PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Tanggal masuk : 07-12-2021

Jam masuk : 09.44
Ruang : ICU
No Register : 01-04-15-07
Dx.medis : CKD
Tanggal Pengkajian : 03-01-2022
Jam Pengkajian : 13.00

A. IDENTITAS PASIEN
1. Identitas klien
Nama : TN.S
Umur : 46 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Petani
Agama : Islam
Suku : Bada
Alamat : Tomini
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : NY.A
Umur : 45 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : SD
Pekerjaan : URT
Agama : Islam
Suku : Bada
Alamat : Tomini
Hubungan dengan klien : Istri klien
B. RIWAYAT PASIEN

1. Keluhan utama saat masuk RS: Nyeri perut

2. Riwayat keluhan utama : Klien masuk dengan keluhan nyeri perut kanan dan
pingang sejak 1 bulan yang lalu. Klien mengatakan nyerinya seperti di
tusuk-tusuk. Klien mengatakan nyeri yang dirasakan dibagian perut tembus
ketulang belakang. Pasien mengatakan Skala nyeri yang dirasakan klien : 5 .
Klien mengatakan nyeri yang dirasakan hilang timbul.

3. Keluhan utama saat pengkajian :

- klien mengatakan kesulitan bernafas

- klien mengatakan nyeri pada bagian perut tembus ke tulang belakang.

4. Keluhan lain yang menyertai :

- Klien mengatakan rasa mual dan ingin muntah

5. Riwayat kesehatan masa lalu : Klien mengatakan tidak pernah menderita

penyakit yang berat.

6. Riwayat kesehatan keluarga : Klien mengatakan keluarga tidak memiliki

riwayat penyakit menular.

7. Riwayat alergi (obat dan makanan) : Klien mengatakan tidak memiliki

riwayat alergi makanan, obat-obatan atau lateks.
C. GENOGRAM

A B

C D

Keterangan :

: Meninggal A : Orang tua istri klien

: Laki-laki B : Orang tua klien
: Perempuan C : Saudara kandung istri klien
: Menikah D : Saudara kandung klien
: Klien E : Anak kandung klien.
: Garis tinggal serumah

: Garis keturunan
D. PENGKAJIAN POLA FUNGSIONAL KESEHATAN:
No Keterangan Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Persepsi Kesehatan - keluarga klien - saat ini klien sedang di
mengatakan jika ada rawat di ruangan ICU di
keluarga yang sakit, maka RSUD Undata Palu.
akan dibawah berobat
kerumah sakit.
2. Pola metabolik
nutrisi
- frekuensi makan - 3x sehari - DiPuasakan
- Nafsu makan - Baik
- Porsi makan - Dihabiskan
- Pantangan - Klien tidak memiliki
makanan pantangan makanan

- Pola minum - 7-8 gelas perhari - Tidak menentu

- Jumlahcairan/hari - 1400 - 1600 ml - 50 ml
3. Pola istirahat /tidur
- Siang - 2 jam - 1 jam
- Malam - 8-9 jam - 8-9 jam
- Gangguan tidur - Tidak ada - Tidak ada
4. Pola kebersihan diri
- Mandi - 2 kali - Hanya menggunakan
- Sikat gigi - 2 kali waslap
- Cuci rambut - 2 kali / minggu - Belum pernah
- Kebersihan kuku - 1 minggu sekali - Belum pernah
- 1x sejak masuk RS
5. Pola eliminasi
BAB :
- Frekuensi - 1 kali - Tidak menentu
- Warna - Kuning kecoklatan - Kecoklatan
 - Konsistensi - Padat, lembek - lembek
BAK :
- Frekuensi - 4-5 kali perhari - tidak menentu
- Warna - Jerni kekuningan - Kehitam-hitaman
-Jumlah urine - 800 ml - Diuresis 0,9 cc
6 Pola aktivitas - Klien berkerja sebagai - Klien hanya berbaring di
seorang petani yang tempat tidur, dan duduk
aktivitas sehari-harinya ditempat tidur.
berkebun.
7 Pola persepsi - Klien mampu mengenali - Klien menyadari jika klien
diri (konsep diri) dirinya sebagai seorang sedang di rawat di rumah
ibu rumah tangga sakit.

