Bagian Ilmu Bedah REFERAT

Fakultas Kedokteran Universitas Alkhairaat 01 November 2021

RSU Anutapura Palu

PENATALAKSANAAN KANKER PAYUDARA

Oleh :
Hardianti
(12 17 777 14 215)

Pembimbing:

dr. Muhamad Ikhlas, M.Kes, Sp.B, FICS

DISUSUN UNTUK MEMENUHI TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

BAGIAN ILMU BEDAH
DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ALKHAIRAAT
PALU
2021

1
 HALAMAN PENGESAHAN

Yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa:

Nama : Hardianti
No. Stambuk : 12 17 777 14 215
Fakultas : Kedokteran
Program Studi : Pendidikan Dokter
Universitas : Alkhairaat Palu
Judul Referat : Penatalaksanaan Kanker Payudara
Bagian : Bagian Ilmu Bedah

Bagian Ilmu Bedah

RSU ANUTAPURA PALU

Program Studi Pendidikan Dokter

Fakultas Kedokteran Universitas Alkhairaat

Palu, 01 November 2021

Pembimbing Dokter Muda

dr. Muhamad Ikhlas, M.Kes, Sp.B, FICS Hardianti

2
 DAFTAR ISI

Halaman

Cover i
Halaman pengesahan ii
Daftar isi iii
PENDAHULUAN 1
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. ANATOMI & HISTOLOGI 2
B. FISIOLOGI 4
C. KANKER PAYUDARA 5
1. Definisi 5
2. Klasifikasi 5
3. Patogenesis 9
4. Penegakan Diagnosis 10
5. Pemeriksaan Penunjang 13
6. Penatalaksanaan 18
BAB III 23
KESIMPULAN
DAFTAR PUSTAKA 24

3
 BAB I
PENDAHULUAN

Kanker payudara merupakan merupakan masalah kesehatan utama pada wanita

di dunia. Kanker ini dapat terjadi pada usia kapan saja namun utamanya
menyerang wanita umur 40-50 tahun. Kurang dari 5% wanita yang terdiagnosa
kanker payudara pada usia dibawah 35 tahun.1
Kanker payudara merupakan salah satu kanker yang banyak terjadi dan sering
menyebabkan kematian akibat kanker pada wanita. Berdasarkan data dari
International Agency for Research on Cancer dalam GLOBOCAN (Global
Cancer Statistic) 2018, jumlah kasus baru kanker payudara yang ditemukan di
seluruh dunia berkisar 2,1 juta orang (11,6%) dengan jumlah kematian sebesar
626.679 orang (6.6%). Angka kejadian sampai saat ini masih terus meningkat
pada wanita usia di antara 40-45 tahun, diagnosis dini serta terapi yang
dilakukan secara cepat dan tepat merupakan pendekatan utama penataan pada
penderita kanker payudara.1,2,3
Kanker payudara terdiri dari 4 stadium, yaitu stadium I,II,III dan IV yang
diklasifikasikan oleh Union Internationale Contra Le Cancer (UICC) dan
The American Joint Committee on Cancer (AJCC) tahun 2006. Stadium I dan II
disebut dengan stadium dini. Sedangkan stadium III dan IV disebut stadium
lanjut.1
Banyak penderita yang datang berobat pada stadium lanjut. Hal ini
dikarenakan sering tidak disadari atau di rasakan dengan jelas gejala awal
kanker payudara. Pengobatan kanker payudara stadium akhir cukup sulit dan
hasilnya seringkali tidak memuaskan. Oleh sebab itu, deteksi dini sangat penting
sebagai pengendalian kasus payudara.1,2
Prognosis ketahanan hidup ( survival rate) penderita kanker payudara pada tiap
stadium berbeda. Pada stadium I, prognosis ketahanan hidup (survival rate)
penderita dalam 5 tahun ialah 100%. Sementara pada stadium II ialah 93%,
stadium III ialah 72% dan pada stadium IV hanya kurang dari 22%.1,2

4
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. ANATOMI & HISTOLOGI

Kelenjar mammae (payudara) dimiliki oleh kedua jenis kelamin, namun
kelenjar ini menjadi berkembang sangat penting pada wanita saat pubertas dan
sangat sensitif terhadap hormon estrogen. Sedang pada laki-laki biasanya tidak
berkembang (rudimenter). Saat kehamilan, kelenjar mammae mencapai
perkembangan puncaknya dan berfungsi untuk produksi susu (laktasi) setelah
persalinan.1
Pada wanita, payudara mengalami perkembangan yang sempurna menjadikan
bentuk yang menonjol didepan dinding dada dengan komposisi jaringan glandular
dan adiposa yang tertutup kulit. Payudara terletak diatas otot pektoralis mayor dan
melekat pada otot tersebut melalui selapis jaringan ikat. Variasi ukuran payudara
bergantung pada variasi jumlah jaringan lemak dan jaringat ikat dan bukan pada
jumlah glandular/kelenjarnya. Jaringan glandular terdiri dari 15 sampai 20 lobus
mayor, setiap lobus dialiri duktus laktiferusnya sendiri yang membesar menjadi
sinus lakteferus (ampula).1
Lobus dikelilingi jaringan adipose dan dipisahkan oleh ligament suspensorium
cooper (bekas jaringan ikat fibrosa). Lobus mayor bersubdivisi menjadi 20 sampai
40 lobulus, setiap lobulus kemudian bercabang menjadi duktus. Duktus kecil yang
berakhir di alveoli sekretori.1
Puting susu adalah bagian yang terdapat di tengah-tengah areola. Puting susu
memiliki ujung-ujung saraf perasa yang sangat sensitif dan otot polos yang akan
berkontraksi bila ada rangsangan. Puting memiliki kulit berpigmen dan berkerut
membentang keluar sekitar 1 cm sampai 2 cm untuk membentuk areola.1
Areola merupakan bagian yang lebih berpigmen (berwarna lebih gelap) di
sekiling puting. Pada areola inilah saluran kelenjar morgagni yang merupakan
kelenjar keringat besar bermuara. Fungsi kelenjar ini untuk mengeluarkan cairan
yang melemaskan dan melindungi areola sewaktu menyusui. Selain itu pada
areola juga terdapat otot polos dan ujung-ujung serabut saraf.1

5
 Gambar 1. Anatomi payudara pada wanita.

Kelainan dari payudara di pahami melalui dasar anatominya. Payudara

manusia mengandung 6 sampai 10 sistem duktus. Keratin dengan epitel squamos
melapisi kulit melingkar di lubang putting susu dan tiba-tiba merubah lapisan
epitel kuboid lapisan duktus.1
Kelenjar mammae dewasa adalah suatu kelenjar tubuloalveolar campuran yang
terdiri dari 20 lobus. Semua lobus dihubungkan ke duktus laktiferus yang
bermuara di papilla mammae. Lobus-lobus dipisahkan oleh sekat jaringan ikat dan
jaringan adiposa.1

Gambar 2. Histologi lobus payudara.

6
 Jika ditemukan masa atau keadaan abnormal di payudara, lokasinya dapat kita
deskripsikan pada salah satu kuadran. Dapat juga kita deskripsikan berdasarkan
gambaran jam pada permukaan payudara.1
Payudara dibagi menjadi 4 kuadran yaitu :
1. Superolateral
2. Superomedial
3. Inferolateral
4. Inferomedial

Gambar 3. Pembagian kuadran payudara

B. FISIOLOGI
Payudara wanita mengalami tiga jenis perubahan yang dipengaruhi oleh
hormon. Perubahan pertama dimulai dari masa hidup anak melalui masa pubertas
sampai menopause. Sejak pubertas, estrogen dan progesteron menyebabkan
berkembangnya duktus dan timbulnya sinus. Perubahan kedua, sesuai dengan
daur haid. Beberapa hari sebelum haid, payudara akan mengalami pembesaran
maksimal, tegang, dan nyeri. Oleh karena itu pemeriksaan payudara tidak
mungkin dilakukan pada saat ini. Perubahan ketiga terjadi pada masa hamil dan
menyusi. Saat hamil payudara akan membesar akibat proliferasi dari epitel duktus
lobul dan duktus alveolus, sehingga tumbuh duktus baru. Adanya sekresi hormon
prolaktin memicu terjadinya laktasi, dimana alveolus menghasilkan ASI dan
disalurkan ke sinus kemudian dikeluarkan melalui duktus ke puting susu.1

7
C. KANKER PAYUDARA
1. Definisi
Kanker payudara adalah Suatu penyakit heterogen yang pada dasarnya
disebabkan oleh akumulasi progresif dari penyimpangan genetik, termasuk mutasi
poin, amplifikasi kromosom, delesi, penyusunan ulang, translokasi, dan duplikasi.
Selain itu, kanker payudara didefinisikan sebagai suatu penyakit neoplasma ganas
yang berasal dari parenkim, paling banyak berasal dari epitel duktus laktiferus
(70%), epitel lobulus (10%) sisanya sebagian kecil mengenai jaringan otot dan
kulit payudara.1,2

