RUMAH SAKIT UMUM

RSPH PERMATA HUSADA

Rumah Sakit Permata Husada Jalan Raya Pleret km. 4, Kauman, Pleret., Bantul, Yogyakarta 55791
Telp (0274) 441313, E-mait: permatahusada@gmail.com website: rspermatahusada.com

Bantul, 02 Juli 2021

No :001/SAB/SRT/VIl/2021
Hal :Tanggapan atas hasil kredensialing
Lamp 1 bendel

Kepada Yth
Kepala BPJS Kesehatan KCU Yogyakarta
Di tempat

Dengan hormat,

Sehubungan dengan hasil kredensialing RSU Permata Husada dari BPIS

Kesehatan bersama Dinas Kesehatan D.I. Yogyakarta, Dinas Kesehatan Kabupaten

Bantul dan PERSI D.I. Yogyakarta yang dilaksanakan pada tanggal 18 Mei 2021, maka
bersama ini kami sampaikan tanggapan serta komitmen untuk memenuhi
kekurangan sesuai hasil kredensialing.

Demikian tanggapan kami atas hasil kredensialing dari BPJS Kesehatan

bersama Dinas Kesehatan D.I. Yogyakarta, Dinas Kesehatan Kabupaten Bantul dan
PERSI D.I. Yogyakarta. Atas perhatian dan kerjasama yang baik, kami ucapkan terima

kasih.

Direktur

RSPH
dr. Prabata, MMRR
Rumah Sakit Permata Husada

NIK.10.01.20.08.137

Tembusan
1. Kepala Dinas Kesehatan D.I Yogyakarta
2. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bantul
3. PERSI D.I. Yogyakarta
4. Kepala BPIS Kesehatan Kabupaten Bantul
Lampiran tanggapan dan komitmen

Perubahan standar Jumlah TT Perawatan dan Sarana Prasana di RS Umum

PP No. 47 Tahun 2021 tentang Hasil Kredensialing RS PMK No 3 Tahun 2020 Hasil Kredensialing RS
Penyelenggaraan Bidang Permata Husada sesuai PP tentang Klasifikasi dan Permata Husada sesuai
No Kriteria Perumahsakitan No. 47 Tahun 2021 Perizinan RS PMK No 3 Tahun 2020 Tindak lanjut