8 Pola hubungan peran - Hubungan dengan istri - Hubungan dengan

dan anak anaknya baik. keluarga baik

9 Pola koping-toleransi - Saat mengalami masalah - Klien selalu meminta

stress klien selalu berbagi cerita tolong kepeda anak nya
dengan anak dan jika membutuhkan
menyelesaikannya sesuatu.
dengan cara musyawarah
10 Pola nilai- kepercayaan - Klien Bergama islam dan - Saat ini klien selalu
spiritual sering menjalankan berdoa untuk
ibadah sesuai ajarannya kesembuhannya

E. PEMERIKSAAN FISIK

BB sebelum sakit : tidak ditimbang.

BB saat ini : 65 kg

Tinggi Badan : 167 cm

Kesadaran : somnolen
GCS : 14 (E4,V4,M6).

Keadaan umum : kurang baik

Tanda-tanda vital : TD : 168/74 mmHg S : 36oc Spo2 : 96%
N : 110 x/menit R : 28 x/menit

1. Kepala dan rambut

Inspeksi : Bentuk kepala mesocephal, Rambut bersih, warna hitam
bercampur putih (uban), disitribusi rambut merata, tidak ada
kemerahan.
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan, dan tidak teraba benjolan.
2. Telinga
Inspeksi : Telinga simetris kiri dan kanan, bentuk pina telinga normal, tidak
ada kemerahan,tidak terdapat serumen, tidak ada perubahan
bentuk telinga
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan dan tidak teraba benjolan.
3. Mata
Inspeksi : Tidak ada nampak kemerahan, pupil isokor, kunjungtiva berwarna
merah muda, sklera putih . Lacrimal caruncle menonjol keluar.
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan pada area bawah mata, tidak teraba
adanya benjolan.
4. Hidung
Inspeksi : Terpasang NGT, Tidak ada polip, tidak ada tanda peradangan,
tidak terdapat deviasi hidung. Tidak ada pernafasan cuping
hidung
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan pada seluruh bagian sinus

5. Mulut
Inspeksi : Mulut kurang bersih, bibir kering dan terdapat luka, gigi ada,
lidah berwarna merah muda, dan tidak ada peradangan tonsil
6. Leher
Inspeksi : Tidak ada kemerahan, tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak
 ada penjolan vena jugularis.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan.
7. Dada
Jantung

Inspeksi : Tidak ada iktus cordis

Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan, tidak ada benjolan.
Perkusi : Terdengar suara pekak saat di perkusi, L: ics 3, R: ics 4, A : ics
3, P: ics 5.
Auskultasi : Terdengar suara jantung “lup dup”, tidak terdengar suara
jantung tambahan.
Paru-paru
Inspeksi : pergerakan dinding dada simetris kiri dan kanan saat inspirasi dan
ekspirasi
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan dan tidak teraba adanya benjolan.
Perkusi : Terdengar suara sonor saat diperkusi.
Auskultasi : suara nafas vesikuler dan tidak terdengar suara nafas tambahan
8. Abdomen
Inspeksi : Tidak terdapat adanya kemerahan, terdapat bekas luka operasi,
perut agak membengkak, terpasang cateter nephrostomy
sinistra
Auskultasi : Terdengar bising usus 15 kali/menit
Perkusi : Terdengar suara sonor pada kuadran 2 dan 4, terdengar suara
pekak pada kuadran 1 dan 3.
Palpasi : Terdapat nyeri tekan dan teraba ada massa pada kuadran 1 dan3
9. Genetalia
Inspeksi : terpasang cateter urine, tidak dilakukan pemeriksaan genetalia

