KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT MEDINA

NOMOR: 02.021/RS.MEDINA/DIR/V/2021

TENTANG

PEDOMAN PELAYANAN UNIT NICU

DIREKTUR RUMAH SAKIT MEDINA,

Menimbang : a. bahwa untuk peningkatan kinerja pelayanan dan semakin

berkembangnya jumlah dan jenis layanan kesehatan kepada masyarakat,
maka perlu adanya penetapan Pedoman Layanan NICU di lingkungan
Rumah Sakit Medina;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a di
atas, maka ditetapkan dengan Keputusan Direktur Rumah Sakit Medina.
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 Tentang
Rumah Sakit;
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 Tentang
Tenaga Kesehatan;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1691/Menkes/Per/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien;
5. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
270/MENKES/SK/III/2007 Tentang Pedoman Manajerial Rumah Sakit
dan Fasilitas Kesehatan Lainnya;
6. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
129/MENKES/SK/II/2008 Tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah
Sakit;
7. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 603/MENKES/SK/XII/2008
tentang Pemberlakuan Pedoman Pelaksanaan Program Rumah Sakit
 Sayang Ibu dan Bayi.

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KESATU : Kebijakan Pedoman Pelayanan Nicu di Rumah Sakit Medina;

KEDUA : Pedoman Pelayanan NICU di Rumah Sakit Medina merupakan acuan

dalam pengelolaan layanan NICU;
KETIGA : Pedoman Pelayanan Perinatologi di Rumah Sakit Medina sebagai mana di
maksud dalam diktum kesatu, tercantum dalam lampiran yang merupakan
bagian tidak terpisahkan keputusan ini;
KEEMPAT : Surat Keputusan ini berlaku terhitung mulai dari tanggal ditetapkan,
dengan ketentuan bahwa apabila di kemudian hari ternyata terdapat
kekeliruan dalam penetapannya, akan dilakukan perbaikan kembali
sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Garut
Pada tanggal : 21 Mei 2021

Direktur Rumah Sakit Medina

dr. Anetta Lesmana, M.M

NIP. 006.07071993.2021
Lampiran
KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT MEDINA
NOMOR : 02.021/RS.MEDINA/DIR/V/2021
TENTANG : PEDOMAN PELAYANAN UNIT NICU

PEDOMAN PELAYANAN UNIT NICU

BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Angka kematian bayi di Indonesia masih tinggi di antara negara Asean. Menurut
Survey Demografi dan Kesehatan Indonesia (SKDI) 2002-2003, angka kematian sebesar
35 per 1000 kelahiran hidup. Milenium Development Goals 2015 diharapkan turun
menjadi < 20 per 1000 kelahiran hidup. Penyebab terbesar kematian neonatus di
Indonesia adalah BBLR (29%), Asfiksia (27%), Tetanus neonatorum (10%), masalah
pemberian ASI (9,5%), masalah Haematologi (5,6%), dan infeksi (5,4%). Dampak
kemajuan ilmu pengetahuan dan teknologi serta meningkatnya derajat sosial ekonomi
masyarakat Indonesia juga menambah tuntutan mutu pelayanan pada bayi baru lahir yang
semakin tinggi. Rumah Sakit Medina dan lebih khusus Neonatus Intensive Care Unit
berusaha senantiasa meningkatkan pelayanan dengan melakukan kegiatan pelatihan-
pelatihan untuk meningkatkan pengetahuan, keterampilan, dan perubahan perilaku dalam
pelayanan kepada pasien. Berbekal panduan dasar serta ditambah beberapa referensi
maka disusunlah pedoman ini.

B. Tujuan Pedoman
1. Tujuan Umum
Sebagai acuan dalam penyusunan kebijakan, prosedur, dan segala proses di bidang
pelayanan intensive di Rumah Sakit Medina Garut.
2. Tujuan Khusus
a. Meningkatkan pelayanan neonatus yang bermutu dan mengutamakan keselamatan
pasien dalam upaya penurunan Angka Kematian Bayi di Indonesia.
 b. Terlaksananya manajemen pelayanan neonatus dari aspek administrasi &
manajemen, kompetensi SDM, fasilitas dan sarana serta prosedur pelayanan di RS.
c. Terlaksananya sistem rujukan pelayanan neonates.