2. Klasifikasi
2.1. Klasifikasi Histopatologi WHO 2019
Klasifikasi histopatologi kanker payudara berdasarkan WHO tahun 2019
adalah sebagai berikut:
Epithelial tumours of the breast  Rare and salivary gland-type
 Benign epithelial proliferations and tumours
precursors o Acinic cell carcinoma
o Usual ductal hyperplasia o Adenoid cystic carcinoma
o Collumnar cell lesions, o Secretory carcinoma
including flat epithelial o Mucoepidermoid carcinoma
atypia o Polymoorphous
o Atypical lobular hyperplasia adenocarcinoma
 Adenosis and benign sclerosing o Tall cell carcinoma with
lesions reversed polarity
o Sclerosing adenosis  Neuroendocrine neoplasm
o Apocrine adenosis and o Neuroendocrine tumour
adenoma o Neuroendocrine carcinoma
o Microglandular adenosis Fibroepithelial tumours and
o Radial scar/complex hamartomas of the breast
sclerosing lesion  Fibroepithelial tumours and

8
 Adenomas hamartomas of the breast
o Tubular adenoma  Fibroepithelial tumour
o Lactating adenoma (Fibroadenoma, Phyloides tumour)

o Ductal adenoma Tumous of the nipple

 Epithelial-myoepithelial tumours  Tumour of the nipple

o Pleomorphic adenoma  Epithelial tumours

o Malignant o Syringomatous tumour

adenomyoepithelioma o Nipple adenoma

 Papillary neoplasms o Paget disease of the breast

o Intraductal papilloma Mesenchymal tumour of the breast

o Papillarty ductal carcinoma  Mesenchymal tumour of the breast

in situ  Vascular tumour

o Encapsulated papillary o Hemangioma

carcinoma o Angiomatosis
o Solid papillary carcinoma (in o Atypical vascular lesions
situ and invasive) o Postradiation angiosarcoma
o Invasive papillary carcinoma of the breast
 Non-invasive lobular neoplasia o Primary angiosarcoma of the
o Atypical lobular hyperplasia breast
o Lobular carcinoma in situ  Fibroblastic and myofibroblastic

 Ductal carcinoma in situ tumour

 Invasive breast carcinoma

o Invasive breast carcinoma of
no special type
o Microinvasive carcinoma
o Invasive tobular carcinoma
o Tubular carcinoma
o Cribiform carcinoma
o Mucinous carcinoma

9
 o Mucinous
cystadenocarcinoma
o Invasive micropapillary
carcinoma
o Carcinoma with apocrine
differentiation
o Metaplastic carcinoma
Tabel 1. Klasifikasi histopatologi WHO

2.2. Klasifikasi secara molekuler

Klasifikasi subtipe kanker payudara berdasarkan molekuler intrinsik kanker
payudara yang diidentifikasi melalui analisis microarray. Manfaat klasifikasi
molekuler yang baru ini untuk memprediksi hasil terapi sehingga memungkinkan
prediksi terhadap terapi target baru.
Subtipe molekuler
Profil Luminal A Luminal B Her2 Basal like
biomolekuler
ER, PR ER dan/atau ER dan/atau ER (-) dan PR ER (-) dan PR
PR (+) PR (+) (-) (-)
HER 2, Ki67 HER 2 (-) Ki HER 2 (+) HER 2 (+) HER 2 (-)
67 <20% atau HER 2
(-) Ki 67
>20%
Tabel 2. Pembagian subtipe kanker payudara secara molekuler

2.3. Klasifikasi Berdasarkan TNM

Kanker payudara diklasifikasikan berdasarkan sistem TNM (Tumor, Nodus
limfatikus regional, dan Metastasis) oleh AJCC ( American Joint Committee on
Cancer ) tahun 2018 dan UICC (Union Internationale Contre Cancere) tahun
2014 sebagai berikut: 3,4,8

10
Tumor primer
T Kriteria T
TX Tumor primer tidak dapat dinilai
T0 Tidak ada bukti keberadaan tumor primer
Tis (DCIS) Karsinoma duktal in situ
Tis (Paget) Penyakit paget pada putting payudara yang tidak disertai karsinoma
invasif dan/atau karsinoma in situ (DCIS) pada payudara di
bawahnya. Karsinoma payudara yang disertai penyakit Paget
dikategorikan berdasarkan ukuran dan karakteristik kanker
payudara tersebut dengan tetap mencatat adanya penyakit Paget
T1 Diameter terbesat tumor ≤20 mm
T1mi Diameter terbesar tumor ≤1 mm
T1a Diameter terbesar tumor >1 mm, tetapi ≤5 mm
T1b Diameter terbesar tumor >5 mm. tetapi ≤10 mm
T1c Diameter terbesar tumor >10 mm, tetapi ≤20 mm
T2 Diameter terbesar tumor >20 mm, tetapi ≤50 mm
T3 Diameter terbesar tumor >50 mm
T4 Tumor berukuran berapapun dengan ekstensi langsung ke dinding
dada dan/atau ke kulit (ulkus atau nodul makroskopis); invasi hanya
melibatkan dermis saja tidak termasuk ke dalam T4
T4a Ekstensi ke dinding dada; invasi atau menempel ke otot pektoral
tanpa disertai invasi struktur dinding dada tidak termasuk sebagai
T4
T4b Pada kulit, terdapat ulserasi, dan/atau nodul datelit makroskopis
ipsilateral dan/atau edema (termasuk peau d’orange) yang tidak
memenuhi kriteria mastitis karsinomatosa
T4c Terdapat kriteria T4a dan T4b sekaligus
T4d Mastitis karsinomatosa

11
KGB regional klinis (cN)
cNX KGB regional tidak dapat dinilai
(misalnya sudah pernah diangkat)
cN0 Tidak ada metastasis KGB regional
(melalui pemeriksaan pencitraan dan
pemeriksaan klinis)
cN1 Metastasis ke KGB aksila ipsilateral
level I dan II, yang tidak terfiksasi
(dengan jumlah satu atau lebih)
Cn1mi Mikrometastasis (±200 sel, >0,2 mm,
≤2,0 mm)
cN2 Metastasis pada KGB aksilla ipsilateral
level I dan II, yang terfiksasi secara
klinis atau terfiksasi satu sama lain.
Atau metastasis pada KGB mammae
interna ipsilateral tanpa metastasis
KGB aksila
cN2a Metastasis pada KGB aksila ipsilateral
level I dan II yang terfiksasi satu sama
lain atau ke struktur lain
cN2b Metastasis hanya pada KGB mammaria
interna ipsilateral yang terdeteksi secara
klinis, tanpa disertai metastasis KGB
aksila
cN3 Metastasis pada KGB (jumlah ≥1)
infraklavikula (aksila level III)
ipsilateral, dengan/tanpa keterlibatan
KGB aksila level I dan II

12
 ATAU
Metastasis pada KGB (jumlah ≥1)
mammaria interna ipsilateral disertai
dengan metastasis KGB aksila level I
dan II
ATAU
Metastasis pada KGB (jumlah ≥1)
supraklavikula ipsilateral, dengan/tanpa
keterlibatan KGB aksila atau
mammaria interna
cN3a Metastasis pada KGB (jumlah ≥1)
infraklavikula ipsilateral
cN3b Metastasis pada KGB (jumlah ≥1)
mammaria interna dan KGB (jumlah
≥1) aksila ipsilateral
cN3c Metastasis pada KGB (jumlah ≥1)
supraklavikula ipsilateral
Metastasis Jauh (M)
M Kriteria M
M0 Tidak terdapat bukti klnis atau
radiografi akan adanya metastasis jauh
cM1 Metastasis jauh yang terdeteksi secara
klinis atau pemeriksaan radiografi
pM1 Metastasis pada organ jauh yang
terbukti melalui teknik histologis
apapun; atau jika ada pada KGB non-
regional, metastasisnya >0,2 mm
Tabel 3: Klasifikasi TNM Kanker Payudara

13
2.4. Pengelompokan stadium anatomis
Kelompok Staging T N M
0 Tis, paget disease N0 M0
IA T1 N0 M0
IB T0 N1mi M0
T1 N1mi M0
IIA T0 N1 M0
T1 N1 M0
T2 N0 M0
IIB T2 N1 M0
T3 N0 M0
IIIA T0 N2 M0
T1 N2 M0
T2 N2 M0
T3 N1 M0
T3 N2 M0
IIIB T4 N0 M0
T4 N1 M0
T4 N2 M0
IIIC T apapun N3 M0
T apapun N apapun M1
Tabel 4. Pengelompokan stadium kanker payudara

