ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

N DENGAN GANGGUAN
PEMENUHAN KEBUTUHAN OKSIGENASI, KEAMANAN /
KENYAMANAN DAN ELIMINASI PADA KASUS GERD
+ BRONKHITIS DI RUANGAN PERAWATAN II
RS BHAYANGKARA PALU

DISUSUN OLEH :
KELOMPOK IIb

PEMBIMBING INSTITUSI
PEMBIMBING KLINIK

NURLAILAH UMAR,S.Kep,Ns,M.Kes
RAHMAN ,S.Kep.,Ns
NIP : 196901131991022001

POLTEKKES KEMENKES PALU

JURUSAN KEPERAWATAN PRODI NERS PALU
 TAHUN 2021
PENGKAJIAN KEPERAWATAN

TANGGAL MASUK : 29 November 2021

JAM MASUK : 14.00
RUANGAN : PERAWATAN II (GELATIK)
NO.REGISTER : 095041
DX. MEDIS : GERD + BRONKHITIS
TANGGAL PENGKAJIAN : 29 November 2021

A. IDENTITAS PASIEN
1. Identitas klien
Nama : Ny. N
Umur : 56 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : SD
Pekerjaan : IRT
Agama : Katolik
Suku : Bali
Alamat : Jln. Basuki Rahmat
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. S
Umur : 61 Tahun
Jenis kelamin : Laki-Laki
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Petani
Agama : Katolik
Suku : Bali
Alamat : Jln. Basuki Rahmat
Hubungan dengan klien: Suami
B. RIWAYAT PENYAKIT
1. Keluhan utama saat masuk RS : nyeri ulu hati
2. Riwayat Kluhan Utama : klien masuk RS Bhayangkara pada tanggal 29 november
2021 masuk dengan keluhan nyeri ulu,
P : Pasien mengatakan dalam 1 minggu tidak makan nasi hanya makan bubur
sehingga merasa nyeri uluhati.
Q : Klien mengatakan nyeri ulu hati seperti ditusuk-tusuk.
R : Klien mengatakan nyeri ulu hati tidak menyebar hanya sakit disatu titik
S : Skala nyeri 6 ( sedang).
T : Klien mengatakan nyeri hilang timbul
3. Keluhan utama saat pengkajian : klien mengatakan nyeri ulu hati, pusing, nyeri
dirasakan sejak 5 hari yang lalu, batuk berlendir sejak 10 hari dan muncul ketika
kondisi dingin.
4. Keluhan lain yang menyertai : klien mengatakan belum BAB sejak 10 hari dan
muncul ketika kondisi dingin.
5. Riwayat kesehatan masalalu : klien mengatakan pernah menderita tumor
kandungan.
6. Riwayat kesehatan keluarga : klien mengatakan suaminya pernah menderita
penyakit TB.
7. Riwayat alergi (obat dan makanan) : klien mengatakan tidak memiliki alergi obat
atau makanan.

C. GENOGRAM
keterangan :
: laki-laki
: perempuan
:: garis keturunan
: klien
: tinggal serumah

D. Pengkajian Pola Fungsional

No Keterangan Sebelum Sakit Setelah Sakit
1 Persepsi kesehatan Jika ada anggota Jika ada aggota keluarga
keluarga yang sakit yang sakit maka keluarga
maka keluarga akan akan mengantar ke RS
mengantar ke RS
2 Pola metabolik nutrisi
- Frekuensi makan 3 x sehari 3 x sehari
- Nafsu makan Baik Kurang Baik
- Porsi Makan Porsi makan Tidak dihabiskan
dihabiskan
- Pantangan Makanan Tidak ada Tidak ada
- Pola Minuman 8 gelas sehari 7-8 gelas sehari
- Jumlah cairan/hari 1500 ml 1500 ml
3 Pola istirahat/ Tidur
- Siang 1 jam / hari 1 jam / hari
- Malam 6-8 jam / hari 3-4 jam / hari
- Gangguan Tidur Tidak ada Ada gangguan tidur
4 Pola kebersihan diri
- Mandi 2 kali / hari 1 kali / hari
- Sikat gigi 2 kali / hari 2 kali / hari
- Cuci rambut 1 kali / 3 hari 1 kali / 3 hari
- Kebersihan kuku Setiap minggu Setiap minggu
5 Pola eliminasi
BAB:
- Frekuensi 1-2 / hari Belum BAB
 - Warna Coklat
- Konsistensi Lunak
BAK
- Warna kuning Kuning
- Jumlah urine 1-1,8 liter 1-1,8 liter
6 Pola aktivitas Aktifitas bisa Di bantu keluarga saat
dilakukan sendiri beraktivitas
tanpa di bantu
keluarga
7 Pola persepsi diri Klien merasa Klien merasa bersyukur
(konsep diri) bersyukur atas segala atas segala pemberian
pemberian tuhan yang tuhan yang ada pada diri
ada pada diri klien klien mmeskipun sekarang
merasa sakit
8 Pola hubungan peran Hubungan klien dan Hubungan klien dan
keluarga sangan baik keluarga sangan baik
9. Pola koping-toleransi Saat merasa stres klien Saat merasa stres klien
stres menceritkan ke suami menceritkan ke suami atau
atau kerabat terdekat kerabat terdekat
10. Pola nilai-kepercayaan Klien percaya kepada Klien percaya kepada
spiritual tuhan dan melakukan tuhan dan melakukan
ibadah menurut ibadah menurut
agamannya agamannya diatas tempat
tidur