C. Ruang Lingkup
Pelayanan Ruang lingkup pelayanan NICU Rumah Sakit Medina adalah asuhan
neonatal dengan ketergantungan tinggi (Ruang Rawat Neonatus Asuhan Khusus) yaitu
memerlukan perawatan intensif dengan kemampuan memberikan alat bantu nafas
menggunakan CPAP (Continuos Positive Airway Pressure).

D. Batasan Operasional
1. Gangguan respirasi.
2. Gangguan kardiovaskuler.
3. Skor APGAR.
4. Berat lahir sangat rendah (<1500 gram).
5. Kurang bulan dengan umur kehamilan <32 minggu.
6. Neonatus dengan gangguan susunan saraf pusat seperti kejang dan ensefalopati
hipoksik iskemik.
7. Gangguan saluran cerna berat, seperti EKN dan perdarahan saluran cerna.
8. Bayi dari ibu Diabetes.
9. Bayi yang lahir dari kehamilan berisiko tinggi atau persalinan dengan komplikasi.
10. Gawat nafas yang tidak memerlukan ventilasi bantuan.
11. Hiperbilirubinemia yang perlu terapi sinar.
12. Sepsis neonatorum.
13. Hipotermi.

E. Landasan Hukum
1. Undang-Undang Republik Indonesia No. 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit.
2. Undang-Undang Republik Indonesia No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan.
3. Undang-Undang Republik Indonesia No. 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran.
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 11 Tahun 2017 Tentang
Keselamatan Pasien.
 BAB II
STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia

Kualifikasi tenaga kesehatan yang bekerja di Neonatus Intensive Care Unit Rumah
Sakit Median harus mempunyai pengetahuan yang memadai, mempunyai keterampilan
yang sesuai, memiliki pengalaman kerja atau magang di unit intensive, dan mempunyai
komitmen terhadap waktu.
1. Tenaga Medis Dokter yang bekerja di Neonatus Intensive Care Unit Rumah Sakit
Mediana harus memenuhi standar kompetensi berikut:
a) Terdidik dan bersertifikasi sebagai seorang spesialis anak melalui program
pelatihan dan pendidikan yang diakui oleh perhimpunan profesi yang terkait.
b) Menunjang kualitas pelayanan NICU dan menggunakan sumber daya secara
efisien.
c) Mendarmabaktikan lebih dari 50% waktu profesinya dalam pelayanan NICU.
d) Bersedia berpartisipasi dalam suatu unit yang memberikan pelayanan 24 jam/
hari, 7 hari/ minggu.
e) Mampu melakukan prosedur critical care, antara lain:
 Memasang dan mempertahankan jalan napas termasuk intubasi dan ventilasi
mekanis.
 Mengambil kateter intravaskuler untuk monitoring invasive maupun terapi
invasive.
 Resusitasi jantung paru.
f) Selalu mengikuti perkembangan mutakhir dengan membaca literature
kedokteran.
g) Berpartisipasi dalam program-program pendidikan dokter berkelanjutan.
2. Tenaga Keperawatan Perawat yang bertugas di Neonatus Intensive Care Unit Rumah
Sakit Medina harus terlatih serta jumlahnya sesuai dengan ketersediaan inkubator,
cuve, maupun box yang terpakai.
B. Distribusi Ketenagaan
Jenis Ketenagaan Jumlah
Dokter Spesialis Anak On Call 24 jam
Rasio perawat : pasien 1:2-4 Pasien