Kelas D Kelas D
I RS Umum
B. FASKES DAN SARANA PENUNJANG
1. Bangunan dan Prasarana
1. Ruang rawat jalan + + + +
2. Ruang rawat inap + + + +
3. Ruang gawat darurat + + + +
4. Ruang operasi + + + +
5. Ruang rawat highcare
a. Ruang rawat High Care Unit (HCU) +/- - +/- -
b. Ruang rawat perinatologi + - Belum ada - Komitmen Bulan september 2021
akan dipenuhi
6. Ruang rawat intensif
a. Intensive Care Unit (ICU) + + + +
b. Intensive Coronary Care Unit/ Intensive Cardio
Vascular Care Unit +/- - +/- -
(ICCU/ICVCU)
c. Respiratory Intensive Care Unit +/- - +/- -
(RICU)
d. Neonatal Intensive Care Unit (NICU) + - +/- -
e. Pediatric Intensive Care Unit (PICU) + - +/- -
7. Ruang isolasi + + Belum ada +
8. Ruang tindakan kebidanan + - +/- - Ruang tindakan kebidanan sudah
ada, foto terlampir
9. Ruang radiologi + + + +
10. Ruang laboratorium + + + +
11. Ruang bank darah RS + - + - Ruang bank darah sudah ada,
foto terlampir
12. Ruang farmasi + + + +
14. Ruang rehabilitasi medik +/- - +/- -
15. Ruang rekam medik + + + +
17. Ruang CSSD + + + +
29. Ambulan + + + +
C. SDM
1. Tenaga Medis
a. Dokter +/- + +/- +
b. Dokter gigi +/- - +/- -
c. Dokter spesialis
▪ Spesialis dasar
1) Penyakit Dalam +/- + +/- +
2) Anak + + +/- +
3) Bedah +/- + +/- +
4) Obgyn +/- - +/- -
 ▪ Spesialis lain
1) Mata +/- - +/- -
2) THT-KL +/- - +/- -
3) Saraf +/- + +/- +
4) Jantung dan pembuluh darah +/- + +/- +
5) Kulit dan kelamin +/- - +/- -
6) Kedokteran jiwa +/- - +/- -
7) Paru +/- - +/- -
8) Orthopedi dan traumatologi +/- + +/- +
9) Urologi +/- - +/- -
10) Bedah saraf +/- - +/- -
11) Bedah plastik rekonstruksi & estetika +/- - +/- -
12) Bedah anak +/- - +/- - Dokter spesialis bedah anak
sudah ada, SIP terlampir
13) Bedah toraks kardiak dan vaskuler +/- - +/- -
14) Kedokteran forensik +/- - +/- -
15) Emergensi +/- - +/- -
16) Anestesi +/- + +/- +
17) Kedokteran fisik dan rehabilitasi +/- - +/- -
18) Radiologi +/- + +/- +
19) Patologi klinik +/- - +/- -
20) Patologi anatomi +/- - +/- -
21) Mikrobiologi klinik +/- - +/- -
22) Parasitologi klinik +/- - +/- -
23) Gizi klinik +/- - +/- -
24) Farmakologi klinik +/- - +/- -
25) Akupunktur +/- - +/- -
26) Onkologi radiasi +/- - +/- -
27) Kedokteran nuklir +/- - +/- -
28) Dokter spesialis lainnya +/- - +/- -
c. Dokter gigi spesialis
1) Konservasi/endodonsi +/- - +/- -
2) Orthodonti +/- - +/- -
3) Periodonti +/- - +/- -
4) Prosthodonti +/- - +/- -
5) Pedodonti +/- - +/- -
6) Penyakit mulut +/- - +/- -
7) Bedah mulut +/- - +/- -
d. Dokter Subspesialis
▪ Subspesialis dasar
1) Subspesialis bedah dan/atau
Dokter spesialis dengan KT
a) Digestif +/- - +/- -
b) Onkologi +/- - +/- -
c) Vaskuler +/- - +/- -
2) Subspesialis penyakit dalam dan/atau Dokter +
spesialis dengan KT
a) Gastroenterologi-hepatologi +/- - +/- -
b) Tropik infeksi +/- - +/- -
c) Ginjal hipertensi +/- - +/- -
d) Rematologi +/- - +/- -
e) Endokrin metabolik +/- - +/- -
f) Alergi imunologi +/- - +/- -
g) Psikosomatis +/- - +/- -
h) Geriatri +/- - +/- -
i) Kardiovaskuler +/- - +/- -
j) Pulmonologi +/- - +/- -
k) Hematologi onkologi +/- - +/- -
3) Subspesialis anak dan/atau Dokter
spesialis dengan KT
a) Respirologi +/- - +/- -
b) Neurologi +/- - +/- -
c) Hematologi onkologi +/- - +/- -
d) Nefrologi +/- - +/- -
e) Emergensi dan Rawat Intensif Anak (ERIA) +/- - +/- -