10. Ekstrimitas atas

Inspeksi : Tidak ada kemerahan, terpasang infus di tangan sebelah kanan.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, dan tidak teraba benjolan, tidak ada
kekakuan sendi
 11. Ekstrimitas bawah
Inspeksi: Tidak terdapat kemerahan, tidak terdapat kemerahan, kuku
kering berwarna agak kuning, telapak kaki mengeras dan ada
pecah-pecah,
Palpasi :Tidak ada nyeri tekan, dan tidak ada benjolan pada telapak kaki
Kekuatan otot 5 5
5 5
12. Kulit
Inspeksi : Warna kulit sawo matang, warna kulit pada bagian leher dan
muka agak sedikit berwana kekuningan, terdapat luka karena
gatal.
Palpasi : Turgor kulit kurang baik.

F. DATA PENUNJANG
a. Hasil laboratorium :
Hari/ Tgl : 07 Desember 2021
Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai satuan
Hemoglobin (HGB) 8.9 g/dl
Leukosit (WBC) 7.6 ribu/ul
 Thrombosit (PLT) 503 ribu/ul
Limfosit 38.9 %
NRL 1.38 %
RBC 2.20 Juta/ul
HCT 17.7 %
UR 308 Mg/dl
CR 6.61 Mg/dl
Albumin 2,4 g/dl
NA 136 mmol/I
K 3.88 mmol/I
CL 109.5 mmol/I

G. PENATALAKSANAAN TERAPI MEDIS :

- Meropenen 1 gr/ 8 jam
- Metrionidazole 500 mg/ 8 jam
- PCT 1 gr/ 8 jam
- Metoclopramide 10 mg/ 8 jam
- Neprosteril 250 ml/ 12 jam
- Ondansentron 1 amp / 8 jam
- Sucralfate 3x1
- Omeprazole 8 mg/ jam
- Antasida 3x1
- Santagesik 1 gr/8 jam
- Asam traneksamat 500 mg/ 8 jam.

H. DATA TAMBAHAN :
- Klien dibantu oleh anak dan istrinya.

I. KLASIFIKASI DATA

Data subjektif :
- klien mengatakan merasa sesak nafas
- Klien masuk dengan keluhan nyeri perut kanan dan pingang sejak 1 bulan
yang lalu
- klien mengatakan nyeri pada bagian perut tembus ke tulang belakang.
- Klien mengatakan merasa nyeri pada bagian perut sejak perutnya membesar
- Klien mengatakan nyeri yang dirasakan dibagian perut tembus ketulang
belakang.
- Klien mengatakan rasa mual dan ingin muntah

Data objektif :
- Klien nampak kesulitan bernafas
- Cuping hidung klien nampak
- Terpasang nasal kanul 3 liter
- Klien nampak meringis kesakitan
- Perut klien nampak membesar
- Kaki klien nampak bengkak
- Terdapat nyeri tekan pada perut bagian kanan
- Skala nyeri : 5 ( sedang )
- terpasang cateter nephrostomy sinistra
- Tanda-tanda vital : TD : 168/74 mmHg S : 36oc Spo2 : 96%
N : 110 x/menit R : 28 x/menit
- Klien nampak gelisah
- Klien nampak mual dan muntah darah.
- terpasang NGT
- diuresis : 0,9 cc
- hasil laboratorium :
Hemoglobin (HGB) : 6,4 g/dl
Leukosit (WBC) : 20,2 ribu/ul
Thrombosit (PLT) : 262 ribu/ul
RBC : 2.20 juta/ul
HCT : 17,7 %
 UR : 308 ,g/dl
CR : 6, 61 mg/dl
Albumin :2,4 g/dl
NA :136 mmol/I
K : 3,08 mmol/I
CL : 109,5 mmol/I

ANALISA DATA
NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1. Data subjektif : Agen pencedera fisiologis Nyeri akut

