. Kemampuan mengubah perilaku Mengidentifikasi dan mengelola kepatenan
meningkat jalan nafas
d. Kemampuan menghindari factor Tindakan
resiko meningkat Observasi
e. Kemampuan  Monitor pola nafas (frekuensi, kedalaman,
mengenali
perubahan status Kesehatan usaha nafas)
meningkat  Monitor bunyi nafas tambahan (mis.
Gargling, mengi, wheezing, ronchi kering)
STATUS IMUN (L.14133)  Monitor sputum (jumalh, warna, aroma)
Definisi Terapeutik
Kekebalan tubuh terhadap antigen  Pertahankan kepatenan jalan nafas
internal dan eksternal dengan head tilt chin lift (jaw trust jika
curiga trauma servikal)
Ekpektasi membaik  Posisikan semi fowler atau fowler
Kriteria Hasil
 Berikan minum hangat
a. Integritas kulit meningkat
 Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
b. Integritas mukosa meningkat
 Lakukan penghisapan lender kurang dari
c. Infeksi berulang menurun
15 detik
d. Suhu tubuh membaik
 Berikan oksigen, jika perlu
e. Sel darah putih membaik
Edukasi
STATUS NUTRISI (L.03030)  Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika
Definisi
Keadekuatan asupan nutrisi untuk
memenuhi kebutuhan nutrisi
Ekspektasi membaik
Kriteria hasil
a. Porsi makan yang dihabiskan
meningkat
b. Berat badan membaik
c. Indeks Massa Tubuh
(IMT)membaik.
d. Frekuensi makan membaik
e. Nafsu makan membaik
f. Bising usus membaik
g. Membrane mukosa membaik
tidak kontraindikasi
 Anjurkan Teknik batuk efektif
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian bronkodilator,
ekspektoran, mukolitik, jika perlu.
MANAJEMEN NUTRISI (I.03119)
Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola asupan nutrisi
yang seimbang
Tindakan
Observasi
 Identifikasi status nutrisi
 Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
 Identifikasi makanan yang disukai
 Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis
nutrient
 Identifikasi perlunya penggunaan selang
NGT
 Monitor asupan makanan
 Monitor berat badan
 Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
Terapeutik
 Lakukan oral hygiene sebelum makan, jika
perlu
 Fasilitasi menentukan pedoman diet(mis.
piramida makanan)
 Sajikan makanan secara menarik dan suhu
yang sesuai
 Berikan makanan tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
 Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi
protein
 Berikan suplemen makanan, jika perlu
 Hentikan pemberian makanan melalui
selang NGT jika asupan makanan oral
sudah dapat ditoleransi
Edukasi
 Anjurkan posisi duduk jika mampu
 Ajarkan diet yang diprogramkan
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian medikasi sebelum
makan (mis. Pereda nyeri, antiemetic)jika
perlu
 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan jenis nutrient
yang dibutuhkan, jika perlu
PEMANTAUAN NUTRISI (I.03123)
Definisi
Mengumpulkan dan menganalisa data yang
berkaitan dengan asupan dan status gizi
Tindakan
Observasi
 Identifikasi perubahan berat badan
 Identifikasi pola makan (mis.
kesukaan/ketidaksukaan makanan,
konsumsi makanan cepat saji, makan
terburu buru)
 Monitor mual dan muntah
 Monitor asupan oral
Terapeutik
 Timbang berat badan
 Ukur antropometrik komposisi tubuh (mis.
IMT, pengukuran pinggang, dan ukuran
lipatan kulit)
 Hitung perubahan berat badan
Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
 Informasikan hasil pemantauan, jika perlu

MANAJEMEN MEDIKASI (I.14517)

Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola penggunaaan
agen farmakologis sesuai dengan program
pengobatan.
Tindakan
Observasi
 Identifikasi penggunaan obat sesuai resep
 Identifikasi masa kedaluwarsa obat
 Identifikasi pengetahuan dan kemampuan
menjalani program pengobatan
 Monitor keefektifan dan efek samping
pemberian obat
 Monitor tanda dan gejala keracunan obat
 Monitor darah serum (mis. elektrolit,
prothrombin), jika perlu
 Monitor kepatuhan menjalani program
pengobatan
Terapeutik
 Fasilitasi perubahan program pengobatan,
jika perlu
 Sediakan sumber informasi program
pengobatan secara visual dan tertulis
 Fasilitasi pasien dan keluarga melakukan
penyesuaian pola hidup akibat program
pengobatan

Edukasi
 Ajarkan pasien dan keluarga cara
mengelola obat (dosis, penyimpanan, rute
dan waktu pemberian)
 ajarkan cara menangani atau mengurangi
efek samping, jika terjadi
 Anjurkan menghubungi petugas Kesehatan
jika terjadi efek samping obat.
PEMANTAUAN TANDA VITAL (I.02060)
Definisi
Mengumpulkan dan menganalisis hasil data
pengukuran fungsi vital kardiovaskular,
pernafasan dan suhu tubuh.
Tindakan
Observasi
 Monitor tekanan darah
 Monitor nadi ( frekuensi, kedalaman)
 Monitor pernafasan (frekuensi, kedalaman)
 Monitor suhu tubuh
 Monitor oksimetri nadi
 Monitor tekanan nadi (selisih TDS atau
TDD)
 Identifikasi penyebab dan perubahan tanda
vital

Terapeutik
 Atur interval pemantauan sesuai kondisi
pasien
 Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
 Informasikan hasil pemantauan, jika perlu

PEMBERIAN OBAT (I.02062)

Definisi
Mempersiapkan, memberi, dan mengevaluasi
keefektifanagen farmakologis yang
diprogramkan.
Tindakan
Observasi
 Identifikasi kemungkinan alergi, interaksi
dan kontraindikasi obat
 Verifikasi order obat sesuai dengan indikasi
 Periksa tanggal kedaluwarsa obat
 Monitor tanda vital dan nilai laboratorium
sebelum pemberian obat, jika perlu
 Monitor efek terapeutik obat
 Monitor efek samping, toksisitas, dan
interaksi obat
Terapeutik
 Perhatikan prosedur pemberian obat yang
aman dan akurat
 Hindari interupsi saat mempersiapkan,
memverifikasi, atau mengelola obat
 Lakukan prinsip 6 benar (pasien, obat,
dosis, rute, waktu, dokumentasi)
 Perhatikan jadwal pemberian obat jenis
hipnotik, narkotika dan antibiotika
 Hindari pemberian obat yang tidak diberi
label dengan benar
 Fasilitasi minum obat
 Dokumentasi pemberian obat dn respon
terhadap obat.
Edukasi
 Jelaskan jenis obat, alas an pemberian,
Tindakan yang diharapkan, dan efek
samping sebelum pemberian
 Jelaskan factor yang dapat meningkatkan
dan menurunkan efektifitas obat.