LAPORAN RESUME KASUSU TN.

s
RUANGAN BAJI DAKKA
RSUD LABUANG BAJI

SUKMA UMASANGADJI
NIM : 183145105037

CI LAHAN CI INSTITUSI

(……………………..) (…………………….)

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

UNIVERSITAS MEGAREZKY
MAKASSAR
2022
Lampiran 2 Format Pengkajian Kasus

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : SUKMA UMASANGADJI

Nama Klien : SAHARUDDI DG TAYANG
Ruang/Kamar : GED E LT III / 316
No. Rekam Medis : 273793
Tanggal Masuk RS : 16 januari 2022
Tanggal Pengkajian : 17 januari 2022
Diagnosa Medik : GASTRITIS

I. IDENTIFIKASI
A. PASIEN
Nama Initial : Ny. H

Umur : 30 tahun

Status perkawinan : Menikah

Jumlah anak : 2 anak

Agama/ suku : Islam / Bugis

Warga negara : WNI

Bahasa yang digunakan : Bahasa indonesia /Bugis

Pendidikan : D3

Pekerjaan : IRT

Alamat rumah : Kecamatan: Kelurahan:

B. PENANGGUNG JAWAB
Nama : Tn. A
Umur : 36 Tahun

Alamat rumah : Kecamatan:.Mamuju Kelurahan: Tapoyo

Hubungan dengan pasien : Suami

II. DATA MEDIK

Diagnosa Medik : SYSTEM LUPUS ERYTHEMATOSUS
Saat masuk : Nyeri pada perut bagian bawah

Saat Pengkajian :
III. KEADAAN UMUM
A. KEADAAN SAKIT
Pasien tampak sakit ringan/ sedang / berat / tidak tampak sakit

Alasan. Di katakan sedang

di karenakan pasien
tampak baik, sakitnya
muncul secara tiba tiba, : Sedang
dan pasien tampak bisa
mengontol sakit yang
muncul.

TANDA-TANDA VITAL

1. Kesadaran

Skala Coma Glasgow

a. Respon Motorik : Menurut, nilai 4

b. Respon Bicara : Orientasi baik 5

Membuka mata
dengan
c. Respon Membuka Mata :
rangsangan suara
nilai 3
Jumlah : 12

Kesimpulan : Composmentis

2. Tekanan Darah : 190/100 mmHg

MAP : ………………….. mmHg

Kesimpulan : Tidak normal darahnya

3. Nadi : 85 x/mnt

Irama :  Teratur Tachycardi Bradicardi

Kuat Lemah

4. Suhu : 36 Oral  Axilla

5. Pernafasan : 22 x/mnt

Irama :  Teratur Kusmaul Cheynes-Stokes

Jenis :  Dada Perut

 B. PENGUKURAN
Tinggi Badan : 158 cm

Berat badan : 56 kg

Indeks Massa Tubuh (IMT) :

Kesimpulan :

C. GENOGRAM

Ket:
Laki laki laki laki suda meninggal
Pasien
Perempuan perempuan suda meninggal

Tinggal seruma ------------

IV. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN

A. POLA PERSEPSI KESEHATAN DAN PEMELIHARAAN KESEHATAN
Keadaan
1 : Keadaan pasien sebelum sakit, pasien mengatakan baik baik saja
Sebelum sakit
 Riwayat
2 penyakit saat : Tidak ada
ini

Keluhan
a. : nyeri pada bagian perut bawah
utama

Riwayat
b Klien mengatakan nyeri ulu hati dengan skala nyeri sedang 5 dari
keluhan :
. skala 1-10. Nyeri hilang timbul
utama

Riwayat
penyakit : Tidak ada
yang

pernah di
alami

Riwayat
3 Kesehatan : Tidak ada
keluarga

Pemeriksaan
4 :
Fisik

Kebersihan
a. : Rambut berwarna hitam
rambut

b Kulit
: tidak ada ketombe, ada nyeri tekan, rambut rontok
. Kepala

Kebersihan
c. : Warna kulit putih, kulit terdapat bintil merah, turgor kulit elastis
kulit

Hygiene
d Ditemukan luka pada bagian mulut,tidak menggunakan gigi palsu , warna
rongga :
. lidah putih,ada
mulut

Kebersihan
e. : Pasien mengatakan Tidak ada iristasi, tidak ada pendarahan.
genetalia

