Ulasan Terapi Emulsi Lipid Intravena

Jeffery W. Spray, PharmD, MHA, BCPS, BCCCP

Abstrak

Emulsi Lemak Intravena (ELIV) adalah sumber kalori dan asam lemak esensial yang penting bagi
pasien yang menerima Nutrisi Parenteral (NP). Diberikan sebagai infus individu atau dikombinasikan
dengan PN, lemak yang disediakan oleh ELIV sangat penting untuk fungsi struktural seluler dan
metabolisme. Afinitas beberapa obat terhadap lipid telah menyebabkan penggunaan ELIV sebagai
pengobatan untuk overdosis obat lipofilik. Artikel ini akan menjelaskan formulasi ELIV, administrasi,
dan masalah pemeliharaan yang tersedia, serta risiko dan manfaat untuk berbagai aplikasi.

Emulsi Lemak Intravena (ELIV) adalah campuran asam lemak rantai panjang yang awalnya
diformulasikan untuk menyediakan asam lemak esensial bagi pasien dengan nutrisi parenteral (NP)
dan sumber kalori yang padat untuk membantu mengurangi volume yang dibutuhkan untuk NP.
Sebelum pengembangan ELIV, pasien akan mengalami defisiensi asam lemak esensial. Kekurangan
dapat hadir sebagai kolestasis, steatosis, alopesia, dermatitis, dan trombositopenia. Kondisi pasien
dapat menjadi rumit dengan asupan dekstrosa yang berlebihan, yang dapat menyebabkan
hiperglikemia; peningkatan produksi karbon dioksida; steatosis hati; dan penghancur fagosit. Setelah
emulsi dikembangkan, emulsi itu digembar-gemborkan sebagai terobosan bagi pasien yang
membutuhkan NP jangka panjang dan yang sebelumnya terbatas pada dekstrosa dan asam amino untuk
sumber kalori mereka. Emulsi adalah campuran 3 asam lemak: omega-6, -3, dan -9. Selain itu, Asam
Alfa Linolenat (AAL), yang digunakan sebagai zat penstabil untuk emulsi, merupakan persentase kecil
dari emulsi. Vitamin E juga ditambahkan untuk membantu mengurangi stres oksidatif komponen
emulsi, serta stres oksidatif pada pasien.

ASAM LEMAK TAK JENUH GANDA

Asam lemak omega-3, omega-6, dan omega-9 merupakan mayoritas komposisi ELIV yang tersedia di
pasaran. Asam lemak omega-3 dan omega-6 dianggap sebagai asam lemak esensial. Asam lemak
Omega-6 dimetabolisme menjadi asam arakidonat, yang mengarah pada produksi mediator
proinflamasi. Asam lemak omega-3 dimetabolisme menjadi asam eikosapentanoat, yang
dimetabolisme menjadi metabolit proinflamasi yang lebih sedikit.
FORMULASI YANG TERSEDIA

Produk pertama yang tersedia di Amerika Serikat dirilis pada tahun 1961 dan dibuat dari minyak
safflower. Ini terdiri dari 77% asam lemak omega-6 tetapi tidak memiliki AAL, yang merupakan asam
lemak esensial. Jadi itu memberikan beberapa, tetapi tidak semua, asam lemak esensial yang
dibutuhkan untuk pasien yang bergantung pada NP untuk mencegah defisiensi asam lemak.

Sejak saat itu, produk tambahan yang berasal dari minyak kedelai telah muncul di pasaran. Mereka
termasuk ELIV Intralipid (Baxter; Deerfield, IL), ELIV Liposyn III (Hospira; Lake Forest, IL), dan
ELIV Nutrilipid (B. Braun; Bethlehem, PA), yang saat ini tersedia di Amerika Serikat. Minyak kedelai
dalam produk ini menyediakan campuran asam lemak omega-6, omega-3, dan omega-9. Sekitar 50%
emulsi terdiri dari asam lemak omega-6, serta 25% omega-3 dan 25% asam lemak omega-9. Pada
2013, Administrasi Makanan dan Obat Amerika Serikat menyetujui produk baru, campuran kedelai
dan minyak zaitun yang disebut emulsi lemak intravena. Produk akan memberikan profil lemak yang
lebih menguntungkan daripada yang saat ini tersedia di pasar. Hingga Agustus 2015, produk ini belum
tersedia di pasaran di Amerika Serikat.