2.5. Histopatologis
Karsinoma In Situ
 Karsinoma duktal in situ
 Penyakit paget
Karsinoma invasif
 Not otherwise specified (NOS)

14
  Duktal
 Inflamatory/mastitis karsinomatosa
 Meduler, NOS
 Meduler dengan stroma limfoid
 Mucinous
 Papiler (didominasi pola mikropapiler)
 Tubular
 Lobular
 Penyakit paget dan infiltratif
 Undifferentiated
 Sel skuamosa
 Kistik adenoid
 Sektretori
 Kribriformis

3. Patogenesis
Menurut pemahaman etiopatogenesis terkini, kanker payudara timbul akibat
alterasi molekuler (DNA) pada tingkat sel yang menyebabkan sel epitel payudara
berproliferasi secara tidak terkontrol. Pemetaan genetik menunjukkan bahwa
alterasi yang paling berpengaruh adalah estrogen receptor (ER), progesterone
receptor (PR), and human epidermal growth factor receptor 2 (HER2). Bukti dari
The Cancer Genome Atlas Network (TCGA) menunjukkan bahwa kanker
payudara basal like dapat menunjukkan respon positif terhadap terapi kanker
ovarium serous dikarenakan mempunyai karakteristik molekuler yang sama
seperti tipe dan frekuensi mutasi gen.1,3,5
Onkogen yang teraktivasi ( HER2, protein Ki-67) dan tumor suppresor gen
yang termutasi ( BRCA1 atau  BRCA2, serta  PTEN atauTP53) dianggap sebagai
“high penetrance” karena 2 hal ini sering menyebabkan peningkatan risiko
terjadinya kanker. Low penetrance mutasi gen dapat mempengaruhi level hormon
dan metabolisme yang dapat meningkatkan faktor risiko terjadinya kanker

15
khususnya faktor keluarga. Mutasi onkogen dan tumor suppresor gen dapat
disebabkan karena radiasi atau bahan kimiawi. 1,3,5
Pada awalnya terjadi hiperplasia sel-sel dengan perkembangan sel-sel atipik.
Sel-sel ini akan berlanjut menjadi karsinoma in situ dan menginvasi stroma.
Kanker tumbuh dari sebuah sel tunggal sampai menjadi massa yang cukup besar
untuk dapat diraba (kira-kira berdiameter 1 cm). Pada ukuran itu, kira- kira
seperempat dari kanker payudara telah bermetastase. Kebanyakan dari kanker
ditemukan jika sudah teraba, biasanya oleh wanita itu sendiri. Gejala kedua yang
 paling sering terjadi adalah cairan yang keluar dari muara duktus satu payudara,
dan mungkin berdarah. Jika penyakit telah berkembang lanjut, benjolan-benjolan
pada kulit dapat pecah dan menjadi ulserasi. 1,3,5
Karsinoma inflamasi, adalah tumor yang tumbuh dengan cepat terjadi kir akira
1-2% wanita dengan kanker payudara gejala-gejalanya mirip dengan infeksi
payudara akut. Kulit menjadi merah, panas, edematoda, dan nyeri. Karsinoma ini
menginvasi kulit dan jaringan limfe. Tempat yang paling sering untuk metastase
jauh adalah paru, pleura, dan tulang. Karsinoma payudara bermetastase
dengan penyebaran langsung kejaringan sekitarnya, dan juga melalui saluran
limfe dan aliran darah. Kanker payudara tersebut menimbulkan metastase dapat ke
organ yang dekat maupun yang jauh antara lain limfogen yang menjalar ke
kelenjar limfe aksilaris dan terjadi benjolan, dari sel epidermis penting menjadi
invasi timbul krusta pada organ pulmo mengakibatkan ekspansi paru tidak
optimal. 1,3,5

4. Pemeriksaan Payudara Sendiri (SADARI)

Inpeksi (melihat bentuk, warna, dan kelainan pada payudara)
Berdirilah di depan cermin dengan tangan di sisi tubuh dan lihat apakah ada
perubahan pada payudara. Lihat perubahan dalam hal ukuran, bentuk atau warna
kulit, atau jika ada kerutan, lekukan seperti lesung pipi pada kulit.
Perhatikan bentuk, warna dari payudara. Catat apabila ada beberapa tanda dari
kanker payudara seperti :

16
 1) Benjolan payudara
2) Kecepatan benjolan tumbuh dengan/tanpa rasa sakit, makin lama benjolan
ini makin mengeras dan bentuknya tidak beraturan
3) Keluar cairan spontan dari satu lubang di puting susu di luar masa laktasi
(Nipple discharge), retraksi puting susu dan adanya krusta atau borok
4) Kelainan kulit di payudara seperti Lekukan seperti lesung pipit pada kulit
payudara (dimpling), peau d’orange, ulserasi, dan vanektasi
5) Pembesaran kelenjar getah bening pada lipat ketiak atau leher
6) Keluhan Tambahan seperti Nyeri tulang (vertebra, femur) dan sesak dan
lain sebagainya
Palpasi (Raba dan Tekan)
Palpasi payudara dilakukan pada pasien dalam posisi terlentang (supine),
lengan ipsilateral di atas kepala dan punggung diganjal bantal. kedua payudara
dipalpasi secara sistematis, dan menyeluruh baik secara sirkular ataupun radial.
Palpasi aksila dilakukan dilakukan dalam posisi pasien duduk dengan lengan
pemeriksa menopang lengan pasien. Palpasi juga dilakukan pada infra dan
supraklavikula.

17
 Gambar 4. Cara melakukan palpasi pada SADARI
Apabila dalam pemeriksaan, payudara memiliki benjolan, harus diketahui
berapa banyak benjolan yang teraba beserta lokasinya. Bulan berikutnya, harus
diperhatikan apakah terdapat perubahan ukuran maupun bentuk benjolan tersebut
dibandingkan dengan bulan seblumnya. Jika ada cairan dari putting yang tampak
seperti darah atau nanah, pada ibu yang tidak menyusui, maka harus segera
menemui petugas kesehatan untuk memeriksakan diri lebih lanjut.

5. Penegakan Diagnosis
Diagnosis kanker payudara ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan
fisik, dan pemeriksaan penunjang.
5.1. Anamnesis
Anamnesis bertujuan unutk mengidentifikasi identitas penderita, faktor resiko,
perjalanan penyakit, tanda dan gejala kanker payudara, riwayat pengobatan dan
riwayat penyakit yang pernah diderita. Keluhan utama yang sering
umumnya berupa timbulnya benjolan di payudara. Nyeri payudara dan nipple
discharge adalah keluhan yang jarang pada kanker payudara dan keadaan ini
sering ditemukan pada kelainan jinak seperti penyakit fibrokistik dan papiloma
intraduktal. Malaise, nyeri tulang, sesak napas dan kehilangan berat badan adalah
keluhan yang jarang, tapi merupakan inidkasi adanya metastase jauh.6,7
Keluhan di payudara dan aksila pada umumnya adalah:
- Adanya benjolan padat
- Ada tidaknya rasa nyeri (awal pertumbuhan kanker sering tidak
menimbulkan rasa nyeri

18
 - Kecepatan tumbuh (agresivitas, doubling time tumor, gomperte curve)
- Nipple discharge (satu sisi, satu muara, warna merah/darah/serosa, disertai
massa tumor)
- Retraksi papilla mammae
- Krusta dan eksim yang tidak sembuh pada areola atau papilla mammae
dengan atau tanpa massa tumor
- Kelainan kulit di atas tumor (skin dimpling, ulceration, serous ectasia,
peau d’orange, satelitte nodule)
- Perubahan warna kulit
- Adanya benjolan di aksilla atau di leher/supraklavukula (pembesaran KGB
Aksila, supraklavikula)
- Edema lengan disertai adanya benjolan di payudara atau aksilla ipsilateral
Keluhan di tempat lain (berhubungan dengan metastasis) :
- Nyeri tulang yang terus-menerus dan semakin berat (di daerah vertebra,
pelvis dan femur)
- Rasa sakit dan rasa penuh pada daerah epigastrium
- Batuk yang kronis dan sesak napas
- Sakit kepala hebat, muntah proyektil dan gangguan sensorium.6,7,8

Gambar 5. Nipple Discharge dan Retraksi pada papilla mammae

19
 Gambar 6. Retraksi pada papilla mammae

Gambar 7. Kelainan pada kulit payudara seperti kulit jeruk (Peau d’orange)