Kebersihan
f. : Pasien mengatakan tidak ada iritasi di bagian anus
anus

B. POLA NUTRISI DAN METABOLIK

1. Keadaan Sebelum sakit : Frekuensi makan: 3 kali sehari, nafsu makan : baik
 Frekuensi makan : 3 kali sehari, nafsu makan menurun, keluhan saat
2. Keadaan sejak sakit :
ini mual

3. Observasi :

Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan rambut :

b. Hidrasi kulit :

c. Palpebrae :

/ conjungtiva

d. Sklera :

e. Hidung :

f. Rongga mulut :

g. Gigi :

h. Lidah :

i. Pharing :

j. Kelenjar getah :

Bening

k. Kelenjar parotis :

l. Abdomen :

Inspeksi : Bentuk :

Bayangan Vena :

Auskultasi : Peristaltik usus : x/mnt

Palpasi : Nyeri :

Benjolan :

Perkusi : Ascites Positif Negatif

m. Kulit : Edema Positif Negatif

Icterik Positif Negatif

Tanda tanda
radang :

n. Lesi :
4. Pemeriksaan diagnostik :

Laboratorium :

USG :

Lain-lain :

5. Therapy :

C. POLA ELIMINASI
BAK : frekuensi ¿ 5 kali sekali, warna kuning muda, bauh amoniak
1. Keadaan Sebelum sakit : BAB : ftrekuensi 1- 2 kali sehari, warna kecoklatan,konsistensi
lunak

2. Keadaan sejak sakit :

3. Pemeriksaan Fisik

a. Peristaltik usus :

b. Palpasi kandung : Ascites Positif Negatif

Kemih

c. Perkusi ginjal : Positif Negatif

D Anus :

n. Lesi

Peradangan :

Hemorroid :

4. Pemeriksaan diagnostik :

Laboratorium : GDS : 255

EKG.

HB:13,0

WBL : 9,08

PLT :218

UR :20
 CR:1,03

ANTIGENSARCOV :negatif

USG :

Lain-lain :

IV RL 20 tpm
5. Therapy :
Injeksi omz amp/ IV / 12 jam

D. POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN

1. Keadaan Sebelum sakit :

2. Keadaan sejak sakit :

3. Observasi

a. Aktivitas harian

Makan : 0 0 : mandiri
Mandi : 2 1 : bantuan dengan alat
Pakaian : 0 2 : bantuan orang
Kerapihan : 2 3 : bantuan alat dan orang
Buang air besar : 2

Buang air kecil : 2

Mobilisasi di : 0

tempat tidur

b. Postur Tubuh :

c. Gaya jalan :

d. Disabilitas anggota :

Tubuh

4. Pemeriksaan Fisik :
a. CRT :

b. Thorax & Paru

Inspeksi

Bentuk Thorax :

Sianosis :

Palpasi

Vocal Premitus :

Perkusi

Batas hepar : Sonor Redup Pekak

Kesimpulan :

Auskultasi

Suara nafas :

Suara ucapan :

Suara tambahan :

Stridor :

c. Jantung

Inspeksi

Ictus cordis :

Palpasi

Ictus cordis :

Perkusi

Batas atas :

Batas kanan :

Batas kiri :

Auskultasi

BJ II Aorta :

BJ II Pulmonal :

BJ I Triskupid :

BJ II Mitral :
BJ II Irama :
Gallop
 Murmur :

HR :

d. Lengan dan tungkai

Atrofi otot : Positif Negatif

Rentang gerak :

Kaku sendi :

Uji kekuatan otot

1 2 3 4 5
Kiri :
1 2 3 4 5
Kanan :

Refleks fisiologi :

Refleks patologi :

Babinski, Kiri : Positif Negatif

Kanan : Positif Negatif

Clubbing finger :

Varises Tungkai :

e. Columna Vetebralis

Inspeksi
Kelainan bentuk :

Palpasi

Nyeri tekan :

N. III – IV – VI :

N. V Motorik :

N. VII Motorik :
N. VIII Romberg : Positif Negatif
Test

N.XI :

Kaku kuduk :

5. Pemeriksaan diagnostik :

Laboratorium :

Lain-lain :
6. Therapy :

E. POLA TIDUR DAN ISTIRAHAT

1. Keadaan Sebelum sakit : Dari hasil wawancara pasien mengatakan tidurnya nyeyak

2. Keadaan sejak sakit : Pasien tampak susah tidur

3. Observasi :

Ekspresi wajah : Positif Negatif

Mengantuk

Banyak menguap : Positif Negatif

Palpebra inferior gelap : Positif Negatif

4. Therapy :

F. POLA PERSEPSI KOGNITIF

1. Keadaan Sebelum sakit :

2. Keadaan sejak sakit :

3. Pemeriksaan Fisik

a. Penglihatan

Cornea :