f) Neonatologi +/- - +/- -

g) Endokrinologi +/- - +/- -
h) Kardiologi +/- - +/- -
i) Alergi Imunologi +/- - +/- -
j) Pediatri sosial-tumbuh kembang +/- - +/- -
k) Pencitraan pediatrik +/- - +/- -
l) Nutrisi dan penyakit metabolik +/- - +/- -
m) Infeksi dan penyakit tropik +/- - +/- -
4) Subspesialis obstetri dan ginekologi
dan/atau Dokter spesialis dengan KT
a) Fetomaternal +/- - +/- -
b) Fertilitas dan endokrinologi +/- - +/- -
reproduksi
c) Onkologi ginekologi +/- - +/- -
d) Uroginekologi dan rekonstruksi +/- - +/- -
e) Obstetri ginekologi sosial +/- - +/- -
▪ Subspesialis lain
1) Kedokteran jiwa dan/atau Dokter
spesialis dengan KT
a) Kesehatan jiwa anak dan remaja +/- - +/- -
 b) Psikiatri adiksi +/- - +/- -
c) Psikoterapi +/- - +/- -
d) Psikiatri forensik +/- - +/- -
e) Psikogeriatri +/- - +/- -
f) Psikiatri komunitas +/- - +/- -
2) Mata dan/atau Dokter spesialis
dengan KT
a) Infeksi imunologi +/- - +/- -
b) Glaukoma +/- - +/- -
c) Kornea, lensa, dan bedah refraktif +/- - +/- -
d) Neuro oftalmologi +/- - +/- -
e) Oftalmologikomunitas +/- - +/- -
f) Pediatri onkologi strabismus +/- - +/- -
g) Refraksi lensa kontak +/- - +/- -
h) Rekonstruksi okuloplasti dan onkologi +/- - +/- -
i) Vitreo retina +/- - +/- -
3) THT-KL dan/atau Dokter
spesialis dengan KT
a) Otologi +/- - +/- -
b) Rinologi +/- - +/- -
c) Onkologi bedah kepala leher +/- - +/- -
d) Laring faring +/- - +/- -
e) Neurotologi +/- - +/- -
f) Endoskopi bronkoesofagologi +/- - +/- -
g) Alergi imunologi +/- - +/- -
h) Plastik rekonstruksi +/- - +/- -
i) THT komunitas +/- - +/- -
4) Paru dan/atau Dokter spesialis dengan
KT
a) Infeksi paru +/- - +/- -
b) Onkologi toraks +/- - +/- -
c) Intervensi dan gawat nafas +/- - +/- -
d) Asma penyakit paru obstruktif kronis +/- - +/- -
e) Paru kerja dan lingkungan +/- - +/- -
f) Imunologi paru +/- - +/- -
5) Saraf dan/atau Dokter spesialis dengan
KT
a) Stroke dan Neurovaskular +/- - Belum ada -
b) Fungsi luhur (Neurobehauiour) +/- - +/- -
c) Neuroinfeksi dan Imunologi +/- - Belum ada -
 d) Neuro onkologi +/- - +/- -
e) Neurofisiologi dan Neuromuskular +/- - Belum ada -
f) Epilepsi +/- - Belum ada -
g) Neuropediatri +/- - Belum ada -
h) Nyeri +/- - +/- -
i) Nyeri Kepala +/- - Belum ada -
j) Movement disorder/ Gangguan gerak +/- - Belum ada -
k) Sleep disorder +/- - Belum ada -
l) Neuro-otologi dan Vertigo +/- - Belum ada -
m) Neurorestorasi +/- - Belum ada -
n) Neurotrauma +/- - Belum ada -
o) Neurointensif +/- - +/- -
p) Neuroimejing +/- - Belum ada -
q) Neurogeriatri +/- - Belum ada -
r) Neurointervensi +/- - +/- -
+/-
6) Bedah Saraf dan/atau Dokter spesialis
dengan KT
a) Neurotrauma +/- - +/- -
b) Neuro onkologi +/- - +/- -
c) Neurospine +/- - +/- -
d) Neurofungsional +/- - +/- -
e) Neuropediatri +/- - +/- -
f) Neurovaskular +/- - +/- -
7) Jantung dan pembuluh darah dan/atau
Dokter spesialis dengan KT
a) Aritmia +/- - +/- -
b) Ekokardiografi +/- - Belum ada -
c) Kardiologi intervensi +/- - Belum ada -
d) Kardiologi pediatrik dan penyakit +/- - +/- -
jantung bawaan
e) Kedokteran vaskular +/- - +/- -
f) Pencitraan kardiovaskular +/- - +/- -
g) Perawatan intensif dan kegawatan +/- - +/- -
kardiovaskular
h) Prevensi dan rehabilitasi +/- - Belum ada -
kardiovaskular