Formulasi Internasional

Formulasi yang tersedia secara internasional mengandung sumber asam lemak alternatif, seperti
minyak trigliserida rantai menengah, dan minyak zaitun, ikan, dan kedelai. Produk yang tersedia di
luar Amerika Serikat mengandung minyak ini dalam berbagai rasio untuk menyediakan sumber asam
lemak yang lebih seimbang dengan efek proinflamasi yang lebih sedikit.

PANDUAN UNTUK PENGGUNAAN

ELIV adalah komponen esensial PN untuk mencegah defisiensi asam lemak esensial. Namun, sifat
proinflamasi dan efek imunosupresif dari formulasi yang tersedia di Amerika Serikat membatasi
penggunaan agen ini sebagai bagian dari resep PN awal. American Society of Enteral dan Nutrisi
Parenteral dan Society of Critical Care Medicine menyarankan agar ELIV ditahan selama minggu
pertama PN.

STANDAR KONVENSI FARMASI KAMI

Farmakope Konvensi Amerika Serikat telah menetapkan standar untuk membantu memastikan sifat
seragam semua produk ELIV yang tersedia di Amerika Serikat dan untuk membatasi kemungkinan
oklusi vena terkait dengan administrasi parenteral. Ini termasuk standar untuk diameter tetesan rata-
rata untuk emulsi yang dapat diinjeksi lipid : Mereka harus kurang dari 500nm atau setengah mikron,
terlepas dari konsentrasi. Ada juga standar untuk konten globul besar. Peraturan-peraturan ini
menetapkan bahwa batas-batas gumpalan lemak berdiameter besar berdiameter volume dari fase
terdispersi untuk emulsi injeksi lipid yang diberikan tidak boleh melebihi 0,05%. Ini didasarkan pada
0,05% sebagai batas maksimum untuk mencegah peristiwa emboli.

STABILITAS

Stabilitas ELIV berkurang ketika ditambahkan ke campuran NP 3-In-1 yaitu, campuran yang
mengandung dekstrosa, asam amino, dan emulsi lemak. Hal ini dapat menyebabkan pecahnya emulsi,
ketika lemak dan fase air dari emulsi terpisah. Asam lemak omega-6 adalah asam lemak rantai
panjang, yang menawarkan stabilitas emulsi yang lebih besar. Emulsi yang mengandung asam lemak
rantai-menengah kurang memberikan stabilitas untuk emulsi dan lebih cenderung pecah.

PENGGUNAAN

Nutrisi Parenteral

ELIV dapat digunakan untuk beberapa alasan, termasuk penggunaan utama NP untuk orang dewasa,
anak-anak, dan neonatus, serta untuk pengobatan toksisitas anestesi lokal dan overdosis obat, di mana
ia bertindak sebagai penawar racun. Untuk NP, dapat diberikan secara terpisah dari dekstrosa dan
larutan asam amino (2-in-1). Ini juga dapat dikombinasikan dengan asam amino dan dekstrosa yang
disebut 3-in-1, atau campuran nutrisi total. Lemak biasanya menghasilkan sekitar 20% hingga 30%
dari kalori nonprotein dengan maksimum 60% dari total kalori, atau 2,5g/kg/hari. Untuk meningkatkan
tolerabilitas, dosis biasanya dibatasi dari 1 sampai 1,5g/kg/hari pada hari pertama terapi untuk pasien
dewasa. Selain itu, penggunaan ELIV menyediakan sumber kalori yang padat untuk membantu
mengurangi volume NP yang dibutuhkan.

Emulsi lemak juga dapat digunakan untuk pasien anak dan bayi baru lahir. Dosis awal biasanya 1
sampai 2g/kg/hari dan dapat ditingkatkan dari setengah menjadi 1g/kg/hari hingga maksimum
3g/kg/hari. Perhatian yang harus digunakan ketika memberikan emulsi lemak ke neonatus karena
tingkat pembersihan yang rendah dan potensi akumulasi intravaskular di paru-paru.