- Klien mengatakan nyeri perut ( inflamasi )
kanan dan pingang sejak 1 bulan
yang lalu
- klien mengatakan nyeri pada
bagian perut tembus ke tulang
belakang.
- Klien mengatakan merasa nyeri
pada bagian perut sejak perutnya
membesar
- Klien mengatakan nyeri yang
dirasakan dibagian perut tembus
ketulang belakang.
Data objektif :
- Klien nampak kesulitan bernafas
- Cuping hidung klien nampak
- Terpasang nasal kanul 3 liter
- Klien nampak meringis kesakitan
- Perut klien nampak membesar
- Kaki klien nampak bengkak
 - Terdapat nyeri tekan pada perut
bagian kanan
- Skala nyeri : 5 ( sedang )
- terpasang cateter nephrostomy
sinistra
- Tanda-tanda vital :
TD : 168/74 mmHg S : 36oc
Spo2 : 96%
N : 110 x/menit
R : 28 x/menit
2. Data subjektif : Intoleransi makanan Disfungsi motilitas
- Klien mengatakan rasa mual dan gastrointestinal
ingin muntah
Data objektif :
- Klien nampak gelisah
- Klien nampak mual dan muntah
darah.
- terpasang NGT
- diuresis : 0,9 cc
- hasil laboratorium :
Hemoglobin (HGB): 6,4 g/dl
Leukosit (WBC) : 20,2 ribu/ul
Thrombosit (PLT) : 262 ribu/ul
RBC : 2.20 juta/ul
HCT : 17,7 %
UR : 308 ,g/dl
CR : 6, 61 mg/dl
Albumin :2,4 g/dl
NA :136 mmol/I
K : 3,08 mmol/I
 CL : 109,5 mmol/I

A. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1) Nyeri akut b.d Agen pencedera fisiologis
2) Disfungsi motilitas gastrointestinal b.d penurunan motilitas usus
 RENCANA KEPERAWATAN

No Diagnosis Standar Luaran Keperawatan Standar Intervensi Keperawatan Rasional

Indonesia (SLKI) Indonesia (SIKI)
1. Nyeri akut b.d Agen pencedera No : L. 08066 No : I. 08238 1. Mencegha resiko tanda vital melebihi
fisiologis Tingkat nyeri Manajemen nyeri batas normal
No. diagnosis : D.0077 2. Mengidentifikasi rasa nyeri yang
Kategori : Psikologis Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor vital sign dialami klien meliputi : lokasi dan
Subkategori : Nyeri dan Keperawatan 2 x 24 jam 2. Identifikasi lokasi nyeri, dan skala skala nyeri ( derajat keparahan).
kenyamanan diharapkan Nyeri akut nyeri 3. Untuk menghindari faktor yang
menurun dengan kriteria hasil: 3. Identifikasi faktor yang memperberat memperberat nyeri klien.
Data subjektif : 1. Kemampuan menuntaskan nyeri dan memperingan nyeri 4. Lingkungan, suhu dan kebisingan
- Klien mengatakan nyeri aktivitas meningkat. 4. kontrol lingkungan yang memperberat merupakan salah satu faktor pemicu
perut kanan dan pingang 2. Keluhan nyeri menurun dari rasa nyeri (suhu lingkungan, memperberat derajat nyeri klien
sejak 1 bulan yang lalu skala nyeri: 5 menjadi Skala pencahayaan dan kebisingan). 5. Untuk mengurangi rasa nyeri dengan
- klien mengatakan nyeri : 3. 5. Ajarkan teknik nonfarmakologis teknik kompres menggunakan air
pada bagian perut tembus 3. Meringis menurun. untuk mengurangi rasa nyeri (kompres hangat.
ke tulang belakang. hangat) 6. Membantu mengurangi rasa nyeri
- Klien mengatakan 6. Tatalaksana pemberian analgetik. yang dirasakan klien.
merasa nyeri pada bagian
perut sejak perutnya
membesar
- Klien mengatakan nyeri
yang dirasakan dibagian
perut tembus ketulang
 belakang.
Data objektif :
- Klien nampak kesulitan
bernafas
- Cuping hidung klien
nampak
- Terpasang nasal kanul 3
liter
- Klien nampak meringis
kesakitan
- Perut klien nampak
membesar
- Kaki klien nampak
bengkak
- Terdapat nyeri tekan
pada perut bagian kanan
- Skala nyeri : 5 ( sedang )
- terpasang cateter
nephrostomy sinistra
- Tanda-tanda vital :
TD : 168/74 mmHg
S : 36oc
Spo2 : 96%
N : 110 x/menit
R : 28 x/menit
2. Disfungsi motilitas No : L. 03023 No : I. 03119 1. Pengkajian penting dilakukan untuk
gastrointestinal b.d Intoleransi Motilitas gastrointenstinal Manajemen nutrisi mengetahui status nutrisi klien sehingga
makanan dapat menentukan intervensi yang di
Setelah dilakukan tindakan 1. Identifikasi status nutrisi berikan
No. diagnosis : D.0021 Keperawatan 2 x 24 jam 2. Monitor vital sign 2. Mencegha resiko tanda vital melebihi
Kategori : fisiologis diharapkan Disfungsi motilitas 3. Ajarkan diet yang di programkan batas normal
Subkategori : nutrisi dan gastrointestinal membaik 4. Tatalaksana dengan ahli gizi untuk 3. Agar nutrisi klien tidak berlebihan dari
cairan dengan kriteria hasil: menentukan jumlah kalori dan jenis kebutuhan tubuh.
1. Nyeri menurun dari skala nutrient yang dibutuhkan 4. Untuk penentuan asupan nutrisi klien
Data subjektif : nyeri : 5 ke skala nyeri: 3 sesuai kebutuhan.
- Klien mengatakan rasa 2. Mual menurun
mual dan ingin muntah 3. Muntah menurun
Data objektif :
- Klien nampak gelisah
- Klien nampak mual dan
muntah darah.
- terpasang NGT
- diuresis : 0,9 cc
- hasil laboratorium :
Hemoglobin (HGB): 6,4
g/dl
Leukosit (WBC) : 20,2
ribu/ul
Thrombosit (PLT) : 262
ribu/ul
RBC : 2.20 juta/ul
HCT : 17,7 %
UR : 308 ,g/dl
CR : 6, 61 mg/dl
Albumin :2,4 g/dl
NA :136 mmol/I
K : 3,08 mmol/I
CL : 109,5 mmol/I
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