20
 Gambar 8. Skin Dimpling

Gambar 9. Nipple discarharge pada payudara

Gambar 10. Adanya luka/ulserasi pada payudara

21
5.2. Pemeriksaan Fisik
Karena organ payudara dipengaruhi oleh faktor hormonal antara lain estrogen
dan progesteron maka sebaiknya pemeriksaan payudara dilakukan disaat pengaruh
hormonal ini seminimal mungkin, yaitu setelah menstruasi lebih kurang satu
minggu dari hari pertama menstruasi. 6,7
a. Inspeksi
Inspeksi bentuk, ukuran, dan simetris dari kedua payudara, ada benjolan tumor
atau perubahan patologik kulit (misal cekungan, kemerahan, edema,erosi, nodul
satelit, dll), apakah terdapat edema ( peau d’orange), retraksi kulit atau puting
susu, dan eritema, perhatikan kedua papila mammae apakah simetri, ada retraksi,
distorsi, erosi, dan kelainan lain. 6,7

Gambar 11. Inspeksi pada pemeriksaan payudara

b. Palpasi
Palpasi umumnya dalam posisi berbaring, juga dapat kombinasi duduk
dan baring. Waktu periksa rapatkan keempat jari, gunakan ujung dan perut
jari berlawanan arah jarum jam atau searah jarum jam. Kemudian dengan lembut
pijat areola mammae, lihat apakah keluar sekret maupun massa, termasuk palpasi
kelenjar limfe di aksila, supraklavikula, dan parasternal. Setiap massa yang teraba
atau suatu lymphadenopathy, harus dinilai lokasinya, ukurannya,
konsistensinya, bentuk, mobilitas atau fiksasinya, kondisi batas, permukaan

22
mobilitas, nyeri tekan. Ketika memeriksa apakah tumor melekat ke dasarnya,
harus meminta lengan pasien sisi lesi bertolak pinggang, agar m. Pektoralis mayor
berkerut. Jika tumor dan kulit atau dasar melekat, mobilitas terkekang,
kemungkinan kanker sangat besar. Jika terdapat sekret papila mammae, harus buat
sediaan apus untuk pemeriksaan sitologi. Pemeriksaan kelenjar limfe regional
paling baik posisi duduk. Ketika memeriksa aksila kanan, dengan tangan kiri
topang siku kanan pasien, dengan ujung jari kiri palpasi seluruh fosa aksila secara
berurutan. Waktu memeriksa fosa aksila kiri sebaliknya, dan terakhir periksa
kelenjar supraklavikular. 6,7

5.3. Pemeriksaan Penunjang

Mamografi
Mamografi memegang peran dalam mendeteksi kanker payudara, lesi
berukuran 2 mm sudah dapat dideteksi dengan mamografi. Akurasi untuk
predileksi malignansi 70-80%. Namun akurasi pada pasien usia muda (<30 tahun)
dengan payudara padat kurang akurat. Terdapat 2 tipe pemeriksaan: skrining dan
diagnosis. Skrining dilakukan pada wanita asimptomatik. Skrining mamografi
direkomendasikan 1 kali sebagai basal mamogram untuk wanita usia 35-39 tahun,
setiap 2 tahun untuk wanita usia 40-49 tahun, setiap 1 tahun untuk wanita usia 50-
60 tahun, dan setiap 1 tahun untuk wanita > 60 tahun (compliance rendah). Pada
konsisi tertentu direkomendasikan sebelum usia 40 tahun (wanita dengan keluarga
tingkat pertama penderita kanker payudara). Skrining mamografi dibuat dalam
posisi cranio-caudal (CC) dan medio-lateral oblique (MLO). Mamografi diagnosis
dilakukan pada wanita yang simptomatik. Lebih rumit dan waktu lebih lama
dibandingkan mamografi skrining dan untuk mementukan ukuran tepat, lokasi
abnormalitas, evaluasi jaringan serta kelenjar getah bening sekitar. Mammografi
diagnosis foto diambil dalam posisi cranio-caudal  (CC), mediolateraloblique
(MLO) ditambah latero-medial (LM) atau medio-lateral (ML). 6,7
Pemeriksaan mamografi untuk dilakukan untuk tumor yang berukuran ≤ 3 cm,
namun  MD. Anderson Cancer Center   menganjurkan mamografi dengan ukuran
berapapun yang bertujuan untuk skrining lesi non palpable pada kedua payudara

23
(ipsilateral dan kontralateral) dan untuk mengevaluasi resiko malignansi lesi
tumor. Gambaran mamografi untuk lesi ganas dibagi atas tanda primer dan
sekunder. 6,7
Tanda primer berupa :
- Kepadatan lesi atau tumor dengan batas permukaan yang irreguler dan
kabur makin ketengah semakin padat dibandingkan bagian tepi.
- Tepi bayangan tumor memberi gambaran menyebar “ speculated “ secara
radier atau bayangan bulat kecil berupa satelit dari tumor.
- Adanya gambaran mikro kalsifikasi spesifik didalam tumor kadang
kelihatan menyebar “ scatered “
- Perbedaan ukuran tumor pada mamografi dibidang klinis. Gambaran klinis
ukurannya jauh lebih besar dari gambaran mamografi.
Tanda sekunder:
- Adanya perubahan berupa penebalan atau tarikan kulit payudara
- Vaskularisasi yang bertambah dan asimetri
- Kepadatan asimetri pada kedua payudara
- Struktur jaringan fibroglanduler yang tidak teratur disekitar tumor
- Pembesaran kelenjar getah bening axilla pada mamografi terutama dengan
ukuran lebih dari 1 cm
- Perubahan ketebalan lapisan lemak sub kutis atau dibagian bawah
payudara.
Gambaran kalsifikasi yang diduga ganas menurut kriteria Egan adalah
kalsifikasi dengan lokasi di parenkim payudara, ukuran < 0,5 mm, jumlah > 5 dan
bentuk stelata. Pada lesi nonpalpable gambaran mamografi dibagi 2 kategori:
mikrokalsifikasi dan perubahan densitas. Mikrokalsifikasi dapat berkelompok
(clustered) atau menyebar (scattered). Perubahan densitas mencakup masa
terpisah-pisah (discrete masses). Gambaran mamografi paling prediktif untuk
malignansi adalah massa berspekula (stelata), mikrokalsifikasi berkelompok dan
mikrokalsifikasi di dalam massa. Sistem pelaporan hasil mamografi mengacu
pada sistem ACR (American Collage of Radiology) atau BIRADS (Breast
Imaging Reporting and Data System). Sistem pelaporan ini disamping

24
memberikan informasi hasil juga tentang tindakan yang sesuai. Negatif palsu
menurut data  Breast Cancer Detection Demonstration Project  berkisar 8-10%.
Breast Imaging Reporting and Data System (BIRADS) merupakan sistem
klasifikasi standar yang dikeluarkan oleh American College of Radiology (ACR).
Kategori BIRADS menurut ACR :8,9
 Birads 0: berarti penilaian yang tidak lengkap dan investigasi lebih
lanjut dengan USG payudara diperlukan untuk memberikan informasi
lebih lanjut untuk memastikan diagnosis.
 Birads 1: Temuan negatif berarti tidak ada kelainan mencurigakan yang
ditemukan. Payudara jelas.
 Birads 2: Temuan jinak seperti massa berbentuk oval yang terdefinisi
dengan baik, makrokalsifikasi tersebar, kalsifikasi vaskular
 Birads 3: Massa mungkin jinak, temuan tegas. Disarankan tindak lanjut
dekat pada 6 bulan dan / atau dengan investigasi lebih lanjut seperti USG
payudara.
 Birads 4: Kelainan yang mencurigakan dan tidak tentu di mana risiko
kanker lebih tinggi dari 60%. Investigasi lebih lanjut dengan USG
payudara dan biopsi jaringan diperlukan untuk mengesampingkan
kemungkinan keganasan.
 Birads 5: Kemungkinan keganasan yang sangat tinggi di mana biopsi
jaringan sangat disarankan untuk memastikan diagnosis. Temuan khusus
dari presentasi kategori 5 adalah mikrokalsifikasi ganas, distorsi arsitektur,
margin yang tidak jelas dan tidak teratur, massa terspikulasi
 Birads 6: Kanker yang dikonfirmasi dari biopsi jaringan.8,9

USG Payudara
Salah satu kelebihan USG dalam mendeteksi massa kistik. Serupa dengan
mammografi, American College of Radiolgy juga menyusun bahasa standar untuk
pembacaan dan pelaporan USG.8