C. Pengaturan Jaga
Hal yang berkaitan dengan pengaturan jaga mengikuti aturan sebagai berikut:
1. Untuk mendukung misi pelayanan di NICU yaitu pelayanan yang cepat tepat dan
akurat, maka perlu disiapkan tenaga dokter, tenaga perawat, tenaga laborat, dan
tenaga administrasi keuangan secara penuh 24 jam pelayanan.
2. Diberlakukan jam kerja sebagai berikut :
Shift I : Pukul 07.00 – 14.00
Shift II : Pukul 14.00 – 21.00
Shift III : Pukul 21.00 – 07.00
 BAB III
STANDAR FASILITAS

A. Denah Ruang

Keterangan :
1. Ruangan Steril 9. Penyimpanan Susu Steril 17. Inkubator IV
2. Ruangan Bersih 10.Pintu Masuk Ruangan bersih 18. Inkubator V
3. Mushola 11.Pintu masuk ruangan steril 19. Box I
4. Nurse station 12.Pintu masuk ruang Laktasi 20. Box II
5. Wastafle 13.Pintu masuk mushola 21. Box III
6. Ruang laktasi 14.Inkubator I
7. Troly Emergency 15.Inkubator II
8. Infant Warmer 16.Inkubator III
B. Standar Fasilitas
1. Persyaratan Fisik Bangunan
a. Unit dekat dengan ruang bersalin dan harus jauh dari tempat lalu lintas barang dan
pengunjung.
b. Ada jarak 1 meter antar inkubator atau tempat tidur bayi.
c. Tersedia 1 wastafel dengan campuran air panas dan dingin, kran dapat dibuka
dengan siku.
2. Sarana

No. Ruang Keterangan (Saat Ini)

1. Ruang Perawatan Ada
2. Penyimpanan Susu Steril Ada
3 Ruang Laktasi Ada
4 Ruang Penyimpanan obat Ada

3. Prasarana
a. Peralatan Medis
Peralatan Jumlah
- Inkubator 4 Buah
- Set Fototerapi 2 buah
- Monitor 2 buah
- Pulse Oxymetri Syringe Pump 2 buah
- Set Gluco Check 4 Set
- Set Radiant Warmer 1 Set
- Set Perangkat resusitasi 1 Set
- Set Sumber Oksigen 2 Set
- Tersedia Suction Pump 1 Set
- CPAP 1 Set
- NeoPuff 1 Set
- Infus Pump 3 Buah
- Set Box bayi 1 buah 2 Set
- Cuve bayi 2 Buah
- Stetoskop bayi 1 Buah
- Laringoskop 1 Set
 - Termometer digital 1 Buah
- Timbangan bayi 1 Buah
- Penggaris panjang bayi 1 Buah
- Standar infus 6 Buah
- Alat Penyeteril botol susu 2 Buah
- Nebulizer 1 Buah

b. Perangkat Resusitasi Perlengkapan

Perlengkapan Jumlah
- Ambubag + PEEP Valve Juction
1buah
Risk
1 Buah
- Clemek
3 Buah
- Bedong
1 Buah
- Laringoskop Set Pulse
1 Buah
- Oxymetri
1 Buah
- Bak instrumen
1 Box
- Kassa
1 Buah
- Gunting
1 Buah
- Klem
1 Buah
- Koher
1 Buah
- Stetoskop bayi
1 Box
- Glove steril
1 Buah
- Slym sucker
1 Buah
- Klem umbilikal
1 Buah
- OGT No 5
1 Buah
- Spuit 1 cc, 3 cc, 5 cc Masing-masing
1 Buah
- ETT No 2,5; 3; 3,5; 4 Masing-masing
1 Kolf
- Pz 100 cc
3 Ampul
- Epinephrin
1 Ampul
- Vit K
c. Bahan Habis Pakai

