LAMPIRAN 3 : KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD BAGAS

WARAS KABUPATEN KLATEN

NOMOR :
TANGGAL : 29 Januari 2021
TENTANG :
PERUBAHAN KETIGA ATAS KEPUTUSAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM
DAERAH BAGAS WARAS KABUPATEN
KLATEN NOMOR: 188.4/354.a/18/2015
TENTANG STANDAR PELAYANAN PUBLIK
PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
BAGAS WARAS KABUPATEN KLATEN

STANDAR PELAYANAN

I R I (INSTALASI RAWAT INTENSIF)

Dasar hukum : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan
Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 2
Tahun 2022 tentang Cipta Kerja;
2. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah
Sakit sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir
dengan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang
Nomor 2 Tahun 2022 tentang Cipta Kerja;
3. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan
Reformasi Birokrasi Nomor 15 Tahun 2014 tentang Pedoman
Standar Pelayanan
4. Peraturan Bupati Klaten Nomor 51 Tahun 2020 tentang
Pembentukan Kedudukan Susunan Organisasi Tugas dan
Fungsi serta Tata Kerja Rumah Sakit Umum Daerah Bagas
Waras Kabupaten Klaten;
5 . Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten
Klaten Nomor 440/266 Tahun 2022 tentang Kebijakan
Pelayanan Instalasi Rawat Intensif Pada Rumah Sakit
Umum Daerah Kabupaten Klaten.
6. Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten
Klaten Nomor 440/267 Tahun 2022 tentang Pedoman
Pelayanan Intensive Care Unit (ICU) Pada Rumah Sakit
Umum Daerah Kabupaten Klaten.
 7. Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten
Klaten Nomor 440/268 Tahun 2022 tentang Pedoman
Pelayanan Pediatric Intensive Care Unit (PICU) Pada Rumah
Sakit Umum Daerah Kabupaten Klaten.
8. Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten
Klaten Nomor 440/269 Tahun 2022 tentang Pedoman
Pelayanan Neonatus Intensive Care Unit (NICU) Pada Rumah
Sakit Umum Daerah Kabupaten Klaten.

1 PERSYARATAN : 1. Pasien dari IGD/ P o l i k l i n i k / Ruang Rawat Inap /

Kamar Operasi / Rujukan Atau Pindahan dari Rumah
Sakit lain
2. BPJ S & Umum
3. Pasien dengan indikasi masuk IRI (ICU/PICU/NICU)
sesuai dengan kriteria yang ditentukan.
2 PROSEDUR : 1. Pengelolaan pelayanan Instalasi Rawat Intensif mengacu

pada pelayanan sekunder dengan pengelolaan semi close

2. Dokter Penanggungjawab pasien yang berasal dari
IGD/IBS/Rawat Inap mempunyai kewenangan untuk
memasukkan pasien yang membutuhkan perawatan ICU.
3. Dokter Penanggungjawab pasien yang berasal dari
IGD/IBS/Rawat Inap berkonsultasi dengan dokter
penanggungjawab PICU/NICU untuk meminta
pertimbangan pasien yang membutuhkan perawatan
PICU/NICU
4. Aspek Prioritas pasien meliputi:

a. Prioritas 1 : pasien yang memerlukan alat

bantu/memerlukan terapi intensif & titrasi.
b. Prioritas 2 : pasien yang perlu pemantauan terus
menerus untuk mencegah penyulit lebih jauh yang
fatal.
c. Prioritas 3 : untuk mengatasi kegawat sesaat pada
pasien sakit kronis.
5. J ika indikasi pasien membutuhkan perawatan intensif
pasien dapat segera masuk IRI.
6. Setelah pasien masuk IRI, Dokter
P e n a n g g u n g j a w a b P a s i e n yang akan
memberikan penanganan pasien selanjutnya dirawat
 bersama dengan Kepala Instalasi Rawat Intensif

7. Semua kondisi pasien wajib dilaporkan kepada Kepala

Instalasi Rawat Intensif untuk pasien ICU, dan Dokter
Penanggung Jawab PICU/NICU untuk pasien PICU/NICU
8. Jika kondisi memungkinkan pasien untuk pulang/rawat
inap di bangsal/rujuk ke RS yang lebih tinggi , maka
keluarga pasien segera mengurus administrasi dengan
perawat/petugas administrasi di IRI. Pengurusan
administrasi pasien meliputi :
a. Pasien Pulang