No Hari/ Tanggal Jam Implementasi Evaluasi Ttd

1. Senin, 03/01-2022 12.12 1. Memonitor vital sign S: Klien mengatakan merasa nyeri pada
Hasil : Tanda-tanda vital : bagian perut tembus ke tulang belakang
TD : 168/74 mmHg S : 36oc
12.14 Spo2 : 96% N : 110 x/menit O : - Terdapat nyeri tekan pada bagian perut
R : 28 x/menit - Skala nyeri : 5 (sedang)
2. Mengidentifikasi lokasi nyeri, dan skala nyeri - Tanda-tanda vital : TD : 168/74 mmHg
Hasil : lokasi nyeri : perut dan tulang belakang. S : 36oc Spo2 : 96%
12.16 Skala nyeri : 5 (sedang). N : 110 x/menit R : 28 x/menit
3. Mengidentifikasi faktor yang memperberat
nyeri dan memperingan nyeri A : Masalah nyeri akut belum teratasi
Hasil : klien mengatakan semakin terasa nyeri
ketika beraktivitas. P : Lanjutkan intervensi :
12.18 4. Mengontrol lingkungan yang memperberat 1. Monitor vital sign
rasa nyeri (suhu lingkungan, pencahayaan dan 2. Identifikasi lokasi nyeri, dan skala
kebisingan). nyeri
Hasil : Suhu lingkungan : nyaman. 3. Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk
12.05 Kebisingan : suara alat monitor. mengurangi rasa nyeri (kompres
5. Mengajarkan teknik nonfarmakologis untuk hangat)
mengurangi rasa nyeri (kompres hangat) 4. Tatalaksana pemberian analgetik.
Hasil : Klien mengatakan akan mengompres
 menggunakan air hangat ketika merasa nyeri.
6. Memberikan analgetik.
Hasil : Santagesik 1 gr/8 jam