Visus :

Pupil :

Lensa mata :

b. Pendengaran

Kanalis :

Membran Timpani : .

c. NI :
 d. N II :

e. N V Sensorik :

f. N VII Sensorik :

g. N VIII Pendengaran :

4. Pemeriksaan diagnostik

Laboratorium :

Lain-lain :

5. Therapy :

G. POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI

1. Keadaan Sebelum sakit : Klien dapat bersosiolisasi dengan orang lain

2. Keadaan sejak sakit : Klien dapat bersosioloisai dengan orang lain tapi terbatas

3. Observasi

a. Kontak mata :

b. Rentang Perhatian :

c. Suara dan cara bicara :

d. Postur Tubuh :

4. Pemeriksaan Fisik

Kelainan
a. :
Kongenital

b. Abdomen

Bentuk :

Bayangan Vena :

Benjolan massa :

c. Kulit (Masalah :

Kulit)

d. Penggunaan Protesa :
 H. POLA PERAN DAN HUBUNGAN DENGAN SESAMA
1. Keadaan Sebelum sakit :
2. Keadaan sejak sakit :

3. Observasi :

I. POLA REPRODUKSI DAN SEKSUALITAS

1. Keadaan Sebelum sakit :

2. Keadaan sejak sakit :

3. Observasi :

4. Pemeriksaan diagnostik

Laboratorium :

Lain-lain :

5. Therapy :

J. POLA MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI TERHADAP STRES

1. Keadaan Sebelum sakit :

2. Keadaan sejak sakit :

3. Observasi :

4. Pemeriksaan fisik

Tekanan Darah

Berbaring : ………………… mmHg

HR : ………………… x/mnt

Kulit
 Keringat dingin :

5. Therapy :

K. POLA SISTEM NILAI KEPERCAYAAN

1. Keadaan Sebelum sakit :

2. Keadaan sejak sakit :

3. Observasi :

L. RESUME KASUS
 DATA FOKUS
DS :
1. Klien mengatakan nyeri pada perut atas bagian tengah
2. Klien mengatakan mual dan muntah setiap terlambat makan
3. Skala nyeri : 6 (nyeri sedang)
4. Klien mengatakan susa tidur.
5. Klien bertanya tanya tentang penyakitnya
6. Klien kuatir penyakitnya sering kambuh

DO :
1. Klien tampak meringis
2. Klien tampak lemah
3. Klien tampak cemas
4. Klien nampak pucat
5. terpasang infus RL 20 tetes permenit
6. TTV : TD; 120/70 mmHg, RR;22x/m, N; 99x/m; S; 35,5 0C)
7. Porsi makan tidak dihabiskan (1/2 porsi
  ANALISIS DATA

DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM

DS : Inflamasi mukosa Nyeri Akut berhbungan

- Klien mengatakan lambung dengan inflamasi mukosa
nyeri pada ulu hati lambung
- Skala nyeri : 6 (nyeri
sedang) Sekresi asam

DO : lambung meningkat

- KU lemah
- klien nampak
Iritasi lambung
meringis
- TTV : TD; 120/70
mmHg, RR;22x/m,
Nyeri
N; 99x/m; S; 35,5
0C)
  GIAGNOSA KEPERAWATAN

DS : penurunan tonus otot keletihan berhubungan

- Klien mengatakan dan peristaltic dengan tidak ada asupan
mual dan muntah gizi untuk metabolism
- Porsi makan tidak
dihabiskan rangsangan mual dan

- Klien mengatakan muntah

badan terasa lemas

DO :
asupan gizi tidak ada
- KU lemah
- Terpasang infus RL
20 tetes per meni keletihan
- TTV : TD; 120/70
mmHg, RR;22x/m,
N; 99x/m; S; 35,5
Gangguan pola tidur
0C)
ansietas
DS :

- Klien mengatakan
susa tidur
- Klien tampak lemas
- Klien bertnya tanya
tentang penyakitnya

DO

- Klien tampak lemas

dan pucat
- Klien tampak cemas
- TTV : TD; 120/70an
mmHg, RR;22x/m,
N; 99x/m; S; 35,5
0C)

1. Nyeri Akut berhubungan dengan inflamasi mukosa lambung

 2. Keletihan berhubungan dengan tidak ada asupan gizi untuk metabolisme
3. Ansietas berhubungan dengan gangguan pola tidur