Bahan Habis Pakai Stok Minimal

- Nasal canul bayi 2 Buah
- Solution set 2 Buah
- Spuit 1 cc 5 Buah
- Spuit 3 cc 5 Buah
- Spuit 5 cc 5 Buah
- Spuit 10 cc 5 Buah
- Spuit 20 cc 2 Buah
- Spuit 50 cc 2 Buah
- IV Venflon No 26 3 Buah
- Terumo NGT No 5 3 Buah
- Terumo NGT No 8 3 Buah
- Pediatric NGT No 5 3 Buah
- Pediatric NGT No 6 3 Buah
- Pediatric NGT No 8 3 Buah
- Glove steril 3 Pasang
- Glove clean 1 Box
- Masker petugas 5 Buah
- Alcohol swab 1 Box
- Kassa 1 Box
- Extention tube 2 Buah
- Slym sucker 2 Buah
- Needle No 24 5 Buah
- Needle No 25 5 Buah
- Needle No 26 5 Buah
- Needle No 27 5 Buah
- Suction catheter No 8 3 Buah
- Benang round 3 Buah
- Three way 3 Buah
- Klem umbilikal 3 Buah
- ETT No 2,5 2 Buah
- ETT No 3 2 Buah
 - ETT No 3,5 2 Buah
- ETT No 4 2 Buah
- Popok bayi Tersedia

d. Obat-obatan

Obat-obatan Stok Minimal

- Plasminex 2 ampul
- Ventolin 2 flakon
- Aminophilin 3 ampul
- Atropin sulfat 2 ampul
- Alinamin 2 ampul
- Dexamethason 2 ampul
- Diazepam 2 ampul
- Epinephrin 2 ampul
- Furosemid 3 ampul
- Cernevit 2 vial
- Ondasetron 2 ampul
- Ranitidine 3 ampul
- Vit K 2 ampul
- Ephedrin 2 ampul
- Meropenem 2 vial
- Vicillin SX 2 vial
- Mikasin 2 vial
- Ceftazidime 2 ampul
- Cefotaxim 2 vial
- Cebactam 2 vial
- Gentamicin 2 ampul
- Amphicilin 2 vial
- Dopamin 3 ampul
- Dobutamin 3 ampul
 e. Cairan

Cairan Stok Minimal

- - D 10 % 1/5 NS 3 kolf
- D 5 % 3 kolf D 10 % 3 kolf
- Benutrion 1 botol
- NaCl 0,9 % 100 cc 3 kolf
- NaCl 0,9 % 500 cc 3 kolf
- RL 500 cc 3 kolf
- Novalgin 2 ampul
- Ca Glukonas 2 ampul
- D 5 % ¼ NS 3 kolf
- Aquabides 1000 cc 2 kolf
- Aquabides 25 cc 3 flakon

f. Peralatan Non Medis

Peralatan Jumlah
- - Lemari Pendingin 1 buah
- AC 1 buah
- Tempat Sampah Medis 1 buah
- Tempat Sampah Non Medis 1 buah
- Savety Box 1 buah
- Meja perawat 1 buah
- Kursi perawat 1 buah
- Kursi pasien 1 buah
- Troli obat 1 buah
- Troli alat medis 1 buah
- Lemari BHP 1 buah
- Laci BHP 1 buah
- Lemari pakaian bayi 1 buah
- Nampan 4 buah
- Gunting 1 buah
- Kunci inggris 1 buah
2 ampul
- Metoclopramide 1 buah
- Meja pembuatan susu 1 buah
- Meja pengoplosan obat 1 buah
- Dispenser Tersedia
- Baju bayi Tersedia
- Bedong bayi 1 box
- Popok bayi
 BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN

A. Kriteria Masuk NICU

Sebelum pasien masuk NICU, keluarga harus mendapatkan penjelasan secara
lengkap mengenai dasar pertimbangan mengapa pasien harus mendapat perawatan di
NICU, serta tindakan medis yang mungkin dilakukan selama pasien dirawat di NICU.
Penjelasan tersebut diberikan oleh perawat NICU atau dokter spesialis anak yang
menangani pasien. Atas penjelasan tersebut keluarga dapat menerima/ menyatakan
persetujuan untuk dirawat NICU. Persetujuan dinyatakan dengan menandatangani
formulir informed consent. Diagnosa penyakit yang dirawat di NICU antara lain : - Bayi
premature <32 minggu - Bayi dari ibu yang Diabetes - Bayi yang lahir dari kehamilan
berisiko tinggi atau persalinan dengan komplikasi - Gawat nafas yang tidak memerlukan
ventilasi bantuan - Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR) <1,5 kg - Hiperbilirubinemia yang
perlu terapi sinar - Sepsis neonatorum – Hipotermi.