8) Orthopedi dan traumatologi dan/atau

Dokter spesialis dengan KT
a) Orthopedic spine +/- - +/- -
 b) Hip and knee +/- - +/- -
c) Hand, upper limb and microsurgery +/- - +/- -
d) Orthopedic oncology +/- - +/- -
e) Pediatric orthopedic +/- - +/- -
f) Foot and ankle +/- - +/- -
g) Shoulder and elbow +/- - +/- -
h) Advance orthopedic trauma +/- - Belum ada -
i) Orthopedic sports injury +/- - +/- -
9) Bedah anak dan/atau Dokter spesialis
dengan KT
a) Bedah digestif anak +/- - +/- -
b) Urogenital anak +/- - +/- -
10) Kulit dan Kelamin dan/atau Dokter +/-
spesialis dengan KT
a) Dermatologi tropis +/- - -
b) Venereologi +/- - -
c) Dermato alergi imunologi +/- - -
d) Dermatologi anak +/- - -
e) Dermatologi kosmetik dan estetik +/- - -
f) Onkologi dan bedah kulit +/- - -
11) Anestesi dan terapi intensif dan/atau
Dokter spesialis dengan KT
a) Intensive care +/- - +/- -
b) Neuroanestesi +/- - +/- -
c) Pediatrik anestesi +/- - +/- -
d) Regional anestesi +/- - +/- -
e) Terapi nyeri +/- - +/- -
f) Kardiovaskuler anestesi +/- - +/- -
g) Obstetrik anestesi +/- - +/- -
12) Radiologi dan/atau
Dokter spesialis dengan KT
a) Neuroradiologi kepala leher +/- - +/- -
b) Radiologi abdomen +/- - +/- -
c) Radiologi intervensi +/- - +/- -
d) Radiologi anak +/- - +/- -
e) Radiologi toraks +/- - +/- -
f) Pencitraan payudara dan reproduksi +/- - +/- -
perempuan
g) Radiologi muskuloskeletal +/- - +/- -
h) Kedokteran nuklir dan pencitraan +/- - +/- -
molekuler
13) Kedokteran fisik dan rehabilitasi
dan/atau Dokter spesialis dengan KT
a) Pediatri +/- - +/- -
b) Geriatri +/- - +/- -
c) Muskuloskeletal +/- - +/- -
d) Neomuskuler +/- - +/- -
e) Kardiorespirasi +/- - +/- -
14) Patologi klinik dan/atau Dokter
spesialis dengan KT
a) Mikrobiologi klinik dan penyakit infeksi +/- - Belum ada -
b) Hematologi +/- - +/- -
c) Metabolik endokrinologi +/- - +/- -
d) Gastroenterohepatologi +/- - +/- -
e) Imunologi +/- - +/- -
f) Penyakit Infeksi +/- - +/- -
g) Nefrologi gastroenterohepatologi +/- - +/- -
h) Hematologi onkologi +/- - +/- -
i) Penyakit tropik dan Infeksi +/- - Belum ada -
j) Endokrinologi +/- - +/- -
+/-
+/-

15) Bedah Plastik

a) Kraniomaksilofasial +/- - -
b) Luka bakar dan luka +/- - -
c) Rekonstruksi bedah mikro dan +/- - -
onkoplasti
d) Bedah tangan +/- - -
e) Genitalia eksterna +/- - -
f) Bedah estetik ianjut +/- - -
16) Gizi Klinik
a) Nutrisi pada kelainan metabolisme +/- - -
gizi
b) Nutrisi pada Critical Care +/- - -
17) Urologi
a) Urologi Onkologi +/- - -
b) Urologi Pediatri +/- - -
c) Urologi Wanita dan Neuro-urologi +/- - -
d) Urologi Rekonstruksi +/- - -
e) Urologi Andrologi +/- - -
 18) Kedokteran Nuklir
a) Onkologi +/- - -
b) Kardiologi Nuklir +/- - -
c) Pediatrik +/- - -
19) Dokter subspesialis lainnya dan/atau dan/atau
Dokter spesialis lainnya +/- - +/- -
dengan KT
2. Tenaga keperawatan dan kebidanan
+ + + +
a. Perawat
+ + + +
b. Bidan
3. Tenaga kefarmasian
+ + + +
a. Apoteker
+ + + +
b. Tenaga teknis kefarmasian
4. Tenaga kesehatan lainnya
a. Tenaga gizi +/- - +/- - Tenaga gizi sudah ada, SIP
terlampir
b. Tenaga psikologi klinis +/- - +/- -
c. Tenaga keterapian fisik - -
1) Fisioterapis +/- - +/- -
2) Terapis wicara +/- - +/- -
3) Okupasi terapis +/- - +/- -
d. Tenaga keteknisian medik - -
1) Perekam medis dan informasi +/- - +/- - Perekam medis dan informasi
kesehatan kesehatan sudah ada, SIP
terlampir
2) Penata anestesi +/- - +/- -
e. Tenaga teknik biomedika
1) Radiografer + + + +
2) Elektromedis +/- - +/- -
3) Fisikawan medik +/- - +/- -
4) Ortotis prostetis +/- - +/- -
5) Radioterapis +/- - +/- -
6) Ahli teknologi laboratorium medik + + + +
(Analis/Biologi)
f. Tenaga kesehatan lingkungan +/- + +/- +
g. Tenaga kesehatan lainnya yang +/- + +/- +
diperlukan (sesuai kebutuhan)
Lampiran 2

Perubahan standar kriteria RS Umum

No Kriteria PP No. 47 Tahun 2021 Hasil PMK No 3 Tahun Hasil Kredensialing

tentang Penyelenggaraan Kredensialing RS 2020 tentang RS Permata
Bidang Perumahsakitan Permata Husada Klasifikasi dan Husada sesuai Tindak Lanjut
sesuai PP 47 Perizinan RS PMK 3