 INTERVENSI

NO DAGNOSA NIC NOC

DX KEPERAWATAN

1. Nyeri Akut Setelah dilakukan Pain Management :

berhubungan tindakan perawatan 1. Lakukan pengkajian nyeri

dengan inflamasi selama 3 x 24 jam. Klien secara komprehensif

diharapkan :
mukosa lambung 2. Monitor tand tanda vital
Pain level Control
DS: 3. Gunakan teknik
comfort Level kriteria
komunikasi terapeutik untuk
-Klien hasil :
mengetahui penglaman
mengatakan nyeri - mampu mengotrol nyeri
nyeri pasien
pada peruta - Skala nyeri ringan (0-3).
- Keadaan umum baik. 4. Ajarkan tentang Teknik
bagian tengah
mengurangi nyeri dengan non
- Skala nyeri : 6 farmakologi
(nyeri sedang) 5. Berikan analgetik untuk
mengurangi nyeri
DO :
6. Tingkatkan kualitas istirahat
-KU lemah 7. Kolaborasi dengan tim
kesehatan lain bila ada keluhan
- Klien nampak
dan tindakan nyeri yang tidak
meringis
berhasil
-TTV : TD; 120/70
mmHg, RR;22x/m,
N; 99x/m; S; 35,5
0C)

2. Keletihan Setelah dilakukan NUtrition management

 berhubungan tindakan Keperawatan 1. Pantau intake dan
dengan tidak ada selama 3x24jam, Klien output cairan
asupan gizi untuk diharapkan individual
metabolisme Dapat : Nutritional 2. Kaji ulang kebutuhan
DS: status : food and fluid cairan
-Klien mengatakan intake Kriteria Hasil : 3. Buatkan jadwal
mual dan muntah - Tidak ada mual dan minum dalam 24 jam
-Klien mengatakan muntah dan pastikan minuman
minumnya sedikit disukai klien
- Volume minuman 8
3-4 gelas perhari 4. Anjurkan untuk
gelas per hari
DO : minum dan makan
- KU lemah dengan perlahan sesuai
- Terpasang infus medikasi 5.
RL 20 tetes per 5. Pertahankan infus/iv
menit line selama
-TTV : TD; 120/70 dibutuhkan.
mmHg, RR;22x/m, 6. Kolaborasi pemberian
N; 99x/m; S; 35,5 cimetidin dan ranitidin
0C)

3. Ansietas Setelah dilakukan NIC Peningkatan Tidur

berhubungan tindakan Keperawatan (1850)
dengan gangguan 1x24 jam klien -Ajarkan pasien dan orang
pola tidur diharapakan dapat : terdekat mengenai faktor yang
Anxiety Control dan berkontribusi terjadinya
DS :
Indikator Tidur (0004) : gangguan pola tidur (misalnya,
-Klien mengatakan Kriteria hasil : - fisiologis, psikologis, pola
susa tidur - Klien dan keluarga hidup, perubahan shift kerja

-Klien tampak menyatakan memahami yang sering, perubahan zona

lemas tentang penyakit, kondisi waktu yang cepat, jam kerja
pencegahan dan yang panjang dan berlebihan,
-Klien bertnya
pengobatanklien dapat dan faktor lingkungan
tanya tentang
mempertahan . lainnya).
penyakitnya
-Sesuaikan lingkungan
- pola tidurnya teratur
(misalnya, cahaya, kebisingan,
 DO : suhu, kasur dan tempat tidur)
untuk meningkatkan tidur.
-Klien tampak
Monitor makanan sebelum
lemas dan pucat
tidur dan intake minuman yang
-Klien tampak dapat memfasilitasi /
cemas mengganggu tidur.

-TTV : TD; -Ajarkan pasien bagaimana

120/70an mmHg, melakukan relaksasi otot

RR;22x/m, N; autogenik atau bentuk non –

99x/m; S; 35,5 0C) farmakologi lainnya untuk

memancing tidur.
-Mulai / terapkan langkah –
langkah kenyamanan seperti
pijat, pemberian posisi, dan
sentuhan afektif.

Anxietas Reduction
1. Berikan penilaian tentang
tingkat pengetahuan pasien
tentang proses penyakit yang
spesifik
2. Gambarkan tanda dan gejala
yang biasa muncul penyakit
gastritis dengan cara yang
tepat

Makasssar 21 januari 2022

Tanda Tangan Mahasiswa Yang Mengkaji

( )