B. Monitoring Dan Evaluasi Pasien

Monitoring dan evaluasi dilaksanakan secara berkesinambungan guna mewujudkan
pelayanan NICU yang aman dan mengutamakan keselamatan pasien Monitoring dan
evaluasi dimaksud harus ditindaklanjuti untuk menentukan faktor-faktor yang potensial
berpengaruh agar dapat diupayakan penyelesaian yang efektif.
a. Prosedur Medis (Terlampir Di SPO)
- Resusitasi bayi
- Pemasangan umbilikal kateter
- Pemasangan infus
- Pemasangan sonde
- Pengambilan sampel darah vena
b. Penggunaan Alat Medis (Terlampir di SPO)
- Neopuff
- Inkubator
- CPAP
- Syringe Pump
 - Suction
- Cuve
c. Pencatatan dan Pelaporan
Kegiatan Pelayanan Catatan NICU diverifikasi dan ditandatangani oleh dokter
yang melakukan pelayanan di NICU dan bertanggung jawab atas semua yang dicatat
tersebut Pencatatan menggunakan status khusus NICU yang meliputi pencatatan
lengkap terhadap diagnosis yang menyebabkan dirawat di NICU, data tanda vital,
jenis dan jumlah asupan nutrisi dan cairan, catatan pemberian obat serta jumlah cairan
tubuh yang keluar dari pasien. Pelaporan pelayanan NICU terdiri dari jenis indikasi
pasien masuk serta jumlahnya, penggunaan alat bantu, lama rawat, dan keluaran
(pulang atau dirujuk) dari NICU.
 BAB V
MANAGEMENT LOGISTIK

A. Pengelolaan Logistik
Pengelolaan logistik meliputi perencanaan, pemesanan, penerimaan, dan
penyimpanan. NICU mempunyai permintaan rutin dari Kartu Obat Pasien (KOP), di
mana KOP mendistribusikan stock alat kesehatan dan obat-obatan. Jadwal permintaan
untuk KOP 3 kali dalam satu minggu.

B. Tujuan
Tujuan dari pengadaan logistik sendiri adalah untuk menunjang operasional harian agar
dapat berjalan dengan lancar demi keamanan dan keselamatan pasien dan petugas.

C. Tata Laksana Logistik

Ketersediaan logistik di pelayanan NICU menjadi tanggung jawab dari seluruh staff
yang bertugas. Hal-hal yang harus diperhatikan oleh setiap staff adalah pergerakan dari
setiap barang yang ada dengan cara melakukan inventarisasi setiap hari. Pengawasan
dilakukan oleh kepala unit, dan jika terjadi ketidakseimbangan antara barang masuk dan
keluar dilakukan penelusuran terhadap hal tersebut. Setiap bulannya dilakukan analisa
pemakaian barang.

D. Perencanaan
Perencanaan pengadaan barang disesuaikan jenis barang. Untuk pengadaan barang fix
asset dilakukan rencana budgeting pada setiap akhir tahunnya. Permintaan untuk barang
habis pakai menggunakan form KOP (Kartu Obat Pasien Obat) dilakukan 3 kali
permintaan dari satu minggu.

E. Pemesanan
Jenis pemesanan dapat berupa:
1. Fix asset
Pemesanan barang yang sifat barangnya tidak habis pakai (menjadi asset) baik yang
terdaftar sebagai budget tahunan maupun permintaan di luar budget (jika ada
perluasan, permintaan barang baru yang sifatnya tidak bisa ditunda).
 2. Purchasing request
Bagian purchasing akan memproses pemesanan setiap permintaan barang baik
fixxed asset maupun non fixed asset.
3. KOP
Barang yang sudah dipakai (bahan habis pakai) dapat berupa service unit yang
menjadi beban unit.