2. Senin, 03/01-2022 12.21 1. Mengidentifikasi status nutrisi S : - Klien mengatakan masih sering merasa
Hasil : klien dipuasakan untuk makan, hanya mual dan muntah
diberikan air putih sampai cairan lambung
12.23 pasien tidak berwarna kehitaman. O : - Klien nampak gelisah
2. Memonitor vital sign - Klien nampak mual dan muntah darah.
Hasil : Tanda-tanda vital : - terpasang NGT
TD : 168/74 mmHg S : 36oc - diuresis : 0,9 cc
Spo2 : 96% N : 110 x/menit - - Tanda-tanda vital :
12.25 R : 28 x/menit TD : 168/74 mmHg S : 36oc
3. Mengajarkan diet yang di programkan Spo2 : 96% N : 110 x/menit
Hasil : klien sementara menjalankan program R : 28 x/menit
12.27 diet hanya dapat diberikan air putih, obat dan
cairan . A : Masalah Disfungsi motilitas
4. Tatalaksana dengan ahli gizi untuk gastrointestinal belum teratasi.
menentukan jumlah kalori dan jenis nutrient P : Lanjutkan intervensi :
yang dibutuhkan. 1. Identifikasi status nutrisi
12.07 Hasil : klien dianjurkan puasa. 2. Monitor vital sign
3. Ajarkan diet yang di programkan
 CATATAN PERKEMBANGAN HARI PERTAMA

No Hari/ Tanggal Jam Implementasi Evaluasi Ttd

1. Selasa, 04/01-2021 10.05 1. Memonitor vital sign S: Klien mengatakan nyeri pada bagian perut
Hasil : Tanda-tanda vital : tembus ke tulang belakang sudah
TD : 124/74 mmHg S : 36oc berkurang.
Spo2 : 96% N : 110 x/menit
R : 28 x/menit O : - Terdapat nyeri tekan pada bagian perut
10.07 2. Mengidentifikasi lokasi nyeri, dan skala nyeri - Skala nyeri : 4
Hasil : lokasi nyeri : perut dan tulang belakang. - Tanda-tanda vital : TD : 124/74 mmHg
Skala nyeri : 4. S : 36oc Spo2 : 96%
10.10 3. Mengidentifikasi faktor yang memperberat N : 110 x/menit R : 28 x/menit
nyeri dan memperingan nyeri
Hasil : klien mengatakan semakin terasa nyeri A : Masalah nyeri akut teratasi
ketika beraktivitas.
10.13 4. Mengajarkan teknik nonfarmakologis untuk P : lanjutkan intervensi.
mengurangi rasa nyeri (kompres hangat)
Hasil : Klien mengatakan akan mengompres
menggunakan air hangat ketika merasa nyeri.
10.15 5. Memberikan analgetik.
Hasil : Santagesik 1 gr/8 jam
2. Selasa, 04/01-2021 10.17 1. Mengidentifikasi status nutrisi S : - Klien mengatakan mual dan muntah
Hasil : klien dipuasakan untuk makan, hanya sudah berkurang.
diberikan air putih sampai cairan lambung
 pasien tidak berwarna kehitaman. O : - Klien nampak tenang
10.20 2. Memonitor vital sign - Nampak mual dan muntah klien
Hasil : Tanda-tanda vital : berkurang.
TD : 124/74 mmHg S : 36oc - terpasang NGT
Spo2 : 96% N : 110 x/menit - diuresis : 0,9 cc
R : 28 x/menit - - Tanda-tanda vital :
10.23 3. Mengajarkan diet yang di programkan TD : 124/74 mmHg S : 36oc
Hasil : klien sementara menjalankan program Spo2 : 96% N : 110 x/menit
diet hanya dapat diberikan air putih, obat dan R : 28 x/menit
cairan .
A : Masalah Disfungsi motilitas
gastrointestinal belum teratasi.
P : Lanjutkan intervensi