25
Karakteristi yang dideskripsikan adalah:
- Bentuk massa
- Margin
- Orientasi
- Jenis posterior akustik
- Batas lesi
- Pola echo
Kecurigaan ganas apabila :
- Bentuk lesi yang irreguler (poly murph) yang kadang disertai gambaran
spekular
- ekkostructur tifak homogen
- terdapat bayangan hipoehoik dibawah nodul(acoustic shadow)
Sedangkan lesi jinak memberi gambaran :
- Nodul bisa hipo atau hiper ehoik berbentuk bulat atau oval dengan
ekkostructur yang teratur dan homogen.
- Bayangan hiperehoik dibawah nodul, disertai dua kali bayangan
hipoehoik dikedua samping nodul. 8
- Jaringan lemak sub kutis masih normal

MRI
MRI ( Magnetic resonance imaging ) merupakan instrumen sensitif untuk
deteksi kanker payudara, oleh karena itu MRI sangat baik untuk deteksi rekurensi
lokal pasca BCT, deteksi multifokal kanker dan sebagai tambahan terhadap
mamografi pada kasus tertentu. MRI juga bermanfaat dalam memeriksa mammae
kontralateral pada wanita dengan karsinoma payudara, menentukan penyebaran
dari karsinoma terutama karsinoma lobuler atau menentukan respon terhadap
kemoterapi neoadjuvan. 6,7

26
Biopsi
Biopsi pada payudara memberikan informasi sitologi atau histopatologi.
Beberapa teknik biopsi, antara lain  fine needle biopsy aspiration (FNA),  core
needle biopsy, dan biospi eksisi. Teknik biopsi tertutup (FNA/ core biopsy) lebih
disukai karena biayanya yang lebih murah dan efek kosmetiknya lebih baik
dibanding biopsi eksisi. FNA lebih mudah dilakukan namun membutuhkan
ahli patologi anatomi (PA) yang terlatih dan memiliki kelemahan untuk diagnosis
DCIS. Core biopsy  memiliki beberapa keuntungan daripada FNA, namun
membutuhkan spesimen histologi yang tepat untuk diinterpretasi oleh ahli PA.
Hasil negatif palsu dapat terjadi pada teknik biopsi tertutup. Masa persisten atau
rekuren setelah aspirasi berulang adalah indikasi untuk biopsi terbuka (insisi atau
eksisi). Namun, FNA merupakan biopsi yang memberikan informasi sitologi,
belum menjadi standar baku ( gold standart ) untuk diagnosis definitif. 6,7
Dianjurkan triple diagnosis  (klinis, mamografi, FNA). Biopsi yang
memberikan informasi histopatologi adalah biopsi core, biopsi insisi, biopsi
eksisi, potong beku dan ABBI (advance breast biopsy instrument ). Hasil biopsi
ini merupakan standar baku untuk diagnosis dan terapi. Masing – masing biopsi
ini mempunyai keuntungan dan kerugian. Biopsi eksisi direkomendasikan untuk
tumor ukuran kurang dari 3 cm. Biopsi insisi dilakukan pada tumor operable
dengan ukuran lebih dari 3 cm atau inoperable. Ketika terdapat ketidaksesuaian
antara diagnosis FNA atau core biopsy, serta tidak didapatkannya hasil
dari pemeriksaan klinis dan imaging, diperlukan sampel tambahan biopsi eksisi.
Potong beku dilakukan saat operasi, teknis pengambilan spesimen bisa insisi atau
eksisi. Dari biopsi ini dapat sekaligus dilakukan pemeriksaan immunohistokimia
dari estrogen reseptor (ER), progesteron reseptor (PR), CerbB2, p53 dan cathepsin
D. Disamping diagnosis histopatologi ditentukan juga grading histopatologi
kanker payudara Biopsi pada payudara memberikan informasi sitologi atau
histopatologi. 6,7

27
6. Penatalaksaan Kanker Payudara
Modalitas terapi pada kanker payudara nonivasif (Stadium dini) :
A. Pembedahan
Perkembangan yang cukup besar terjadi dalam perawatan pembedahan pasien
kanker payudara stadium dini, “Breast Conservating Treatment (BCT)” telah
direkomendasikan sejak lebih dari 30 tahun yang lalu. Saat ini, di Eropa Barat, 60-
80% dari kanker yang baru didiagnosis setuju dengan BCT (eksisi lokal luas) dan
disertai terapi radiasi (RT). Mastektomi direkomendasikan pada pasien kanker
payudara multisentrik, atau ukuran tumor relatif besar pada pasien dengan ukuran
payudara yang kecil, atau margin operasi tidak terpenuhi, atau ada kontra-indikasi
radiasi, atau pilihan pasien. 11,12
a. Mempertahankan jaringan payudara
- BCS (Breast Conservating Surgery)
b. Tidak mempertahankan jaringan payudara
- Mastektomi simpel
- Mastektomi radikal modifikasi (MRM)
- Mastektomi radikal klasik
- Skin sparing mastektomi
- Nipple areola sparing mastektomi. 11,12
Tindakan-tindakan operasi tersebut diatas dapat disertai dengan prosedur onko
rekonstruksi untuk mengembalikan estetika payudara, antara lain :
- Volume replacement :
o Flap glandular
o Flap perforator
 Flap lateral intercostal artery perforator (LICAP)
 Flap anterior intercostal artery perforator (AICAP)
 Flap toracodorsal artery perforator (TDAP)
o TRAM Flap
o Latissimus dorsi flap
o Free flap
o Implant silikon, tissue explander

28
 - Volume displacement :
o Mammoplasti terapeutik/mastopeksi.11,12

Modalitas Terapi Kanker Payudara Invasif meliputi :

- Radiasi
- Kemoterapi
- Terapi biologis (terapi target molekul/terapi imunologi)
- Terapi hormonal
A. Radiasi
Radioterapi merupakan terapi loko-regional dan umumnya dilakukan eksternal
dengan Co60 ataupun terapi dengan sinar X. Radioterapi dapat dilakukan sebagai
berikut:
Radioterapi adjuvant (setelah pembedahan)
Radioterapi pasca BCS
- Bagian dari breast coservating therapy (BCT), diberikan radiasi seluruh
jaringan payudara (whole breast radiotherapy)
- Radioterapi seluruh payudara dapat diabaikan pada pasien kanker payudara
pasca BCS berusia >70 tahun dengan syarat:
o Reseptor hormonal positif (HR+)
o Klinis N0
o T1 yang mendapat terapi hormonal
- Radiasi regional adalah radiasi supraklavikula dan infraklavikula diberikan
apabila pada diseksi KGB aksila yang adekuat ditemukan
o KGB aksila yang mengandung massa tumor ≥4
- Radiasi aksila diberikan hanya pada :
o KGB aksila yang positif sudah dijumpai perluasan ektra kapsular.
o Terdapat massa tumor (gross tumour volume) pada daerah aksila.
o Radiasi KGB mammae interna tidak rutin dimasukkan ke dalam lapangan
radiasi bila terbukti postif secara radiologik dan/atau patologi. 11,12
Radioterapi Pascar Mastektomi (Radioterapi dinding dada)

29
Radioterapi dinding dada pada pasca MRM diberikan pada :
- Tumor T3-4.
- KGB aksila yang diangkat ≥4 yang mengandung sel tumor dari sediaan
diseksi aksila yang adekuat.
- Batas sayatan positif atau dekat dengan tumor.
- KGB aksila yang diangkat 1-3 yang mengandung sel tumor dari sediaan
diseksi aksila yang adekuat dengan faktor risiko kekambuhan, antara lain
derajat tinggi (diferensiasi jelek) atau ekstensi ektrakapsul.
- Radioterapi dinding dada pada pasca MRM diberikan karena dapat
menurunkan kekambuhan dan kematian karena kanker payudara. Radioterapi
pada KGB regional sama seperti pada BCS. 11,12

B. Kemoterapi
Kemoterapi merupakan salah satu terapi sistemik yang dapat digunakan
sebagai terapi adjuvan atau paliatif. Kemoterapi adjuvan dapat diberikan pada
pasien terutama pada kanker payudara dtadium dini yang termasuk dalam risiko
tinggi. Stratifikasi risiko berdasarkan parameter klinikopatologi dan sifat biologi
kanker. Pasien yang termasuk kedalam risiko rendah diberikan terapi hormonal.
Pada risiko menengah jika terdapat semua kriteria yang terpenuhi sebaiknya
kemoterapi tetap diberikan. Pada kelompok risiko menengah yang masih
indeterminate, jika ada fasilitas dapat dilanjutkan ke pemeriksaan mutasi genetik
(mammaprint, oncotye DX). 11,12
Kategori Risiko Parameter Klinikopatologi
Risiko rendah KGB Negatif dan semua parameter klinikopatologis
berikut :
pT ≤ 2 cm
Grade 1
Absensi invasi limfovaskuler peritumoral
Reseptor hormonal ER dan/atau PR (+)
Ki 67 rendah (<10%)
HER 2/ gen neu tidak amplifikasi/ overekspresi