F. Penggunaan
Penggunaan barang disesuaikan dengan kebutuhan. Agar tidak terjadi kerusakan, staff
harus memelihara alat/ barang dengan sebaik mungkin. Barang harus dilakukan perawatan
harian, pengecekan berkala oleh petugas bio medik dan jadwal kalibrasi. Penggunaan
barang harus efektif dan efisien. Seluruh staff memiliki tanggung jawab terhadap alat/
barang yang ada di area kerjanya. Penarikan Jika terjadi kerusakan alat/ barang dilakukan
proses pengajuan work order dan jika barangnya tidak dapat diperbaiki dan harus diganti
maka dilakukan mutasi barang. Untuk barang-barang yang kadaluarsa dilakukan proses
retur.
 BAB VI
KESELAMATAN PASIEN

A. Pengertian
Keselamatan pasien adalah suatu proses kegiatan yang dilakukan oleh staff dengan
mengutamakan keselamatan dan keamanan bagi pasien serta untuk mencegah cedera
yang disebabkan oleh kesalahan akibat menjalankan suatu tindakan atau tidak mengambil
tindakan yang seharusnya diambil.

B. Tujuan
1. Terciptanya budaya keselamatan pasien.
2. Tercapainya International Patient Savety Goals.

C. Tata Laksana Keselamatan Pasien

1. Tujuh Langkah Menuju Tujuh langkah keselamatan pasien rumah sakit merupakan
panduan yang komprehensif untuk menuju keselamatan pasien, sehingga tujuh
langkah tersebut secara menyeluruh perlu dilaksanakan oleh Rumah Sakit Medina :
a. Membangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien.
b. Memimpin dan mendukung staf untuk memiliki komitmen dan fokus pada
keselamatan pasien di rumah sakit.
c. Mengintegrasikan manajemen resiko.
d. Mengembangkan sistem pelaporan di rumah sakit.
e. Mengembangkan komunikasi terbuka dengan pasien.
f. Mempelajari dan membagi pengalaman tentang keselamatan pasien.
g. Mencegah cedera melalui implementasi keselamatan pasien.
2. Standar Keselamatan Pasien
Standar keselamatan pasien tersebut terdiri dari tujuh standar yaitu:
a. Hak pasien Pasien dan keluarganya mempunyai hak untuk mendapatkan informasi
tentang rencana dan hasil pelayanan termasuk kemungkinan terjadinya insiden.
b. Mendidik pasien dan keluarga Rumah sakit harus mendidik pasien dan
keluarganya tentang kewajiban dan tanggung jawab pasien dalam asuhan pasien.
c. Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan Rumah sakit menjamin
keselamatan pasien dalam kesinambungan pelayanan dan menjamin koordinasi
antar tenaga dan antar unit pelayanan.
 d. Penggunaan metode-metode peningkatan kinerja untuk melakukan evaluasi dan
program peningkatan keselamatan pasien Rumah sakit harus mendesain proses
baru atau memperbaiki proses yang ada, memonitor dan mengevaluasi kinerja
melalui pengumpulan data, menganalisis secara intensif insiden, dan melakukan
perubahan untuk meningkatkan kinerja serta keselamatan pasien.
e. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien Pimpinan
mendorong dan menjamin implementasi program keselamatan pasien secara
terintegrasi dalam organisasi melalui penerapan “Tujuh Langkah Menuju
Keselamatan Pasien Rumah Sakit”.
f. Mendidik staf tentang keselamatan pasien Rumah sakit memiliki proses
pendidikan, pelatihan, dan orientasi untuk setiap jabatan mencakup keterkaitan
jabatan dengan keselamatan pasien secara jelas.
g. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai keselamatan pasien
Rumah sakit merencanakan dan mendesain proses manajemen informasi
keselamatan pasien untuk memenuhi kebutuhan informasi internal dan eksternal
3. International Patient Safety Goals
a. Mengidentifikasi pasien dengan benar Prosedur identifikasi positif dilakukan
ketika staff melakukan pengkajian pasien, akan dilakukan tindakan/ prosedur.
Proses identifikasi dengan cara mencocokkan nama lengkap dan tanggal lahir
yang ada pada gelang identitas pasien dengan identitas yang ada pada file pasien.
b. Meningkatkan komunikasi efektif Untuk di Medical Center tidak dilakukan read
back karena tidak merawat pasien.
c. Meningkatkan keamanan obat-obatan Obat-obatan high alert tersimpan di lemari
terkunci, sedangkan untuk vaccine tersimpan di lemari es yang terkunci.
d. Pastikan pembedahan dengan benar lokasi, benar prosedur, benar pasien yang
akan dilakukan tindakan. Untuk penandaan dan time out dilakukan pada pasien
yang akan dioperasi.
e. Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan di Rumah Sakit. Untuk menunjang
keberhasilan ini dilakukan dengan melaksanakan program 5 momen cuci tangan
yaitu:
1) Sebelum kontak dengan pasien.
2) Sebelum tindakan aseptik.
3) Sesudah kontak dengan pasien.
4) Sesudah kontak dengan cairan tubuh pasien.
 5) Sesudah kontak dengan lingkungan pasien Prinsip-prinsip mencuci tangan:
1. Kedua tangan harus dicuci berdasarkan 5 momen cuci tangan.
2. Kebersihan tangan dapat dilakukan dengan menggunakan pembersih
tangan yang mengandung alkohol, sabun cair atau cairan antiseptik. Pilihan
cairan tergantung aktivitas yang dilakukan.
3. Semua staf harus mengikuti kebijakan dan panduan mencuci tangan, jam
tangan dan perhiasan/ cincin harus dilepaskan saat cuci tangan.
4. Kuku harus dipotong pendek (≤0,5 cm). Kuku palsu dan pewarna kuku
tidak boleh dipakai saat kontak langsung dengan pasien.
5. Luka sayat dan luka lecet harus ditutup dengan plester kedap air.
f. Mengurangi risiko pasien terjatuh Untuk di Medical Center resiko pasien jatuh
dilakukan penilaian saat pengkajian awal pasien. Jika ditemukan pasien beresiko
jatuh maka dilakukan penanganan/pengawasan ekstra terhadap pasien tersebut dan
dikomunikasikan kepada keluarga dan dokter.