Toksisitas Obat, Penyelamatan Lipid

ELIV dapat digunakan dalam pengobatan untuk Toksisitas Sistemik Anestesi Lokal. Ini terjadi ketika
anestesi lokal diperkenalkan secara sistemik bukan lokal. Peningkatan penyerapan dapat merupakan
hasil dari administrasi vaskular yang tidak disengaja atau keterlambatan penyerapan depot jaringan.
Blok saraf tepi memiliki risiko tertinggi, terjadi pada 0,075% hingga 0,1% dari prosedur. Penyerapan
anestesi lokal dapat menyebabkan aritmia, hipotensi, dan akhirnya, kolaps dan menghentikan
kardiovaskular.
Penyelamatan lipid adalah penangkal yang diusulkan untuk toksisitas sistemik anestesi lokal parah.
Pemberian emulsi lipid intravena dapat membantu pemulihan pasien jika terjadi kolaps kardiovaskular.
Tidak sepenuhnya dipahami bagaimana hal ini membantu membalikkan efek sistemik anestesi.
Mekanisme tindakan hipotesis yang paling banyak diterima adalah emulsi lemak menciptakan lipid
sink. Emulsi lemak menciptakan fase lipid yang diperluas, yang menarik obat beracun dari jaringan ke
fase lipid, di mana ia tidak tersedia untuk mengerahkan tindakan farmakologisnya. Teori lain tentang
mengapa ini adalah pengobatan yang efektif untuk menetralkan penghambatan anestesi lokal oksidasi
asam lemak miokard. Rekomendasi saat ini untuk penggunaan penyelamatan lipid berasal dari laporan
kasus dan studi pada hewan. Pasien optimal untuk penggunaan penyelamatan lipid masih menjadi area
perdebatan. Menurut American Society of Anesthesiologists (ASA), penyelamatan lipid tidak
dianjurkan pada tanda pertama dari toksisitas sistemik anestesi lokal. Namun, ASA mencatat bahwa,
bersama dengan perawatan suportif, penyelamatan lipid dapat mencegah perkembangan dalam banyak
kasus. Selain itu, ASA mencatat bahwa tidak dianjurkan untuk menunggu sampai pasien mengalami
kolaps kardiovaskular penuh sebelum memulai terapi. Keputusan untuk memulai penyelamatan lipid
didasarkan pada keparahan dan perkembangan gejala.

Ada juga peran untuk penggunaan penyelamatan lipid dalam overdosis nonanestetik, seperti dengan
beta-bloker, bloker saluran kalsium, parasitisida, herbisida, dan psikotropika. Mekanisme utama aksi
untuk agen ini adalah lipid sink, mengingat sifat lipofilik dari agen yang terlibat dalam laporan kasus.
Sampai saat ini, tidak ada rekomendasi yang konsisten untuk penggunaan penyelamatan lipid untuk
overdosis, tetapi ini merupakan pertimbangan yang harus dibuat berdasarkan pasien-spesifik.

ADMINISTRASI

Nutrisi

Emulsi lipid IV terbatas pada waktu hang mereka karena risiko infeksi. Emulsi lemak dikaitkan
dengan kontaminasi dengan Malassezia furfur, M. furfur, dan infeksi jamur lainnya berhubungan
dengan emulsi lemak yang terkontaminasi. Spesies Candida yang infeksi aliran darah juga terkait
dengan NP, tetapi ini mungkin merupakan faktor dari efek agen imunosupresif. NP disiapkan dengan
semua 3 makronutrien dalam 1 tas hanya stabil selama 20jam setelah dicampur. Pengiriman NP
melalui tas 2-in-1 yang mengandung dekstrosa dan asam amino, dan emulsi lemak menggantung
secara terpisah, memiliki keuntungan stabilitas yang lama, tetapi emulsi lemak hanya stabil untuk
digantung selama 12jam.

Pemberian secara IV juga diperlukan secara teratur untuk mengurangi risiko infeksi. Tabung yang
digunakan untuk memberikan emulsi lemak yang dikombinasi dengan asam amino dan glukosa dalam
campuran 3-in-1 atau diinfuskan secara terpisah harus diganti dalam waktu 24jam setelah memulai
infus. Tabung yang digunakan untuk infus lemak yang terpisah juga harus diganti setiap 24 jam. Selain
itu, jika lemak diberikan melalui infus terpisah, itu harus digantung lebih tinggi daripada infus lain
karena gravitasi spesifik yang rendah.