Pasien yang dapat keluar dari IRI hanya pasien :

- Pasien Meninggal atau

- Pulang atas permintaan sendiri

b. Pasien Rawat Inap di Bangsal

Setelah pasien memenuhi syarat untuk perawatan di

bangsal yaitu :
1. Bila pasien tidak lagi memerlukan terapi secara

intensif/gagal terapi secara intensif dan berprognosa

jelek.
2. Bila kemungkinan mendadak memerlukan
tindakan intensif tidak ada.
3. Pasien kronis yang tidak ada manfaatnya
diterapi secara intensif.
c. Pasien Rujuk ke RS yang lebih tinggi.
Pasien Rujuk ke RS yang lebih tinggi dengan
pertimbangan akan mendapatkan terapi lebih lanjut
dan terapi serta alat yang lebih tinggi tingkat
kemampuannya.

IGD

VK/IBS ICU BANGSAL

Pengurusan Administrasi
Pulang :
1. Meninggal
2. Atas
Permintaan Rawat Inap / Rujuk ke RS yang
Sendiri Bangsal lebih tinggi
3 WAKTU : Setiap Hari (24 J am)
PELAYANAN
4 BIAYA : 1. Umum : Sesuai Peraturan Bupati Klaten
PELAYANAN Nomor 34 Tahun 2015 tentang Pola
Tarif Pelayanan Kesehatan Pada
Badan Layanan Umum Daerah
2. KIS/BPJS KESEHATAN : GRATIS
3. JASA RAHARJA: Dibayar oleh JASA RAHARJA
5 PRODUK : Pelayanan Instalasi Rawat Intensif :
PELAYANAN 1.ICU (Intensive Care Unit)
2.PICU (Pediatric Intensive Care Unit)
3.NICU (Neonatus Intensive Care Unit)
6 PENGADUAN : Pengaduan, saran, masukan, dan informasi lebih
lanjut dapat disampaikan atau diperoleh melalui:
1) Petugas : Petugas Terkait / Petugas PKRS
dan Humas
1) Kotak Saran : Tersedia Di Tempat
Pelayanan
2) SMS centre : 08112641547
4) Website : rsdbagaswaras.id
4) Email : rsudbagaswaras@gmail.com
5) Aplikasi “ASIK”
7 SARANA RUANG :
PRASARANA/ 1. Bed ICU no 1-6
FASILITAS
2. Bed PICU no 9-10