30
 Usia ≥ 35 tahun
Risiko KGB Negatif disertai minimal salah satu dari :
menengah pT > 2 cm
Grade 2-3
Terdapat invasi limfovaskular peritumoral
Reseptor hormonal ER dan/atau PR (-)/ positif lemah (1%-9%)
Ki 67 intermediate (10% - 20%)
HER 2/ gen neu amplifikasi/ overekspresi
Usia < 35 tahun

KGB Positif (1-3 KGB) dan

HER 2/ gen neu tidak amplifikasi/ overekspresi
Risiko tinggi KGB Positif (1 – 3 KGB) dan
HER 2/ gen neu amplifikasi/ overekspresi

Reseptor hormonal ER dan PR (-), Ki 67 tinggi >20%

KGB Positif (4 atau lebih KGB)

Tabel 5. Kategori Risiko Berdasarkan Parameter Klinikopatologi

Kemoterapi Neoadjuvant
Kemoterapi neoadjuvan diberikan sebelum tindakan pembedahan defenitif,
yaitu pada :
- Kanker payudara stadium lokal lanjut.
- Kanker payudara stadium klinis II dengan subtipe triple negative atau
overekspresi HER2 diberikan kemoterapi neoadjuvan full dose ± trastuzumab
sebelum terapi operatif. Jika ada fasilitas, dipertimbangkan pemasangan metal
clip intratumoral sebelum pemberian neoadjuvan kemoterapi.
- Kanker payudara stadium dini yang akan dilakukan BCS dan memenuhi semua
syarat BCS, kecuali ukuran tumor. 11,12

31
Kemoterapi Sensitizer
Kemoterapi yang diberikan untuk meningkatkan efikasi radiasi ekterna,
umumnya diberikan kemoterapi dosis rendah setiap minggu.
Kemoterapi Primer / Paliatif
Kemoterapi yang diberikan sebagai terapi utama pada kanker payudara dengan
metastasis jauh. 11,12
Kemoterapi pada pasien kanker payudara dengn hasil ER/PR negatif dan
HER2 negatif
a. Regimen AC+Paclitaxel
- Doxorubicin 60 mg/m2 IV hari ke 1
- Cyclophosphamide 600 mg/m2 IV hari ke 1
Diberikan setiap 14 hari sebanyak 4 siklus, dilanjutkan dengan Paclitaxel
175 mg/m2 IV hari ke 1 setiap 14 hari sebanyak 4 siklus.
b. Regimen TC
- Docetaxel 75 mg/m2 IV hari ke 1
- Cyclophosphamide 600 mg/m2 IV hari ke 1
Diberikan setiap 21 hari sebanyak 4 siklus.
c. Regimen AC
- Doxorubicin 60 mg/m2 IV hari ke 1
- Cyclophosphamide 600 mg/m2 IV hari ke 1
Diberikan setiap 21 hari sebanyak 4 siklus
d. Regimen CMF
- Cyclophosphamide 100 mg/m2 oral hari ke 1-14
- Methotrexate 40 mg/m2 IV hari ke 1 dan 8
- 5-flurouracil 600 mg/m2 IV hari ke 1 dan 8
Diberikan setiap 28 hari sebanyak 6 kali
e. Regimen AC+Docetaxel
- Docorubixin 60 mg/m2 IV hari ke 1
- Cyclophosphamide 600 mg/m2 IV hari ke 1

32
 Diberikan setiap 21 hari sebanyak 4 siklus, dilanjutkan Doxetacel 100
mg/m2 IV hari ke 1 setiap 21 hari 4 siklus
f. Regimen EC
- Epirubicin 100 mg/m2 IV hari ke 1
- Cyclophosphamide 830 mg/m2 IV hari ke 1
Diberikan setiap 21 hari sebanyak 8 siklus
g. Regimen TAC
- Docetaxel 75 mg/m2 IV hari ke 1
- Doxorubicin 50 mg/m2 IV hari ke 1
- Cyclophosphamide 500 mg/m2 IV hari ke 1
Diberikan setiap 21 hari sebanyak 6 siklus
h. Regimen Capacitabine
- Capecitabine 1250 mg/m2 Oral hari ke 1-14
Diberikan setiap 21 hari sebanyak 6-8 siklus11,12
Kemoterapi pada pasien kanker payudara dengan hasil ER/PR negative dan
HER2 positif
a. Regimen AC + Paclitaxel + Trastuzumab
- Doxorubicin 60 mg/m2 IV hari ke 1
- Cyclophosphamide 600 mg/m2 IV hari ke 1
Diberikan setiap 21 hari sebanyak 4 siklus, dilanjutkan Paclitaxel 80
mg/m2 IV selama 1 jam hari ke 1, dan Trastuzumab 4 mg/kg IV dosis
pertama pemberian, siklus setiap 7 hari
b. Regimen AC + Paclitaxel + Trastuzumab + Pertuzumab
- Doxorubicin 60 mg/m2 IV hari ke 1
- Cyclophosphamide 600 mg/m2 IV hari ke 1
Diberikan setiap 21 hari 4 siklus
Dilanjutkan Paclitaxel + Trastuzumab + Pertuzumab
- Paclitaxel 80 mg/m2 IV hari 1,8 dan 15
- Transtuzumab 8 mg/kg IV Dosis pertama pemberian
Dilanjutkan dengan
- Trastuzumab 6 mg/kg IV hari ke 1

33
 - Pertuzumab 840 mg IV Dosis pertama pemberian
Diberikan setiap 21 hari sebanyak 4 siklus
Dilanjutkan dengan Trastuzumab + Pertuzumab
- Trastuzumab 6 mg/kg IV hari ke 1
- Pertuzumab 430 mg IV hari ke 1
Diberikan setiap 21 hari selama 1 tahun.
c. Regimen TCH
- Docetaxel 75 mg/m2 IV hari ke 1
- Carboplatin AUC 6 IV hari ke 1
Diberikan setiap 21 hari sebanyak 6 siklus
Ditambah Trastuzumab 4 mg/kg IV Dosis pertama pemberian
Dilanjutkan Trastuzumab 2 mg/kg IV hari ke 1, diberikan setiap 7
hari sebanyak 17 siklus
Atau Trastuzumab 8 mg/kg IV hari ke 1, diberikan pada minggu 1
sebanyak 1 siklus11,12
Kemoterapi pada kanker Payudara metastasis jauh (M1) atau reccurent
dengan hasil ER/PR negatif dan HER 2 negatif.
a. Regimen Single Agent
- Anthracycline
Doxorubicin 60-75 mg/m2 IV hari ke 1, siklus setiap 21 hari
Doxorubicin 20 mg/m2 IV hari ke 1, siklus setiap 7 hari
Liposomal Doxorubicin 50mg/m2 IV hari ke 1, Setiap 28 hari
- Taxane
Paclitaxel 175 mg/m2 IV hari ke 1, setiap 21 hari
Paclitaxel 80 mg/m2 IV hari ke 1, siklus setiap 7 hari
- Antimetabolites
Capecitabine 1000-1250 mg/m2 Oral hari ke 1-14, siklus setiap
21 hari
Gemcitabine 800-1200 mg/m2 IV hari ke 1,8 dan 15, siklus setiap
28 hari
- Platinum

34
 Carboplatin AUC 6 IV hari ke 1, siklus setiap 21-28 hari
Cisplatin 75 mg/m2 IV hari ke 1, siklus setiap 21 hari
- Docetaxel 60-100 mg/m2 IV hari ke 1, siklus setiap 21 hari
- Cyclophosphamide 50 mg Oral hari ke 1-21, siklus setiap 28 hari
- Albumin bouns paclitaxel 100 mg/m2 atau 125 mg/m2 IV hari ke
1,8 dan 15, siklus setiap 28 hari
- Epirubicin 60-90 mg/m2 IV hari ke 1, siklus setiap 21 hari
b. Regimen Kombinasi
- Regimen AC
Doxorubicin 60 mg/m2 IV hari ke 1
Cyclophosphamide 600 mg/m2 IV hari ke 1
Diberikan setiap 21 hari
- Regimen EC
Epirubicin 75 mg/m2 IV hari ke 1
Cyclophosphamide 600 mg/m2 IV hari ke 1
Diberikan setiap 21 hari
- Regimen CMF
Cyclophosphamide 100 mg/m2 Oral hari ke 1-14
Methotrexate 40 mg/m2 IV hari ke 1 dan 8
5-Flurourasil 600 mg/m2 IV hari ke 1 dan 8
Diberikan setiap 28 hari
- Docetaxel/Caoecitabine
Docetaxel 75 mg/m2 IV hari ke 1
Capecitabine 950 mg/m2 Oral hari ke 1-14
Diberikan setiap 21 hari
- Regimen GT
Paclitaxel 175 mg/m2 IV hari ke 1
Gemcitabine 1250 mg/m2 IV hari ke 1 dan 8
Diberikan setiap 21 hari
- Regimen Gemcitabine/Carboplatin
Gemcitabine 1000 mg/m2 IV hari ke 1 dan 8