Penyaringan diperlukan dari beberapa produk lemak IV yang tersedia di pasar di Amerika Serikat.
Untuk emulsi lemak injeksi (Clinolipid; Baxter, Deerfield, IL) dan ELIV Intralipid, diperlukan 1,2
mikron atau filter yang lebih besar. ELIV Nutrilipid juga memerlukan filter 1,2 mikron, dan
direkomendasikan bahwa pemberian dalam set IV yang mengandung phthalate di(2-ethylhexyl) harus
dihindari. ELIV Liposyn III tidak memerlukan filter untuk penggunaan. Perhatian juga harus diberikan
ketika menggunakan solusi 3-in-1 karena mereka dapat mengaburkan tanda-tanda tidak jelas dari
presipitasi. Apoteker dan individu lain yang meracik produk ini harus berhati-hati untuk memastikan
bahwa kalsium dan konsentrasi fosfor berada dalam kisaran yang dapat diterima, menggunakan kurva
presipitasi standar tergantung pada produk asam amino yang digunakan.

Penyelamatan Lemak

Dalam hal penyelamatan lipid, emulsi diberikan sebagai dosis bolus 1,5mL/kg selama 1 menit diikuti
dengan infus terus menerus. Dosis bolus dapat diulang setiap 5 menit hingga 3mL/kg total dosis.
Maksimal 2 dosis berulang diizinkan sampai sirkulasi yang memadai dikembalikan. Dosis bolus
diikuti oleh infus kontinu 0,25mL/kg/menit selama 30-60menit. Angka ini dapat ditingkatkan menjadi
0,5mL/kg/menit jika tekanan darah menurun atau situasi klinis mulai memburuk. Dosis total yang
direkomendasikan 10mL/kg direkomendasikan.

PEMANTAUAN

Seperti halnya obat apa pun, ada potensi reaksi alergi atau efek samping yang terkait dengan
pemberian. Selama infus awal, pasien harus dimonitor untuk reaksi alergi seperti dispnea, sianosis,
atau demam. Produk saat ini di pasaran di Amerika Serikat memiliki emulsi yang berasal dari
fosfolipid telur, sehingga mereka dikontraindikasikan pada pasien dengan alergi telur. Pasien juga
harus dinilai untuk reaksi merugikan jangka panjang yang mungkin berkembang, seperti trigliserida
yang meningkat. Dosis tinggi dikaitkan dengan trigliserida tinggi, mungkin karena kejenuhan
mekanisme eliminasi. Seiring dengan peningkatan kadar trigliserida, pasien harus dinilai untuk tanda
dan gejala pankreatitis. Pasien harus dinilai untuk peningkatan trigliserida setiap hari pada inisiasi dan
penyesuaian dosis emulsi lipid selama 2 hari, dan setiap minggu setelahnya. Pasien juga perlu dinilai
untuk tolerabilitas emulsi lemak hati dengan menilai tes fungsi hati dan bilirubin. Beberapa gangguan
hepatobilier yang terkait dengan terapi NP termasuk steatosis, kolestasis, dan lumpur atau batu
empedu.
KESIMPULAN

Emulsi Lemak Intravena menawarkan banyak terapi berkelanjutan bagi banyak pasien. Ketika produk
baru datang ke pasaran, diharapkan pasien akan dapat memperoleh manfaat lebih banyak dari terapi ini
dan menderita lebih sedikit efek samping. Penggunaan agen yang kurang proinflamasi dan berpotensi
antiinflamasi dapat meningkatkan hasil pasien, baik akut maupun untuk manajemen nutrisi jangka
panjang. Selain itu, mengingat sifat produk yang dibagikan, perawatan harus diambil pada administrasi
untuk memastikan bahwa pasien menerima terapi tanpa komplikasi. Kemajuan dalam penelitian telah
memberikan informasi tentang penggunaan non-nutrisi untuk emulsi lemak, seperti dengan toksisitas
obat dan membantu dalam implantasi embrio selama inseminasi buatan. Penggunaan emulsi lemak
sebagai agen penyelamat untuk overdosis dan administrasi yang disengaja dan tidak disengaja
memberikan modalitas pengobatan baru untuk agen yang telah ada di pasaran selama bertahun-tahun.
Penggunaan agen dengan cara ini memelopori mekanisme tindakan baru untuk pengobatan overdosis
untuk agen farmasi lipofilik. Pengetahuan tentang agen ini dan propertinya terus berkembang, dan
kemajuan di masa depan dalam persiapan dan penggunaan akan terus berlanjut.