E. Pemeriksaan fisik
BB sebelum sakit : 55 Kg

BB saat sakit :-

Kesadaran : Compos Mentis

Keadaan Umum : kurang baik

Tanda-Tanda vital :
TD : 110/70 mmHg N : 82 x/menit

R : 24 x/menit S : 36,5 oC

1. Kepala Dan Rambut

Inspeksi : bentuk kepala mesochepal , rambut hitam, tidak ada iritasi kulit kepala

Palapasi : tidak ada nyeri, tidak teraba ada benjolan

2. Telinga

Inspeksi : telinga simetris kiri dan kanan, tidak ada serumen, tidak ada perubahan

bentuk pina telinga, tidak ada terdapat ruam/kemerahan.

Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak teraba benjolan di area telinga.

3. Mata

Inspeksi : pupil isokor, sclera putih, kunjungtifa berwarna merah muda.

Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan di kedua mata, tidak teraba benjolan

4. Hidung

Inspeksi : tidak ada polip, tidak ada tanda peradangan

Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan pada sinus frontal, sinus etmoidal, sinus sfenoidal,

dan sinus maksilaris

5. Mulut

Inspeksi : tidak terdapat bintik putih pada lidah, tidak terdapat sariawan keadaam mulut

bersih bibir kering

6. Leher

Inspeksi : tidak terdapat ruam pada bagian leher, tidak ada pembesaran kelenjar tyroid,

tidak nampak vena jugularis

Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan pada area leher.

7. Dada /thoraks

- Jantung
 Inspeksi : tidak ada iktus cordis

Palpasi : tidak ada nyeri tekan tidak teraba benjolan.

Perkusi : suara pekak pada batas jantung bawah ics 5, atas ics 3, kiri mid aksila ics 4,

ics 4.

Auskultasi : terdengar suara jantung 1 dan 2 tidak terdengar suara jantung tambahan

- Paru-paru

Inspeksi : pergerakan dinding dada sama kiri dan kanan, tidak ada ruam.

Palpasi : tidak ada nyeri tekan , tidak teraba benjolan.

Perkusi : suara pekak pada paru kiri dan kanan pada area bawah, dan pada area atas

sonor

Auskultasi : tidak terdengar suara napas tambahan pada paru kiri dan kanan (Ronchi)

8. Abdomen

Inspeksi : tidak ada ruam, terdapat lipatan lipit pada area perut.

Auskultasi : terdengar bunyi prestaltik usus.

Perkusi : pembagian 4 kuadran, 1 bunyi pekak (hati), 2 bunyi timpani (labung), 3

bunyi timpani (colon, rectum), 4 bunyi timpani (usus).

Palpasi : terdapat nyeri tekan pada epigastrium, tidak teraba ada benjolan.

9. Genetalia

Inspeksi : tidak ada tanda iritasi pada area sekitar vagina.

10. Ekstremitas atas

Inspeksi : tonus otot baik tidak ada ruam dan benjolan pada tangan, terpasang infus 20

tpm/menit pada tangan kiri

Palpasi : tidak ggterdapat nyeri tekan pada ekstremitas atas

11. Ekstrmitas bawah

Inspeksi : tonus otot baik tidak ada ruam dan benjolan pada kaki
 Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan

12. Kulit

Inspeksi : tidak terdapat ruam kulit

Palapasi : turgor kulit baik.

F. Data Penunjang
Tanggal : 30 November 2021
a. Hasil laboratorium :
Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai Rujukan/Normal
Gds 110 mg/dl 100-200 mg/dl
Wbc 5,72. 102/NL 3,50-10.000
Rbc 5,79 3,8-5,0
Hb 11,8 gr/dl 11,5-12,00 gr/dl
Plt 234 (103/NL 150-10.00 103/nL

b. Hasil Rontgen : Corakan bronchovaskuler prominent

c. Hasil USG : tidak dilakukan pemeriksaan USG

1. Penatalaksanaan terapi medis :

- Ambroxol (3x1)
- Injeksi ceftriaxon 1 gr/ 12 j/ iv
- Injeksi N-asetylsistein 200 mg / 24 j / drips
- Ineksi Merobalamin drips 1 amp / drips
- Injeksi Ketorolac 1 amp / 8 j / iv
- Dulcolax Suppostoria
- Ventolin 1 flak / 12 j.
 KLASIFIKASI DATA

Data Subjektif Data Objektif

- Klien mengatakan merasa nyeri pada bagian - Klien Nampak meringis kesakitan dan
ulu hati memegangi bagian perut
- Klien mengatakan dalam 1 minggu tidak - Skala nyeri 6
makan nasi hanya bubur sehingga merasa
nyeri pada ulu hati dan nafsu makan tidak ada
- Klien mengatakan nyeri ulu hati ditusuk-tusuk - Klien Nampak gelisah
- Klien mengatakan nyeri ulu hati tidak - Perut klien Nampak terlihat agak menonjol
menyebar hanya sakit pada satu titik
- Klien mengatakan nyeri ulu hati hilang timbul - Klien Nampak batuk berlendir.
dan dirasakan sejak 5 hari
- Tanda-tanda
TD : 110/70 mmHg
N : 82 x/menit
R : 24 x/menit
S : 36,5 ‘C
- Klien mengatakan merasa pusing
- Klien mengatakan belum BAB sejak 5 hari
yang lalu
- Klien mengatakan batuk berlendir sejak 10
dan ketika kondisi dingin akan muncul.
- Klien mengatakan perutnya terasa seperti
penuh atau begah.

ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah

1. DS Sekresi yang tertahan Bersihan jalan nafas
- Klien mengatakan batuk tidak efektif
berlendir 10 sejak dan muncul Hipertorfi kelenjar
ketika dingin muncul dan peningkatan
sel globet, fungsi silia
DO menurun
- Klien nampak gelisah
- Nampak sputum klien
berlendir Hipersekresi lendir

Batuk produktif

2. DS Agen pencendera Nyeri akut

- Klien mengatakan merasa fisiologis (inflamasi)
 nyeri pada bagian ulu hati
- Klien mengatakan dalam 1 Kerusakan mukosa
minggu tidak makan nasi esofagus
hanya bubur sehingga merasa
nyeri pada ulu hati dan nafsu
makan tidak ada Respon peradangan lokal
- Klien mengatakan nyeri ulu
hati hilang timbul dan Nyeri epigastrik
dirasakan sejak 5 hari
- Klien mengatakan merasa Nyeri akut
mual
- Klien mengatakan pusing

DO
- Klien nampak meringis
kesakitan dan memegangi
bagian perut
- Skala nyeri 6
- Klien nampak gelisah
- Tanda-tanda vital
TD : 110/70 mmHg
R : 24 x/m
N : 82 x/m
S : 36,5 ◦c

3. DS Penurunan morbilitas Konstipasi

- Klien mengatakan perutnya gastrointestinal
terasa penuh atau begah
- Klien mengatakan belum Memberi efek pada
BAB sejak 5 hari segmen usus
DO
- Perut klien nampak terlihat Memperpanjang waktu
agak menonjol transit dikolon

Kontraksi tidak
mendorong
G. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN KEBUTUHAN DASAR
MANUSIA

1. Kebutuhan dasar oksigenasi

Bersihan jalan napas tidak efektif b/d hipersekresi jalan napas
2. Keamanan dan kenyamanan
Nyeri akut b/d agen pencedera fisiologis ( Inflamasi )
3. Eliminasi
Konstipasi b/d penurunan mobilitas gastrointertinal
 RENCANA KEPERAWATAN

No Diagnosa Rencana keperawatan Rasional

Tujuan Intervensi
1. Bersihan jalan napas tidak Setelah dilakukan 1. Monitor 1. Agar pasien
efektif b/d sekresi yang tindakan adanya retensi dapat
tertahan. keperawatan 3x24 sputum memebrsihkan
jam nyeri akut 2. Monitor bunyi secret dari
No. dx : D0149 dapat teratasi napas saluran
Kategori : fisiologis dengan kreteria 3. Posisikan semi pernapasan
Subkategori : respirasi hasil : fowler atau mereka sendiri
1. Produksi fowler 2. Untuk
Definisi : ketidakmampuan sputum 4. Ajarkan teknik mengetahui
membersihkan secret atau menurun batuk efektif suaranapas
obstruksi jalan napas untuk 2. Frekuensi 5. Kolaborasi tambahan,
mempertahankan jalan napas membaik dalam frekuensi dan
napas tetap paten. 3. Pola napas pemberian obat kedalaman napas
membaik. inhalasi pasien.
DS : 3. Meningkatkan
- Klien mengatakan ekspansi paru,
batuk berlendir sejak ventilasimaksim
10 hari dan muncul al, membuka
ketika kondisi dingin. area atelaktasis
dan peningkatan
DO : gerakan secret
- Klien Nampak gelisah agar mudah
- Klien Nampak batuk dikeluarkan.
berlendir. 4. Agar pasien bisa
mengeluarkan
secretnya dengan
sendiri
5. Agar
memaksimalkan
pengeluaran
secret disaluran
pernapasan
klien.
2. Nyeri akut b/d agen Setelah dilakukan 1. Identifikasi 1. Untuk
pencedera fisiologis tindakan lokasi, mengetahui
(inflamasi) keperawatan 3x24 kerakteritis, daerah nyeri,
jam nyeri akut durasi, kualitas, kapan
No. dx : D.0077 dapat teratasi frekuensi, nyeri dirasakan,
Katogeri : Psikologis dengan kreteria kualitas berat ringannya
Subkatogeri : nyeri dan hasil : intensitas nyeri nyeri yang
kenyamanan 1. Keluhan nyeri dan skala nyeri dirasakan
menurun 2. Identifikasi 2. Untuk
Definisi : pengalaman 2. Meringis riwayat alergi mengetahui
sensorik atau emosional menurun obat apakah klien
yang berkaitan dengan 3. Gelisah 3. Monitor tanda- memiliki riwayat
 kerusakan jaringan aktual menurun tanda vital alergi saat
atau fungsional dengan 4. Kesulitan tidur sebelum pemberian
onset mendadak atau menurun sesudah analgetik
lambat dan berintensitas 5. Mual menurun pemberian 3. Untuk
ringan hingga berat yang analgetik mengetahui
berlngsung kurang dari 3 4. Berikan teknik keadaan umum
bulan. nonfarmakologi pasien dn keluhan
s untuk apa yang timbul
Ds : mengurangi rasa 4. Untuk
- Klien mengatakan nyeri (kompres mengurangi rasa
merasa pada bagian hangat/dingin) nyeri yang
uluhati 5. Ajarkan teknik dirasakan pasien
- Klien mengatakan nonfarmalogis dengan teknik
dalam 1 minggu tidak untuk kompres hangat
makan nasi hanya mengurangi rasa 5. Memberikan
makan nasi hanya nyeri pengetahuan
bubur sehingga 6. Koloborasi kepada pasien
merasa nyeri pada pemberian obat untuk menangani
uluhati dan nafsu analgetik rasa nyeri secara
makan tidak ada mandiri
- Klien mengatakan 6. Membantu
nyeri uluhati seperti mengurangi rasa
ditusuk-tusuk. sakit atau nyeri
- Klien mengatakan
nyeri uluhati hilang
timbul dan dirasakan
sejak 5 hari yang lalu
- Klien mengatakan
merasa mual
- Klien mengatakan
merasa pusing.

DO :
- Klien Nampak
meringis kesakitan
dan memegangi
bagian perut
- Skla nyeri 6
- Klien Nampak
gelisah
- tanda-tanda vital :
Td : 110/70 mmhg
N : 82 x/m
R : 24 x/m
S : 36, 5
3. Konstipasi b/d penurunan Setelah dilakukan 1. Monitor tanda 1. Untuk
motilitas gastrointestinal tindakan tanda gejala mengetahui
keperawatan 3x24 konstipasi penyebab dari
N0. Dx : d0049 jam konstipasi 2. Identifikasi konsipasi
Kategori : fisiologis membaik dengan factor risiko bagaimana gejala
Subkategori : eliminasi kreteria hasil : konstipasi yang ditimbulkan
1. Nyeri abdomen (misalnya obat- 2. Untuk
Definisi penurunan menurun obatan, tirah mengetahui
defekasi normal yang 2. Frekuensi baring dan diet apakah penyebab
disertai pengeluaran fases defekasi rendah serat) dari konstipasi
sulit dan tidak tuntas serta membaik 3. Berikan air yang dirasakan
fases kering dan banyak. 3. Peristaltic usus hangat setelah pasien
membaik makan 3. Membantu
Ds : 4. Lakukan masase mengatasi
- Klien mengatakan abdomen jika konstipasi pasien
perutnya terasa perlu 4. Untuk membnatu
penuh atau begah 5. Ajarkan cara mendorong
- Klien mengatakan mengatasi pengeluaran fases
belum BAB sejak 5 konsipasi dan
hari yang lalu. 6. Koloborasi menurunankan
pemberian obat ketengangan otot
Do : supositorio abdomen
- Perut klien Nampak uretra 5. Agar klien
terlihat agak mengetahui cara
menonjol. mengetasi
konsipasi
6. Agar
memaksimalakan
pengeluaran fases
disaluaran
pencernaan