D. Pelaporan
Insiden, Analisa, dan Solusi Pelaporan insiden adalah pelaporan atas kejadian yang
dapat berupa Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Tidak Cidera (KTC),
Kejadian Nyaris Cidera (KNC), dan Keadaan Potensial Cidera (KPC) yang terjadi pada
pasien/pengunjung/karyawan, kerusakan alat medis, kerusakan sistem utilitas (air, listrik),
masalah keamanan dan masalah penanganan bahan berbahaya & beracun (B3), untuk
dilakukan analisis penyebab, rekomendasi, solusi, dan bisa dijadikan pembelajaran untuk
kemudian hari. Setiap terjadi insiden staff harus membuat laporan insiden yang
kemudian dilanjutkan dengan pembuatan action plan. Laporan insiden dikirim ke unit
manajemen risiko serta dilaporkan juga kepada kepala unit kemudian diteruskan ke
kepala perawatan. Setiap terjadi insiden baik yang terjadi di layanan NICU maupun yang
terjadi di unit lain, dilakukan breafing kepada staf NICU agar hal yang serupa tidak
terjadi kembali, atau jika diperlukan re-sosialisasi.
 BAB VII
KESELAMATAN KERJA

A. Pengertian
Keselamatan kerja adalah upaya untuk memberikan keselamatan dan peningkatan
derajat kesehatan para pekerja dengan cara pencegahan penyakit dan kecelakaan akibat
kerja, pengendalian bahaya di tempat kerja, promosi kesehatan, pengobatan, dan
rehabilitasi.