35
 Carboplatin AUC 2 IV hari ke 1 dan 8
Diberikan setiap 21 hari
- Regimen Paclitaxel plus bevacizumab
Paclitaxel 90 mg/m2 IV hari ke 1,8 dan 15
Benacizumab 10 mg/kg IV hari ke 1 dan 15
Diberikan setiap 28 hari11,12
Kemoterapi pada kanker payudara metastasis atau recurrent dengan hasil
ER/PR negative dan HER2 positif11,12

36
37
38
Gambar 12. Daftar Obat dan Dosis Kemoterapi pada kanker payudara
metastasis atau reccurent

C. Terapi Hormonal
Terapi hormonal diberikan pada kasus-kasus dengan hormonal positif (ER
dan/atau PR Positif).
- Kriteria IHK
o ER dan/atau PR 0-1% : negatif
o ER dan/atau PR 2-9% : tetap dianggap positif, efektifitas terapi hormonal
kurang
o ER dan/atau PR >10%: positif, kandidat untuk terapi hormonal
o Terapi hormonal bisa diberikan pada stadium I sampai IV pilihan terapi
hormonal.
- Menghambat ikatan dengan reseptor
Selective Estrogen Receptor Modulator (SERM) : Tamoxifen, raloxifene,
toramifene
- Aromatase inhibitor (AI)
- Downregulator reseptor (SERD) : Fulvestrant
- Ablasi ovarium/ovarian function suppression (OFS)
o Pembedahan : Bilateral Salphingoovarektomi
o Medikamentosa : Goserelin
o Radiasi

39
 Indikasi pemilihan terapi hormonal :
- Pasien kanker payudara premenopause stadium awal dengan reseptor hormon
positif (HR+) yang dianggap risiko rendah dan tidak perlu mendapatkan
kemoterapi dengan kriteria : 11,12
o Usia >40 tahun
o Ukuran tumor kecil (<2 cm)
o KGB negatif
o Grade I-II
Pada kelompok pasien ini, terapi hormon tamoxifen saja sudah memadai dan
tidak perlu OFS. 11,12
- Pasien kanker payudara premenopause dengan risiko rekurensi tinggi atau
yang juga memiliki indikasi kemoterapi, ditawarkan OFS selain terapi
hormon. Kelompok pasien terbsebut, meliputi antara lain : 11,12
o Kelompok pasien dengan median usia 40 tahun; dan
o Pasien dengan indikasi kemoterapi (ukuran tumor besar, KGB positif,
grade II-III) yang kadar estradiol serum tetap premenopause setelah
kemoterapi)
o Pada kelompok pasien ini OFS + aromatase inhibitor (AI) mengurangi
risiko relatif kanker payudara sebanyak 34% dibandingkan terapi dengan
tamoxifen saja atau OFS + tamoxifen. AI diberikan 6-8 minggu setelah
dimulainya OFS untuk menurunkan produksi estrogen ovarium sebelum
memulai terapi endokrin oral. Durasi pemberian OFS medikamentosa yang
umum diterima sekitar 3-5 tahun.
o Terapi endokrin oral diberikan setelah kemoterapi selesai. 11,12
Pasien kanker payudara dengan reseptor hormon positif (HR+) yang
mengalami progresivitas saat atau dalam waktu 12 bulan setelah menyelesaikan
terapi adjuvan endokrin memiliki indikasi untuk mendapatkan terapi endokrin
atau kombinasi dengan terapi target, seperti berikut : 11,12
- AI

40
- Fulvestrant
- AI + Fulvestrant
- AI + Everolismus
- AI + CDK 4/6 Inhibitor
- Fulvestrant + CDK 4/6 Inhibitor. 11,12

Daftar Obat Terapi Hormonal Pada Kanker Payudara

Golongan Selective Estrogen Receptor Modulator (SERM)

Aromatase Inhibitor (AI)

Estrogen Receptor Downregulator (SERD)

Luteinizing Hormone Releasing Hormone Agonist

Estrogen, Somatostatin Analog dan Golongan Progestational Agents

41
D. Terapi Anti HER2
- Pemberian trastuzumab dalam kombinasi dengan berbagai agen sitotoksik
sebagai terapi adjuvan selama 12 bulan (18 siklus)
- Beberapa kombinasi dengan regimen kemoterapi antara lain :
o TCH (Docetaxel-carboplatin-trastuzumab)
o AC-TH (antracycline, cyclophosphamide-taxane, trastuzumab)
- Anti HER2 lainnya (jika ada fasilitas)
o Pertuzumab
- Penggunaan pertuzumab dan trastuzumab dengan docetaxel berhubungan
dengan peningkatan respon patologi komplit dibandingkan salah satu saja
agen HER2 ditambah docetaxel.
- Tiga macam kombinasi trastuzumab dan pertuzumab dalam regimen
neoadjuvan untuk kanker payudara HER 2, yaitu:
o 4 siklus THP (docetaxel-trastuzumab-pertuzumab)
o 3 siklus FEC (5-FU-epirubicin-cyclophosphamide) diikuti 3 siklus THP
o 6 siklus TCHP (docetaxel-carboplatin-trastuzumab-pertuzumab).11,12

TERAPI KANKER PAYUDARA BERDASARKAN STADIUM

A. Kanker payudara stadium 0
Dilakukan :
- BCS ± radioterapi
- Mastektomi simpel + biopsi KGB sentinel

42
 Tujuan terapi pada karsinoma in situ (DCIS) adalah mencegah perkembangan
menjadi invasif. DCIS adalah lesi heterogen sehingga tidak ada terapi yang
optimal, harus bersifa personal dan multidisiplin. 11,12
Indikasi mastektomi pada DCIS:
- Pada kondisi multisentrisitas
- Tumor ukuran besar yang batas sayatan bebas tidak bisa dicapai dengan
estetika baik.
- Pada DCIS yang dilakukan mastektomi diikuti dengan biopsi KGB sentinel.
Jika tidak ada fasilitas KGB sentinel, dilakukan mastektomi simpel dan apabila
hasil histopatologi definitid adalah karsinoma invasif, dibutuhkan operasi
diseksi KGB Aksila. Mastektomi dapat dikerjakan prosedur onko rekonstruksi
pada saat bersamaan. 11,12
Indikasi Breast Conserving Surgery (BCS) pada DCIS :
- Umumnya dilakukan pada tumor ukuran <5 cm, tetapi hal terpenting adalah
perbandingan ukuran tumor dengan ukuran payudara agar reseksi tumor
menghasilkan batas sayatan bebas tumor dengan hasil yang dapat diterima
secara estetika. 11,12
- BCS dapat disertai biopsi KGB sentinel jika lokasi tumor dekat aksila. Namun
harus hati-hati, hal ini dikarenakan tindakan operasi pada daerah payudara sisi
lateral atas atau sekitar aksila dapat mengakibatkan rusaknya jalur limfatik
menuju aksila, yang nantinya mengakibatkan biopsi KGB sentinel tidak dapat
dikerjakan lagi jika hasil histopatologi karsinoma invasif. Kombinasi antar
BCS dan radiasi eksterna disebut Breast Conserving Therapy (BCT). 11,12
Kontraindikasi absolut BCT:
- Radioterapi ketika kehamilan (hamil trimester ketiga bisa dilakukan BCT,
radioterapi dilakukan pasca partus).
- Terdapat mikrokalsifikasi yang luas dan curiga keganasan.
- Penyebaran tumor yang tidak dapat dikontrol dengan eksisi melalui satu insisi
untuk mencapai batas ayatan bebas tumor dan hasil ekstetika yang memuaskan.
- Margin patologis positif yang luas. 11,12

43
Kontraindikasi relatif BCT:
- Riwayat radiasi pada dinding dada atau payudara. Penting mengetahui dosis
dan volume radiasi yang diberikan sebelumnya
- Terdapat penyakit aktif pada jaringan penunjang dan melibatkan kulit
(terutama skleroderma dan lupus)
- Tumor >5 cm
- Wanita diketahui memiliki predisposisi genetik kanker payudara (risiko sangat
tinggi). Pada kondisi ini terdapat peningkatakan risiko kanker payudara dengan
BCT. 11,12
Sistem skoring dari Van Nuys Prognostic Index (VNPI) membantu
mengarahkan terapi pada DCIS. 11,12
Skor Ukuran Margin Kelas VN Usia
1 ≤15 mm ≥10 mm Derajat 1-2 tanpa nekrosis >60
2 16-40 mm 1-9 Derajat 1-2 tanpa nekrosis 40-60
3 >40 mm <1 Derajat 3 <40
Tabel 6. Sistem Skor Van Nuys Prognostic Index (VNPI)
Skor 4-5 : Eksisi
Skor 7-9 : eksisi + radiasi
Skor 10-12 : mastektomi + biopsi KGB sentinel11,12