FASKES DAN SARANA PENUNJANG

Bangunan dan Prasarana
● Ruang Rawat Highcare: + - belum ada - Komitmen dipenuhi
- Ruang rawat perinatologi maksimal bulan
Desember tahun 2021

● Ruang Rawat Intensif

- Neonatal Intensive Care + - +/- - Komitmen dipenuhi
Unit (NICU) maksimal bulan
Desember tahun 2022

- Pediatric Intensive Care + - +/- - Komitmen dipenuhi

Unit (PICU) maksimal bulan
Desember tahun 2022

● Ruang tindakan kebidanan + - +/- - Ruang tindakan

kebidanan sudah ada,
foto terlampir
Lampiran 3

Perubahan standar Jumlah TT Perawatan RS Umum dan RS Khusus

No RS PP No. 47 Tahun 2021 tentang Hasil Kredensialing RS PMK No 3 Tahun 2020 Hasil Kredensialing RS
Penyelenggaraan Bidang Permata Husada sesuai tentang Klasifikasi dan Permata Husada sesuai
Tindak lanjut
Perumahsakitan PP No. 47 Tahun 2021 Perizinan RS PMK No 3 Tahun 2020

Kelas D Kelas D
1 Ketentuan lain Pasal 19 Jumlah TT ICU = 3 TT Jumlah TT perawatan intensif Jumlah TT ICU = 3 TT Komitmen dipenuhi
tentang Jumlah TT Jumlah TT perawatan intensif dengan 1 ventilator paling sedikit 8% dari seluruh dengan 1 ventilator tahun 2022
perawatan paling sedikit 10% dari seluruh TT untuk RS milik Pemerintah
- perawatan TT untuk RS milik Pemerintah Pusat, Pemda, atau swasta;
intensive Pusat, Pemda, atau swasta;
- ruang isolasi
Jumlah TT perawatan intensif Jumlah TT Intensif < 6% Jumlah TT perawatan intensif Jumlah TT Intensif < 5% Komitmen dipenuhi
untuk RSU, terdiri atas 6% untuk standar seharusnya jumlah untuk RSU, terdiri atas 5% standar seharusnya jumlah tahun 2022
pelayanan unit rawat intensif TT intensif 3 TT dengan 3 untuk pelayanan unit rawat TT intensif 3 TT dengan 3
(ICU), dan 4% untuk pelayanan Ventilator ,Jumlah TT intensif (ICU), dan 3% untuk Ventilator ,Jumlah TT
intensif lainnya yang terdiri atas: pelayanan non intensif tidak pelayanan intensif lainnya pelayanan non intensif
1. NICU; dan 2. PICU ada tidak ada

ruang yang dapat digunakan Jumlah TT Isolasi 2 TT, belum ada - TT untuk isolasi sudah
sebagai tempat isolasi dengan Standar 5 TT ada 12 TT, dengan
kapasitas paling sedikit 10% dari rincian 6 TT untuk covid
seluruh TT untuk RS milik dan 6 untuk pasien
Pemerintah Pusat, Pemda, atau umum (TB, HIV, dll)
swasta serta suspek covid
Lampiran 4

1. Ruang tindakan kebidanan

2. Ruang Bank Darah

 SURAT IJIN PRAKTIK DOKTER SPESIALIS
Nomor 503/1824.130/IV/2021

Dasar:

1. Undang-undang Nomor 29 Tahun 2004, tentang Praktik Kedokteran;

2. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009, tentang Kesehatan;
3. Permenkes RI Nomor 2052/Menkes/Per/X/2011 tentang Ijin Praktik dan Pelaksanaan Praktik
Kedokteran;
4. Peraturan Daerah Kabupaten Bantul Nomor 9 Tahun 2013, tentang Penyelenggaraan Pelayanan dan
Perizinan di Bidang Kesehatan.