B. Tujuan
Menurut mangkunegara (2002, p.165) bahwa tujuan dari kesehatan dan keselamatan
kerja adalah sebagai berikut:
1. Agar setiap pegawai mendapat jaminan keselamatan dan kesehatan kerja baik secara
fisik, sosial, dan psikologis.
2. Agar setiap perlengkapan dan peralatan kerja digunakan sebaikbaiknya seselektif
mungkin.
3. Agar semua hasil produksi dipelihara keamanannya.
4. Agar adanya jaminan atas pemeliharaan dan peningkatan kesehatan gizi pegawai.
5. Agar meningkatkan kegairahan, keserasian kerja, dan partisipasi kerja.
6. Agar terhindar dari gangguan kesehatan yang disebabkan oleh lingkungan atau kondisi
kerja.
7. Agar setiap pegawai merasa aman dan terlindungi dalam bekerja.

C. Ruang Lingkup
1. Lingkungan misalnya lantai tidak licin.
2. Cukup pencahayaan.
3. Peralatan siap pakai, dilakukan tes fungsi sebelum menggunakan peralatan.
4. Fasilitas terkait tersedia, misalnya safety box untuk membuang jarum.
5. Terdapat APD yang sesuai.
6. Tidak terpapar infeksi airborne misalnya menggunakan masker jika batuk atau pilek.

D. Prosedur
1. Terdapat prosedur pemakaian APD.
2. Prosedur penanggulangan kebakaran.
3. Prosedur penanggulangan bencana.
4. Prosedur pelaporan Incident Report.
5. Prosedur penanganan tumpahan B3 (Bahan Berbahaya dan Beracun).
 BAB VIII
PENGENDALIAN MUTU

A. Pengertian
Mutu adalah keseluruhan ciri atau karakteristik produk atau jasa dalam tujuannya
untuk memenuhi kebutuhan dan harapan pelanggan.

B. Indikator
Indikator mutu pelayanan NICU ada dua yaitu:
1. Kepatuhan staff dalam melakukan hand hygiene sesuai 5 momen pedoman WHO/
2. Kepatuhan staff dalam melakukan identifikasi pasien dengan benar Untuk mengetahui
kepatuhan staff terhadap kedua indikator mutu pelayanan di NICU maka dilakukan
tahap-tahap sebagai berikut:
1. Sosialisasi tentang indikator mutu.
2. Sosialisasi tentang 5 momen hand hygiene.
3. Audit oleh representatif untuk memantau kepatuhan staff dalam melakukan hand
hygiene.
4. Sosialisasi tentang identifikasi pasien.
5. Audit oleh representatif untuk memantau kepatuhan staff dalam melakukan
identifikasi pasien dengan benar.
6. Sosialisasi dan simulasi tentang teknik hand hygiene yang benar.
7. Couching conceling kepada staff yang tidak patuh.
8. Breafing oleh Karu/ representatif setiap bulan mengenai indikator mutu unit.
9. Evaluasi pencapaian mutu tiap bulan.
 BAB IX
PENUTUP

Pedoman pelayanan Neonatus Intensive Care Unit Rumah Sakit Medina Garut ini
diharapkan dapat menjadi panduan atau acuan bagi seluruh staff yang bekerja di NICU
sehingga pelayanan kesehatan paripurna kepada pasien dan keluarga dapat diwujudkan.
Pedoman ini juga menjadi acuan kepada seluruh staff yang bekerja di NICU baik staff lama
ataupun staff yang baru bergabung. Khusus untuk staff yang baru, pedoman ini akan dapat
memberikan gambaran pekerjaan yang akan dilakukan sehingga pelayanan yang diberikan
kepada pasien, keluarga serta customer lainnya dapat mencapai tujuannya yaitu kepuasan
kepada pelanggan tercapai dengan sebaik-baiknya. Demikian Pedoman Pelayanan Neonatus
Intensive Care Unit ini disiapkan, agar operasional pelayanan berjalan dengan lancar.
Pedoman ini dapat dilakukan revisi sesuai perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi
kesehatan.

Ditetapkan di : Garut
Pada tanggal : 21 Mei 2021

Direktur Rumah Sakit Medina

dr. Anetta Lesmana, M.M

NIP. 006.07071993.2021