44
 Gambar 13. Penatalaksanaan karsinoma duktal in situ
Keterangan :
1) Risiko tinggi: Massa palpable, berukuran besar, grade tinggi, batas sayatan
dekat atau positif, dan usia <50 tahun.
2) Risiko rendah: non palpable mass, grade rendah hingga menengah, ukuran
tumor <2,5 cm, batas sayatan negative >3 mm. 11,12

B. Kanker Payudara Stadium Dini dan Stadium Lokal Lanjut

Operabel
Dilakukan:
- BCS ± Biopsi KGB sentinel
- Mastektomi simpel ± biopsi KGB sentinel
- Mastektomi radikal modifikasi
BCS (Harus memenuhi syarat yang telah disebut diatas). Baik prosedur BCS dan
mastektomi dapat diikuti dengan prosedur onko rekonstruksi sesuai dengan
indikasi. 11,12

45
Untuk penentuan staging aksila dilakukan dengan biopsi KGB sentinel dengan
syarat :
o Tumor ukuran ≤5 cm (T1 dan T2).
o Secara klinis (pemeriksaan fisik dan USG) tidak ada pembesaran KGB
aksila yang mencurigakan (cN0). 11,12
Pada kondisi KGB aksila yang indeterminate, dapat dikerjakan biopsi BAJAH
untuk menentukan status KGB aksila. Jika biopsi KGB sentinel membuktikan
adanya metastasis sel tumor, dilanjutkan dengan diseksi KGB aksila level 1 dan
II. 11,12
Pada kanker payudara stadium dini yang mendapatkan kemoterapi neoadjuvan,
tindakan biopsi KGB sentinel terbaik dengan kombinasi penggunaan gamma
probe + blue dye. Jika hanya menggunakan blue dye, diharapkan penemuan
minimal tiga KGB sentinel untuk mencapai angka negatif palsu <5%.11,12

Gambar 14. Penatalaksanaan kanker payudara stadium dini & lokal lanjut
operabel (T3N1M0) dengan potong beku

46
Inoperable Locally Advanced Breast Cancer (stadium klinis IIIA (kecuali
T3N1M0); IIIB dan IIIC)
- Standar terapi beruapa terapi inisial dengan kemoterapi dengan/terapi target.
- Terapi pembedahan pasca terdapatnya respon klinis dari kemoterapi dapat
berupa.
o Mastektomi dengan/tanpa delay, reconstruction + diseksi KGB aksila level
I dan II.
o Lumpektomi dengan diseksi KGB aksila level I dan II. 11,12
- Diberikan radioterapi adjuvan pada dinding dada (atau payudara) disertai
radiasi regional pada supraklavikula, infraklavikula, axillary bed at risk
(terdapat sisa tumor makroskopis atau KGB dengan ekstensi ekstra kapsul).
Jika ada keterlibatan KGB mammaria interna maka termasuk dalam daerah
radiasi. 11,12
- Terapi adjuvan dapat berupa pemberian regimen kemoterapi, jika
pemberiannya belum komplet sebelum prosedur operasi, diikuti terapi
hormonal pada kelompok dengan reseptor hormonal positif (HR+).11,12
- Pada kelompok LABC dengan overekspresi HER2, pemberian trastuzumab
dilengkapi samoai 1 tahun. 11,12
- Pemberian terapi hormonal dan trastuzumab, jika ada indikasi, dapat diberikan
bersamaam dengan radioterapi. 11,12
*pemilihan dan cara pemberian terapi hormonal dan trastuzumab sama dengan
pada kanker payudara stadium dini.
Pasien dengan LABC inoperable yang mengalami progresifitas selama pemberian
kemoterapi preoperatif, diberikan regimen kemoterapi lain dan/ atau radioterapi
untuk meningkatkan kontrol lokal. 11,12

47
 Gambar 15. Penatalaksanaan kanker payudara lokal lanjut inoperabel

C. Kanker Payudara Lanjut dengan Metastasis Jauh

Prinsip : Sifat terapi paliatif
- Metastasis jauh dengan reseptor hormonal (-), diberikan kemoterapi
- Metastasis jauh dengan reseptor hormonal (+)
o Terapi utama adalah terapi hormonal.
o Kemoterapi hanya direkomendasikan pada pasien kanker payudara
metastasis jauh dengan Visceral Disease simptomatik atau krisis viseral
dan kelompok yang tidak mendapatkan manfaat setelah 3 sekuens terapi
hormonal. 11,12
o Terapi lokoregional (radiasi & bedah) hanya untuk kondisi paliatif. 11,12
*Krisis viseral: metastasis viseral disertai disfungsi organ berat, ditandai dari
gejala dan tanda klinis organ terkait dan parameter laboratorium serta disertai
progresifitas penyakit yang cepat.11,12

48
Terapi Endokrin I

Metastasis visceral
simtomatik
Terapi Endokrin 2 Kemoterapi
Tidak ada
perbaikan klnis
setelah 3 sekuend
Terapi Endokrin 3
terapi endokrin

Bagan 1. Penatalaksanaan kasus kanker payudara metastasis

49
 BAB III
KESIMPULAN

Kanker payudara merupakan kanker penyebab kematian kedua terbanyak pada

wanita. kanker ayudara berdasarkan usia angka kejadian tertinggi terdapat pada
usia 35-50 tahun. Secara histologis kanker payudara merupakan
keganasan proliferasi sel epitel duktus atau lobulus payudara. Terdapat beberapa
faktor risiko yang berperan dalam pathogenesis kanker payudara yaitu faktor
genetik, faktor hormonal, dan faktor lingkungan. Diagnosis dini yang tepat dapat
membantu dalam usaha pencegahan keganasan. Pencegahan dapat dilakukan
dengan cara SADARI dilakukan setiap bulan, menjaga pola makan dan berat
badan. Angka kesembuhan kanker payudara dapat meningkat apabila
ditemukannya penemuan dini, diagnosis dini, serta terapi yang tepat. Terapi untuk
kanker payudara sendiri dapat berupa pembedahan, radiasi, kemotrapi, dan terapi
hormonal.

50
 DAFTAR PUSTAKA

1. Kania N. 2018. Payudara dan Kelainannya. Kalimantan : Grafika Wangi.

2. Europian Society for Medical Oncology. 2013 . Breast Cancer.
3. Ashriati A, et.al. 2019. Manajemen Kanker Payudara Komprehensif. Divisi
Hemato-Onkologi, Universitas Airlangga. Surabaya.
4. American Cancer Society. 2016. Breast Cancer. Available at:
https://old.cancer.org/acs/groups/cid/documents/webcontent/00309pdf.pdf 
5. American Cancer Society.  Breast Cancer Survival Rate, by Stage
[internet].2015 [cited 2021 Oktober 09]. Available at :
http://www.cancer.org/cancer/breastcancer/detailedguide/breast-
cancersurvivalby-stage
6. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. Panduan Penatalaksanaan
Kanker Payudara.2015. Jakarta: Komite Penanggulangan Kanker Nasional
Kemenkes RI
7. Ramli M. 2015. Update Breast Cancer Management Diagnostic And
Treatment. Majalah Kedokteran Andalas.
8. Prof Manuaba T (Editor). In Panduan Penatalaksanaan Kanker Solid:
Penatalaksaan Karsinoma Mammae. PERABOI. 2010.
9. Soekersi H, Mahadian F. 2017. Uji Diagnosis Ultrasonografi Strain Ratio
Elastography Dihubungkan dengan Histopatologi pada Palpable Mass
Payudara di RSUP Dr. Hasan Sadikin, Bandung. Departemen/SMF Radiologi
RSUP Dr. Hasan Sadikin, Bandung.
10. Hoskins, et.al, 2005. Breast Cancer. In: Principles and Practice of
Gynecologic and Oncology. 4th Edition. Philadelphia:Lippincott Williams and
Wilkins.
11. Handojo D, et.al. 2020. Panduan Penatalaksanaan Kanker. Perhimpunan Ahli
Bedah Onkologi Indonesia (PERABOI). Jakarta.
12. Ashariati A et.al. 2019. Manajemen Kanker Payudara Komprehensif. Staf
Pengajar Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga, Departemen Ilmu
Penyakit Dalam Divisi Hematologi-Onkologi Medik. Surabaya.

51