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bantul memberikan Izin Praktik kepada
:

dr. ROCHADI.Sp.B, Sp.BA(K)

Tempat/Tanggal Lahir : BANTUL, 05 April 1950
Alamat : Kauman 140, Kauman, RT. 005, Pleret, Pleret, Bantul
Alamat Domisili : Kauman 140, Kauman, RT. 005, Pleret, Pleret, Bantul
Alamat Tempat Praktik : RSU Permata Husada
Jl. Pleret Km 4, Kauman, Pleret, Pleret, Bantul
Hari / Jam Praktik : Senin - Sabtu /pukul : 19.00 - 21.00 WIB (sesuai jadwal)
SIP ke : 1 (satu)
Nomor STR : 3111102420029331 berlaku s/d 05 April 2025
Nomor Rekomendasi OP : 198/Rek/1401/IDI-Btl/IV/2021
Untuk Praktik Sebagai : Dokter Spesialis
Masa Berlaku SIP : 09 April 2021 s.d 05 April 2025

Dengan ketentuan sebagai berikut :

1. Kewenangan klinis sesuai dengan kompetensinya (sesuai dengan Sertifikat Kompetensi oleh Kolegium
atau Surat Keterangan Kompetensi oleh Ketua Program Studi);
2. Mentaati peraturan perundang-undangan yang berlaku dan standar profesi;
3. Ijin praktik ini secara otomatis tidak berlaku apabila :
a. Habis masa berlaku Surat Tanda Registrasi (STR);
b. Pindah alamat;
c. Meninggal dunia.

Dikeluarkan di : Bantul
Pada tanggal : 09 April 2021
KEPALA

Agus Budiraharja, SKM., M.Kes.

NIP. 196808251991031010

Tembusan:

Menteri Kesehatan;
Ketua Konsil Kedokteran Indonesia;
Kepala Dinas Kesehtan DIY;
IDI Cabang Bantul.

UU ITE No 11 Tahun 2008 Pasal 5 ayat 1 "Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah".
Dokumen ini ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE sehingga tidak diperlukan tandatangan dan stempel basah.

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)

 PEMERINTAH KABUPATEN BANTUL
DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU
Komplek II Kantor Pemda Bantul, Jl Lingkar Timur Manding Trirenggo
Bantul, Daerah Istimewa Yogyakarta – 55714
Telp. (0274) 367867, Fax (0274) 367866
Email : dpmpt@bantulkab.go.id
Website http://dpmpt.bantulkab.go.id

Surat Izin Praktik Perekam Medis

Nomor : 5216/DPMPT/229/XI/2020

Berdasarkan :
1 Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 Tentang Tenaga Kesehatan;
2 Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 55 Tahun 2013 tentang Penyelenggaraan Pekerjaan Perekam
Medis;
3 Peraturan Daerah Kabupaten Bantul Nomor 12 tahun 2016 tentang Pembentukan dan Susunan
Perangkat Daerah Kabupaten Bantul;

yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Kabupaten Bantul
memberikan izin praktik kepada :

Nama : ALFRIDA NUNSITA

Tempat, Tanggal Lahir : Bantul, 4 September 1994
Alamat KTP : Wedusan RT 04, Murtigading, Sanden, Bantul
Alamat Domisili : Wedusan RT 04, Murtigading, Sanden, Bantul
Nomor STR Perekam medis : 15 10 5 2 1 16-1102240
Masa Berlaku STR Perekam medis : 4 September 2021
Nomor Rekomendasi OP : 44/REK-44/DPC-PORMIKI-BTL/XI/2020 Tanggal 11 November
2020
Nomor rekomendasi Dinkes : 503/6162 Tanggal 23 November 2020

Untuk menjalankan Praktik Perekam Medis pada :

Nama Fasilitas Kesehatan : RSU PERMATA HUSADA

Alamat Fasilitas kesehatan : Jalan Raya Pleret Km. 4, Kauman, Pleret, Bantul

Dengan Ketentuan :
1 Kewenangan sesuai dengan kompetensinya ;
2 Mentaati peraturan perundang-undangan yang berlaku dan standar profesi;
3 Izin praktik ini secara otomatis tidak berlaku apabila :
a. Habis masa berlaku Surat Tanda Registrasi (STR);
b. Pindah Alamat;
c. Meninggal Dunia.

Pada Tanggal : 25 November 2020

Dikeluarkan di : Kab. Bantul
Kepala

3x4

Ir. Sri Muryuwantini, MM

19620309 198903 2 002

Tembusan :
1 Kepala Dinas Kesehatan Propinsi DIY
2 Kepala Dinas Kesehatan Kab. Bantul
3 Ketua Organisasi Profesi Perekam Medis cabang Bantul
4 Arsip

Catatan :

 UU ITE No 11 Tahun 2008 Pasal 5 ayat 1

"Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah."
 Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE.