PROYEK PENGASPALAN BANDARA DHOHO KEDIRI

FORM INSPEKSI ASPHALT DISTRIBUTOR

GENERAL INFORMATION

TYPE/MERK
TAHUN PEMBUATAN TANGGAL INSPEKSI :
NO POLISI
STNK EXP
OPERATOR/DRIVER NAME LOKASI :
UMUR & JENIS KELAMIN
JENIS SIM

CHECK AND INSPECTION Baik Buruk N/A REMARKS

Yes No
1 Roda masih dalam kondisi baik, baut lengkap dan tidak aus

2 Terdapat ban serep kondisi baik, tidak gundul bukan vulkanisir

3 Mesin berfungsi dengan normal

4 Lampu depan, belakang, sign, rem berfungsi

5 Ban tidak gundul, bukan vulkanisir

6 Rem kaki & tangan berfungsi dengan baik

7 Stir / power steering berfungsi dengan baik

8 Sabuk pengaman berfungsi dengan biak

9 Indikator bbm, spedomater berfungsi normal

10 Intalasi kabel listrik rapi

11 Wiper berfungsi normal

12 Air wiper terisi sesuai kapasitas

13 Spion masih normal

14 Tanki tidak terdapat kebocoran

15 Air radiator berisi sesuai kapasitas

16 Roda bertekanan cukup

17 Accu kondisi baik dan diperiksa secara berkala

18 Oli mesin tidak ada kebocoran

19 Suara & gas knalpot normal

20 Tanki bahan bakar tidak ada bocor

21 Ada pengait pintu / kunci

22 Dokumen kendaraan lengkap

23 Terdapat apar dalam kondisi baik masa berlaku sesuai

24 Terdapat first aid box

RESULT OF INSPECTION
DRIVER PLEDGE
I Fully understand the project Safety rule and not allow other
unqualified personel to operate the equipment.
I will always obey the safety rules and accept any disciplinary action if I
don’t follow the rules
Saya mengerti tentang aturan safety di proyek dan tidak akan
mengijinkan orang yang tidak berwenang mengoperasikan. Saya
akan mematuhi semua peraturan dan siap mendapatka sangsi bila
melanggar

DRIVER HSE Mengetahui

DATE : DATE :