3. Bed NICU no 7-8

4. Bed Isolasi nomor 11

5. Kamar mandi petugas

6. Spoelhoek

7. Ruang Obat

8. Pantry

9. Ruang Panel Listrik

10. Gudang alat

11. Ruang administrasi

12. Kantor Kepala/Wakil Instalasi

13. Ruang ganti Perawat

14. Ruang Dokter

15. Ruang linen bersih dan baju pasien

16. Ruang tunggu

17. Kamar mandi penunggu

FASILITAS PERALATAN IRI

1. Bed Pasien

2. Ventilator

3. Suction Central

4. Bedside Monitor

5. Bedside Cabinet

6. Suhu/ Termometer

7. Defibrilator

8. Rontgen Mobile

9. Infuse Pump

10. Syringe Pump

11. Nebulizer

12. Inkubator

13. Infant Resusitation

ALAT KEPERAWATAN IRI

1. Kasur Dekubitus

2. Kasur

3. Patient Warming

4. Sentral Monitor

5. Alat Ukur Kelembaban Udara di ruangan

6. Troly emergency

7. J unction risk

8. Standar infus

9. Suction portable

10. Medikasi Set

11. Breathing sircuit re use (adult)

12. Breathing sircuit re use (pediatric)

13. Breathing sircuit re use (infant)

14. Bag Valve Mask dewasa

15. Bag Valve Mask anak

16. Bag Valve Mask bayi

17. Laringoscope Adult, Pediatric, Neonatal

18. Troly tindakan

19. Stetoscope dewasa

20. Stetoscope anak

21. Stetoscope bayi

22. Pen light

23. Suction central

24. Nebulizer mobile

25. EKG 12 lead

26. Tabung Okesigen kecil

27. Y conector

LINEN BIDANG KEPERAWATAN DI RUANG IRI

1. Sprei

2. Sarung bantal

3. Selimut

4. Handuk

5. Baju Pasien

6. J as petugas

7. Scort kerja

ALAT RUMAH TANGGA DI RUANG IRI

1. Almari dengan rak

2. Gelas pasien

3. Sendok

4. Piring
5. Panci

6. Rak piring

7. Galon aqua

8. Dispenser

9. Rak jemuran

10. Ember Bak

11. Gayung

12. Panci Baskom

13. Keset

14. Kapstok/hanger
PERALATAN RUMAH TANGGA IRI
1. 1 Set Komputer :

2. CPU, keyboard

3. Kalkulator

4. Meja komputer

5. Pesawat Telepon

6. Meja kerja

7. Kursi

8. ATK

9. Lemari Instrumen

10. Lemari kaca

11. Rak kayu

12. Nurse station set

13. Lemari Es

14. Dispenser

15. Printer HP Laserjet

16. AC ruangan

17. Kursi kantor

18. Kursi pasien

19. Loker pegawai

ALAT PENCATATAN DAN PELAPORAN IRI

1. Buku Register

2. Form Sensus Inos

3. Form Sensus Harian

4. Buku Inventaris Alkes

5. Buku Alkes Masuk

6. Form Mutasi Alkes

7. Form Permintaan Logistik ATK

8. Form Edukasi

9. Form Monitoring Tranfusi darah

10. Form flow chart

11. Form Konsultasi

12. Form Keluar ICU PICU NICU

13. Form Awal Assesmen pasien tahap terminal (dalam

status pasien)
14. Form Assesmen Ulang Terminal

15. Form Pemberian Informasi MBO (Mati Batang Otak)

16. Form Pemberian Informasi Pasien Tahap Terminal

17. Form Askep tahap terminal

18. Form Pre operasi

19. Form Infom Consen tindakan

20. Form Infom Consen tindakan tranfusi darah

21. Form APS

22. Form Rujukan

23. Form Surat Kematian

24. Form pernyataan administrasi

25. Form Permintaan Laboratorium

26. Form Resep/Permintaan Obat

PERALATAN KESELAMATAN IRI

1. Gogle
 2. Gown

3. Apron plastik

4. Sepatu boot

5. Masker

6. Sarung tangan
8 KOMPETENSI PPA sesuai dengan kompetensinya dan wajib mempunyai
PELAKSANA STR , SIPP dan bersertifikat pelatihan mahir.

9 PENGAWASAN 1. Dilakukan oleh atasan langsung

INTERNAL
2. Dilakukan oleh SPI

10 JUMLAH 1. Ka Instalasi IRI : 1

PELAKSANA
2. Penanggungjawab PICU/NICU : 1

3. Wakil Kepala Instalasi IRI : 1

4. Primary Nurse : 1

5. Penanggungjawab Shift : 5

6. Perawat Pelaksana : 16

7. Asisten Perawat : 1

8. Cleaning Service : 1
11 JAMINAN Memberikan Pelayanan Sesuai Maklumat Pelayanan
PELAYANAN

12 JAMINAN J aminan Keamanan : Pemenuhan Hak Pasien

KEAMANAN DAN J aminan Keselamatan : Pelaksanaan Pasien Safety
KESELAMATAN
PELAYANAN
13 EVALUASI KINERJA Evaluasi Kinerja Pelayanan dilakukan melalui :
PELAYANAN 1. Standar Pelayanan Minimal RS dengan indikator :
a. Rata-rata pasien yang Kembali ke Perawatan Intensif
dengan kasus yang sama ≤72 jam
 b. Pemberi pelayanan unit intensif bersertifikat mahir
2. Indikator Mutu Nasional
Kepatuhan waktu visite dokter : Jam visite dokter spesialis
≥80%
3. Indikator Mutu Prioritas RS
Pelayanan Klinis Prioritas : Penanganan stroke non hemoragik
a. Kelengkapan pengisian asesmen awal Dokter Spesialis di
Instalasi Rawat Inap <24 jam target 80%
b. Pemberi antiplatelet pada pasien SNH <48 jam targer 80%
4. Indikator Mutu Prioritas Unit (IMP Unit)
Pemberi Pelayanan Unit Intensif bersertifikat mahir target
100%
5. Survey Kepuasan Pelanggan